二尖瓣置換術手術配合

1、二尖瓣置換術手術配合主要內(nèi)容 一、心臟基本知識 1、心臟位置 2、心臟結構 3、血液循環(huán) 4、心臟傳導系統(tǒng) 5、心臟瓣膜 二、手術配合 1、適應癥、麻醉方式、手術體位、手術切口 2、通路 3、物品準備 4、停跳液 5、手術步驟及配合要點 一、心臟基本知識一、心臟基本知識1、心臟位置： 心臟位于胸腔內(nèi)，膈肌的上方，二肺之間，約三分之二在正中線左側。 心臟如一倒置的，前后略扁的圓錐體，像一個桃子。 心尖鈍圓，朝向左前下方，與胸前壁鄰近，其體表投影在左胸前壁第五肋間隙鎖骨中線內(nèi)側1-2cm處，故在此處可看到或摸到心尖搏動。 心底較寬，有大血管由此出入，朝向右后上方，與食管等后縱隔的器官相鄰。2、心臟

2、結構 主要由心肌構成，有左心房、左心室、右心房、右心室四個腔。左右心房之間和左右心室之間均由間隔隔開，故互不相通，心房與心室之間有瓣膜，這些瓣膜使血液只能由心房流入心室，而不能倒流。 與心臟相連的血管： 上下腔靜脈、肺動脈、主動脈、肺靜脈3、血液循環(huán)4、心臟傳導系統(tǒng) 包括竇房結、房室結、房室束、前后結間束、左右房室束分支、分布到心室乳頭肌和心室壁的許多細支。 組成心臟傳導系統(tǒng)的細胞有起搏細胞（參與組成竇房結和房室結）、移行細胞（起傳導沖動的作用）和浦肯野纖維（能快速傳導沖動）。 心臟傳導系統(tǒng)功能是發(fā)生沖動并傳導到心臟各部，使心房肌和心室肌按一定節(jié)律性收縮。 除竇房結位于右心房心外膜深部，其余的

3、部分均分布在心內(nèi)膜下層。 4、心臟傳導系統(tǒng)5、心臟瓣膜5、心臟瓣膜5、心臟瓣膜5、心臟置換瓣膜 目前人工心臟瓣膜大多采用的是生物瓣和機械瓣。生物瓣與機械瓣 生物瓣：由豬、牛等動物的心包等材料處理后制成的，其優(yōu)點：不易誘發(fā)血栓形成，術后抗凝治療3個月即可。缺點是壽命較短，僅可使用10年左右。 機械瓣：經(jīng)久耐用，壽命可達幾十年。缺點：換瓣后患者需要終身服用抗凝藥，以預防心臟內(nèi)的血栓形成。機械瓣 國內(nèi)現(xiàn)多采用機械瓣。 換瓣患者發(fā)生抗凝意外， 主要有兩種： 一是抗凝藥用量不足引起腦栓塞、心肌梗死、四肢動脈栓塞等。 二是抗凝過度引起腦出血、尿血、便血、四肢皮下出血等。 預防： 必須遵照醫(yī)囑，出院后半年內(nèi)

4、，每24周（半年后每13個月）檢查一次凝血酶原時間，并始終將INR（凝血酶原時間國際正常化比值）保持在2.53.5。用藥期間如出現(xiàn)暈厥、一側肢體無力或皮下出血等癥狀，應及時檢查INR，調(diào)整抗凝藥用量。 二、手術配合1、【適應證】 1.二尖瓣狹窄，瓣膜嚴重攣縮、鈣化。 2.二尖瓣狹窄并關閉不全。 3.單純二尖瓣關閉不全，不能用成形手術糾正者。 【麻醉方式】 氣管內(nèi)插管，靜脈復合麻醉，低溫體外循環(huán)麻醉 【手術體位】平臥位，胸背部稍墊高 【手術切口】胸骨正中切口2、通路 靜脈通路 中心靜脈 橈動脈 肛溫 鼻溫 尿管3、【用物準備】 1、器械： 心臟器械 心臟器械 換瓣專用器械 動靜脈穿刺包 盆子 持

5、物鉗 除顫板 2、敷料： 心臟大單、心臟巾、 心臟中單、衣服、3、【用物準備】3、一次性物品：（特殊物品） 心臟縫合線（2-0：6x14或6x12） Prolene線（2-0、3-0、 4-0） 換瓣線（V-7） 可吸收線（1-0、2-0、3-0、4-0） 骨蠟、胸骨鋼絲（6、7） 吸針板、 心臟起搏器、起搏導線 滌綸片、鐵夾子2個 3、一次性物品：（一般物品） 敷貼、絲線（4、7） 縫針（720、1034） 手套 吸引器管及頭 4530手術粘帖巾、 刀片（11、15、23） 14#或16#紅橡膠尿管 50ml空針 20、22留置針3、【用物準備】 4、 儀器： 除顫儀 電刀 胸骨鋸 ACT機

6、 微量泵 壓力帶 5、無菌冰塊 無菌盤 凍冰 制作冰屑 6、體外循環(huán)物品 體外循環(huán)機 水溫箱 體外循環(huán)套管 超濾 動脈濾器 冷停裝置或灌注管 各種插管： 主動脈插管 上下腔插管 左室或左房插管 灌注針頭瓣膜置換專用器械 主動脈瓣旋瓣器 6 雙端環(huán)上瓣測瓣器 2 單端環(huán)上瓣測瓣器1 二尖瓣旋瓣器6+1 雙端環(huán)內(nèi)瓣測瓣器 4 持瓣器手柄1 持瓣鉗（心臟專用包內(nèi)）4、常用心臟手術停跳液配方名稱名稱血灌血灌10%氯化鉀氯化鉀6ml3ml40ml5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉20ml20ml20ml2%普魯卡因普魯卡因10ml10ml10ml25%硫酸鎂硫酸鎂3ml3ml3ml10%氯化鈣氯化鈣2ml2ml2ml

7、0.9%氯化鈉氯化鈉459ml462ml425ml 心臟手術停跳液配方 適用于二尖瓣、主動脈瓣置換、冠狀動脈搭橋、法洛四聯(lián)癥等復雜手術； 灌注量：10-20ml/kg，每20-30分鐘灌注一次； 冠狀動脈搭橋時停跳液中各加硝酸甘油5mg.。 心臟手術停跳液配方 適用于先天性心臟病手術。 灌注量 ： 成人按10-15ml/kg兒童20-30ml/kg 溫度：44、 心臟手術停跳液配方5、【手術步驟及配合要點】 1、消毒鋪巾： 常規(guī)消毒皮膚，鋪手術巾，干紗布一塊協(xié)助術者貼術野手術薄膜，連接電刀、吸引器、骨鋸?！臼中g步驟及配合要點】 2、切口 胸骨正中切口，起自胸骨切跡稍下，達劍突下約5cm。切開皮

8、膚、皮下組織、肌肉，電刀止血。【手術步驟及配合要點】 3.鋸開胸骨 電刀切開胸骨骨膜，用小直角剝離胸骨甲狀肌的胸骨附著處，分離切除劍突，電動鋸沿中線將胸骨縱行鋸開。骨膜用電凝止血，胸骨用骨蠟止血。【手術步驟及配合要點】 4.切開心包 縱行正中切開心包，將心包切緣720、4號線縫合于雙側胸骨外的軟組織；用撐開器撐開胸骨，顯露心臟【手術步驟及配合要點】 5.心外探查 探查主動脈、肺動脈、左右心房、左右心室、上下腔靜脈和肺靜脈的大小、張力以及是否有震顫、左上腔靜脈及其他心外可以發(fā)現(xiàn)的畸形?！臼中g步驟及配合要點】 6、連接套管： 將體外循環(huán)套管與人工心肺機連接并與臺上固定好?！臼中g步驟及配合要點】 7

9、、建立體外循環(huán) 腔靜脈套帶： 動脈插管： 上下腔靜脈插管： 冷心停搏液灌注插管： 左心引流插管：左房引流或左室引流 檢查所有管道及其連接均無錯誤，即可開始體外循環(huán)，并行循環(huán)數(shù)分鐘后，阻斷上、下腔靜脈，進入完全體外循環(huán)，同時進行血液降溫。 阻斷升主動脈： 插管順序：主動脈上腔靜脈下腔靜脈【手術步驟及配合要點】 8、灌注降溫： 立即由主動脈根部的灌注管灌入4冷心停搏液（1015ml/kg），同時心臟表面用4冰鹽水或冰屑降溫，以使心臟迅速停搏?！臼中g步驟及配合要點】 9、選擇合適的心臟切口 房間溝后縱行切口進入左房； 經(jīng)右房切口【手術步驟及配合要點】 10.探查切瓣用拉鉤顯露二尖瓣，確定換瓣適應證后

10、，用粗絲線縫合大瓣作為牽引線或使用持瓣鉗，在離瓣環(huán)約3mm處用剪刀剪除二尖瓣，后用測瓣器測量瓣環(huán)大小，以決定所需人工心瓣號碼。二尖瓣大瓣縫牽引線提起牽引線，在離瓣環(huán)3mm處切開大瓣沿瓣環(huán)切除大瓣切除大瓣乳頭肌尖端切除小瓣，保留第3排腱索【手術步驟及配合要點】 11.縫合新瓣：用V-7換瓣線作間斷褥式縫合，自瓣環(huán)的房側進針，由室側出針，并立即自室側向房側縫入人工心瓣的縫合圈?？p線在瓣環(huán)上及在人工瓣的縫合圈上的分布要平均、針距要適應，全部縫線整理拉直后，將人工瓣送入瓣環(huán)內(nèi)，確認著床到位，一一結扎。 一般縫15-18根【手術步驟及配合要點】 12.檢查人工瓣關閉及開放功能：50ml空針16號紅尿管生

11、理鹽水沖洗測試。用冷鹽水徹底沖洗心腔，防止異物殘留造成血栓?！臼中g步驟及配合要點】 13.縫合心臟切口： 縫合左房切口，或縫合房間隔切口后縫合右房切口。 4-0Prolene線【手術步驟及配合要點】 14、終止體外循環(huán) 復溫：心內(nèi)主要操作完成后，可開始復溫，但心臟局部仍需要低溫保護。 排氣：心臟切口縫合完畢即可進行心尖插針排氣，主動脈根部插針排氣。 開放主動脈：開放升主動脈阻斷鉗，保證左心引流通暢，防止左心膨脹。 去顫：開放升主動脈阻斷鉗后，如條件合適，心臟多能自動復跳，如不復跳，可用電擊去顫， 輔助循環(huán)：復蘇后開放上、下腔阻斷帶，使完全體外循環(huán)轉變成為并行循環(huán)，以輔助心臟搏動， 【手術步驟及配合要點】 14、終止體外循環(huán) 停止體外循環(huán)：當達到體外循環(huán)停機的條件時停止體外循環(huán)。 中和肝素：根據(jù)ACT測定值計算魚精蛋白用量；或按11的數(shù)量給魚精蛋白中和體內(nèi)肝素。 補充鉀：根據(jù)尿量及血清鉀的監(jiān)測補充氯化鉀。 補充血容量：停機后立即輸入新鮮血及血漿以補充血容量之不足。 拔 管：拔管順序：上腔插管下腔插管主動脈插管【手術步驟及配合要點】 15、放置引流管： 在縱膈下方、心臟膜腔下方各放置一根引流管【手術步驟及配合要點】 16、關胸： 清點器械、敷料無誤后用720園針、7