質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn)

1、質(zhì)量管理方法與工具質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn)培訓(xùn)f什么是質(zhì)量管理工具什么是質(zhì)量管理工具 質(zhì)量管理工具是由管理者使用，直接或者間接作用于質(zhì)量管理工具是由管理者使用，直接或者間接作用于管理對(duì)象，能夠幫助管理者實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)的有形的事物。管理對(duì)象，能夠幫助管理者實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)的有形的事物。f一、一、PDCAPDCA循環(huán)循環(huán)f二、常用質(zhì)量管理工具二、常用質(zhì)量管理工具一、一、PDCA循環(huán)循環(huán)l PDCA循環(huán)，是由美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明博士提出的，又叫戴循環(huán)，是由美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明博士提出的，又叫戴明環(huán)。對(duì)日本制造業(yè)的崛起起到了杰出貢獻(xiàn)（戴明獎(jiǎng)）。明環(huán)。對(duì)日本制造業(yè)的崛起起到了杰出貢獻(xiàn)（戴明獎(jiǎng)）。l PDCA是英

2、語單詞是英語單詞Plan(計(jì)劃計(jì)劃)、Do(實(shí)施實(shí)施)、Check(檢查檢查)和和Action (總結(jié)、處理總結(jié)、處理)的第一個(gè)字母；的第一個(gè)字母；PDCA循環(huán)是按照順序進(jìn)循環(huán)是按照順序進(jìn)行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進(jìn)行下去。行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進(jìn)行下去。 l PDCA是醫(yī)院質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學(xué)程序，分是醫(yī)院質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學(xué)程序，分為為四個(gè)階段，八個(gè)步驟。四個(gè)階段，八個(gè)步驟。 PDCAPDCA循環(huán)四個(gè)階段Plan計(jì)劃計(jì)劃 收集資料確定行動(dòng)計(jì)劃Do實(shí)施實(shí)施實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃Check檢查檢查收集績(jī)效資料，及以前的資料對(duì)比Action行動(dòng)行動(dòng)繼續(xù)執(zhí)行當(dāng)前的行動(dòng)計(jì)劃或調(diào)整/增加行動(dòng)計(jì)劃從這里開始從

3、這里開始APDC分析現(xiàn)狀，找出質(zhì)量問題分析現(xiàn)狀，找出質(zhì)量問題找出質(zhì)量問題的原因找出質(zhì)量問題的原因找出主要原因找出主要原因制定質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃制定質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃實(shí)施實(shí)施改進(jìn)計(jì)劃改進(jìn)計(jì)劃?rùn)z查檢查實(shí)施效果實(shí)施效果標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)化鞏固成績(jī)鞏固成績(jī)遺留問題遺留問題納入下期納入下期PDCA循環(huán)八個(gè)步循環(huán)八個(gè)步驟驟 PDCA循環(huán)的特點(diǎn)循環(huán)的特點(diǎn) 1、大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進(jìn)，推動(dòng)大循環(huán) PDCA循環(huán)的特點(diǎn)循環(huán)的特點(diǎn) 2、PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動(dòng)一 周，質(zhì)量就提高一步原有水平新的水平原有水平改進(jìn) 新目標(biāo)新目標(biāo)不斷改進(jìn)APDCAPCDACPD1. 分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)

4、量問題1.1 確認(rèn)問題確認(rèn)問題1.2 收集和組織數(shù)據(jù)收集和組織數(shù)據(jù)1.3 設(shè)定目標(biāo)和測(cè)量方法設(shè)定目標(biāo)和測(cè)量方法2. 分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的各種原因或影響因素分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的各種原因或影響因素3. 找出影響質(zhì)量的主要因素找出影響質(zhì)量的主要因素4. 制定措施，提出行動(dòng)計(jì)劃制定措施，提出行動(dòng)計(jì)劃4.1 尋找可能的解決方法尋找可能的解決方法4.2 測(cè)試并選擇測(cè)試并選擇 4.3 提出行動(dòng)計(jì)劃和相應(yīng)的資源提出行動(dòng)計(jì)劃和相應(yīng)的資源5. 實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃6. 檢查、評(píng)估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）檢查、評(píng)估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）7. 標(biāo)準(zhǔn)化（鞏固）和進(jìn)一步推廣標(biāo)準(zhǔn)化（鞏固）和進(jìn)一步推廣8. 在下一個(gè)改進(jìn)機(jī)會(huì)中重新使用在下

5、一個(gè)改進(jìn)機(jī)會(huì)中重新使用PDCA循環(huán)循環(huán) PDCA小結(jié)小結(jié) 作為醫(yī)院質(zhì)量管理的科學(xué)程作為醫(yī)院質(zhì)量管理的科學(xué)程序，序， PDCA循環(huán)的有效實(shí)循環(huán)的有效實(shí)施需要搜集大量的施需要搜集大量的數(shù)據(jù)資料，并綜合運(yùn)用多種數(shù)據(jù)資料，并綜合運(yùn)用多種質(zhì)量管理質(zhì)量管理工具和方法。工具和方法。 （ISO9000：基于事實(shí)的決策方法基于事實(shí)的決策方法）做什么？做什么？怎么做？怎么做？階階段段步步 驟驟質(zhì)量管理工具質(zhì)量管理工具P分析現(xiàn)狀，找出質(zhì)量問分析現(xiàn)狀，找出質(zhì)量問題題*流程圖、流程圖、柱狀圖柱狀圖、折線折線圖等圖等找出質(zhì)量問題的原因找出質(zhì)量問題的原因*魚骨魚骨圖；圖；找出主要原因找出主要原因*排列圖排列圖（柏拉圖）（柏

6、拉圖）針對(duì)主要原因，制定質(zhì)針對(duì)主要原因，制定質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃量改進(jìn)計(jì)劃*對(duì)策表對(duì)策表D實(shí)施改進(jìn)計(jì)劃實(shí)施改進(jìn)計(jì)劃 C檢查實(shí)施效果檢查實(shí)施效果*柱狀圖柱狀圖、折線折線圖、對(duì)策表圖、對(duì)策表；A鞏固成績(jī)，形成標(biāo)準(zhǔn)化鞏固成績(jī)，形成標(biāo)準(zhǔn)化制定或修改相應(yīng)規(guī)章制度制定或修改相應(yīng)規(guī)章制度提出尚未解決的遺留問提出尚未解決的遺留問題題 PDCA循環(huán)各步驟的質(zhì)量管理方法和工循環(huán)各步驟的質(zhì)量管理方法和工具具二、常用質(zhì)量管理工具二、常用質(zhì)量管理工具l調(diào)查表調(diào)查表l分層法分層法l流程圖流程圖l柱狀圖柱狀圖l折線圖折線圖l餅圖餅圖l魚骨圖魚骨圖l排列圖排列圖 質(zhì)量管理常用工具質(zhì)量管理常用工具（一）調(diào)查表（一）調(diào)查表1 1、定義、

7、定義 它是一種它是一種資料收集資料收集工具，也叫檢查表、核對(duì)表、點(diǎn)檢表、工具，也叫檢查表、核對(duì)表、點(diǎn)檢表、統(tǒng)計(jì)分析表，它是為收集數(shù)據(jù)而設(shè)計(jì)的一種表格，將需要統(tǒng)計(jì)分析表，它是為收集數(shù)據(jù)而設(shè)計(jì)的一種表格，將需要調(diào)查的內(nèi)容或項(xiàng)目一一列出，然后逐項(xiàng)進(jìn)行調(diào)查，并記錄調(diào)查的內(nèi)容或項(xiàng)目一一列出，然后逐項(xiàng)進(jìn)行調(diào)查，并記錄下來的一種方法。下來的一種方法。2 2、用途、用途l收集資料收集資料：如患者滿意度調(diào)查表、各種不良事件調(diào)查表。如患者滿意度調(diào)查表、各種不良事件調(diào)查表。l安全檢查（點(diǎn)檢）安全檢查（點(diǎn)檢）：手術(shù)安全檢查表、設(shè)備安全檢查表。手術(shù)安全檢查表、設(shè)備安全檢查表。醫(yī)療質(zhì)量事件報(bào)告表報(bào)告日期： 年 月 日 時(shí)

8、 分 時(shí)間發(fā)生日期： 年 月 日 時(shí) 分A.1.2.3. 女4.5.住院號(hào)：6.7.8.9.B.醫(yī)療質(zhì)量事件情況事件發(fā)生場(chǎng)所： 急診 門診 住院部 醫(yī)技部門 行政后勤部門 其他10. 事件經(jīng)過（可另加附頁） C.醫(yī)療質(zhì)量事件類別(1)病人辨識(shí)事件：診療過程中的病人或身體部位錯(cuò)誤（不包括手術(shù)病人或部位錯(cuò)誤）。(2)治療、檢查或手術(shù)后異物留置體內(nèi)。(3)手術(shù)事件：麻醉、手術(shù)過程中的不良事件。(4)呼吸機(jī)事件：呼吸機(jī)使用相關(guān)不良事件。(5)藥物事件：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應(yīng)等相關(guān)的不良事件。(6)特殊藥品管理事件：病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品。(7)燒燙傷事件：治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷

9、。(8)跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。(9)管路事件管路滑脫、自拔事件。(10)院內(nèi)感染相關(guān)事件:可疑特殊感染事件。(11)醫(yī)療溝通事件:因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導(dǎo)致的不良事件包括檢驗(yàn)檢查結(jié)果判讀錯(cuò)誤或溝通不良。(12)醫(yī)療處置事件:診斷、治療、技術(shù)操作等引起的不良事件。醫(yī)囑未經(jīng)查對(duì)復(fù)核致漏開、重復(fù)開、錯(cuò)開事件。(13)檢查、治療或手術(shù)后神經(jīng)受損。(14)輸血事件:醫(yī)囑開立、備血、傳送及輸血相關(guān)不良事件。(15)公共設(shè)施事件:醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、天災(zāi)、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件。(16)醫(yī)療設(shè)備事件:設(shè)備故障導(dǎo)致的不良事件。(17)治安事件:偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件。(18

10、)傷害事件:言語沖突、身體攻擊、自傷等事件。(19)病人不滿病人或家屬對(duì)工作人員不滿。(20)非預(yù)期事件:非預(yù)期重返ICU或延長(zhǎng)住 院。(21)病人約束事件:不適當(dāng)約束或執(zhí)行合理約束導(dǎo)致的不良事件。(22)針扎事件:包括針刺、銳器刺傷等。(23)醫(yī)療器械事件:內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)。(24)其它事件非上列之異常事件。（二）分層法（二）分層法 1 1、定義、定義 是一種是一種資料整理資料整理工具，把收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行合理分類，把性工具，把收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行合理分類，把性質(zhì)相同、在同一條件下收集的數(shù)據(jù)歸一起，劃分的組叫做層。質(zhì)相同、在同一條件下收集的數(shù)據(jù)歸一起，劃分的組叫做層。 2 2、用途、用途l可增強(qiáng)資料的

11、可比性，便于從中找出存在的質(zhì)量問題?？稍鰪?qiáng)資料的可比性，便于從中找出存在的質(zhì)量問題。l有助于扣除混雜因素的影響，明確原因和結(jié)果之間的關(guān)系。有助于扣除混雜因素的影響，明確原因和結(jié)果之間的關(guān)系。 3 3、應(yīng)用、應(yīng)用l分層原則：層內(nèi)變異盡可能小，層間差距盡可能大。分層原則：層內(nèi)變異盡可能小，層間差距盡可能大。l分層依據(jù)（因素）：分層依據(jù)（因素）：按不同時(shí)間、不同班次分層。按不同時(shí)間、不同班次分層。按不同工作人員分層，如按醫(yī)生類別、級(jí)別。按不同工作人員分層，如按醫(yī)生類別、級(jí)別。按使用儀器設(shè)備或耗材分層。按使用儀器設(shè)備或耗材分層。按不同診療操作、程序分層。按不同診療操作、程序分層。按不同的服務(wù)對(duì)象分類按

12、不同的服務(wù)對(duì)象分類, ,如性別、年齡、醫(yī)保類型等。如性別、年齡、醫(yī)保類型等。按不同按不同病種或病例分型病種或病例分型進(jìn)行分層。進(jìn)行分層。（三）流程圖（三）流程圖 1 1、定義、定義 流程圖是用一些簡(jiǎn)單、容易識(shí)別的符號(hào)表示醫(yī)流程圖是用一些簡(jiǎn)單、容易識(shí)別的符號(hào)表示醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過程的各個(gè)步驟（或環(huán)節(jié)）的一種工具。院醫(yī)療服務(wù)過程的各個(gè)步驟（或環(huán)節(jié)）的一種工具。 是否當(dāng)天是否當(dāng)天做檢查做檢查?病人的自我病人的自我準(zhǔn)備情況準(zhǔn)備情況?病人需做病人需做增強(qiáng)掃描增強(qiáng)掃描?是是好好是是否否不好不好否否門診門診/住院住院 病人病人需做需做CT檢查檢查病人拿到病人拿到CT檢查報(bào)告檢查報(bào)告,離開離開急診病人做急診病人做

13、CT檢查檢查CT室登記處室登記處登記登記,核價(jià)核價(jià)收費(fèi)處付費(fèi)收費(fèi)處付費(fèi)CT室登記處室登記處登記登記,預(yù)約檢查預(yù)約檢查日期和時(shí)間日期和時(shí)間CT室登記處室登記處按約定時(shí)間到達(dá)按約定時(shí)間到達(dá)注射造影劑注射造影劑掃描準(zhǔn)備掃描準(zhǔn)備CT室掃描室掃描患者患者CT檢查服務(wù)流程圖檢查服務(wù)流程圖2 2、用途、用途 通過對(duì)現(xiàn)有流程圖各環(huán)節(jié)的分析，可以發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)的質(zhì)通過對(duì)現(xiàn)有流程圖各環(huán)節(jié)的分析，可以發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)的質(zhì)量問題和改進(jìn)區(qū)域。量問題和改進(jìn)區(qū)域。它也是追蹤方法學(xué)的核心工具之一。它也是追蹤方法學(xué)的核心工具之一。3 3、繪圖步驟、繪圖步驟l 識(shí)別過程的開始和結(jié)束；識(shí)別過程的開始和結(jié)束；l 觀察從開始到結(jié)束的整個(gè)過程；觀察從

14、開始到結(jié)束的整個(gè)過程；l 分解在該過程中的各個(gè)環(huán)節(jié)或步驟（輸入、活動(dòng)、判斷、分解在該過程中的各個(gè)環(huán)節(jié)或步驟（輸入、活動(dòng)、判斷、決定、輸出）；決定、輸出）；l 利用規(guī)定的符號(hào)畫出流程圖（利用規(guī)定的符號(hào)畫出流程圖（ Visio Visio 軟件）。軟件）。l 測(cè)量和標(biāo)出每個(gè)環(huán)節(jié)或步驟的時(shí)間（平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差）、測(cè)量和標(biāo)出每個(gè)環(huán)節(jié)或步驟的時(shí)間（平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差）、地點(diǎn)、操作人員、儀器設(shè)備、原材料及其他資源等信息。地點(diǎn)、操作人員、儀器設(shè)備、原材料及其他資源等信息。( (四四) )柱狀圖柱狀圖1、定義、定義 柱狀圖，是一種以長(zhǎng)方形的長(zhǎng)度為變量柱狀圖，是一種以長(zhǎng)方形的長(zhǎng)度為變量的表達(dá)圖形的統(tǒng)計(jì)報(bào)告圖，由一系列

15、高度不的表達(dá)圖形的統(tǒng)計(jì)報(bào)告圖，由一系列高度不等的縱向條紋表示數(shù)據(jù)分布的情況。等的縱向條紋表示數(shù)據(jù)分布的情況。2、用途、用途 用來比較兩個(gè)或以上的價(jià)值（不同時(shí)間或用來比較兩個(gè)或以上的價(jià)值（不同時(shí)間或者不同條件），只有一個(gè)變量，通常利用于者不同條件），只有一個(gè)變量，通常利用于較小的數(shù)據(jù)集分析。較小的數(shù)據(jù)集分析。舉例（五）折線圖f1 1、定義：、定義：折線圖是用直線段將各數(shù)據(jù)點(diǎn)連接起來而組成的圖形，以折線方式顯示數(shù)據(jù)的變化趨勢(shì)。f2 2、用途：、用途：折線圖可以顯示隨時(shí)間（根據(jù)常用比例設(shè)置）而變化的連續(xù)數(shù)據(jù)，因此非常適用于顯示在相等時(shí)間間隔下數(shù)據(jù)的趨勢(shì)。舉例（六）餅圖f僅排列在工作表的一列或一行中的

16、數(shù)據(jù)可以繪制到餅圖中。餅圖顯示一個(gè)數(shù)據(jù)系列 中各項(xiàng)的大小及各項(xiàng)總和的比例。舉例：（七）魚骨圖（七）魚骨圖 1 1、定義、定義 它是由日本質(zhì)量管理大師石川馨所發(fā)明出來的，它是由日本質(zhì)量管理大師石川馨所發(fā)明出來的，故又名石川圖。用來表達(dá)結(jié)果（質(zhì)量問題）及眾多原因之故又名石川圖。用來表達(dá)結(jié)果（質(zhì)量問題）及眾多原因之間關(guān)系的一種工具。因形狀像魚骨，稱為魚骨圖。間關(guān)系的一種工具。因形狀像魚骨，稱為魚骨圖。 2 2、用途、用途 尋找質(zhì)量問題產(chǎn)生的原因，以便于尋找質(zhì)量問題產(chǎn)生的原因，以便于對(duì)癥下藥，解決質(zhì)量問題。對(duì)癥下藥，解決質(zhì)量問題。環(huán)境環(huán)境實(shí)施實(shí)施設(shè)備設(shè)備人員人員患者安全患者安全制度制度藥械藥械業(yè)務(wù)人員

17、素質(zhì)業(yè)務(wù)人員素質(zhì)手術(shù)手術(shù)麻醉麻醉患者人數(shù)患者人數(shù)患者病情患者病情人員責(zé)任心人員責(zé)任心患者年齡患者年齡血液制品血液制品業(yè)務(wù)業(yè)務(wù)人員數(shù)量人員數(shù)量 危急值危急值信息設(shè)備信息設(shè)備治療設(shè)備治療設(shè)備檢查設(shè)備檢查設(shè)備醫(yī)療耗材醫(yī)療耗材病房病房 病床病床相關(guān)藥物相關(guān)藥物安全教育安全教育 操作常規(guī)操作常規(guī) 規(guī)章制度規(guī)章制度安全流程安全流程安全計(jì)劃安全計(jì)劃安全目標(biāo)安全目標(biāo)等候區(qū)等候區(qū)監(jiān)護(hù)人、陪人監(jiān)護(hù)人、陪人 身份身份 溝通溝通 手衛(wèi)生手衛(wèi)生管理人員管理人員質(zhì)量問題質(zhì)量問題一次原因一次原因一次原因一次原因一次原因一次原因一次原因一次原因2次原因次原因3次原因次原因4次原因次原因3、繪圖步驟、繪圖步驟4、如何尋找原因？

18、l頭腦風(fēng)暴法頭腦風(fēng)暴法：吸收全員知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，集吸收全員知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，集思廣益。思廣益。l5why5why法法：不斷提問為什么前一個(gè)事件會(huì)不斷提問為什么前一個(gè)事件會(huì)發(fā)生，直到回答發(fā)生，直到回答“沒有好的理由沒有好的理由”或直或直到能采取具體措施時(shí)才停止提問。到能采取具體措施時(shí)才停止提問。 l4M1E4M1E法法：質(zhì)量問題的一次原因：即人員質(zhì)量問題的一次原因：即人員（M Man an ）、儀器設(shè)備（儀器設(shè)備（M Machine achine ）、材）、材料（料（M Material aterial ）、方法（）、方法（MeMethod thod ）和）和環(huán)境（環(huán)境（E Environmentnvir

19、onment）。）。5、案例、案例（八）排列圖（柏拉圖）（八）排列圖（柏拉圖）1 1、定義、定義 它是由意大利經(jīng)濟(jì)學(xué)家提出，又稱為帕累托圖它是由意大利經(jīng)濟(jì)學(xué)家提出，又稱為帕累托圖或柏拉圖。排列圖由一個(gè)橫坐標(biāo)，兩個(gè)縱坐標(biāo)、幾或柏拉圖。排列圖由一個(gè)橫坐標(biāo)，兩個(gè)縱坐標(biāo)、幾個(gè)按高低順序排列的直方圖和一條累計(jì)百分比折線個(gè)按高低順序排列的直方圖和一條累計(jì)百分比折線組成。組成。2 2、用途、用途l找出關(guān)鍵的質(zhì)量問題找出關(guān)鍵的質(zhì)量問題；l找出引起質(zhì)量問題的關(guān)鍵原因。找出引起質(zhì)量問題的關(guān)鍵原因。 100907060504030201080發(fā)發(fā)生生次次數(shù)數(shù)100907060504030201080累累計(jì)計(jì)百百分分

20、比比 發(fā)錯(cuò)藥發(fā)錯(cuò)藥 打錯(cuò)針打錯(cuò)針 燙傷燙傷 斷針斷針 注射化膿注射化膿 褥瘡褥瘡 其他其他3 3、繪圖步驟、繪圖步驟（1 1）收集一定時(shí)期的反映質(zhì)量問題的數(shù)據(jù)；）收集一定時(shí)期的反映質(zhì)量問題的數(shù)據(jù)；（2 2）把收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分類；）把收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分類；（3 3）整理數(shù)據(jù)，做排列圖計(jì)算表；）整理數(shù)據(jù)，做排列圖計(jì)算表；（4 4）繪制排列圖。）繪制排列圖。類型類型 頻率頻率 累計(jì)次數(shù)累計(jì)次數(shù) 百分比（百分比（% ） 累計(jì)百分比（累計(jì)百分比（%）發(fā)錯(cuò)藥發(fā)錯(cuò)藥打錯(cuò)針打錯(cuò)針燙傷燙傷斷針斷針注射化膿注射化膿褥瘡褥瘡其他其他合計(jì)合計(jì)66531153341456611913013513814114545.513

21、6.557.593.452.072.072.76100.0045.5182.0689.6593.1095.1797.24100.00排列圖計(jì)算表排列圖計(jì)算表100907060504030201080發(fā)發(fā)生生次次數(shù)數(shù)100907060504030201080累累計(jì)計(jì)百百分分比比 發(fā)錯(cuò)藥發(fā)錯(cuò)藥 打錯(cuò)針打錯(cuò)針 燙傷燙傷 斷針斷針 注射化膿注射化膿 褥瘡褥瘡 其他其他4、排列圖分析、排列圖分析（1）在）在0-80%間的因素為間的因素為A類因素，也即主要因素。類因素，也即主要因素。（2）在）在80%-90%間的因素為間的因素為B類因素，也即次要因類因素，也即次要因素。素。（3）在）在90%-100%間的

22、因素為間的因素為C類因素，也即一般類因素，也即一般因素。因素。（九）對(duì)策表（九）對(duì)策表 1 1、定義、定義 對(duì)策表，是針對(duì)質(zhì)量問題的主要原因而制定的質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃表。對(duì)策表，是針對(duì)質(zhì)量問題的主要原因而制定的質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃表。 2 2、用途、用途 制定質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃。制定質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃。 3 3、應(yīng)用、應(yīng)用 利用利用“5W5W1 1H H”法提出質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃：法提出質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃：l Why：為什么改進(jìn)（影響質(zhì)量問題的主要原因）？：為什么改進(jìn)（影響質(zhì)量問題的主要原因）？l What：改進(jìn)什么（目標(biāo)）？：改進(jìn)什么（目標(biāo)）？l Who：誰負(fù)責(zé)實(shí)施？誰負(fù)責(zé)監(jiān)督和評(píng)價(jià)？：誰負(fù)責(zé)實(shí)施？誰負(fù)責(zé)監(jiān)督和評(píng)價(jià)？l When

23、：什么時(shí)間開始，什么時(shí)間結(jié)束？：什么時(shí)間開始，什么時(shí)間結(jié)束？l Where：改進(jìn)地點(diǎn)？：改進(jìn)地點(diǎn)？l How：具體改進(jìn)措施和辦法？如何評(píng)價(jià)效果？：具體改進(jìn)措施和辦法？如何評(píng)價(jià)效果？主要原因主要原因?qū)?duì) 策策負(fù)責(zé)部門負(fù)責(zé)部門開始時(shí)間開始時(shí)間完成時(shí)間完成時(shí)間急救制度不健全，急救制度不健全，職責(zé)不清晰職責(zé)不清晰1.1.制定院內(nèi)急救預(yù)案制定院內(nèi)急救預(yù)案2.2.完善造影劑不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案完善造影劑不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部2012.7.232012.7.232012.8.12012.8.1藥物不良反應(yīng)告制度不落實(shí)造影劑過敏反應(yīng)報(bào)告專人負(fù)責(zé)造影劑過敏反應(yīng)報(bào)告專人負(fù)責(zé)放射科放射科2012.7.232012

24、.7.232012.8.12012.8.1急救設(shè)備管理不急救設(shè)備管理不到位到位1.1.全院急救車備藥標(biāo)準(zhǔn)化管理全院急救車備藥標(biāo)準(zhǔn)化管理2.2.固定平車位置固定平車位置護(hù)理部護(hù)理部醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部藥劑科藥劑科設(shè)備部設(shè)備部2008.7.232008.7.232008.8.312008.8.31缺乏急救訓(xùn)練和缺乏急救訓(xùn)練和演練演練1.1.組織心肺復(fù)蘇培訓(xùn)與考試組織心肺復(fù)蘇培訓(xùn)與考試2.2.全院應(yīng)急演練全院應(yīng)急演練3.3.造影劑不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)造影劑不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)和考核和考核人力資源人力資源醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部放射科放射科2008.8.12008.8.12009.2.282009.2.28醫(yī)患溝通不到位

25、醫(yī)患溝通不到位1.1.修訂冠脈修訂冠脈CTCT風(fēng)險(xiǎn)告知書風(fēng)險(xiǎn)告知書2.2.強(qiáng)化醫(yī)生充分告知，病人完全強(qiáng)化醫(yī)生充分告知，病人完全理解和自主選擇理解和自主選擇醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部放射科放射科2008.8.12008.8.12009.2.282009.2.28控制藥物不良事件的對(duì)策表控制藥物不良事件的對(duì)策表質(zhì)量管理工具總結(jié)質(zhì)量管理工具總結(jié)質(zhì)量管理工具質(zhì)量管理工具 主要用途主要用途調(diào)查表調(diào)查表數(shù)據(jù)收集數(shù)據(jù)收集分層法分層法數(shù)據(jù)整理數(shù)據(jù)整理流程圖流程圖根據(jù)服務(wù)流程，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)問題。根據(jù)服務(wù)流程，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)問題。柱狀柱狀圖圖折線圖折線圖餅圖餅圖收集數(shù)據(jù)變化情況，對(duì)質(zhì)量問題進(jìn)行現(xiàn)狀收集數(shù)據(jù)變化情況，對(duì)質(zhì)量問題進(jìn)行現(xiàn)狀分析

26、分析因果圖因果圖尋找產(chǎn)生質(zhì)量問題的原因。尋找產(chǎn)生質(zhì)量問題的原因。排列圖排列圖找出主要質(zhì)量問題或主要原因。找出主要質(zhì)量問題或主要原因。對(duì)策表對(duì)策表制定質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃。制定質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃。PDCA:危急值管理的PDCAPDCA持續(xù)改進(jìn) 檢驗(yàn)科危急值管理制度如下：檢驗(yàn)科危急值管理制度如下： 檢驗(yàn)科在發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)危急值時(shí)，在確認(rèn)儀器設(shè)檢驗(yàn)科在發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)危急值時(shí)，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果及第一次備正常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果及第一次結(jié)果吻合無誤后，立即電話通知臨床，并在結(jié)果吻合無誤后，立即電話通知臨床，并在檢檢驗(yàn)危急值結(jié)果登記本驗(yàn)危急值結(jié)果登記本上詳細(xì)記錄，記錄上檢驗(yàn)上詳細(xì)記錄，記錄上檢

27、驗(yàn)日期、患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、日期、患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間（聯(lián)系時(shí)間（minmin）、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目。）、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目。 PDCA: 危急值管理的PDCAPDCA持續(xù)改進(jìn)臨床科室危急值管理制度如下：臨床科室危急值管理制度如下： 臨床科室由醫(yī)院統(tǒng)一制定危急值登記本，登記內(nèi)容包臨床科室由醫(yī)院統(tǒng)一制定危急值登記本，登記內(nèi)容包括檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、括檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、檢驗(yàn)科報(bào)告人名字，接電話人員簽名及時(shí)

28、間，檢驗(yàn)結(jié)果、檢驗(yàn)科報(bào)告人名字，接電話人員簽名及時(shí)間，報(bào)告醫(yī)師簽名及時(shí)間，處理方法，效果評(píng)估等。醫(yī)務(wù)科不報(bào)告醫(yī)師簽名及時(shí)間，處理方法，效果評(píng)估等。醫(yī)務(wù)科不定期組織醫(yī)院質(zhì)量管理小組成員進(jìn)行檢查。定期組織醫(yī)院質(zhì)量管理小組成員進(jìn)行檢查。f某院某院20112011年年9 9月份制定了危急值管理的相月份制定了危急值管理的相關(guān)規(guī)定及流程關(guān)規(guī)定及流程. .在執(zhí)行了近一年中在執(zhí)行了近一年中, ,發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)還存在危急值管理執(zhí)行不到位的情況還存在危急值管理執(zhí)行不到位的情況, ,比比如存在檢驗(yàn)危急值未能及時(shí)處理的情況如存在檢驗(yàn)危急值未能及時(shí)處理的情況而造成病人家屬的投訴及糾紛而造成病人家屬的投訴及糾紛( (發(fā)現(xiàn)問發(fā)現(xiàn)

29、問題題).().(經(jīng)統(tǒng)計(jì)經(jīng)統(tǒng)計(jì), ,漏報(bào)率在漏報(bào)率在3%3%左右左右.).)PDCA: 危急值管理的危急值管理的PDCA持續(xù)持續(xù) 改進(jìn)改進(jìn) P-planf分析問題產(chǎn)生的原因分析問題產(chǎn)生的原因: : 流程不合理流程不合理? ? 制度不完善制度不完善? ? 制度執(zhí)行不到位制度執(zhí)行不到位? ? 召集檢驗(yàn)科，臨床科室主任、三級(jí)醫(yī)師以及護(hù)士等人員召集檢驗(yàn)科，臨床科室主任、三級(jí)醫(yī)師以及護(hù)士等人員召開會(huì)議，討論問題產(chǎn)生的原因，并作好記錄召開會(huì)議，討論問題產(chǎn)生的原因，并作好記錄( (頭腦風(fēng)暴頭腦風(fēng)暴法法) )。 P-plan：分析危急值管理不到位的原因f列出所有的原因列出所有的原因: : 1. 1.人員緊張人

30、員緊張(3)(3) 2. 2.工作量大工作量大(2)(2) 3. 3.電腦速度慢電腦速度慢(1)(1) 4. 4.設(shè)備陳舊設(shè)備陳舊, ,處理速度慢處理速度慢(3)(3) 5. 5.臨床醫(yī)師未引起足夠的重視臨床醫(yī)師未引起足夠的重視(8)(8) 6. 6.流程存在缺陷流程存在缺陷(5)(5) 7. 7.檢驗(yàn)科及臨床科室之間缺少溝通檢驗(yàn)科及臨床科室之間缺少溝通(9)(9)P-plan：因果圖環(huán)境測(cè)量方法材料機(jī)器人員未引起足臨床醫(yī)師人員緊張行速度慢設(shè)備陳舊,運(yùn)慢電腦運(yùn)行緩與臨床科檢驗(yàn)科工作量大缺陷流程存在檢檢驗(yàn)驗(yàn)科科危危機(jī)機(jī)值值管管理理落落實(shí)實(shí)不不到到位位的的原原因因分分析析P-plan：柏拉圖例次9

31、853321百分比29.025.816.19.79.76.53.2累積 %29.054.871.080.690.396.8100.0原因分類其他工作量大設(shè)備陳舊處理速度慢人員緊張流程存在缺陷臨床醫(yī)師未引起足夠重視檢驗(yàn)科與臨床科室之間缺少溝通35302520151050100806040200例例次次百百分分比比危危機(jī)機(jī)值值管管理理不不到到位位原原因因分分析析P-plan：根據(jù)所分析的原因制定整改的目標(biāo)和計(jì)劃f目標(biāo)目標(biāo): : 制定更加合理優(yōu)化的檢驗(yàn)科危急值管理制定更加合理優(yōu)化的檢驗(yàn)科危急值管理流程流程, ,加強(qiáng)危急值管理的落實(shí)加強(qiáng)危急值管理的落實(shí), ,減少檢驗(yàn)科危急值減少檢驗(yàn)科危急值管理的環(huán)節(jié)漏

32、洞，漏報(bào)率控制在管理的環(huán)節(jié)漏洞，漏報(bào)率控制在0.05%0.05%，減少醫(yī)療，減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。差錯(cuò)的發(fā)生。P-plan:計(jì) 劃f針對(duì)前述的三個(gè)最主要可控制因素制定針對(duì)前述的三個(gè)最主要可控制因素制定: :1 1、檢驗(yàn)科及臨床科室之間缺少溝通、檢驗(yàn)科及臨床科室之間缺少溝通 解決辦法解決辦法: :每一個(gè)月召開臨床科室與檢驗(yàn)科之間的碰頭每一個(gè)月召開臨床科室與檢驗(yàn)科之間的碰頭會(huì)會(huì), ,就加強(qiáng)危急值管理進(jìn)行協(xié)商就加強(qiáng)危急值管理進(jìn)行協(xié)商, ,解決落實(shí)碰到的困難解決落實(shí)碰到的困難, ,作作好會(huì)議記錄好會(huì)議記錄( (原始資料的積累原始資料的積累) )P-plan:計(jì) 劃 f2.2.臨床醫(yī)師未引起足夠的重視臨床

33、醫(yī)師未引起足夠的重視 醫(yī)務(wù)科組織臨床危急值相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，醫(yī)務(wù)科組織臨床危急值相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，將危急值管理納入醫(yī)院綜合目標(biāo)責(zé)任制管理，嚴(yán)格落實(shí)，將危急值管理納入醫(yī)院綜合目標(biāo)責(zé)任制管理，嚴(yán)格落實(shí)，如果由于未嚴(yán)格按照危急值管理執(zhí)行而造成醫(yī)療糾紛的，如果由于未嚴(yán)格按照危急值管理執(zhí)行而造成醫(yī)療糾紛的，嚴(yán)肅處理。嚴(yán)肅處理。（培訓(xùn)幻燈，簽到表，學(xué)習(xí)記錄，考核記錄，原始資料的累（培訓(xùn)幻燈，簽到表，學(xué)習(xí)記錄，考核記錄，原始資料的累積）積）P-plan:計(jì)劃f3.3.流程存在缺陷流程存在缺陷 設(shè)計(jì)更合理優(yōu)化設(shè)計(jì)更合理優(yōu)化的流程，比如在原有的流程，比如在原有流程的基礎(chǔ)上引進(jìn)電流程的基礎(chǔ)上引

34、進(jìn)電腦強(qiáng)制報(bào)告程序，如腦強(qiáng)制報(bào)告程序，如果檢驗(yàn)科危機(jī)值發(fā)出果檢驗(yàn)科危機(jī)值發(fā)出電腦警示后，科室內(nèi)電腦警示后，科室內(nèi)電腦不能再進(jìn)行其他電腦不能再進(jìn)行其他操作，只能處理完危操作，只能處理完危急值后才能進(jìn)行其它急值后才能進(jìn)行其它操作。操作。P-plan: 計(jì)劃書時(shí)間時(shí)間2012.09-2012.09-2012.102012.102012.10-2012.10-2012.112012.112012.11-2012.11-2012.122012.122013.1-2013.1-2013.22013.2 P-Plan P-Plan 發(fā)現(xiàn)問題，分析發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，制定目標(biāo)，問題，制定目標(biāo)，計(jì)劃，設(shè)計(jì)流程計(jì)劃，設(shè)計(jì)流程 D-Do D-Do醫(yī)護(hù)培訓(xùn)醫(yī)護(hù)培訓(xùn)危急值考核危急值考核檢驗(yàn)科與臨床科室檢驗(yàn)科與臨床科室定期溝通定期溝通 C-Check C-Check 設(shè)計(jì)表單，進(jìn)行設(shè)計(jì)表