9個(gè)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)和表單

1、一、急性心肌梗死質(zhì)量控制指標(biāo)（ICDTOI21.0-I21.3,121.4,121.9）（一）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林（有禁忌證者應(yīng)給予氯吡格雷）。（二）實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。（三）再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）。1. 到院30分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療；2. 到院90分鐘內(nèi)實(shí)施PCI治療；3. 需要急診PCI患者，但本院無(wú)條件實(shí)施時(shí)，須轉(zhuǎn)院。（四）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用B受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證者）。（五）有證據(jù)表明住院期間使用阿司匹林、B受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。（六）有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使

2、用阿司匹林、B受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。（七）血脂評(píng)價(jià)與管理。（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用（十）患者的服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果急性心肌梗死質(zhì)量控制臨床表單適用對(duì)象：第一診斷為急性心肌梗死。ICD-10編碼：121.0-121.3,121.4,121.9病例包括：急性前壁側(cè)壁心肌梗死（I21.001）、急性前壁心肌梗死（I21.002）、急性前隔心肌梗死（I21.003）、急性前間壁心肌梗死（I21.004）、心內(nèi)膜下心肌梗塞綜合征（I21.451）、非透壁性心肌梗死（121.452）、冠狀動(dòng)脈閉塞（I21.903）、冠狀

3、動(dòng)脈破例（I21.904）、冠狀動(dòng)脈栓塞伴心肌梗塞（I21.905）、冠狀動(dòng)脈血栓形成伴心肌梗塞（I21.906）、急性多壁心肌梗塞（I21.907）、室間隔穿孔（I21.908）、心臟破裂（I21.909）、心臟卒中（I21.910）、亞急性心肌梗死（I21.911）、心肌梗塞（急性）NOS（I21.951）。除外病例：1.由外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例,2.參與臨床藥物與器械試驗(yàn)的病例,3.18歲以下的病例；4.同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院，5.急性小灶心肌梗死（I21.401）,6.急性心內(nèi)膜下心肌梗死（I21.402）、7.非ST抬高性心肌梗死（I21.403）,8.非冠心病心肌梗死（I21.

4、901）。（供參考）基本信息：患者姓名性別_年齡_歲,診斷病案號(hào)發(fā)病時(shí)間年_月_日_時(shí)_分,到達(dá)醫(yī)院時(shí)間：_年_月_日_時(shí)_分,入院途徑住院日期年_月_日_時(shí),出院日期年_月_日,住院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間：7-14天。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（在相應(yīng)項(xiàng)目V）說(shuō)明（一）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林（有禁忌癥者應(yīng)給以氯吡格雷）即亥0W10minW30minW60minW90minW24h>124h未使用（一）入院24h內(nèi)和出院前均實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)（包括胸片、心室內(nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)），結(jié)果記錄病歷中。W30minW90minW24h>24h未評(píng)價(jià)（三）再灌注治療（僅適用于ST段抬咼型心肌梗死）。1到院30分鐘內(nèi)實(shí)施

5、溶栓治療；2到院內(nèi)90分鐘內(nèi)實(shí)施PCI治療；3.需急診PCI患者；4轉(zhuǎn)院；W30minW1hW2hW4h未實(shí)施W60minW90minW24hW48h未實(shí)施W30minW60minW90minW30minW60minW90min未轉(zhuǎn)院（四）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用B受體阻滯劑（有適應(yīng)癥，無(wú)禁忌癥者）即刻W10minW30minW60minW90minW24h>124h未使用（五）有證據(jù)表明住院期間使用（適應(yīng)癥或禁忌癥詳細(xì)記錄在病歷）阿司匹林B受體阻滯劑ACEI或ARB他汀類未使用（六）有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用（出院記錄中有詳細(xì)記錄）阿司匹林B受體阻滯劑ACEI或ARB他汀類未使用（七）血脂評(píng)價(jià)

6、與管理。（在病歷中詳細(xì)記錄）有評(píng)價(jià)，有管理無(wú)評(píng)價(jià)，無(wú)管理只評(píng)價(jià)，無(wú)管理只管理，無(wú)評(píng)價(jià)（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育（護(hù)理記錄中詳細(xì)記錄）恢復(fù)期康復(fù)和鍛煉康復(fù)和二級(jí)預(yù)防宣教預(yù)防宣教（九）住院天，轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)死亡。住院總費(fèi)用元，其中藥品費(fèi)元說(shuō)明：該表單要客觀準(zhǔn)確填報(bào),不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的,必須在“說(shuō)明”欄中填寫(xiě)理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁(yè)之后歸檔。3.本表共10項(xiàng)質(zhì)量環(huán)節(jié),每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo),為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。二、心力衰竭質(zhì)量控制指標(biāo)（ICDTO150）（一）實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。（二）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑和鉀劑（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證者）。（三）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用ACEI或

7、ARB。（四）到達(dá)醫(yī)院后使用B受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證者）。（五）重度心衰使用醛固酮受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證者）。（六）有證據(jù)表明住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI或ARB、B受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，有明確適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。（七）有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用利尿劑、ACEI或ARB、B受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑，有明確適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。（八）非藥物治療臨床應(yīng)用符合適應(yīng)證。（九）為患者提供心力衰竭的健康教育。（十）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。（十一）患者的服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果心力衰竭質(zhì)量控制臨床表單適用對(duì)象：第一診斷為心力衰竭（ICD-10I50）（慢性風(fēng)濕性心臟病+心力衰竭I05-I

8、09+I50，高血壓病+心力衰竭I11-I13+I15，缺血性心臟病+心力衰竭I20-I25+I50病例包括：充血性心力衰竭（150.001）、充血性心臟?。?50.002）、全心衰竭（150.003）、右心衰竭（I50.004）急性肺水腫伴心力衰竭（I50.101）、急性左心衰竭（I50.102）、急性心功能不全（I50.103）、左心房衰竭（I50.105）、左心衰竭（I50.106）、左心衰竭合并肺水腫（I50.107）、急性肺水腫合并心臟病（心力衰竭）（I50.151）、低心排綜合征（I50.901）、心功能不全（I50.902）、急性心功能衰竭（I50.903）、急性心功能III級(jí)（

9、I50.908）、心功能II-III級(jí)（I50.909）、心功能W（I50.910）、心力衰竭NOS（I50.911）心腎衰竭（I50.912）、循環(huán)衰竭（I50.913）、低輸出量心力衰竭（I50.951）。（供參考）除外病例：1.外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例，2.與臨床藥物與器械試驗(yàn)的病例，3.不包括非源性的心力衰竭和各種疾病的終末情況，4心功能I級(jí)的病例，5.18歲以下的病例，6同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院，7心臟外科手術(shù)后或由于心臟假體的存在I79.18,8新生兒心力衰竭P29.09，產(chǎn)科手術(shù)和操作075.410，流產(chǎn)異位妊娠或葡萄胎妊娠000-007,008.8?；拘畔ⅲ夯颊咝彰詣e_年齡

10、_歲，診斷病案號(hào)發(fā)病時(shí)間年_月_日_時(shí)_分，到達(dá)醫(yī)院時(shí)間：_年_月_日_時(shí)_分，入院途徑住院日期年月日時(shí)，出院日期年月日，住院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間：7-14天。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（在相應(yīng)項(xiàng)目V）說(shuō)明（一）入院24h內(nèi)和出院前均實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)（包括胸片、心室內(nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)），結(jié)果記錄病歷中。W30minW90minW24h>24h未評(píng)價(jià)（二）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑和鉀劑（有適應(yīng)癥，無(wú)禁忌癥者）即刻W10minW30minW60minW90minW24h>24h未使用（三）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用ACEI或ARB。即刻W10minW30minW60minW90minW24h>24h未使用（四）到達(dá)

11、醫(yī)院后使用B受體阻滯劑（有適應(yīng)癥，無(wú)禁忌癥者）即刻W10minW30minW60minW90minW24h>24h未使用（五）重度心衰使用醛固酮受體阻滯劑（有適應(yīng)癥，無(wú)禁忌癥者）即刻W10minW30minW60minW90minW24h>24h未使用（六）有證據(jù)表明住院期間維持使用（適應(yīng)癥或禁忌癥在病歷中詳細(xì)記錄）1-3天（繼續(xù)原有治療，調(diào)整抗菌藥物）3-7天（繼續(xù)原有治療，調(diào)整抗菌藥物）（七）有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用（適應(yīng)癥或禁忌癥在病歷中詳細(xì)記錄利尿劑鉀劑ACEI或ARBB受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑未使用（八）非藥物治療臨床應(yīng)用符合適應(yīng)癥（九）為患者提供心力衰竭的健康教育（護(hù)

12、理記錄中詳細(xì)記錄）治療基礎(chǔ)心臟病及瓣膜病建議、控制危險(xiǎn)因素、限鹽、適量飲食、控制液體入量、戒煙戒酒、非藥物治療前后指導(dǎo)與教育（十）住院天，轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)死亡。住院總費(fèi)用元，其中藥品費(fèi)元說(shuō)明：該表單要客觀準(zhǔn)確填報(bào)，不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的，必須在“說(shuō)明”欄中填寫(xiě)理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁(yè)之后歸檔。3.本表共11項(xiàng)質(zhì)量環(huán)節(jié)，每一環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。三、肺炎-（住院、成人）質(zhì)量控制指標(biāo)（ICD-10J13-J15，J18.1）一）符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估。二）氧合評(píng)估。三）病原學(xué)診斷。1.在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)；2.住院24小時(shí)以內(nèi)，采集血、痰培

13、養(yǎng)。四）入院4小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療。五）起始抗菌藥物選擇。1.重癥患者起始抗菌藥物選擇；2.非重癥患者起始抗菌藥物選擇；3.目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇。六）初始治療后評(píng)價(jià)與處理。七）抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）。八）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。九）符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院。（十）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。四、腦梗死（ICD-10163）十一）患者的服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果肺炎質(zhì)量控制臨床表單（住院、成人）適用對(duì)象：第一診斷為肺炎（ICD-10J13-J15，J18）病例包括：肺炎鏈球菌性肺炎（J13,X01）、肺炎球菌性肺炎（J13.X02）、肺炎鏈球菌性引起的支氣管肺炎（J13.X03）、流感嗜血桿

14、菌性肺炎（J14,X01）、細(xì)菌性肺炎（各種細(xì)菌15.）、支原體肺炎（J15.702）、非典型肺炎等（J15.701）、喘息性支氣管肺炎（J18,001）、毛細(xì)管支氣管肺炎（J18.002）、支氣管肺炎（小葉性肺炎）（J18.003）、哮喘性支氣管肺炎（J18.004）、彌漫性肺炎（J18.051）、支氣管肺炎伴心功能不全（J18.052）、大葉性肺炎（J18.101）、胸膜肺炎（J18.151）、墜積性肺炎（J18.201）被動(dòng)性肺炎（J18.801）、節(jié)段性肺炎（J18.802）、局限性肺炎（J18.803）、中毒性肺炎（J18.804）、阻塞性肺炎（J18.805）、肺泡性肺炎（J18.

15、851）、肺炎（J18.901）、肺炎休克（J18.902）、遷延性肺炎（J18.951）、休克型（中毒性或爆發(fā)性）、肺炎（J18.952）、重癥肺炎（J18.953）。（供參考）除外病例：1.外院診療后轉(zhuǎn)入本院,2.臨床藥物與器械試驗(yàn),3.肺炎反復(fù)門(mén)診抗菌素治療無(wú)效,4.醫(yī)院獲得性肺炎HAP,5.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎VAP,6.護(hù)理院相關(guān)性肺炎HCAP,7.同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院，8.肺Ca、矽肺不能除外?；拘畔ⅲ夯颊咝彰詣e_年齡_歲,診斷病案號(hào)發(fā)病時(shí)間年_月_日_時(shí)_分,到達(dá)醫(yī)院時(shí)間：_年_月_日_時(shí)_分,入院途徑住院日期年_月_日_時(shí),出院日期年_月_日,住院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間：7-14天。質(zhì)量

16、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（在相應(yīng)項(xiàng)目V）說(shuō)明（一）符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估。評(píng)估情況記錄入病例W1hW2hW4hW8hW24h>24h未評(píng)估（二）氧合評(píng)估（評(píng)估情況詳細(xì)記錄入病歷）W1hW2hW4hW8hW24h>24h未評(píng)估（三）病原學(xué)診斷。1. 在首次抗菌藥物治療前2. 住院24小時(shí)以內(nèi)痰培養(yǎng)血培養(yǎng)痰培養(yǎng)+血培養(yǎng)痰培養(yǎng)血培養(yǎng)痰培養(yǎng)+血培養(yǎng)（四）入院4小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療W30minW1hW2hW4h>4h（五）起始抗菌藥物選擇1.重癥患者起始抗菌藥物選擇2非重癥患者起始抗菌藥物選擇3.目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇第一代頭抱第二代頭抱其他第一代頭抱第二代頭抱其他第一代頭抱第二代

17、頭抱其他（六）初始治療后評(píng)價(jià)與處理（評(píng)估的詳細(xì)情況記錄入病歷，包括藥物調(diào)整及微生物檢查等）1-3天（繼續(xù)原有治療，調(diào)整抗菌藥物）3-7天（繼續(xù)原有治療，調(diào)整抗菌藥物）未評(píng)估（七）抗菌藥物療程W3天W7天W2周>2周（八）健康教育（護(hù)理記錄中詳細(xì)記錄）戒煙戒酒咨詢肺炎的健康教育（九）符合出院標(biāo)準(zhǔn)（病歷中詳細(xì)記錄）住院7-14天>2周（在左側(cè)填寫(xiě)原因）十）住院天，轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)死亡。住院總費(fèi)用元，其中藥品費(fèi)元說(shuō)明：1.該表單要客觀準(zhǔn)確填報(bào),不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的,必須在“說(shuō)明”欄中填寫(xiě)理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁(yè)之后歸檔。3.本表共11項(xiàng)質(zhì)量環(huán)節(jié),每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo),為病歷環(huán)節(jié)

18、質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名護(hù)士長(zhǎng)簽名科主任或?qū)＜医M成員簽名四、腦梗死質(zhì)量控制指標(biāo)（ICD-10163）一）接診流程。1. 按照腦卒中接診流程；2. 神經(jīng)功能缺損評(píng)估；3. 完成頭顱影像學(xué)檢查（CT/MRI）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查）、心電圖（ECG）等項(xiàng)檢查。（二）靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）或應(yīng)用尿激酶的評(píng)估。1. 實(shí)施靜脈t-PA或尿激酶應(yīng)用評(píng)估；2. 應(yīng)用靜脈t-PA或尿激酶治療。三）到院48小時(shí)內(nèi)抗血小板治療。四）吞咽困難評(píng)價(jià)。五）血脂評(píng)價(jià)與管理。六）住院1周內(nèi)接受血管功能評(píng)價(jià)。七）預(yù)防深靜脈血栓。八）康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施。九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育

19、。十）出院時(shí)使用阿司匹林或氯吡格雷。十一）出院時(shí)伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（如華法林）的治療。十二）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。十三）患者的服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果腦梗死質(zhì)量控制臨床表單適用對(duì)象：第一診斷為腦梗死（ICD-10I63）除外病例：1、由外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例2、參與臨床藥物與器械試驗(yàn)的病例3、18歲以下的病例4、腦梗死后遺癥I69.35、腦梗塞反復(fù)門(mén)診治療無(wú)效6、同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院7、腔隙性腦梗死8、小腦梗死9、血性腦梗死基本信息：患者姓名性別_年齡_歲，診斷病案號(hào)發(fā)病時(shí)間年_月_日_時(shí)_分，到達(dá)醫(yī)院時(shí)間：_年_月_日_時(shí)_分，入院途徑住院日期年月日時(shí)，出院日期年月日，住院標(biāo)準(zhǔn)

20、時(shí)間：天質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（在相應(yīng)項(xiàng)目V）說(shuō)明（一）接診流程。1. 按照腦卒中接診流程；2. 神經(jīng)功能缺損評(píng)估；3. 完成頭顱影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查。W30minW60min>60minCT血常規(guī)急診生化凝血功能檢查心電圖（ECG）（二）靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）或應(yīng)用尿激酶的評(píng)估。（評(píng)估情況記錄入病歷）1. 實(shí)施靜脈t-PA或尿激酶應(yīng)用評(píng)估；2. 應(yīng)用靜脈t-PA或尿激酶治療。W1hW2hW3hW6hW24h>24hW1hW2hW3hW6hW24h>24h未評(píng)價(jià)（三）到院48小時(shí)內(nèi)抗血小板治療。W6h2、W12h3、W24h4、W48h5、未治療（四）吞咽困難評(píng)價(jià)。評(píng)

21、價(jià)情況記錄入病歷W6h2、W12h3、W24h4、W48h5、未評(píng)價(jià)（五）血脂評(píng)價(jià)與管理。W24h2、W48h3、W1w4、>1w5、未評(píng)價(jià)管理口1、無(wú)管理2、有管理（六）住院1周內(nèi)接受血管功能評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)情況記錄入病歷（七）預(yù)防深靜脈血栓?？谟袩o(wú)（八）康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施。評(píng)價(jià)與實(shí)施情況記錄入病歷（九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。、康復(fù)指導(dǎo)口2、戒煙戒酒咨詢口3、腦梗死的健康教育（十）出院時(shí)使用阿司匹林或氯吡格雷。未服用請(qǐng)說(shuō)明原因（十一）出院時(shí)伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（如華法林）的治療。未服用請(qǐng)說(shuō)明原因（九）住院天，轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)死亡。住院總費(fèi)用元，其中藥品費(fèi)元說(shuō)明：該表單要客

22、觀準(zhǔn)確填報(bào)，不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的，必須在“說(shuō)明”欄中填寫(xiě)理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁(yè)之后歸檔。3.本表共10項(xiàng)質(zhì)量環(huán)節(jié)，每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名護(hù)士長(zhǎng)簽名科主任或?qū)＜医M成員簽名五、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)（ICD9-CM-381.51-52）膝關(guān)節(jié)置換術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)（ICD9-CM-381.54）（一）實(shí)施手術(shù)前的評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備。（二）預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)。（三）預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓形成。（四）單側(cè)手術(shù)輸血量小于400ml。（五）術(shù)后康復(fù)治療。（六）內(nèi)科原有疾病治療。（七）手術(shù)后并發(fā)癥治療。（八）為患者提供髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育。（九）切口1

23、/甲愈合。（十）住院21天內(nèi)出院。（十一）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。（十二）患者的服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果。髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)質(zhì)量控制臨床表單適用對(duì)象：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD9-CM-381.51-52）、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD9-CM-381.54）第一診斷：ICD-10（三位碼）:3、S72.0-3股骨頸骨折1、M16.0-16.9髖關(guān)節(jié)病4、M17.0-17.9膝關(guān)節(jié)病2、T93.1陳舊性股骨頸骨折5、T84.0人工關(guān)節(jié)置換后基本信息：患者姓名性別_年齡_歲，診斷病案號(hào)發(fā)病時(shí)間年_月_日_時(shí)_分，到達(dá)醫(yī)院時(shí)間：_年_月_日_時(shí)_分，入院途徑住院日期年月日時(shí)，出院日期年月日，住院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間：21天內(nèi)。質(zhì)量

24、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（在相應(yīng)項(xiàng)目V）說(shuō)明（一）實(shí)施手術(shù)前的評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備。Hss評(píng)分Harris評(píng)分術(shù)前準(zhǔn)備（二）預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)。1藥物選擇2. 術(shù)前用藥3. 術(shù)中追加原因4. 術(shù)后用藥，若有調(diào)整或使用時(shí)間超過(guò)120h，請(qǐng)說(shuō)明原因5. 術(shù)后使用時(shí)間1. 第一代頭抱第二代頭抱頭抱曲松其他2. 30minW1hW2h>2h未使用3. 手術(shù)時(shí)間>3h失血量>1500ml追加原因未使用無(wú)追加原因未使用4. 冋術(shù)前、術(shù)中用藥，調(diào)整用藥>120h5. W72hW120h>120h（三）預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓形成。（若未進(jìn)行預(yù)防請(qǐng)說(shuō)明原因）預(yù)防未預(yù)防（四）單側(cè)手術(shù)輸血量小于40

25、0ml。（若>400ml請(qǐng)說(shuō)明原因）<400ml>400ml（說(shuō)明原因）五）術(shù)后康復(fù)治療。（未實(shí)施術(shù)后康復(fù)治療請(qǐng)說(shuō)明原因）實(shí)施未實(shí)施（說(shuō)明原因）（六）內(nèi)科原有疾病治療。治療未治療（說(shuō)明原因）（七）手術(shù)后并發(fā)癥治療。1.未出現(xiàn)2.出現(xiàn)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療3.出現(xiàn)后治療不及時(shí)4.出現(xiàn)后未及時(shí)發(fā)現(xiàn)5未治療（請(qǐng)說(shuō)明原因）（1）深靜脈栓塞（2）肺栓塞（3）感染（4）生理和代謝紊亂（5）其他（八）為患者提供髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育。入院宣教術(shù)前一日術(shù)后6h內(nèi)術(shù)后6-12h術(shù)后周內(nèi)術(shù)后周后出院前（九）切口1/甲愈合。（未達(dá)到請(qǐng)說(shuō)明原因）1/甲愈合未達(dá)到（說(shuō)明原因）十）住院21天內(nèi)出院。（超

26、過(guò)21天請(qǐng)說(shuō)明原因）W21天>21天（說(shuō)明原因）十）住院天，轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)死亡。住院總費(fèi)用元，其中藥品費(fèi)元說(shuō)明：1.該表單要客觀準(zhǔn)確填報(bào)，不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的，必須在“說(shuō)明”欄中填寫(xiě)理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁(yè)之后歸檔。3.本表共11項(xiàng)質(zhì)量環(huán)節(jié)，每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名護(hù)士長(zhǎng)簽名科主任或?qū)＜医M成員簽名六、剖宮產(chǎn)質(zhì)量控制指標(biāo)ICD-9-CM-3:74.1（一）剖宮產(chǎn)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（二）剖宮產(chǎn)指征與手術(shù)方式選擇（三）預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)限（四）新生兒Apgar評(píng)分（五）出血量評(píng)估（六）剖宮產(chǎn)并發(fā)癥與再次手術(shù)（七）剖宮產(chǎn)相關(guān)的新生兒并發(fā)癥（八）提供母

27、乳喂養(yǎng)與產(chǎn)后康復(fù)健康教育（九）切口II甲愈合（十）住院天數(shù)與費(fèi)用、療效（十一）患者對(duì)服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)（十二）妊娠合并HBV實(shí)施母嬰阻斷（可選）適用手術(shù)與操作ICD-9-CM-3編碼：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)ICD-9-CM-3：74.1計(jì)劃性剖宮產(chǎn)質(zhì)量控制表單適用對(duì)象：第一診斷為剖宮產(chǎn)（ICD-9-CM-3:74.1）基本信息：患者姓名性別_年齡_歲，診斷病案號(hào)發(fā)病時(shí)間年_月_日_時(shí)_分，到達(dá)醫(yī)院時(shí)間_年_月_日_時(shí)_分，入院途徑住院日期年月日時(shí)，出院日期年月日，住院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間：W7天。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（在相應(yīng)項(xiàng)目V）說(shuō)明（一）剖宮產(chǎn)指證：CS-1.1:1骨盆及軟產(chǎn)道異常2胎兒因素3羊水過(guò)多、過(guò)少4.孕婦嚴(yán)重

28、并發(fā)癥5.頭盆不稱6.高齡初產(chǎn)婦7胎兒窘迫8雙胎妊娠9巨大兒10.產(chǎn)婦及家屬委托人要求手術(shù)（一）實(shí)施手術(shù)前的評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備：CS-11. 評(píng)估母體全身狀況：2. 實(shí)施手術(shù)前準(zhǔn)備：（元成打勾）3. 新生兒情況評(píng)價(jià)Apgar評(píng)分CS-1.2：1. 常規(guī)手術(shù)低危手術(shù)高危手術(shù)急診手術(shù)擇期手術(shù)暫停手術(shù)2. 常規(guī)輔助檢查確定診斷及手術(shù)時(shí)間簽手術(shù)冋意書(shū)完成術(shù)前醫(yī)囑3. 無(wú)窒息8一10分輕度窒息4-7分重度窒息0-3分（二）預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)1藥物選擇：2. 術(shù)前用藥：3. 術(shù)中追加原因4. 術(shù)后用藥：（若有調(diào)整或使用時(shí)間超過(guò)72h,，請(qǐng)說(shuō)明原因）。5. 術(shù)后使用時(shí)間1. 第一代頭抱第二代頭抱第一代

29、頭抱加甲硝唑單用頭抱西丁2. 娩出胎兒斷臍后立即給藥術(shù)中術(shù)后4h內(nèi)>術(shù)后4h3. 手術(shù)時(shí)間大于3h失血量大于1500ml有追加原因未使用4. 冋術(shù)前、術(shù)中用藥有調(diào)整>72h,5. W24hW72h>72h（四）術(shù)后產(chǎn)后出血（24h>1500ml的再手術(shù)）。子宮收縮之力胎盤(pán)因素子宮切口裂開(kāi)及損傷凝血功能異常（五）手術(shù)后并發(fā)癥治療1.產(chǎn)婦并發(fā)癥：2新生兒并發(fā)癥：1. 產(chǎn)后出血產(chǎn)褥感染羊水栓塞栓塞病子宮內(nèi)膜異位癥腹部切口感染子宮切口裂開(kāi)腸梗阻2. 新生兒損傷醫(yī)源性早產(chǎn)新生兒黃疸肺透明膜病新生兒濕肺（六）為患者提供剖宮產(chǎn)術(shù)的健康教育母乳喂養(yǎng)預(yù)防呼吸道及肺部感染預(yù)防褥瘡預(yù)防尿路感

30、染預(yù)防腸粘連預(yù)防下肢靜脈血栓出院前切口II/甲愈合（未達(dá)到請(qǐng)說(shuō)明原因）手術(shù)切口11/甲愈合手術(shù)切口11/乙愈合手術(shù)切口11/丙愈合深部感染（八）術(shù)后7天內(nèi)出院（>7天說(shuō)明原因）W7天>7天（九）住院天，轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院死亡。住院總費(fèi)用元，其中藥品費(fèi)說(shuō)明：該表單要客觀準(zhǔn)確填報(bào)，不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的，必須在“說(shuō)明”欄中填寫(xiě)理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁(yè)之后歸檔。3.本表共10項(xiàng)質(zhì)量環(huán)節(jié)，每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名護(hù)士長(zhǎng)簽名科主任或?qū)＜医M成員簽名七、肺炎-（住院、兒童）質(zhì)量控制指標(biāo)（ICD-10J13-J15,J18）（不含新生兒及1-12個(gè)月嬰兒肺

31、炎）一）符合住院治療標(biāo)準(zhǔn),實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估二）氧合評(píng)估。三）病原學(xué)診斷。1. 在首次抗菌藥物治療前,采集血、痰培養(yǎng)；2. 住院24小時(shí)以內(nèi),采集血、痰培養(yǎng)。四）入院4小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療。五）起始抗菌藥物選擇。1. 重癥患者起始抗菌藥物選擇；2. 非重癥患者起始抗菌藥物選擇；3. 目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇。六）初始治療后評(píng)價(jià)與處理。七）抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）。八）符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院。九）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。兒童肺炎（住院）質(zhì)量控制臨床表單適用對(duì)象：肺炎ICD10,J13-J15,J18,不含新生兒及1至12個(gè)月嬰兒肺炎。除外病例：1.年齡大于18歲的病例2.外院診療后轉(zhuǎn)入本院，3

32、.臨床藥物與器械試驗(yàn)，4.肺炎反復(fù)門(mén)診抗菌素治療無(wú)效,5醫(yī)院獲得性肺炎HAP,6.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎VAP,7.同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院,8.住院24小時(shí)內(nèi)出院的病例,9.住院24小時(shí)內(nèi)死亡的病例,10.未經(jīng)醫(yī)生允許患兒家屬自動(dòng)要求出院的病例,11.新生兒及1至12個(gè)月嬰兒肺炎。基本信息：患者姓名性別_年齡_歲,診斷病案號(hào)發(fā)病時(shí)間年_月_日_時(shí)_分,到達(dá)醫(yī)院時(shí)間：_年_月_日_時(shí)_分,入院途徑住院日期年_月_日_時(shí),出院日期年_月_日,住院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間：編碼質(zhì)量管理措施項(xiàng)目檢查1檢查2檢查3檢查4檢查5檢查6急診記錄入院24h之內(nèi)入院72h之內(nèi)治療72h之后出院前1-2周出院日1住院時(shí)病情a符合入院

33、標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程1、呼吸空氣時(shí)SaO2W0.92（海平面）或0.90（高原）或有中心性紫紺；2、呼吸困難，胸壁吸氣性凹陷，鼻扇3、間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟4、持續(xù)高熱3至5天不退、或有先天性心臟病、先天性支氣管發(fā)育不良、先天性呼吸道發(fā)育不良、重度貧血、重度營(yíng)養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病5、胸片等醫(yī)學(xué)影像資料證實(shí)雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實(shí)變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進(jìn)展者6、拒食或并有脫水者度評(píng)b符合重癥/入住估ICU標(biāo)準(zhǔn)1.吸入氧濃度（Fi02）三0.6,SaO2W0.92（海平面）或0.90（高原）2休克和（或）意識(shí)障礙。3. 呼吸頻率加快、脈速伴嚴(yán)重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaC02升高4、反復(fù)出現(xiàn)呼

34、吸暫?；虺霈F(xiàn)慢而不規(guī)剛的呼吸c(diǎn)主要伴隨疾病2氧合評(píng)估（入院后首次）a.動(dòng)脈血?dú)夥治觯≒aO2）：b.指氧儀檢查（SatO2）：c.氧合指數(shù)=PaO2/FiO2（計(jì)算值）：3病源學(xué)檢測(cè)a住院24小時(shí)以內(nèi)采集血、痰培養(yǎng)是O否O在門(mén)診已用抗菌藥：是O否O在外院已用抗菌藥：是O否Ob在首次抗菌藥物治療前采集血、痰培養(yǎng)是O否O4抗菌藥物使用時(shí)機(jī)入院4小內(nèi)是O否O入院6小時(shí)內(nèi)是O否O入院8小時(shí)內(nèi)是O否O5起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范a.重癥/ICU患者起始抗菌藥物選擇O羥氨芐青霉素+克拉維酸或氨芐青霉素+舒巴坦O頭抱咲辛或頭抱曲松或頭抱塞肟O苯唑青霉素或氯唑青霉素O大環(huán)內(nèi)酯類+頭抱曲松或頭抱噻肟O其它b.非重

35、癥患者起始抗菌藥物選擇O阿莫西林或阿莫西林+克拉維酸O頭抱二代O克林霉素O大環(huán)內(nèi)酯類O其它C.目標(biāo)抗菌藥物的治療選擇病原：選擇的抗菌藥物名稱：6住院72小時(shí)病情嚴(yán)重程度再評(píng)估a.初始治療72小時(shí)后有效O繼續(xù)目前治療b.初始治療72小時(shí)后無(wú)效者重復(fù)病原學(xué)檢查O血培養(yǎng)O痰培養(yǎng)O支氣管鏡灌洗液培養(yǎng)O未查7抗菌藥物療程（天數(shù)）（天數(shù)）8符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院01、體溫正常超過(guò)24小時(shí)02、平靜時(shí)心率、呼吸頻率正常03、胸片肺炎明顯吸收好轉(zhuǎn)04、不吸氧情況下，動(dòng)脈血氧飽和度正常05、可以接受口服藥物治療9a療效治愈0、好轉(zhuǎn)0、自動(dòng)出院0、無(wú)效0、死亡0b.住院天數(shù)（天數(shù)）C.住院費(fèi)用（元）¥（元

36、），其中藥費(fèi)：¥（元）說(shuō)明：1.該表單要客觀準(zhǔn)確填報(bào)，不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的，必須在病例中填寫(xiě)理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁(yè)之后歸檔。3.本表共10項(xiàng)質(zhì)量環(huán)節(jié)，每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名護(hù)士長(zhǎng)簽名科主任或?qū)＜医M成員簽名填表說(shuō)明1. 填表前必須仔細(xì)閱讀住院病例，重點(diǎn)是針對(duì)6個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行檢查：分別為急診、入院24小時(shí)之內(nèi)、入院72小時(shí)之內(nèi)、入院72小時(shí)之后、出院前1-2周，出院日。2. 每一個(gè)檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果，在相應(yīng)的框內(nèi)“O”打“V”后即可表示已經(jīng)執(zhí)行。3. 需要填入數(shù)據(jù)：“2氧合評(píng)估（入院后首次）”、“7抗菌藥物療程（天數(shù)）”、“9b住院天數(shù)，9c住

37、院費(fèi)用（元）”。4. 需要填入名稱：“5c.目標(biāo)抗菌藥物的治療選擇”5. 適用的病例ICD-10編碼：肺炎ICD10，J13-J15,J18,不含新生兒及1至12個(gè)月嬰兒肺炎。6. 本表應(yīng)在本例出院時(shí)填畢。八、圍手術(shù)期預(yù)防深靜脈血栓質(zhì)量控制指標(biāo)（一）有冠心病史患者術(shù)前使用B-阻滯劑（無(wú)禁忌癥）（二）有糖尿病史患者術(shù)前、術(shù)后控制血糖（三）實(shí)施預(yù)防深靜脈血栓措施（無(wú)禁忌癥）（四）術(shù)后24小時(shí)內(nèi)拔除留置導(dǎo)尿管（無(wú)留置指征）（五）住院天數(shù)與費(fèi)用、療效（六）患者對(duì)服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)適用手術(shù)與操作ICD-9-CM-3編碼：（一）心臟瓣膜置換術(shù)ICD-9-CM-3:35.2（二）脊柱融合術(shù)ICD-9-CM-3:81.35、81.36九、圍手術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)量控制指標(biāo)（一）手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求；（二）預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前一小時(shí)內(nèi)開(kāi)始使用；（三）手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大于1500ml,術(shù)中可給予第二劑；（四）擇期手術(shù)在結(jié)束后24、48、72小時(shí)內(nèi)停止預(yù)防性抗生素使用的時(shí)間