ICU內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防

1、ICU內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的護理管理感染的護理管理主要內(nèi)容主要內(nèi)容CRBSI的現(xiàn)狀的現(xiàn)狀2CRBSI的診斷的診斷3CRBSI的治療的治療4CRBSI的預(yù)防的預(yù)防5 CRBSI的概念的概念1CRBSI的概念的概念 導(dǎo)管相關(guān)血流感染（導(dǎo)管相關(guān)血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,簡稱簡稱CRBSI）是指）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（有發(fā)熱（38）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管

2、外沒有其他明確的感染源現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源的感染性疾病。的感染性疾病。 CRBSI的現(xiàn)狀的現(xiàn)狀CRBSI的發(fā)病率通常用的發(fā)病率通常用“每千導(dǎo)管日發(fā)生每千導(dǎo)管日發(fā)生CRBSI的人數(shù)（即感染病人數(shù)的人數(shù)（即感染病人數(shù)/總置管數(shù)天數(shù)總置管數(shù)天數(shù)1000）”來表示。來表示。國家國家CRBSI發(fā)生率發(fā)生率歸因死亡率歸因死亡率美國美國3.6/千導(dǎo)管日千導(dǎo)管日10%-20%法國法國1.2 /千導(dǎo)管日千導(dǎo)管日11%德國德國1.5/千導(dǎo)管日千導(dǎo)管日12%-15%中國中國11.0/千導(dǎo)管日千導(dǎo)管日12%-25%CRBSI的現(xiàn)狀的現(xiàn)狀David KW, Wasim WQ, Christopher S

3、H et al. Attributable cost of catheter-associated bloodstream infections among intensive care patients in a nonteaching hospital. Crit Care Med, 2014, 34( 8):2084-2089.國家國家增加死增加死亡率亡率延長延長ICU住院住院天數(shù)天數(shù)增加經(jīng)濟負增加經(jīng)濟負擔(dān)擔(dān)美國美國24.6%2.411523-165735美元美元法國法國6.1德國德國7.2中國中國12.8CRBSI的導(dǎo)管類型的導(dǎo)管類型CRBSI的導(dǎo)管類型的導(dǎo)管類型CRBSI的感染途徑的

4、感染途徑CRBSI的感染途徑的感染途徑穿刺部位的皮膚細菌移行至皮下導(dǎo)管穿刺部位的皮膚細菌移行至皮下導(dǎo)管導(dǎo)管接口部污染導(dǎo)管接口部污染經(jīng)血行污染導(dǎo)管端口經(jīng)血行污染導(dǎo)管端口輸液污染輸液污染CRBSI的危險因素的危險因素1、導(dǎo)管相關(guān)因素導(dǎo)管相關(guān)因素導(dǎo)管材料導(dǎo)管材料（聚苯乙烯聚苯乙烯硅膠硅膠聚氨酯聚氨酯）導(dǎo)管腔道導(dǎo)管腔道（多腔多腔雙腔（雙腔（4 . 9%22 . 7%）單腔（單腔（ 2%5%）導(dǎo)管附加裝置導(dǎo)管附加裝置留置導(dǎo)管時間留置導(dǎo)管時間（動靜脈置管時間動靜脈置管時間6天發(fā)生天發(fā)生CRBSI是是置管時間置管時間6天的天的3.33倍倍）CRBSI的危險因素的危險因素2、操作相關(guān)因素、操作相關(guān)因素穿刺部位

5、（穿刺部位（股靜脈股靜脈頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈）導(dǎo)管護理導(dǎo)管護理（無菌操作規(guī)范性無菌操作規(guī)范性）醫(yī)生置管熟練程度醫(yī)生置管熟練程度（放置鎖骨下靜脈導(dǎo)管放置鎖骨下靜脈導(dǎo)管50根的醫(yī)根的醫(yī)生發(fā)生生發(fā)生CRBSI的風(fēng)險大于熟練醫(yī)生的的風(fēng)險大于熟練醫(yī)生的2倍以上倍以上）ICU病人護士比例病人護士比例病人病人/護士比率護士比率 v觀察性研究表明，患護比例增加，與觀察性研究表明，患護比例增加，與ICU中插管相關(guān)血液感染（中插管相關(guān)血液感染（CRBSI）相關(guān)。）相關(guān)。CRBSI的危險因素的危險因素3、其它與、其它與CRBSI相關(guān)的因素相關(guān)的因素輸液輸液 藥物配置過程中的多次加藥及穿刺均會導(dǎo)致藥

6、物配置過程中的多次加藥及穿刺均會導(dǎo)致微粒污染。微粒污染。靜脈營養(yǎng)液等藥物因素靜脈營養(yǎng)液等藥物因素 血管內(nèi)裝置若行中心靜脈血管內(nèi)裝置若行中心靜脈壓監(jiān)測或輸入全靜脈營養(yǎng)液，則會增加感染概率。壓監(jiān)測或輸入全靜脈營養(yǎng)液，則會增加感染概率。患者情況患者情況 年齡年齡60歲、白細胞減少癥、使歲、白細胞減少癥、使用免疫抑制劑、糖尿?。ㄓ妹庖咭种苿?、糖尿?。?.32倍）、創(chuàng)傷（倍）、創(chuàng)傷（2.5倍）、倍）、惡性腫瘤（惡性腫瘤（2.98倍）皮膚彌漫性病變（燒傷）及遠倍）皮膚彌漫性病變（燒傷）及遠處感染病灶等處感染病灶等病區(qū)因素病區(qū)因素 病區(qū)的管理及是否有專業(yè)的護理隊伍病區(qū)的管理及是否有專業(yè)的護理隊伍CRBSI的

7、的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1 插管部位炎癥：紅腫硬結(jié)或有膿液滲出插管部位炎癥：紅腫硬結(jié)或有膿液滲出 2 臨床感染癥狀：發(fā)熱臨床感染癥狀：發(fā)熱38，寒戰(zhàn)，低，寒戰(zhàn)，低血壓血壓90mmHg，少尿，少尿20ml/h。3 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥：感染性心內(nèi)膜炎，感導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥：感染性心內(nèi)膜炎，感染性血栓靜脈炎，骨髓炎，其他遷徙性染性血栓靜脈炎，骨髓炎，其他遷徙性病社。病社。 不典型、缺少特異性不典型、缺少特異性CRBSI的的診斷診斷v拔出導(dǎo)管后診斷：取導(dǎo)管尖端拔出導(dǎo)管后診斷：取導(dǎo)管尖端5進行病原進行病原菌培養(yǎng)，如果定植菌與血培養(yǎng)為同一病菌菌培養(yǎng)，如果定植菌與血培養(yǎng)為同一病菌即可診斷即可診斷v保留導(dǎo)管診斷保留導(dǎo)管診斷

8、 陽性時間差法陽性時間差法 2h 定量法定量法 3倍倍 導(dǎo)管采血多次同一病原菌導(dǎo)管采血多次同一病原菌血培養(yǎng)標(biāo)本采血培養(yǎng)標(biāo)本采集要規(guī)范集要規(guī)范CRBSI的的處理處理 導(dǎo)管的處理導(dǎo)管的處理：臨床擬診導(dǎo)管相關(guān)感染：臨床擬診導(dǎo)管相關(guān)感染時，應(yīng)當(dāng)考慮臨床相關(guān)因素后再做出是否時，應(yīng)當(dāng)考慮臨床相關(guān)因素后再做出是否拔出或更換導(dǎo)管的決定，這些因素主要包拔出或更換導(dǎo)管的決定，這些因素主要包括：導(dǎo)管的種類、感染的程度和性質(zhì)、導(dǎo)括：導(dǎo)管的種類、感染的程度和性質(zhì)、導(dǎo)管對于患者的意義、再次置管可能性及并管對于患者的意義、再次置管可能性及并發(fā)癥以及更換導(dǎo)管和裝置可能產(chǎn)生的額外發(fā)癥以及更換導(dǎo)管和裝置可能產(chǎn)生的額外費用等。費用

9、等。CRBSI的的處理處理v保留保留 僅有發(fā)熱僅有發(fā)熱 不能證實有持續(xù)的血流感染不能證實有持續(xù)的血流感染 靜脈通道依賴性強靜脈通道依賴性強v拔除拔除 穿刺部位感染穿刺部位感染 導(dǎo)管接口處病原菌定植導(dǎo)管接口處病原菌定植 不能解釋的膿毒癥不能解釋的膿毒癥 心臟瓣膜病、粒細胞缺乏，培養(yǎng)出金葡或白念心臟瓣膜病、粒細胞缺乏，培養(yǎng)出金葡或白念CRBSI的的治療治療抗生素的應(yīng)用抗生素的應(yīng)用 抗生素的選擇抗生素的選擇 根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果 經(jīng)驗性預(yù)測經(jīng)驗性預(yù)測 局部應(yīng)用抗生素局部應(yīng)用抗生素 抗菌貼膜抗菌貼膜 抗生素封管抗生素封管 全身應(yīng)用抗生素全身應(yīng)用抗生素CRBSI的的預(yù)防預(yù)防有效的干預(yù)措施可以使有效的

10、干預(yù)措施可以使CRBSICRBSI明顯減少明顯減少置管前置管前置管中置管中置管后置管后CRBSI的的預(yù)防預(yù)防導(dǎo)管選擇導(dǎo)管選擇部位選擇部位選擇CRBSI的的預(yù)防預(yù)防消毒劑消毒劑無菌操作無菌操作CRBSI的的預(yù)防預(yù)防敷料敷料維護維護CRBSI的的預(yù)防預(yù)防附加裝置附加裝置科學(xué)管理科學(xué)管理我們的目標(biāo)：零風(fēng)險、零感染、零寬容CRBSI的的預(yù)防預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管的選擇中心靜脈導(dǎo)管的選擇 單腔靜脈導(dǎo)管單腔靜脈導(dǎo)管 雙腔靜脈導(dǎo)管雙腔靜脈導(dǎo)管 三腔靜脈導(dǎo)管三腔靜脈導(dǎo)管 使用能滿足病人處理的最少數(shù)量端口或腔道的使用能滿足病人處理的最少數(shù)量端口或腔道的CVCCVC。CRBSI的的預(yù)防預(yù)防浸潤抗菌劑的中心靜脈導(dǎo)管浸潤抗

11、菌劑的中心靜脈導(dǎo)管v洗必泰洗必泰/磺胺嘧啶銀磺胺嘧啶銀v利福平利福平/米諾霉素米諾霉素對于導(dǎo)管預(yù)計留置超過對于導(dǎo)管預(yù)計留置超過5天的患者，推薦使用氯己定天的患者，推薦使用氯己定/磺胺嘧啶銀或磺胺嘧啶銀或米諾環(huán)素米諾環(huán)素/利福平包裹的利福平包裹的CVC。（美國輸液治療實踐指南）。（美國輸液治療實踐指南）插管部位選擇插管部位選擇鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈置管置管頸內(nèi)靜脈置頸內(nèi)靜脈置管管股靜脈股靜脈置管置管常見部位常見部位Rupp, et al. Ann Intern Med, 2005 (CHG/SS vs Control CVC)393例例CVC導(dǎo)管定植的發(fā)生率：鎖骨下為導(dǎo)管定植的發(fā)生率：鎖骨下為5%

12、，頸內(nèi)為，頸內(nèi)為19%，股靜脈為股靜脈為39%對于成人，對于成人，避免選擇股靜脈避免選擇股靜脈作為穿刺點，應(yīng)選擇鎖骨作為穿刺點，應(yīng)選擇鎖骨下靜脈，以減少感染風(fēng)險。下靜脈，以減少感染風(fēng)險。皮膚消毒皮膚消毒 在進行中心靜脈置管、周圍動脈置管和更在進行中心靜脈置管、周圍動脈置管和更換敷料前，應(yīng)用含換敷料前，應(yīng)用含氯己定氯己定濃度超過濃度超過0.5%的的酒精溶液進行皮膚消毒。酒精溶液進行皮膚消毒。 若患者禁忌使用氯己定，則可選用碘伏若患者禁忌使用氯己定，則可選用碘伏或或75%酒精。酒精。 氯己定在氯己定在2月嬰兒禁用月嬰兒禁用皮膚消毒皮膚消毒v 氯己定局部消毒，消毒范圍盡可能大，至氯己定局部消毒，消毒

13、范圍盡可能大，至少離穿刺點少離穿刺點15cm 術(shù)野范圍不應(yīng)有其他物體（如衣服，監(jiān)術(shù)野范圍不應(yīng)有其他物體（如衣服，監(jiān)護電極導(dǎo)線，飾品等，必要時備皮）護電極導(dǎo)線，飾品等，必要時備皮） 更改穿刺部位應(yīng)重新消毒鋪巾并更換無更改穿刺部位應(yīng)重新消毒鋪巾并更換無菌手套菌手套最大無菌屏障最大無菌屏障 手衛(wèi)生、無菌手套、手衛(wèi)生、無菌手套、 帽子、口罩、無菌手術(shù)衣帽子、口罩、無菌手術(shù)衣 最大無菌屏障最大無菌屏障 最大范圍的無菌治療巾（覆蓋患者全身）最大范圍的無菌治療巾（覆蓋患者全身）最大無菌屏障最大無菌屏障 使用超聲引導(dǎo)進行中心靜脈置管，以使用超聲引導(dǎo)進行中心靜脈置管，以減少反復(fù)插管試探次數(shù)和機械并發(fā)癥。超減少反

14、復(fù)插管試探次數(shù)和機械并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)技術(shù)僅供接受過全面培訓(xùn)的人員使聲引導(dǎo)技術(shù)僅供接受過全面培訓(xùn)的人員使用。用。插管部位敷料應(yīng)用插管部位敷料應(yīng)用 1.使用無菌紗布或無菌的透明、半透明敷料覆蓋插管部位。使用無菌紗布或無菌的透明、半透明敷料覆蓋插管部位。2.若患者易出汗或插管部位有血液或組織液滲出，應(yīng)選用若患者易出汗或插管部位有血液或組織液滲出，應(yīng)選用紗布覆蓋，直至問題解決。紗布覆蓋，直至問題解決。3.當(dāng)敷料潮濕、松弛或污染時，應(yīng)更換。當(dāng)敷料潮濕、松弛或污染時，應(yīng)更換。置管后的維護置管后的維護 1. 人員分工（人員分工（責(zé)任護士責(zé)任護士+維護護士維護護士）觀察觀察:導(dǎo)管深度、性能、感染跡象導(dǎo)管深度、

15、性能、感染跡象規(guī)范換藥規(guī)范換藥2. 鼓勵患者及時報告插管部位任何變化或任鼓勵患者及時報告插管部位任何變化或任何新的不適。何新的不適。3. 定時更換輸液裝置（輸液器、三通、分隔定時更換輸液裝置（輸液器、三通、分隔膜接頭。）膜接頭。）你是否了解你是否了解- 正壓接頭的高感染風(fēng)險正壓接頭的高感染風(fēng)險 1.987.726.165.844.18.8817.3111.9005101520Q1-03Q2-03Q3-03Q4-03Q1-04Q2-04Q3-04Q4-04Q1-05BSI Rate25th Percentile50th Percentile75th PercentileRateApril 200

16、4 Valves introducedJHH Nosocomial CR-BSI Rates2003 - 2004 by Quarter - PICU開始應(yīng)開始應(yīng)用正壓用正壓接頭接頭停止應(yīng)停止應(yīng)用正壓用正壓接頭接頭Maragakis LL, Bradley KL, Song X, Beers C, Miller MR, Cosgrove SE, Perl TM. Increased Catheter-Related Bloodstream Infection Rates After the Introduction of a New Mechanical Valve Intravenous Access Port. Infection control and hospital epidemiology 2006;27(1)用力擦拭注射接口！用力擦拭注射接口！科學(xué)管理科