實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)概論

1、實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)概論實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)概論周有利周有利武漢科技大學(xué)臨床學(xué)院武漢科技大學(xué)臨床學(xué)院教學(xué)主要內(nèi)容教學(xué)主要內(nèi)容實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的基本概念實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的基本概念實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的主要內(nèi)容及應(yīng)用范圍實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的主要內(nèi)容及應(yīng)用范圍實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的現(xiàn)狀及進(jìn)展實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的現(xiàn)狀及進(jìn)展實(shí)驗(yàn)診斷的臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)診斷的臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的要求學(xué)習(xí)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的要求標(biāo)本的采集與處理標(biāo)本的采集與處理教學(xué)目的教學(xué)目的1.1. 熟悉實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的定義及工作范圍，了解實(shí)驗(yàn)診斷熟悉實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的定義及工作范圍，了解實(shí)驗(yàn)診斷 學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀及未來(lái)。學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀及未來(lái)。2. 2. 掌握臨床思維方式，運(yùn)用實(shí)驗(yàn)診斷，為臨床服務(wù)掌握臨床思維方式，運(yùn)用實(shí)驗(yàn)

2、診斷，為臨床服務(wù). . 3. 3. 掌握診斷性實(shí)驗(yàn)的選擇與評(píng)價(jià)，更好利用實(shí)驗(yàn)源。掌握診斷性實(shí)驗(yàn)的選擇與評(píng)價(jià)，更好利用實(shí)驗(yàn)源。 一、實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的基本概念一、實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的基本概念分析綜合推理判斷分析綜合推理判斷得出結(jié)論得出結(jié)論（疾病診斷）（疾病診斷）獲取人體資料獲取人體資料診斷： 病史采集病史采集 體格檢查體格檢查 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查一、實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的基本概念一、實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的基本概念（一）基本概念：（一）基本概念：實(shí)驗(yàn)診斷（實(shí)驗(yàn)診斷（ Laboratory Diagnosis Laboratory Diagnosis ）: :是指醫(yī)生是指醫(yī)生的醫(yī)囑通過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)室分析所得到的信息為疾病的

3、的醫(yī)囑通過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)室分析所得到的信息為疾病的預(yù)防、診斷、治療和預(yù)后評(píng)價(jià)所應(yīng)用的醫(yī)學(xué)臨床活預(yù)防、診斷、治療和預(yù)后評(píng)價(jià)所應(yīng)用的醫(yī)學(xué)臨床活動(dòng)。動(dòng)。實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)（實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)（ Laboratory Diagnosis ）: 以檢驗(yàn)以檢驗(yàn)結(jié)果的臨床應(yīng)用為目的。結(jié)果的臨床應(yīng)用為目的。實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)/ /檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)(Laboratory Medicine）:以實(shí)驗(yàn)以實(shí)驗(yàn)方法的研究和改進(jìn)為目的方法的研究和改進(jìn)為目的 （三）實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的主要內(nèi)容（三）實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的主要內(nèi)容 臨床血液學(xué)檢驗(yàn)臨床血液學(xué)檢驗(yàn) 體液與排泄物檢驗(yàn)體液與排泄物檢驗(yàn) 生物化學(xué)檢驗(yàn)生物化學(xué)檢驗(yàn) 免疫學(xué)檢驗(yàn)免疫學(xué)檢驗(yàn) 病原體檢查病原體檢查醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室醫(yī)

4、學(xué)實(shí)驗(yàn)室血液實(shí)驗(yàn)室體液實(shí)驗(yàn)室生化實(shí)驗(yàn)室病原微生物室免疫實(shí)驗(yàn)室（四） 實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的應(yīng)用范圍實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的應(yīng)用范圍臨床醫(yī)療臨床醫(yī)療 疾病的診斷和鑒別診斷疾病的診斷和鑒別診斷 療效觀察和預(yù)后判斷療效觀察和預(yù)后判斷疾病預(yù)防疾病預(yù)防社會(huì)普查社會(huì)普查健康咨詢健康咨詢科學(xué)研究科學(xué)研究（五）實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的現(xiàn)狀及進(jìn)展（五）實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的現(xiàn)狀及進(jìn)展 1 1、自動(dòng)化、微量化、信息化、自動(dòng)化、微量化、信息化 2 2、方法和儀器的改善、方法和儀器的改善 如床旁檢測(cè)如床旁檢測(cè) （Point of care testingPoint of care testing，POCT)POCT) 3 3、個(gè)體化診斷、個(gè)體化診斷 4 4、實(shí)

5、驗(yàn)室管理的完善、實(shí)驗(yàn)室管理的完善 實(shí)驗(yàn)室的認(rèn)可實(shí)驗(yàn)室的認(rèn)可 （Lab. Accreditation） 循證實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)循證實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué) （Evidence-Based Lab. Med.） 質(zhì)量管理和質(zhì)量改進(jìn)質(zhì)量管理和質(zhì)量改進(jìn) （Total IQC System EQA System） 二、實(shí)驗(yàn)診斷的影響因素和質(zhì)量體系二、實(shí)驗(yàn)診斷的影響因素和質(zhì)量體系生物因素生物因素干擾因素干擾因素分析前的可變因素分析前的可變因素標(biāo)本采集、運(yùn)送錯(cuò)誤標(biāo)本采集、運(yùn)送錯(cuò)誤分析前的可變因素生物因素 固定生物因素固定生物因素 年齡、性別、種族、遺傳等年齡、性別、種族、遺傳等 可變生物因素：可變生物因素： 生理節(jié)律、季節(jié)、月經(jīng)周期

6、、妊娠、生活生理節(jié)律、季節(jié)、月經(jīng)周期、妊娠、生活方式、飲食、運(yùn)動(dòng)、情緒、體位方式、飲食、運(yùn)動(dòng)、情緒、體位飲食飲食n標(biāo)準(zhǔn)餐后：標(biāo)準(zhǔn)餐后：TG增高增高50、Glu增高增高15 n高蛋白或高核酸食物：高蛋白或高核酸食物：BUNBUN、UA n高脂肪食物：高脂肪食物： TG ，血清常出現(xiàn)乳糜狀，血清常出現(xiàn)乳糜狀n咖啡：咖啡： ASTAST、ALTALT、ALPALP、TSHTSH等等n桃、杏、香焦等：桃、杏、香焦等： 尿尿VMA VMA n空腹超過(guò)空腹超過(guò)14h14h：膽紅素：膽紅素分析前的可變因素生物因素運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)適量的運(yùn)動(dòng)：適量的運(yùn)動(dòng)：GLUGLU、CrCr、UAUA、ASTAST、LDLD、CKC

7、K、BUNBUNpHpH、pCO2pCO2、TCTC、TGTG劇烈運(yùn)動(dòng)：劇烈運(yùn)動(dòng)：CK、ALT、AST、CrCr、BUNBUN、氯化物氯化物Alb、Bli、Fe、K、Na分析前的可變因素生物因素K+- 11ALT41-AST31-ACP11-Alb-4Cr17-UA12-TP3-增高（增高（%） 降低（降低（%）項(xiàng)目項(xiàng)目可變生物因素：運(yùn)動(dòng)可變生物因素：運(yùn)動(dòng)情緒 應(yīng)激狀態(tài)：應(yīng)激狀態(tài)： 葡萄糖、葡萄糖、 5-羥色胺、兒茶酚胺、皮羥色胺、兒茶酚胺、皮質(zhì)醇皆可升高。質(zhì)醇皆可升高。分析前的可變因素生物因素臥位變立位臥位變立位對(duì)血清一些物質(zhì)的影響對(duì)血清一些物質(zhì)的影響項(xiàng)目項(xiàng)目增高（增高（%）ALT7AST5

8、TG6Amy6Alb9分析前的可變因素生物因素分析前的可變因素干擾因素n引起被測(cè)物濃引起被測(cè)物濃 度改變的因素度改變的因素如溶血、標(biāo)本放置時(shí)間長(zhǎng)、如溶血、標(biāo)本放置時(shí)間長(zhǎng)、血清與血漿的差異血清與血漿的差異n干擾分析反應(yīng)干擾分析反應(yīng) 溶血、脂血、膽紅素血溶血、脂血、膽紅素血n內(nèi)源性物質(zhì)內(nèi)源性物質(zhì)治療性藥物及其代謝產(chǎn)物、治療性藥物及其代謝產(chǎn)物、輸液等輸液等n外源性物質(zhì)外源性物質(zhì)如抗凝劑、防腐劑、污染等如抗凝劑、防腐劑、污染等 干擾因素：溶血項(xiàng)項(xiàng) 目目溶血標(biāo)本溶血標(biāo)本正常標(biāo)本正常標(biāo)本變化率變化率% K8.74.689.1 Na 112138-18.8Cl1061014.95ALT4521114.3AS

9、T12040200LDH356013701.8GLU4.53.050BUN3.43.013.3CK1075.01207.7干擾因素：血清和血漿的差異 無(wú)差異無(wú)差異ALT、Bil、Ca、CK、pCO2、尿素、尿素血清血漿血清血漿白蛋白、白蛋白、ALP、Glu、UA、 Na、磷酸、磷酸鹽、蛋白質(zhì)鹽、蛋白質(zhì)血清血漿血清血漿醛固酮、醛固酮、AST、Cu、Hb、K、LD、ACP干擾因素：血清和血漿的差異項(xiàng)目項(xiàng)目 放置（未離心）放置（未離心）未放置（離心）未放置（離心） 血漿血漿血清血清血漿血漿血清血清GluOGTT1h 12.963h 18.5712.1917.3612.9818.6013.0018.1

10、0實(shí)驗(yàn)的提示：實(shí)驗(yàn)的提示： 血漿的值更接近真實(shí)值血漿的值更接近真實(shí)值項(xiàng)目全血全血血漿血漿血清血清K+3.43.43.9全血：全血： 室溫下葡萄糖每小時(shí)下降室溫下葡萄糖每小時(shí)下降6%6%； 25存放存放1.5h，血漿鉀升高，血漿鉀升高0.2mmol/L， 4存放存放4h，血漿鉀升高，血漿鉀升高2mmol/L干擾因素：標(biāo)本放置時(shí)間的影響干擾因素：脂血n 被分析物分布非均一性被分析物分布非均一性;n 血清血清/血漿中水分被取代血漿中水分被取代;n 對(duì)吸光度的干擾對(duì)吸光度的干擾;n 物理化學(xué)機(jī)制的干擾：如標(biāo)本中的脂蛋白物理化學(xué)機(jī)制的干擾：如標(biāo)本中的脂蛋白可整合親脂成分可整合親脂成分,降低與抗體的結(jié)合降

11、低與抗體的結(jié)合,并影響并影響電泳和層析電泳和層析. 對(duì)對(duì)TC、TG、GLU、 UA、 BUN、Cre、Mg產(chǎn)生明顯的負(fù)干擾產(chǎn)生明顯的負(fù)干擾干擾因素：膽紅素干擾因素：干擾因素：藥物藥物 所有藥物都會(huì)對(duì)病人的某些檢測(cè)項(xiàng)目的結(jié)果產(chǎn)所有藥物都會(huì)對(duì)病人的某些檢測(cè)項(xiàng)目的結(jié)果產(chǎn)生或大或小的影響，它是通過(guò)以下途徑發(fā)生的生或大或小的影響，它是通過(guò)以下途徑發(fā)生的 ：n對(duì)生理病理過(guò)程產(chǎn)生影響對(duì)生理病理過(guò)程產(chǎn)生影響 n藥物的毒副作用藥物的毒副作用 n對(duì)測(cè)定方法產(chǎn)生影響對(duì)測(cè)定方法產(chǎn)生影響推薦標(biāo)本類型及抗凝劑n 推薦推薦 ：滿足：滿足95的實(shí)驗(yàn)室檢查的實(shí)驗(yàn)室檢查 n 臨床化學(xué)檢查：臨床化學(xué)檢查：使用肝素抗凝血：使用肝素抗

12、凝血：34mln 血液病學(xué)檢查：血液病學(xué)檢查：23ml EDTA抗凝血抗凝血n 凝血功能實(shí)驗(yàn)：凝血功能實(shí)驗(yàn)：23ml枸櫞酸鹽抗凝血枸櫞酸鹽抗凝血n 免疫測(cè)定（含蛋白質(zhì)等）：免疫測(cè)定（含蛋白質(zhì)等）：1ml全血完成全血完成34項(xiàng)免疫測(cè)定項(xiàng)免疫測(cè)定n 紅細(xì)胞沉降率：紅細(xì)胞沉降率：23ml枸櫞酸鹽抗凝血枸櫞酸鹽抗凝血n 血?dú)猓貉獨(dú)猓好?xì)血管采樣量毛細(xì)血管采樣量50 l，動(dòng)脈、靜脈采樣量，動(dòng)脈、靜脈采樣量1ml肝素抗凝肝素抗凝血血標(biāo)本的采集與運(yùn)送常見(jiàn)錯(cuò)誤標(biāo)本的采集與運(yùn)送常見(jiàn)錯(cuò)誤 n使用污染了的玻璃器皿使用污染了的玻璃器皿n抗凝劑、防腐劑使用不正確抗凝劑、防腐劑使用不正確n標(biāo)本標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤、張冠李戴標(biāo)本標(biāo)識(shí)錯(cuò)

13、誤、張冠李戴n不正確患者準(zhǔn)備活動(dòng)不正確患者準(zhǔn)備活動(dòng)n靜脈穿刺不順利、長(zhǎng)時(shí)間使用止血帶靜脈穿刺不順利、長(zhǎng)時(shí)間使用止血帶n標(biāo)本量不夠標(biāo)本量不夠標(biāo)本的采集與運(yùn)送常見(jiàn)錯(cuò)誤標(biāo)本的采集與運(yùn)送常見(jiàn)錯(cuò)誤 n標(biāo)本未及時(shí)送至實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本未及時(shí)送至實(shí)驗(yàn)室n該使用培養(yǎng)液（基）時(shí)未使用該使用培養(yǎng)液（基）時(shí)未使用n該冷藏（或用冰）時(shí)未冷藏該冷藏（或用冰）時(shí)未冷藏n該密封時(shí)未密封該密封時(shí)未密封n不完整的標(biāo)本收集不完整的標(biāo)本收集n從輸液處采集標(biāo)本從輸液處采集標(biāo)本 樣品外觀若觀察到相應(yīng)的顏色或渾濁度，樣品外觀若觀察到相應(yīng)的顏色或渾濁度，如溶血、黃疸、乳白色、渾濁或脂血如溶血、黃疸、乳白色、渾濁或脂血都應(yīng)都應(yīng)在報(bào)告上標(biāo)注在報(bào)告上標(biāo)

14、注報(bào)告結(jié)果：報(bào)告結(jié)果：應(yīng)標(biāo)注樣品外觀應(yīng)標(biāo)注樣品外觀 質(zhì)量保證體系質(zhì)量保證體系 分析前質(zhì)量控制分析前質(zhì)量控制 分析中質(zhì)量控制分析中質(zhì)量控制 分析后質(zhì)量控制分析后質(zhì)量控制 實(shí)驗(yàn)結(jié)果的分析：實(shí)驗(yàn)結(jié)果的分析： 影響因素影響因素: : 誤差的來(lái)源誤差的來(lái)源: : 試驗(yàn)數(shù)據(jù)的變異及允許誤差試驗(yàn)數(shù)據(jù)的變異及允許誤差： 四、實(shí)驗(yàn)診斷的臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)四、實(shí)驗(yàn)診斷的臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià) （一）正確選擇實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目（一）正確選擇實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目 選擇靈敏度高和特異性強(qiáng)的檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇靈敏度高和特異性強(qiáng)的檢驗(yàn)項(xiàng)目明確選擇實(shí)驗(yàn)的目的明確選擇實(shí)驗(yàn)的目的選擇適合的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目選擇適合的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目診斷目的的實(shí)驗(yàn)選擇診斷目的的實(shí)驗(yàn)選

15、擇為了排除某種疾病的診斷選靈敏度高的實(shí)驗(yàn)。為了排除某種疾病的診斷選靈敏度高的實(shí)驗(yàn)。為了確診某種疾病的診斷選特異性高的實(shí)驗(yàn)。為了確診某種疾病的診斷選特異性高的實(shí)驗(yàn)。 以發(fā)現(xiàn)某種疾病的病例為目的以發(fā)現(xiàn)某種疾病的病例為目的靈敏度高的實(shí)驗(yàn)靈敏度高的實(shí)驗(yàn) 不希望出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果為目的不希望出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果為目的特異性高的實(shí)驗(yàn)特異性高的實(shí)驗(yàn)（二）常用診斷性實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)（二）常用診斷性實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo) 診斷靈敏度診斷靈敏度 診斷特異性診斷特異性 診斷準(zhǔn)確度診斷準(zhǔn)確度 預(yù)示值預(yù)示值 預(yù)示值預(yù)示值診斷性試驗(yàn)檢測(cè)的全部陽(yáng)性例數(shù)中診斷性試驗(yàn)檢測(cè)的全部陽(yáng)性例數(shù)中“有病有病”患者所占患者所占的比例為陽(yáng)性預(yù)示值的比例為陽(yáng)性預(yù)

16、示值（positive predictive value）診斷性試驗(yàn)檢測(cè)的全部陰性例數(shù)中診斷性試驗(yàn)檢測(cè)的全部陰性例數(shù)中“無(wú)病無(wú)病”患者所占患者所占的比例為陰性預(yù)示值的比例為陰性預(yù)示值（negative predictive value）。）。（三）（三） ROC曲線的臨床應(yīng)用曲線的臨床應(yīng)用 特異性高、陽(yáng)性預(yù)示值高的試驗(yàn)，得特異性高、陽(yáng)性預(yù)示值高的試驗(yàn)，得到陽(yáng)性試驗(yàn)結(jié)果可以到陽(yáng)性試驗(yàn)結(jié)果可以肯定有病肯定有病，但陰性結(jié)，但陰性結(jié)果不能排除有病的可能。果不能排除有病的可能。 靈敏度高、陰性預(yù)示值高的試驗(yàn)，得靈敏度高、陰性預(yù)示值高的試驗(yàn)，得到陽(yáng)性試驗(yàn)結(jié)果不能肯定有病的診斷，但到陽(yáng)性試驗(yàn)結(jié)果不能肯定有病

17、的診斷，但陰性結(jié)果可以陰性結(jié)果可以排除有病的診斷排除有病的診斷。醫(yī)學(xué)決定水平（醫(yī)學(xué)決定水平（Medicine decide level ，MDL）不）不同于參考值同于參考值。指。指測(cè)定值是否高于或低于這些限值，測(cè)定值是否高于或低于這些限值，可在疾病診斷中起排除或確認(rèn)的作用，或?qū)δ承┘部稍诩膊≡\斷中起排除或確認(rèn)的作用，或?qū)δ承┘膊∵M(jìn)行分級(jí)或分類，或?qū)︻A(yù)后作出估計(jì)，以提示醫(yī)病進(jìn)行分級(jí)或分類，或?qū)︻A(yù)后作出估計(jì)，以提示醫(yī)師在臨床上應(yīng)采取何種處理方式，如進(jìn)一步進(jìn)行某師在臨床上應(yīng)采取何種處理方式，如進(jìn)一步進(jìn)行某一方面的檢查，或決定采取某種治療措施等一方面的檢查，或決定采取某種治療措施等。參考值參考值 （4

18、10）109/L醫(yī)學(xué)決定水平醫(yī)學(xué)決定水平：低于低于0.5109/L ，病人有高度易感染性，病人有高度易感染性低于低于3109/L，為白細(xì)胞減少癥為白細(xì)胞減少癥高于高于11109/L ，為白細(xì)胞增多，應(yīng)查找為白細(xì)胞增多，應(yīng)查找原因原因。高于高于30109/L ，提示可能為白血病，應(yīng)進(jìn)行白細(xì)胞，提示可能為白血病，應(yīng)進(jìn)行白細(xì)胞分類，觀察外周血涂片和進(jìn)行骨髓檢查。分類，觀察外周血涂片和進(jìn)行骨髓檢查。（三）危急值（三）危急值“危急值危急值”是表示危及生命的檢驗(yàn)結(jié)果，即當(dāng)這種檢是表示危及生命的檢驗(yàn)結(jié)果，即當(dāng)這種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，患者可能正處于危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，患者可能正處于危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，醫(yī)生必須醫(yī)生必須給予患者有效的干預(yù)措施或治療，否則就給予患者有效的干預(yù)措施或治療，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。如：如：血清鉀2.5 mmolL或6.0 mmolL血清葡萄糖成人2.5mmolL或38 mmolL新生兒1.6mmolL或16.6 mmolL實(shí)驗(yàn)選擇和結(jié)果分析應(yīng)考慮的問(wèn)題：實(shí)驗(yàn)選擇和結(jié)果分析應(yīng)考慮的問(wèn)題：1 1）檢查的目的是什么？哪些項(xiàng)目最適合？）檢查的目的是什么？哪些項(xiàng)目最適合？2 2）實(shí)驗(yàn)的特性（敏感性、特異性、準(zhǔn)確性等）實(shí)驗(yàn)