二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)

1、LOGO二甲復(fù)審培訓(xùn)之（一）二甲復(fù)審培訓(xùn)之（一）醫(yī)院等級評審解析醫(yī)院等級評審概述評審的基本知識迎評的主要任務(wù)如何開展迎評工作評審相關(guān)材料準備PDCA管理循環(huán)如何開展迎評工作 一、 評審的基本知識醫(yī)院評審的定義醫(yī)院評審的定義v醫(yī)院評審是國際上盛行的一種醫(yī)院質(zhì)量評估制度,國際上通稱“醫(yī)療機構(gòu)評審”, 其含意是由一個醫(yī)療機構(gòu)之外的專業(yè)權(quán)威組織對這個機構(gòu)進行評估，以判斷評定這個機構(gòu)滿足質(zhì)量管理體系標準的符合程度。其目的和本質(zhì)是為了強化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院科學(xué)管理水平，與時俱進地促進醫(yī)院標準化、規(guī)范化、科學(xué)化和現(xiàn)代化建設(shè)與發(fā)展。 評審周期為4年結(jié)論分甲等、乙等、不合格三檔v醫(yī)院評審周期為4年 v醫(yī)院在

2、等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料v醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當開展不少于6 個月的自評工作 v醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請評審的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當要求其在15個工作日內(nèi)補辦申請手續(xù)v在限期內(nèi)仍不申請補辦手續(xù)的，視為放棄評審申請 2022-5-195醫(yī)院評審暫行辦法醫(yī)院評審暫行辦法v 醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。v 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達整改通知書，給予36個月的整改期。v 醫(yī)院應(yīng)當于整改期滿后5個工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。v 醫(yī)院評審結(jié)論為

3、不合格的：衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院評審情況給予降級或撤消等級降級或撤消等級處理，同時依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負責人行政處分行政處分或者紀律處分或者紀律處分 2022-5-196醫(yī)院評審暫行辦法醫(yī)院評審暫行辦法7開始時間國家和地區(qū)個數(shù)1951美國(JCAHO)11958加拿大11974澳大利亞(ACHS)11979美國(AAAHC)11986臺灣11987澳大利亞(QIC)11989新西蘭，中國11990英國(HAP)11991英國(HQS)，US(NCQA)21994南非11995芬蘭，韓國，印度尼西亞31996阿根廷，西班牙21997捷克共和國，日本21998澳大

4、利亞(AGPAL)，巴西，巴埃納國際，波蘭，瑞士51999法國，馬來西亞，荷蘭，泰國，贊比亞52000葡萄牙，英國(CSBS)，菲律賓32000年全球?qū)嵤┽t(yī)療機構(gòu)評審計劃的國家和地區(qū)8國家評審目標日本關(guān)注醫(yī)院功能，以學(xué)術(shù)角度進行中立評審臺灣鼓勵醫(yī)院各自發(fā)展專長、特色、社區(qū)角色定位及特殊功能，平衡醫(yī)療資源發(fā)展加拿大患者安全，減少患者在醫(yī)院潛在的不良事件印度促進衛(wèi)生系統(tǒng)持續(xù)質(zhì)量改進和確?；颊甙踩拇罄麃喬岣哚t(yī)療服務(wù)質(zhì)量和保證病人安全美國鼓勵醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用國際公認標準、國際患者安全目標和各種可衡量指標等來展現(xiàn)其不斷的、可持續(xù)發(fā)展的改進各個國家和地區(qū)醫(yī)院評審體系評審目標的不同側(cè)重點評審原則：評審原則：

5、政府主導(dǎo)，分級負責，社會參與，公平公正政府主導(dǎo)，分級負責，社會參與，公平公正評審方針：評審方針： 以評促建，以評促改，評建并舉，重在內(nèi)涵以評促建，以評促改，評建并舉，重在內(nèi)涵 圍繞圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，績效，體現(xiàn)體現(xiàn)以病人為中心以病人為中心新一輪醫(yī)院評審要點新一輪醫(yī)院評審要點評審新特點評審新特點 引入現(xiàn)代醫(yī)院管理理念和方法引入現(xiàn)代醫(yī)院管理理念和方法 -“以人為本、以病人為中心以人為本、以病人為中心”的服務(wù)理念的服務(wù)理念 - - 持續(xù)質(zhì)量改進思維方式保證醫(yī)院管理健康可持續(xù)發(fā)展持續(xù)質(zhì)量改進思維方式保證醫(yī)院管理健康可持續(xù)發(fā)展 評審方式巨大變化評審方式巨大變化 追蹤

6、法追蹤法- - 查看現(xiàn)象之間的邏輯關(guān)系、因果關(guān)系查看現(xiàn)象之間的邏輯關(guān)系、因果關(guān)系新一輪醫(yī)院評審新一輪醫(yī)院評審特特 點點通過評審工作促進醫(yī)院實現(xiàn)通過評審工作促進醫(yī)院實現(xiàn)“三個轉(zhuǎn)變?nèi)齻€轉(zhuǎn)變” 發(fā)展方式上發(fā)展方式上 ：由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型。由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型。 管理模式上管理模式上 ：從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細的從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細的信息化管理。信息化管理。投資方向上投資方向上 ：醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴大分配，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。轉(zhuǎn)向擴大分配，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。 新一輪醫(yī)院評審新一輪醫(yī)院評審特特 點點在在“三個轉(zhuǎn)變?nèi)齻€轉(zhuǎn)變”基礎(chǔ)上實現(xiàn)

7、基礎(chǔ)上實現(xiàn)“三個提高三個提高”提高效率：提高效率：通過資源縱向流動提升服務(wù)體系整體績效通過資源縱向流動提升服務(wù)體系整體績效提高質(zhì)量：提高質(zhì)量：以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質(zhì)量管理以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質(zhì)量管理提高待遇：提高待遇：通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實調(diào)動醫(yī)通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。務(wù)人員積極性。v 新一輪醫(yī)院評審要點新一輪醫(yī)院評審要點“4321” v 4個維度個維度：書面評價、 醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、 現(xiàn)場評價 社會評價 v 3個持續(xù)改進的階段個持續(xù)改進的階段：醫(yī)院自評自建、 評審組現(xiàn)場評審 醫(yī)院整改提高 v 2個角度個角度：主觀評價v 客觀的數(shù)據(jù)分析 v 1

8、個中心個中心：“以病人為中心” 醫(yī)院等級評審的特點醫(yī)院等級評審的特點2022-5-1913追蹤法追蹤法個案追蹤個案追蹤系統(tǒng)追蹤系統(tǒng)追蹤評審方法評審方法-“追蹤檢查法追蹤檢查法” 現(xiàn)場評審的方式是通過一個事例、一個病人的服務(wù)全現(xiàn)場評審的方式是通過一個事例、一個病人的服務(wù)全過程，將所涉及各專業(yè)和科室的標準條款貫穿在一起。過程，將所涉及各專業(yè)和科室的標準條款貫穿在一起。用用“病人為中心病人為中心”的服務(wù)理念，從的服務(wù)理念，從“病人病人”實際感受診療服務(wù)實際感受診療服務(wù) 的經(jīng)歷，了解與評價醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì)。的經(jīng)歷，了解與評價醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì)。通過追蹤個別病人在醫(yī)院醫(yī)療護理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評價通

9、過追蹤個別病人在醫(yī)院醫(yī)療護理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評價醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性。醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性。評價病人在接受診療的服務(wù)過程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施，注重病人的評價病人在接受診療的服務(wù)過程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護、醫(yī)院感染控制。安全、權(quán)益及隱私的保護、醫(yī)院感染控制。評價醫(yī)院對醫(yī)院評審標準與要點的遵從程度：即評價醫(yī)院對規(guī)評價醫(yī)院對醫(yī)院評審標準與要點的遵從程度：即評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力。章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力。訪談人員訪談人員：院長、主管副院長、醫(yī)務(wù)主管、護理主管、質(zhì)量主管、其他部門主管評價要點：評價要點：醫(yī)院宗旨、愿景與目標，組織

10、結(jié)構(gòu)，崗位描述，預(yù)算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性計劃，信息管理計劃，質(zhì)量管理計劃，其他規(guī)章制度人事管理部門人事管理部門后勤部門后勤部門評價要點：評價要點：社備安全，服務(wù)及時性，清潔消毒等信息管理部門信息管理部門訪談人員訪談人員：部門主管、科主任、護士長、質(zhì)控員評價要點：評價要點：質(zhì)量管理制度，質(zhì)量改進活動記錄（PDCA、QCC），不良事件報告流程（RCA），單病種質(zhì)量控制，臨床路徑管理，質(zhì)量管理能力評價訪談人員訪談人員：部門主管和職工評價要點：評價要點：人員配置計劃，人力資源配置的有效性，人力資源管理信息系統(tǒng)，職工的質(zhì)量意識，職工繼續(xù)教育計劃與資料，職工能力評估方法，職工執(zhí)行力與團隊合作狀況。訪談人

11、員訪談人員：部門主管和相關(guān)人員評價要點：評價要點：管理計劃，信息安全，病歷管理病區(qū)病區(qū)訪談人員訪談人員：部門主管、員工、病人或家屬評價要點：評價要點：醫(yī)療安全，病歷質(zhì)量、三級查房等訪談人員訪談人員：病人或家屬、科室主任、醫(yī)生、護士長、護士、服務(wù)人員 評價者評價者質(zhì)量管理部門質(zhì)量管理部門醫(yī)院管理醫(yī)院管理2022年年5月月19日星期四日星期四評價者評價者訪談人員訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護士評價要點：評價要點：患者身份識別，患者評估，宣教，醫(yī)療安全，三級查房，病歷質(zhì)量，醫(yī)囑，交接班，抗生素應(yīng)用，疼痛評估，應(yīng)急管理評價要點：評價要點：蘇醒訪談人員訪談人員：醫(yī)護人員，患者和家屬評價要點：評價要點：危

12、急值，患者身份識別，患者評估，部門溝通，急救應(yīng)急準備等評價要點：評價要點：ICU、CCU訪談人員訪談人員：麻醉師、患者家屬訪談人員訪談人員：醫(yī)師、護士、患者家屬評價要點：評價要點：患者評估，監(jiān)護儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置，用藥安全，醫(yī)療文書，感染控制等評價要點：評價要點：救護車，急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程等訪談人員：訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護士手術(shù)室手術(shù)室評價要點：評價要點：身份識別，手術(shù)部位確認，術(shù)前準備，麻醉，Time-out程序，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護等訪談人員：訪談人員：手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護士、患者家屬評價要點：評價要點：管理流程，高危藥品管理，藥物不良反應(yīng)報告，用藥指導(dǎo)等醫(yī)技科室

13、醫(yī)技科室病區(qū)病區(qū)訪談人員訪談人員：醫(yī)護人員，患者和家屬藥劑科藥劑科訪談人員訪談人員：醫(yī)護人員，患者和家屬麻醉科麻醉科導(dǎo)管室（可選）導(dǎo)管室（可選）門診或急診入院門診或急診入院2022年年5月月19日星期四日星期四訪談人員訪談人員：患者和家屬護士評價要點：評價要點：患者身份識別,宣教,患者轉(zhuǎn)運, 管道,應(yīng)急管理供應(yīng)室供應(yīng)室評價要點：評價要點：感染控制，內(nèi)部工作流程，發(fā)送與接收區(qū)域，通道，召回，應(yīng)急管理訪談人員訪談人員：護士評價要點：評價要點：藥品管理，冰箱，化療，感染控制訪談人員訪談人員：護士，清潔工評價要點：評價要點：廢棄物分類與處理，針扎處理，清潔工具管理訪談人員訪談人員：護士，醫(yī)師護士長評價

14、要點：評價要點：感染控制，氧氣等危險品管理，護理病歷，醫(yī)囑處理，危急值，搶救車等ICU訪談人員訪談人員：護士長，護士，相關(guān)科室護理人員訪談人員訪談人員：護理人員，醫(yī)師，患者家屬評價要點：評價要點：患者評估，門禁，監(jiān)護儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置門診或急診入院門診或急診入院評價要點：評價要點：急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程，患者評估，人員急救資質(zhì)等訪談人員：訪談人員：患者和家屬護士，醫(yī)師手術(shù)室手術(shù)室評價要點：評價要點：身份識別，手術(shù)部位確認，術(shù)前準備，麻醉護理，抗生素使用，感控，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護訪談人員：訪談人員：護士，醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師，麻醉師，患者家屬評價者評價者病區(qū)病區(qū)治療室治療室污物間污物間

15、護士站及走廊護士站及走廊2022年年5月月19日星期四日星期四v兩個凡事兩個凡事v 凡事都應(yīng)有制度、流程、凡事都應(yīng)有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、監(jiān)管、反饋、培訓(xùn)、執(zhí)行、監(jiān)管、反饋、整改、持續(xù)改進整改、持續(xù)改進v 凡事都應(yīng)有明確的責任部凡事都應(yīng)有明確的責任部門、責任人，又要有協(xié)作、門、責任人，又要有協(xié)作、協(xié)調(diào)機制協(xié)調(diào)機制醫(yī)院等級評審的特點醫(yī)院等級評審的特點v凡事都應(yīng)有明確的責任部門、責任人，又凡事都應(yīng)有明確的責任部門、責任人，又要有協(xié)作、協(xié)調(diào)機制要有協(xié)作、協(xié)調(diào)機制 二、迎評的主要任務(wù)學(xué)習(xí)動員細化分工階段自查梳理整改完善階段建立模板全面推開階段模擬檢查整改提升階段迎評前準備階段現(xiàn)場評審階段醫(yī)院評審迎評

16、實施步驟醫(yī)院評審迎評實施步驟2022-5-19221、建立機構(gòu)，動員部署u 成立迎評領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)重視，是成功的關(guān)鍵。u 成立評審辦。定位：指揮部，負責醫(yī)院評審工作的 整體推進、疑難問題協(xié)調(diào)、組織督導(dǎo)等工作。u 召開動員大會，逐級簽訂責任狀。u 制定迎評工作實施方案u 設(shè)立督導(dǎo)督查組，一把手負總責、班子成員分工負責。 學(xué)習(xí)動員細化分工階段學(xué)習(xí)動員細化分工階段2022-5-19232、細化標準，明確責任u 印發(fā)細則，掌握標準。u 參觀考察，專家指導(dǎo)。u 細解條款，培訓(xùn)學(xué)習(xí)。逐項分解，明確每項條款的負責科室（牽頭科室）和協(xié)辦科室負責科室（牽頭科室）和協(xié)辦科室明確主辦科室主任為第一責任人，全面負責所

17、涉及條款的具體落實。設(shè)科室聯(lián)絡(luò)員1名，協(xié)助科主任負責支撐材料的收集整理。根據(jù)院領(lǐng)導(dǎo)分工設(shè)牽頭人1人，負責分管科室進度的督導(dǎo)。對核心條款責任分工及分組督導(dǎo)。 學(xué)習(xí)動員細化分工階段學(xué)習(xí)動員細化分工階段2022-5-19242022-5-1925負責職負責職能部門能部門協(xié)助職協(xié)助職能部門能部門評審條款需要的評審條款需要的支撐材料支撐材料u 自查梳理：對照標準找出缺項與缺陷u 整改與完善：按照標準要求，整改符合要求u 建立與完善：確立1個牽頭部門，組織各科室立足本職、全面梳理、充分討論、制定和完善相關(guān)制度 、職責、流程、應(yīng)急預(yù)案、規(guī)范與標準等 自查梳理整改完善階段自查梳理整改完善階段2022-5-19

18、261、工作要分先后：先建章立制、規(guī)范流程，后歸建文檔 先職能部門理解標準，后臨床科室讀懂條款 先職能部門規(guī)范文檔樣板，后科室歸建文檔材料2、檢查要查看文檔與現(xiàn)場追蹤相結(jié)合：抽調(diào)專家組現(xiàn)場追蹤v 發(fā)現(xiàn)問題與整改落實相結(jié)合：要到人、到事、到點v 醫(yī)院階段性大檢查與職能部門常規(guī)查相結(jié)合：事事改進v 抓好落實、不斷督導(dǎo)，文檔支撐材料體現(xiàn)持續(xù)改進v 對照標準和細則要求，梳理應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容，保證100%知曉工作設(shè)計與規(guī)劃工作設(shè)計與規(guī)劃2022-5-1927v對照評審實施細則要求完成文檔準備v從簡單、易完成部分做起，完成一個大類資料再做下一個分類。v從核心條款做起，再完善基本標準資料。v先確保所有條款達到C

19、級，再逐漸強化到B級及A級，逐級完成。如果需要持續(xù)改進的，每一條款、每一文檔以PDCA模式完成。工作設(shè)計與規(guī)劃工作設(shè)計與規(guī)劃2022-5-1928v首先完成，要求大部分首先完成，要求大部分“C”要求要求2022-5-19291修訂職能部門修訂（單一或多部門協(xié)作）2討論相應(yīng)的委員會討論完善3審定黨政聯(lián)席會審議通過4公示正式發(fā)文、全院知曉v其次在完善文檔基礎(chǔ)上進其次在完善文檔基礎(chǔ)上進步達到步達到“B”甚至甚至“A”的的要求要求建立文檔與督導(dǎo)檢查齊頭建立文檔與督導(dǎo)檢查齊頭2022-5-1930 檢查督導(dǎo)痕跡 落實整改措施 監(jiān)管文檔資料評審條款的“B”要求職能部門建立大量的監(jiān)管文檔資料在督導(dǎo)檢查中務(wù)必

20、留有工作痕跡定期對檢查內(nèi)容進行評估分析，制定整改措施重新修訂，新的重新修訂，新的制度匯編制度匯編分管理篇、服務(wù)篇，涵蓋各分管理篇、服務(wù)篇，涵蓋各類制度類制度491491項。項。手術(shù)分級管理制度、圍手手術(shù)分級管理制度、圍手術(shù)期管理制度、手術(shù)風險術(shù)期管理制度、手術(shù)風險評估制度、手術(shù)安全核查評估制度、手術(shù)安全核查制度、醫(yī)療安全（不良）制度、醫(yī)療安全（不良）事件報告制度等。事件報告制度等。制度匯編制度匯編2022-5-19312022-5-1932先針對核心條款先針對核心條款支撐材料參照職支撐材料參照職能部門目前的制能部門目前的制度，是否齊全？度，是否齊全？是否完善？是否是否完善？是否需要重新修訂？需

21、要重新修訂？2022-5-1933然后再針對基本標準條款支撐材料目錄要求進行整理、完善、修訂相關(guān)制度。單有制度，而沒有執(zhí)行，那么這條條款還是只停留在“D”級 。因此制度制訂之后必須使其落到實處。2022-5-1934臨床科室根據(jù)職能部門制訂及下發(fā)的制度進行學(xué)習(xí)，并制訂相關(guān)的工作制度和流程，并落實相關(guān)制度和流程，而且有資料反應(yīng)出落實情況，那么這條條款就能達到“C”級。2022-5-1935在有制度的情況下，下發(fā)到科室，科室制訂相關(guān)的執(zhí)行制度，職能部門對落實情況進行監(jiān)管、檢查、督導(dǎo)，并把監(jiān)管、檢查、督導(dǎo)結(jié)果反饋到相關(guān)科室，并制訂相關(guān)的整改建議，由科室制訂整改措施進行整改。那么這就能達到“B”級。科

22、室運用相關(guān)管理工具進行分析、總結(jié)，并根據(jù)職能科室和監(jiān)管反饋進行整改，取得了明顯效果，體現(xiàn)出質(zhì)量持續(xù)改進！那么這就能達到“A”級。1. 統(tǒng)一標準建本記錄，確定模板科室：2. 依據(jù)標準逐條自查，確定預(yù)期目標：3. 持續(xù)改進貫徹始終，用好管理工具：4. 切實做好內(nèi)部培訓(xùn)，增強應(yīng)急能力： 各類培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、考試、抓好知曉（應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容） 建立模板全面推開階段建立模板全面推開階段2022-5-1936v 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室工作人員幫包科室，協(xié)助各科室自查，協(xié)調(diào)問題、督促落實；v 按照復(fù)審辦工作調(diào)度要求，各部門、科室對照各自工作職責、任務(wù)逐條評價、督導(dǎo)；v 對不達標的項目認真查找原因，及時改進完善；v 對科

23、室通過努力仍不能改進和完善的項目報職能科室解決，仍解決不了的報復(fù)審辦解決。依據(jù)標準逐條自查，確定預(yù)期目標依據(jù)標準逐條自查，確定預(yù)期目標2022-5-1937持續(xù)改進貫徹始終，用好管理工具持續(xù)改進貫徹始終，用好管理工具2022-5-1938常用質(zhì)量改進方法：常用質(zhì)量改進方法：PDCA循環(huán)循環(huán)品管圈（品管圈（QCC）根本原因分析（根本原因分析（RCA）常用質(zhì)量管理工具：常用質(zhì)量管理工具：魚骨圖、排列圖魚骨圖、排列圖趨勢圖、流程圖趨勢圖、流程圖直方圖直方圖持續(xù)監(jiān)測過程，結(jié)果改進橫向比較 指定部門，統(tǒng)一信息數(shù)據(jù)出口； 確保信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計可靠、準確、及時、完整； 做好質(zhì)量評價指標的月、季度和年度統(tǒng)計分析；

24、 病案首頁信息填寫進行全員培訓(xùn) 醫(yī)療質(zhì)量評價指標同步進行醫(yī)療質(zhì)量評價指標醫(yī)療質(zhì)量評價指標2022-5-19391、模擬檢查，分析改進： 4大組專家自評完善提升條款級別C-B-A2、績效掛鉤，獎罰分明： 責任到科室，責任到人，誰出問題誰負責人3、外聘專家，現(xiàn)場指導(dǎo)： 借助第三雙眼睛，對查出的問題立即整改 模擬檢查整改提升階段模擬檢查整改提升階段2022-5-19404、全面質(zhì)控，持續(xù)改進：v 建立三級質(zhì)量控制體系：院級-職能科室-業(yè)務(wù)科室v 質(zhì)量管理控制科：協(xié)調(diào)進行全面質(zhì)量控制v 落實醫(yī)院質(zhì)量控制考核標準v 每月考核、績效兌現(xiàn)、質(zhì)控分析反饋v 督查組與科室質(zhì)控小組活動相結(jié)合：分析問題、制定措施、

25、方法實施、效果評價2022-5-1941所有活動要有痕跡所有活動要有痕跡管控管控目標目標對照對照標準標準評估評估改進改進分解分解落實落實實施實施執(zhí)行執(zhí)行效果效果追蹤追蹤通過以上通過以上4 4個階段，期待建立醫(yī)院管理長效機制個階段，期待建立醫(yī)院管理長效機制長效長效機制機制期望結(jié)果期望結(jié)果2022-5-1942評審資料的準備要求評審資料的準備要求2022-5-1943 一、評審有關(guān)的基本知識一、評審有關(guān)的基本知識v 沒有書面記錄，就沒有發(fā)生！ 2012年1月13日衛(wèi)生部醫(yī)管司發(fā)布【 關(guān)于印發(fā)二級綜合醫(yī)院評審標準2012年版的通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)20122號評審資料的主要依據(jù)評審資料的主要依據(jù)2022-5

26、-1945二個基本標準：1、科室目錄要求盡量系統(tǒng)、完整2、醫(yī)院評審目錄要求分類更細化，條目更清晰。三項基本要求：1、真實、準確地反映醫(yī)院工作的全貌2、內(nèi)容詳實完整，門類齊全3、為保證資料的規(guī)范化、標準化，嚴把資料質(zhì)量關(guān)。評審資料基本標準和要求評審資料基本標準和要求2022-5-1946以醫(yī)院、部門、科級層面組織機構(gòu)為基礎(chǔ)，建立由醫(yī)院復(fù)審辦、處室、科室或部門內(nèi)審員組成的資料準備工作體系。1.醫(yī)院復(fù)審辦負責院級層面資料的收集、分類、整理、組織；2.各職能部門負責部門層面的準備資料；并及時解決科級與職能部門有關(guān)的評審資料3.科室或部門負責科室或部門評審資料的組織工作。各級資料建設(shè)落實到人。2022-

27、5-1947評審資料文檔的要求評審資料文檔的要求（一）全院統(tǒng)一檔案盒，制作統(tǒng)一的檔案盒標簽，（一）全院統(tǒng)一檔案盒，制作統(tǒng)一的檔案盒標簽，（二）資料目錄清晰、層次清楚、內(nèi)容翔實。附帶能說（二）資料目錄清晰、層次清楚、內(nèi)容翔實。附帶能說明的具體資料，使檢查人員查看資料一目了然，非常清明的具體資料，使檢查人員查看資料一目了然，非常清晰。晰。（三）科學(xué)的分類、合理的組卷、簡明的標題、整齊又（三）科學(xué)的分類、合理的組卷、簡明的標題、整齊又美觀，從而保證了資料的完整性和系統(tǒng)性美觀，從而保證了資料的完整性和系統(tǒng)性。2022-5-1948（四）評審資料關(guān)鍵性要求：v 對所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一用A4紙，不同規(guī)格紙張用

28、A4紙標襯v 提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并標明原件出處v 提供照片和光盤等存儲介質(zhì)的，一律要求附紙質(zhì)材料并有簡潔的文字說明等級醫(yī)院評審資料的建立等級醫(yī)院評審資料的建立2022-5-1949 評審資料關(guān)鍵性要求評審資料關(guān)鍵性要求2022-5-1950評審資料關(guān)鍵性要求：文件格式、資料目錄評審資料關(guān)鍵性要求：文件格式、資料目錄n題目：二號仿宋體n內(nèi)容：仿宋小三號；與標題空一行距n頁腳：格式為-頁碼-，字體為小四號宋體n紙張統(tǒng)一為：A4；雙面打印n頁面邊距：左右均為25mm，上為28mm，下為20mm， 頁腳為15mmn內(nèi)容標題為：一、(一)、1、(1);版式：默認n提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、

29、文字清晰，并標明原件出處n凡涉及照片資料存儲的，一律新建Word文檔，選擇插入圖片，一頁4副或6副圖打印，圖片下方附有簡短的文字說明 詳細以下發(fā)到各科室的文件要求為準詳細以下發(fā)到各科室的文件要求為準資料盒的制作資料盒的制作一、文件盒側(cè)面標簽、盒面標簽為做好二甲迎評工作，統(tǒng)一全院各科室資料盒的格式對資料盒標簽、目錄、文件封面要求如下：1、側(cè)面標簽資料盒的制作資料盒的制作v 文件夾封面v 1、資料盒內(nèi)的文件夾需配封面，用A4紙打印，封面格式說明：題目二號黑體為“山亭區(qū)人民醫(yī)院”+“一級目錄內(nèi)容名稱”+“資料”。小標題三號黑體為“二級目錄內(nèi)容名稱”。項目：為“三級目錄內(nèi)容名稱”文件名稱：為“文件內(nèi)容

30、名稱”。目錄編號：該文件按資料盒編碼方法進行編號?？苿e：為資料整理的科室名稱。年度：為資料所在年度。2022-5-19521、認真反復(fù)學(xué)習(xí)評審標準和評審文件，領(lǐng)會精神要領(lǐng)，準備料也要有一個：認識準備 再認識再準備的過程。2、標準是客觀存在，但因長期管理上的差異，對標準的理解未必準確。3、對標準的曲解，會導(dǎo)致資料準備失誤，影響評審結(jié)果。4、因此必須正確領(lǐng)會標準的要求，對不理解的地方向上級醫(yī)療行政部門請教。5、要逐句逐條搞清標準的要求，使材料準備的齊全 ，無遺漏 ，也不張冠李戴。6、職能部門作為監(jiān)管部門，應(yīng)該起到帶頭作為，制訂相關(guān)的規(guī)范和實施步驟，指導(dǎo)下屬科室完成資料的收集和整理。 幾點要求幾點要

31、求2022-5-1953五、PDCA管理循環(huán)PDCA介紹介紹 PDCA循環(huán)模式作為科學(xué)的工作程序，最早由美國的統(tǒng)計學(xué)家休哈特提出，1950年由戴明博士帶到日本，在推行全面質(zhì)量管理工作中進行廣泛的應(yīng)用，被稱為戴明環(huán)。5/19/2022PDCA循環(huán)循環(huán)vPPlan 計劃，確定方針和目標，活動計劃，確定方針和目標，活動計劃計劃vDDo 執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃內(nèi)執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃內(nèi)容容vCCheck 檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，注重檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，注重效果，找出問題效果，找出問題vAAction 行動，對總結(jié)結(jié)果進行處理，行動，對總結(jié)結(jié)果進行處理，未解決的進入下一個循環(huán)未解決的進入下一個循環(huán)質(zhì)量管

32、理的基本方法質(zhì)量管理的基本方法PDCAPDCA循環(huán)循環(huán)Plan計劃計劃 收集資料確定行動計劃Do實施實施實施行動計劃Check檢查檢查收集績效資料，與以前的資料對比Act行動行動繼續(xù)執(zhí)行當前的行動計劃或調(diào)整/增加行動計劃從這里開始從這里開始PDCA循環(huán)循環(huán)4個階段、個階段、8個步驟個步驟處理A鞏固列問題找原因確定目標計劃P實施D檢查Cv1 1、PDCAPDCA循環(huán)必循環(huán)必須按照程序辦事。須按照程序辦事。四個步驟缺一不可，四個步驟缺一不可，其先后順序不允許其先后順序不允許顛倒。顛倒。 （二）三個特點（二）三個特點v2 2、大環(huán)套小環(huán)，互相促、大環(huán)套小環(huán)，互相促進。進。PDCA循環(huán)適用于管理工作的

33、各個方面，因此整個組織有一個大的PDCA，依層次有小的和更小的循環(huán)，直至個人，下一層次的循環(huán)是上一層次的組成和實現(xiàn)保證。 （二）三個特點（二）三個特點v3、不斷上升的循環(huán)。不斷上升的循環(huán)。PDCA循環(huán)它不是一種簡單的周而復(fù)始，即它不是在一個水平上的循環(huán)。它是螺旋上升的，每循環(huán)一次，解決一批問題，如同上樓一樣，從而使管理循環(huán)前進一步，提高一步，這就使管理工作永遠不會停留在原先的水平上。 （二）三個特點改進改進處理處理A計劃計劃PD執(zhí)行執(zhí)行C檢查檢查處理處理A計劃計劃PD執(zhí)行執(zhí)行C檢查檢查vPDCA循環(huán)中的A是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。如果沒有此環(huán)節(jié)，已取得的成果無法鞏固，質(zhì)量管理意識沒有明顯提高，也提不出上一個

34、PDCA循環(huán)的遺留問題或新的質(zhì)量問題。所以，應(yīng)特別關(guān)注A階段。PDCA循環(huán)的特點1、大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進，推動大循環(huán)PDCA循環(huán)的特點2、PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動一周，質(zhì)量就提高一步原有水平新的水平1. 分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題1.1 確認問題1.2 收集和組織數(shù)據(jù)1.3 設(shè)定目標和測量方法2. 分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的各種原因或影響因素3. 找出影響質(zhì)量的主要因素4. 制定措施，提出行動計劃4.1 尋找可能的解決方法4.2 測試并選擇 4.3 提出行動計劃和相應(yīng)的資源5. 實施行動計劃實施行動計劃6. 評估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)評估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）7. . 標準化和進一步推

35、廣標準化和進一步推廣8. 8. 在下一個改進機會中重新使用在下一個改進機會中重新使用PDCAPDCA循環(huán)循環(huán)PDCA小結(jié)PDCA-CQIv質(zhì)量持續(xù)改進（continuous quality improvement ，CQI ）vCQI采用FOCUS-PDCA相結(jié)合的方法。即通過FOCUS（F：發(fā)現(xiàn)問題；O：成立CQI小組；C：明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；U：問題的根本原因分析；S：選擇流程改進的方案）來立項，v利用PDCA（計劃、實施、檢查、處理）的工作模式來實現(xiàn)質(zhì)量不斷創(chuàng)新F-發(fā)現(xiàn)問題發(fā)現(xiàn)問題 O-成立改進小組成立改進小組 C-明確現(xiàn)行流程和規(guī)范明確現(xiàn)行流程和規(guī)范 U-出現(xiàn)問題的根本原因分析出現(xiàn)問題

36、的根本原因分析 S-選擇可改進的流程選擇可改進的流程 總結(jié)總結(jié)p 計劃（計劃（P）是寫你要做的 p 執(zhí)行（執(zhí)行（ D）是做你所寫的 p 檢查（檢查（ C）是看你所做的 p 處理（處理（A）是指導(dǎo)你下一步該怎么做使用 PDCA 循環(huán)的方法進行質(zhì)量管理與控制 , 形成質(zhì)量管理的良性循環(huán)體系, 可使質(zhì)量得到持續(xù)改進。如何開展迎評工作五、五、2022-5-1969吃透標準細則吃透標準細則做好持續(xù)改進做好持續(xù)改進v 標準（2012年版）兼顧縣醫(yī)院與城市二級醫(yī)院功能定位，并著重提升著重提升“縣醫(yī)院縣醫(yī)院”的功能定位。v 二級醫(yī)院二級醫(yī)院是向含有多個社區(qū)的地區(qū)(人口一般在數(shù)十萬左右)提供醫(yī)療為主提供醫(yī)療為主

37、，兼顧兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并并承擔承擔一定教學(xué)和科研任務(wù)的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機構(gòu)。v “縣醫(yī)院”為政府舉辦的縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心，應(yīng)結(jié)合當?shù)丶膊∽V特點，重點加強嚴重危及當?shù)厝嗣袢罕娊】档囊呻y病救治及危急重癥患者搶救能力。 同時，承擔對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進修培訓(xùn)。 2022-5-1971二級醫(yī)院功能定位二級醫(yī)院功能定位2022-5-1972 A-優(yōu)秀優(yōu)秀：持續(xù)改進后有：持續(xù)改進后有成效成效(直觀的證據(jù)、圖標資料）直觀的證據(jù)、圖標資料） B-良好良好：有監(jiān)管、檢查：有監(jiān)管、檢查結(jié)果（客觀上、下呼應(yīng)的資料）結(jié)果（客觀上、下呼應(yīng)的資料） C-合格合格：能有效：能有

38、效執(zhí)行執(zhí)行 D-不合格：不合格：僅有制度、規(guī)章、流程僅有制度、規(guī)章、流程 E-不適用不適用，是指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批是指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批核的項目，或同意不設(shè)置的項目核的項目，或同意不設(shè)置的項目標準打分標準打分表達的方式表達的方式A AB BC CD D優(yōu)秀優(yōu)秀良好良好合格合格不合格不合格有持續(xù)改進措有持續(xù)改進措施落實施落實ActAct有監(jiān)督、檢查有監(jiān)督、檢查結(jié)果結(jié)果CheckCheck能有效執(zhí)行能有效執(zhí)行DoDo有制度、規(guī)章、有制度、規(guī)章、流程流程PlanPlan8585百分位數(shù)百分位數(shù)7070百分位數(shù)百分位數(shù)5050百分位數(shù)百分位數(shù)5050百分位數(shù)百分位數(shù)國際

39、先進要求國際先進要求國內(nèi)先進要求國內(nèi)先進要求國家規(guī)定、行國家規(guī)定、行業(yè)標準業(yè)標準低于國家規(guī)定、低于國家規(guī)定、行業(yè)標準行業(yè)標準起點體現(xiàn)不同管理層次的目標體現(xiàn)不同管理層次的目標（一）基本標準 適用于所有二級綜合醫(yī)院（含縣醫(yī)院）。（二）核心條款 對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標準，列為“核心條款核心條款”，帶有標志，帶有標志。（三）可選項目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。 部分“縣醫(yī)院必選”條款，突出“縣醫(yī)院

40、”在縣域內(nèi)所承擔的醫(yī)療服務(wù)或?qū)W科建設(shè)等方面的功能任務(wù)。2022-5-19742022-5-1975名稱節(jié)條款核心條款第一章醫(yī)院功能任務(wù)627293第二章醫(yī)院服務(wù)837483第三章患者安全1025266第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2314132213第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進531531第六章醫(yī)院管理11601057合計6332158333項目項目 類別類別第一至六章基本標準第一至六章基本標準33項核心條款項核心條款 C 級級B 級級A 級級C 級級B 級級A 級級甲等甲等90%60%20%100%70%20%乙等乙等80%50%10%100%60%10%2022-5-1976（一）一）【

41、C C】條款：條款： 1 1、管理機構(gòu)設(shè)置有文件、有計劃目標、有實施方案等；、管理機構(gòu)設(shè)置有文件、有計劃目標、有實施方案等； 2 2、有規(guī)范員工行為的規(guī)章制度、崗位職責、執(zhí)行流程、有規(guī)范員工行為的規(guī)章制度、崗位職責、執(zhí)行流程、 技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、考核辦法；技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、考核辦法； 4 4、有質(zhì)量管理的計劃、方案和實施、整改過程；、有質(zhì)量管理的計劃、方案和實施、整改過程； 5 5、有各系統(tǒng)運行中的應(yīng)急預(yù)案及實際演練結(jié)果；、有各系統(tǒng)運行中的應(yīng)急預(yù)案及實際演練結(jié)果； 6 6、有工作人員在崗前、新規(guī)執(zhí)行前或工作中的培訓(xùn)、有工作人員在崗前、新規(guī)執(zhí)行前或工作中的培訓(xùn)、 評價。評價?；緲藴屎w的內(nèi)

42、容基本標準涵蓋的內(nèi)容2022-5-1977（二）（二）【B B】條款：條款： 1 1、對、對【C C】條款的補充、更新、完善；條款的補充、更新、完善； 2 2、對、對【C C】條款的規(guī)定能有效地執(zhí)行；條款的規(guī)定能有效地執(zhí)行； 4 4、質(zhì)量管理中的自我評價、自我整改的過程；、質(zhì)量管理中的自我評價、自我整改的過程； 5 5、職能部門對上述工作的督查、反饋、改進措、職能部門對上述工作的督查、反饋、改進措施；施； 6 6、有了初步的質(zhì)量管控機制和效果。、有了初步的質(zhì)量管控機制和效果。 基本標準涵蓋的內(nèi)容基本標準涵蓋的內(nèi)容2022-5-1978（三）三）【A A】條款：條款：主要是評價某項工作結(jié)果或某系

43、統(tǒng)運行效果。主要是評價某項工作結(jié)果或某系統(tǒng)運行效果。 1 1、對、對【B B】條款積極進行整改、落實；條款積極進行整改、落實； 2 2、比較規(guī)范運行，有持續(xù)改進，對提高科室質(zhì)量有了明、比較規(guī)范運行，有持續(xù)改進，對提高科室質(zhì)量有了明 顯的效果；顯的效果； 3 3、對醫(yī)院的整體工作能產(chǎn)生積極的影響，能反映出、對醫(yī)院的整體工作能產(chǎn)生積極的影響，能反映出 明顯的效果（滿意度、榮譽稱號、社會評價等）明顯的效果（滿意度、榮譽稱號、社會評價等） 基本標準涵蓋的內(nèi)容基本標準涵蓋的內(nèi)容2022-5-1979突出了持續(xù)改進的理念v有計劃、有制度、有規(guī)范；v有學(xué)習(xí)、有培訓(xùn)、有授權(quán)；v有措施、有落實、有成效；v有檢查

44、、有分析、有反饋；v有整改、有提高，有再修訂，有再培訓(xùn)評審標準的主要理念評審標準的主要理念2022-5-1980v新一輪評審是先從科室查起，看基礎(chǔ)執(zhí)新一輪評審是先從科室查起，看基礎(chǔ)執(zhí)行的好不好，中層的監(jiān)管到不到位，院行的好不好，中層的監(jiān)管到不到位，院領(lǐng)導(dǎo)重不重視質(zhì)量，要強調(diào)，科室每件領(lǐng)導(dǎo)重不重視質(zhì)量，要強調(diào)，科室每件事情，從現(xiàn)在開始都要從規(guī)范做起，強事情，從現(xiàn)在開始都要從規(guī)范做起，強調(diào)調(diào)百分之百的理念百分之百的理念。812022年5月19日星期四822022年5月19日星期四如何做好迎評工作如何做好迎評工作應(yīng)對現(xiàn)場的提問與訪談應(yīng)對現(xiàn)場的提問與訪談學(xué)標準、制度、流程學(xué)標準、制度、流程培訓(xùn)（注意留記錄）培訓(xùn)（注意留記錄）學(xué)習(xí)應(yīng)知應(yīng)會手冊學(xué)習(xí)應(yīng)知應(yīng)會手冊考試（考核）考試（考核）學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考試要求