危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO)

1、 危重病人的 胃腸外營養(yǎng)(yngyng)支持第一頁，共三十五頁。危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO) 營養(yǎng)(yngyng)支持的目的營養(yǎng)支持是危重病人治療的重要組成部分 維護(hù)和改善機(jī)體器官、組織、細(xì)胞(xbo)的代謝與功能 調(diào)整生理功能，促進(jìn)病人康復(fù) 降低危重病人的死亡率第二頁，共三十五頁。危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO) 代謝(dixi)支持 主張在為機(jī)體提供必需營養(yǎng)底物的同時，必須 充分考慮到盡量不增加機(jī)體各器官的負(fù)擔(dān) 目的是維護(hù)細(xì)胞(xbo)代謝，保護(hù)和支持器官的結(jié)構(gòu) 和功能，不因不當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)供給加重對人體器官 和功能的損害 第三頁，共三十五頁。危重病人的胃

2、腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO)代謝(dixi)支持應(yīng)用原則 代謝支持底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合組成 減少葡萄糖負(fù)荷，40%的NPC由脂肪乳劑提供(tgng)，以減少因攝入大量葡萄糖所致的代謝副作用 蛋白質(zhì)的供給增至23gKg-1d-1或氮的攝入量提高至0.30.35gKg-1d-1 提供的NPC35kcalKg-1d-1;熱氮為100:1第四頁，共三十五頁。危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO)營養(yǎng)(yngyng)支持的時機(jī)初步糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡后盡早給予代謝支持 在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體內(nèi)亢進(jìn)(kngjn)的分解代謝并 不能為外源性的營養(yǎng)支持所改變 在應(yīng)激早期提供過多的

3、能量，反會引起更多的代謝紊亂第五頁，共三十五頁。危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO) 營養(yǎng)(yngyng)支持的基本原則 對病人不傷害 提供充足(chngz)的蛋白質(zhì) 盡可能經(jīng)胃腸道進(jìn)行營養(yǎng)支持 第六頁，共三十五頁。危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO)營養(yǎng)支持(zhch)的途徑 胃腸內(nèi)營養(yǎng)（EN，TEN） 胃腸外營養(yǎng)（PN, TPN) TPN(Total Parenteral Nutretion)即“完全(wnqun)胃腸外營養(yǎng)”，亦稱為“人工胃腸”(Artificial Gut)第七頁，共三十五頁。危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO)判定病人是否(s

4、h fu)需要PN支持 是否能使用胃腸道 胃腸道的供給量是否可以滿足病人的需要 病人的胃腸功能是否紊亂 病人有無(yu w)胃腸外營養(yǎng)支持的禁忌癥第八頁，共三十五頁。危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO)危重病人的能量消耗基礎(chǔ)能量消耗：Harris-Benedict公式; 20-30KcalKg-1d-1 ; 50Kg1300Kcald-1 、 60Kg1500Kcald-1 、 70Kg1700Kcald-1 、 80Kg1900Kcald-1 代謝能量消耗：=基礎(chǔ)能量消耗臨床(ln chun)校正系數(shù) 體溫升高1 +12% 骨折/創(chuàng)傷 +1030% 嚴(yán)重感染/膿毒血癥 +103

5、0% 大范圍手術(shù)(新近) +1030% ARDS +20% 燒傷 +50150%每天熱量總需求：代謝能量消耗(3035 KcalKg-1d-1 )第九頁，共三十五頁。危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO)PN的營養(yǎng)素成分(chng fn)“全合一”的內(nèi)容 三大(sn d)營養(yǎng) 三小營養(yǎng) 水、胰島素、肝素 第十頁，共三十五頁。危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO)三大(sn d)營養(yǎng)1.氨基酸 含氮16%， 無水蛋白質(zhì)6.25g，含氮1g2.葡萄糖 ( nonprotein calories, NPC ) 非蛋白質(zhì)熱卡3.脂肪(zhfng)乳劑 第十一頁，共三十五頁。危重

6、病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO)三小營養(yǎng)(yngyng)1.電解質(zhì)6種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷2.必須(bx)微量元素8種：碘、鋅、硒、銅、鉬、 鉻、鈷、鐵3.維生素：水溶性9種 脂溶性4種第十二頁，共三十五頁。危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO) 水：3040mlKg-1d-1 胰島素： 控制(kngzh)血糖 促進(jìn)糖原、脂肪、蛋白質(zhì)合成 肝素： 預(yù)防靜脈導(dǎo)管血栓形成 加速血漿中乳糜微粒的清除其他(qt)組分第十三頁，共三十五頁。危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO)葡萄糖的供給(gngj)1.氨基酸糖異生意味著蛋白質(zhì)的消耗(xioho)2.為了減少糖

7、異生，糖必需得到及時的外源補充（糖節(jié)氮）糖儲備極少葡萄糖依賴組織糖供應(yīng)充足時，糖轉(zhuǎn)變?yōu)橹?糖供應(yīng)中斷時，脂肪不能轉(zhuǎn)變?yōu)樘堑谑捻?，共三十五頁。危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO)3.提供能量，4Kcal/g4.適當(dāng)?shù)奶枪┙o量葡萄糖最大氧化速度正常：5mgkg/min 應(yīng)激：3mgkg/min 應(yīng)按糖耐量決定供給量，應(yīng)激時從35gKg-1d-1 開始，逐漸增加(zngji)，約占NPC的60%70%5.監(jiān)測血糖：68mmol/L第十五頁，共三十五頁。危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO)脂肪乳劑(rj)的供給1.補充必需(bx)脂肪酸 （亞油酸、亞麻酸、花生四烯酸）2

8、. 脂肪族激素的前體物質(zhì) 優(yōu)點: 較高的熱量密度 滿足必需脂肪酸的需求 等滲性第十六頁，共三十五頁。危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO)3.MCT/LCT（1:1）混合(hnh)制劑，提供能量9Kcal/g 10%脂肪乳劑1ml=1Kcal4.推薦量：12gKg-1d-1(NPC的3040%） 2024小時持續(xù)緩慢滴注5.脂肪乳劑在休克、高熱、出血傾向、凝血功能 障礙、高血脂、栓塞高危因素的情況下禁用6.監(jiān)測：血漿脂肪廓清試驗 血清甘油三脂水平 第十七頁，共三十五頁。危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO)氨基酸的供給(gngj)1.合成蛋白質(zhì)(包括酶和激素) 合成其它

9、生理活性物質(zhì)(嘌呤,嘧啶(m dn)等)2.提供能量，4Kcal/g3.由氨基酸提供能量極不經(jīng)濟(jì)，還會加重肝、腎 負(fù)擔(dān)4.氨基酸的供給量：1.52.5gKg-1d-1 0.20.25gKg-1d-1(以氮計)第十八頁，共三十五頁。危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO)5.氨基酸制劑的種類：營養(yǎng)型（平衡(pnghng)型）氨基酸注射液創(chuàng)傷（或感染）用高支鏈氨基酸注射液肝衰用氨基酸注射液腎衰用氨基酸注射液嬰幼兒用氨基酸注射液6.熱氮比：100150：1第十九頁，共三十五頁。危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO)白蛋白的供給(gngj)靜脈輸入白蛋白，無營養(yǎng)學(xué)意義(yy) 擴(kuò)

10、充血容量 提高血清白蛋白 結(jié)合游離膽紅素第二十頁，共三十五頁。危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO)白蛋白的供給(gngj)外源性血清白蛋白不能代表營養(yǎng)狀態(tài)改善，也不能代表肝功能好轉(zhuǎn)靜脈輸入異體蛋白造成血漿(xujing)蛋白暫時升高是虛假的第二十一頁，共三十五頁。危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO)血糖(xutng)的控制 血糖正?？刂屏己闷咸烟茄趸谜Ｃ庖吖δ?、WBC吞噬(tnsh)能力感染率 外源性胰島素的補充 1 .不一定要補充外源性胰島素 .補充外源性胰島素可克服胰島素抵抗 .高血糖的后果 高滲性利尿、高滲性非酮性昏迷 葡萄糖氧化利用障礙（營養(yǎng)支持的目的

11、未能達(dá)到） 脂肪肝、肝功能不全第二十二頁，共三十五頁。危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO) 血糖(xutng)的控制 血糖的控制目標(biāo):68mmol/L 控制原則: 對危重患者盡早測定血糖 血糖 8mmol/L，IV RI，2U/h 血糖 12.2mmol/L，IV RI，3U/h 測血糖Q2h，要求1224h達(dá)標(biāo) 血糖3次達(dá)標(biāo)，可改為Q4h 血糖高于控制目標(biāo)，但相鄰(xin ln)兩次測定值下降大于 2mmol/L，RI量不變 血糖 12.2mmol/L ，RI增加12U/h 血糖8mmol/L ，RI增加0.51U/h 血糖68mmol/L，RI量不變 血糖46mmol/L，R

12、I減0.51U 血糖2.84mmol/L，RI停止 血糖小于2.8mmol/L，RI停止，IV 20%GS 20ml 餐前1/2h 血糖 8mmol/L，RI增加12U/h 餐前1/2h 血糖 12.2 mmol/L，RI增加23U/h第二十三頁，共三十五頁。危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO) 電解質(zhì)的供給(gngj)鉀：60150mmol/d; KCl 4.511g,通常(tngchng)給34g鈉：80100mmol/d; NaCl 4.75.8g,通常45g氯：80100mmol/d鈣：510mmol/d; 葡萄糖酸鈣 2.14.3g,通常2g鎂：812mmol/d; M

13、gSO4 23g,通常2.5g磷：1030mmol/d; 格利福斯10ml含磷10mmol, 20%脂肪乳含磷7.5mmol第二十四頁，共三十五頁。危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO)微量元素的供給(gngj) 微量元素制劑（安達(dá)美）是成人靜脈(jngmi)營養(yǎng)必不可少的組成部分之一，用以滿足成人每日對微量元素的生理需要,安達(dá)美 10ml 能滿足成人每天對鉻、銅、鐵、錳、鉬、硒、鋅、氟和碘的基本或中等的需要。第二十五頁，共三十五頁。危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO)維生素的供給(gngj) 水溶性維生素制劑（V佳林或水樂維他）含 Vit1、Vit2 、煙酰胺、 V

14、it6、泛酸、 Vit、生物素、葉酸(y sun)、 Vit12 ，大多數(shù)成人和體重在10kg以上的兒童，每日需要量為1瓶，危重癥病人可達(dá)2至4瓶。 脂溶性維生素制劑（維他利匹特或脂維他）用以滿足成人每日對脂溶性 Vit A、 Vit D2、 Vit E、Vit K1的生理需要，成人和11歲以上兒童每日用量1安瓿。第二十六頁，共三十五頁。危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO) 免疫(miny)營養(yǎng) 在高代謝病理過程中或器官功能不全時，往往伴有免疫功能的低下或障礙 某些營養(yǎng)物質(zhì)不僅能防治營養(yǎng)缺乏，而且能以特定方式刺激免疫細(xì)胞，增強免疫應(yīng)答功能，維持正常適度的免疫反應(yīng)，調(diào)控細(xì)胞因子的產(chǎn)

15、生和釋放(shfng)，減輕有害的或過度的炎癥反應(yīng)，維持腸屏障功能等，稱之為免疫營養(yǎng)第二十七頁，共三十五頁。危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO)已應(yīng)用(yngyng)到臨床的營養(yǎng)素 谷氨酰胺 精氨酸 -3多不飽和脂肪酸 左旋毒堿 核苷和核苷酸 膳食(shnsh)纖維第二十八頁，共三十五頁。危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO)谷氨酰胺（Glutamine） 體內(nèi)含量最豐富的非必需氨基酸 是合成氨基酸、蛋白質(zhì)、核酸和許多其他生物 分子(fnz)的前體 在肝、腎、小腸和骨骼肌中起重要的調(diào)節(jié)作用 是生長迅速細(xì)胞的主要能源物質(zhì)第二十九頁，共三十五頁。危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(

16、CHEN-CHUNBO) 應(yīng)激狀態(tài)時，是條件必需氨基酸 具有重要的免疫調(diào)節(jié)作用 外源性Gln可明顯增加危重病人的淋巴細(xì)胞總數(shù)，提高 CD4/CD8比率，增強機(jī)體的免疫功能 腸外途徑提供L-Gln和Gln-雙肽(0.20.5gKg-1d-1) 可促進(jìn)危重病人的蛋白質(zhì)合成(hchng)，明顯改善氮平衡 谷氨酰胺制劑（多蒙特或力太）：1.52.0ml/Kg-1d-1 ； 每100ml含N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺 20g 第三十頁，共三十五頁。危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO)精氨酸（Arginine) 具有(jyu)營養(yǎng)及免疫調(diào)節(jié)雙重作用 營養(yǎng)作用 精氨酸是半必需氨基酸，在兒

17、童及有嚴(yán)重應(yīng)激的成人自身合成有限，必須有外源性補充 應(yīng)激狀態(tài)下外源性精氨酸可通過刺激生長激素，胰島素、胰高血糖素、催乳素、IGF-1等分泌，促進(jìn)機(jī)體蛋白合成，減少尿氮排泄，從而改善氮平衡第三十一頁，共三十五頁。危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO) 免疫調(diào)節(jié)作用 精氨酸強化的腸內(nèi)營養(yǎng)可增加手術(shù)后病人T 細(xì)胞、巨噬細(xì)胞活性和IL-2分泌活性及IL-2受體活性，改善TPN的腸粘膜形態(tài)與功能，增強機(jī)體免疫功能和防御感染能力(nngl) 腸外或腸內(nèi)途徑提供1520g/d精氨酸可促進(jìn)蛋白 質(zhì)合成，減少尿氮排泄，增強機(jī)體免疫功能第三十二頁，共三十五頁。危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO)營養(yǎng)支持現(xiàn)代(xindi)模式 TEN是危重病人營養(yǎng)支持(zhch)的最佳模式 TPN是營養(yǎng)支持的不得已模式 EN+PN是營養(yǎng)支持的妥協(xié)模式 也是今后一段時間的主要實用模式第三十三頁，共三十五頁。危重病