主動脈夾層進展

1、主動脈夾層護理查房主動脈夾層護理查房 心內(nèi)科心內(nèi)科904 黃雯黃雯 王美林王美林 血管的構(gòu)成n內(nèi)膜內(nèi)膜n中膜中膜n外膜外膜 主動脈夾層定義主動脈夾層定義 主動脈夾層是血液滲入主動脈壁中主動脈夾層是血液滲入主動脈壁中層，形成的夾層血腫并沿著主動脈壁延層，形成的夾層血腫并沿著主動脈壁延伸剝離的嚴(yán)重心血管急癥伸剝離的嚴(yán)重心血管急癥主動脈夾層分型主動脈夾層分型Debakey分型分型Stanford分型分型|_| A B主動脈夾層分類主動脈夾層分類DeBakeyDeBakey分類：分類：型：病變起始升主動脈延伸至降主動脈型：病變起始升主動脈延伸至降主動脈型：病變限于升主動脈至主動脈弓（左鎖骨型：病變限于

2、升主動脈至主動脈弓（左鎖骨 下動脈開口近端）下動脈開口近端）型：病變始于降主動脈左鎖骨下動脈開口延型：病變始于降主動脈左鎖骨下動脈開口延 伸至腹主動脈伸至腹主動脈Stanford分類：分類：A A型：凡升主動脈受侵犯者（包括型：凡升主動脈受侵犯者（包括和和型）型）B B型：病變在鎖骨下動脈開口遠端（即型：病變在鎖骨下動脈開口遠端（即型）型）主動脈夾層臨床分期主動脈夾層臨床分期依據(jù)病程：依據(jù)病程： 病程短于病程短于2周：急性主動脈夾層，占周：急性主動脈夾層，占2/3 病程長于病程長于2周：慢性主動脈夾層，占周：慢性主動脈夾層，占1/3 主動脈夾層病因主動脈夾層病因主動脈中層囊性變性：主動脈中層囊

3、性變性：是先決條件是先決條件高血壓高血壓: 是導(dǎo)致夾層的重要因素是導(dǎo)致夾層的重要因素動脈硬化：動脈硬化：非升主動脈夾層主要病因非升主動脈夾層主要病因 損傷動脈壁的其它原因損傷動脈壁的其它原因 主動脈夾層臨床表現(xiàn)主動脈夾層臨床表現(xiàn)(一一)突發(fā)劇烈胸痛（見于突發(fā)劇烈胸痛（見于90%的患者）的患者） 疼痛強度比部位更具有特征性疼痛強度比部位更具有特征性疼痛部位有助于提示夾層分離的起始部位疼痛部位有助于提示夾層分離的起始部位疼痛部位呈游走性提示夾層范圍在擴大疼痛部位呈游走性提示夾層范圍在擴大疼痛常呈持續(xù)性，若突然消失又復(fù)出現(xiàn)提示疼痛常呈持續(xù)性，若突然消失又復(fù)出現(xiàn)提示 夾層再次撕裂夾層再次撕裂少數(shù)病人呈

4、無痛性夾層少數(shù)病人呈無痛性夾層 主動脈夾層臨床表現(xiàn)主動脈夾層臨床表現(xiàn)(二二)高血壓伴高血壓伴“休克休克”外貌外貌約半數(shù)近端夾層和幾乎全部遠端夾層有高血壓約半數(shù)近端夾層和幾乎全部遠端夾層有高血壓 除少數(shù)除少數(shù)Marfan綜合征外，急性發(fā)作時都有高血綜合征外，急性發(fā)作時都有高血 壓，并伴有面色蒼白、大汗淋漓、煩躁不安而壓，并伴有面色蒼白、大汗淋漓、煩躁不安而 貌似休克貌似休克 夾層累及頭臂動脈可出現(xiàn)一側(cè)假性低血壓夾層累及頭臂動脈可出現(xiàn)一側(cè)假性低血壓低血壓時常是夾層破裂到心包腔或胸腹腔的結(jié)果低血壓時常是夾層破裂到心包腔或胸腹腔的結(jié)果 主動脈夾層臨床表現(xiàn)主動脈夾層臨床表現(xiàn)(三三)夾層破裂或壓迫癥狀：夾

5、層破裂或壓迫癥狀：心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)秘尿系統(tǒng)秘尿系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 主動脈夾層死亡原因主動脈夾層死亡原因 心包積血為最常見死亡原因，在心包積血為最常見死亡原因，在2周內(nèi)死亡周內(nèi)死亡者占者占70% 死亡原因大多是由于分離進行性加劇引起死亡原因大多是由于分離進行性加劇引起的主動脈破裂，未經(jīng)診治的急性主動脈夾的主動脈破裂，未經(jīng)診治的急性主動脈夾層在頭層在頭48小時中死亡率為小時中死亡率為56% 其它死亡原因：急性腎衰、缺血性壞死、其它死亡原因：急性腎衰、缺血性壞死、腦卒中或大嘔血、大咯血致出血性休克腦卒中或大嘔血、大咯血致出血性休克 主動脈夾層檢查主動脈夾層檢查心

6、電圖心電圖胸片胸片超聲超聲CTMRIDSA造影造影心電圖檢查心電圖檢查急性主動脈夾層本身無特異性改變急性主動脈夾層本身無特異性改變高血壓者有左室肥大勞損高血壓者有左室肥大勞損冠狀動脈受累出現(xiàn)心肌缺血或心梗改變冠狀動脈受累出現(xiàn)心肌缺血或心梗改變心包積血時出現(xiàn)急性心包炎的心電圖改變心包積血時出現(xiàn)急性心包炎的心電圖改變X-線平片檢查線平片檢查應(yīng)作為主動脈疾患的常規(guī)診斷應(yīng)作為主動脈疾患的常規(guī)診斷發(fā)病前后對比主動脈形態(tài)發(fā)病前后對比主動脈形態(tài)發(fā)病后行一系列胸片追蹤主動脈進行性增寬發(fā)病后行一系列胸片追蹤主動脈進行性增寬X線的局限性：不具有確診的價值，對線的局限性：不具有確診的價值，對“定性定性” 和和“定量

7、定量”有一定的限度有一定的限度超聲及多普勒檢查超聲及多普勒檢查二維超聲心動圖可觀察到分離內(nèi)膜片的擺動征、真二維超聲心動圖可觀察到分離內(nèi)膜片的擺動征、真 假雙腔征、主動脈根部擴張、主動脈增寬、主動脈假雙腔征、主動脈根部擴張、主動脈增寬、主動脈 瓣關(guān)閉不全和識別并發(fā)癥（心包積血、胸腔積血等）瓣關(guān)閉不全和識別并發(fā)癥（心包積血、胸腔積血等）多普勒超聲：可檢出主動脈夾層分離管腔雙重回聲之多普勒超聲：可檢出主動脈夾層分離管腔雙重回聲之 間的異常血流，還可進行夾層分型、破口定位、主動間的異常血流，還可進行夾層分型、破口定位、主動 脈瓣返流定量分析和心室功能測定脈瓣返流定量分析和心室功能測定局限性：對主動脈弓

8、以遠或局限性主動脈夾層診斷局限性：對主動脈弓以遠或局限性主動脈夾層診斷 有困難（難以清晰顯示主動脈全貌），假陽性較高有困難（難以清晰顯示主動脈全貌），假陽性較高CT檢查檢查可顯示主動脈擴張、鈣化而向管腔中央移位的內(nèi)膜可顯示主動脈擴張、鈣化而向管腔中央移位的內(nèi)膜 或動脈內(nèi)膜撕裂所致的內(nèi)膜瓣（呈極薄的低密度線或動脈內(nèi)膜撕裂所致的內(nèi)膜瓣（呈極薄的低密度線 影）、假腔內(nèi)新鮮血栓形成所致的密度增高影等影）、假腔內(nèi)新鮮血栓形成所致的密度增高影等局限性：局限性：對降主動脈夾層準(zhǔn)確性高，而對主動脈升、弓段扭對降主動脈夾層準(zhǔn)確性高，而對主動脈升、弓段扭 曲可致假陽性或假陰性曲可致假陽性或假陰性不能確定夾層分離的

9、入、出口和分支血管情況不能確定夾層分離的入、出口和分支血管情況不能估計主動脈瓣關(guān)閉不全不能估計主動脈瓣關(guān)閉不全MRI檢查檢查可橫軸位、矢狀位、冠狀位及左前斜位等多方位、多可橫軸位、矢狀位、冠狀位及左前斜位等多方位、多 參數(shù)成像，且不需造影劑即可全面觀察病變類型和范參數(shù)成像，且不需造影劑即可全面觀察病變類型和范 圍及解剖形態(tài)的變化圍及解剖形態(tài)的變化尤其是夾層累及腹主動脈時，可清晰顯示夾層的真、尤其是夾層累及腹主動脈時，可清晰顯示夾層的真、 假腔、內(nèi)膜撕裂的位置及病變與主動脈分支的關(guān)系假腔、內(nèi)膜撕裂的位置及病變與主動脈分支的關(guān)系缺點：缺點：費用高費用高不能對帶起搏器和人工關(guān)節(jié)等金屬的病人進行檢查不

10、能對帶起搏器和人工關(guān)節(jié)等金屬的病人進行檢查不能滿意顯示冠狀動脈及主動脈瓣情況不能滿意顯示冠狀動脈及主動脈瓣情況主動脈主動脈DSA造影造影最大的優(yōu)點是能證實內(nèi)膜撕裂的入口、出口，能最大的優(yōu)點是能證實內(nèi)膜撕裂的入口、出口，能 明確主動脈分支和主動脈受累情況，估計主動脈明確主動脈分支和主動脈受累情況，估計主動脈 瓣關(guān)閉不全的嚴(yán)重程度瓣關(guān)閉不全的嚴(yán)重程度對外科醫(yī)生確立診斷、制定手術(shù)計劃多數(shù)認為是對外科醫(yī)生確立診斷、制定手術(shù)計劃多數(shù)認為是 必要的必要的局限性：為創(chuàng)傷性檢查，對急性期極危重者有一局限性：為創(chuàng)傷性檢查，對急性期極危重者有一 定危險性定危險性 主動脈夾層早期急診治療主動脈夾層早期急診治療所有高

11、度懷疑者均應(yīng)收入急診監(jiān)護病房，監(jiān)測所有高度懷疑者均應(yīng)收入急診監(jiān)護病房，監(jiān)測 血壓、心率、尿量等血壓、心率、尿量等減輕疼痛，防止夾層進一步擴展：減輕疼痛，防止夾層進一步擴展：及時降低收縮壓及時降低收縮壓：控制在：控制在100110mmHg或降或降 至能足夠維持心、腦、腎等重要器官灌注量的最至能足夠維持心、腦、腎等重要器官灌注量的最 低水平低水平控制心室率控制心室率：無論是否有高血壓或疼痛應(yīng)給予：無論是否有高血壓或疼痛應(yīng)給予- 阻滯劑，使心率控制在阻滯劑，使心率控制在6070bpm. 主動脈夾層早期治療藥物選擇主動脈夾層早期治療藥物選擇 首先靜脈應(yīng)用首先靜脈應(yīng)用 血管擴張劑：血管擴張劑：硝普鈉、硝

12、普鈉、硝酸甘油硝酸甘油 鈣拮抗劑：鈣拮抗劑：佩爾地平、佩爾地平、地爾硫卓（合貝爽）地爾硫卓（合貝爽） 受體阻滯劑：受體阻滯劑：烏拉地爾（壓寧定）烏拉地爾（壓寧定） 口服口服 ACEI：卡托普利（開博通）卡托普利（開博通） 鈣拮抗劑：鈣拮抗劑：氨氯地平（絡(luò)活喜）氨氯地平（絡(luò)活喜） 受體阻滯劑：受體阻滯劑：倍他樂克倍他樂克 主動脈夾層早期治療藥物選擇主動脈夾層早期治療藥物選擇應(yīng)合理選擇或聯(lián)合應(yīng)用口服降壓藥物加強療效應(yīng)合理選擇或聯(lián)合應(yīng)用口服降壓藥物加強療效 需注意，合并有主動脈大分支阻塞的高血壓者需注意，合并有主動脈大分支阻塞的高血壓者 降低血壓后可使缺血加重，不可采用過度降壓降低血壓后可使缺血加重

13、，不可采用過度降壓 治療治療對血壓不高的病人，也不宜降壓治療，但可使對血壓不高的病人，也不宜降壓治療，但可使 用用-受體阻滯劑以降低心肌收縮力受體阻滯劑以降低心肌收縮力 腔內(nèi)治療的原理腔內(nèi)治療的原理 經(jīng)皮主動脈內(nèi)帶膜支架置入術(shù)經(jīng)皮主動脈內(nèi)帶膜支架置入術(shù) 是建立在傳是建立在傳統(tǒng)血管外科技術(shù)統(tǒng)血管外科技術(shù)與血管腔內(nèi)介入與血管腔內(nèi)介入技術(shù)之上的新的技術(shù)之上的新的治療模式。開創(chuàng)治療模式。開創(chuàng)了擴張性血管病了擴張性血管病治療的新篇章。治療的新篇章。 介入治療適應(yīng)證介入治療適應(yīng)證nDebakey 型型nStanford B型型治療目的與方案治療目的與方案 目的目的 阻止病情發(fā)展阻止病情發(fā)展 預(yù)防瘤體破裂預(yù)防瘤體破裂 改善臟器血供改善臟器血供 方案方案 封堵第一裂口封堵第一裂口(入口入口) 手術(shù)方法手術(shù)方法局麻或全身麻