趙為祿術(shù)后認(rèn)知功能障礙

1、術(shù)后認(rèn)知功能障礙術(shù)后認(rèn)知功能障礙Postoperative Congnitive Dysfunction南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院趙為祿趙為祿術(shù)后認(rèn)知功能障礙術(shù)后認(rèn)知功能障礙qPOCD的定義的定義qPOCD的研究歷史及現(xiàn)狀的研究歷史及現(xiàn)狀qPOCD的發(fā)病原因和機(jī)制的發(fā)病原因和機(jī)制qPOCD的防治的防治P O C D P O C D 的的 定定 義義q術(shù)后認(rèn)知功能障礙（術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCDPOCD）：是指麻）：是指麻醉手術(shù)后患者出現(xiàn)的精神活動(dòng)、人格、醉手術(shù)后患者出現(xiàn)的精神活動(dòng)、人格、社會(huì)能力及認(rèn)知能力的變化被統(tǒng)稱為社會(huì)能力及認(rèn)知能力的變化被統(tǒng)稱為術(shù)后認(rèn)知功能障礙術(shù)后認(rèn)知功能障

2、礙?；颊呋蚱浼覍俚闹髟Vq術(shù)后半年來我不會(huì)打麻將。術(shù)后半年來我不會(huì)打麻將。q見親朋好友問：見親朋好友問：“你是誰??？你是誰啊？”q我父親手術(shù)后性格大變樣了。我父親手術(shù)后性格大變樣了。q我不能像手術(shù)前一樣算賬，管賬了。我不能像手術(shù)前一樣算賬，管賬了。P O C DP O C D精神錯(cuò)精神錯(cuò) 亂亂記憶受記憶受 損損人格改人格改 變變臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 焦焦 慮慮早期早期 POCD長期長期 POCDP O C D P O C D 的的 診診 斷斷1.1.神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試韋氏成人智力量表（WAIS）韋氏記憶量表(WMS）簡易精神狀態(tài)檢查 （MMSE）瑞文測(cè)驗(yàn)、卡片分類檢測(cè)、明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格調(diào)查

3、表 . 現(xiàn)在還沒有公認(rèn)的可用于診斷POCD的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，但S100B蛋白和一氧化氮有可能成為診斷早期POCD的生化指標(biāo)。與診斷有關(guān)的生化指標(biāo)與診斷有關(guān)的生化指標(biāo)S 1 0 0 B S 1 0 0 B 蛋蛋 白白S100BS100B蛋白是一種酸性鈣結(jié)合蛋白蛋白是一種酸性鈣結(jié)合蛋白 ，當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞損傷，血中細(xì)胞損傷，血中S100BS100B蛋白會(huì)升高，是中樞神經(jīng)損傷特蛋白會(huì)升高，是中樞神經(jīng)損傷特異和敏感的生化指標(biāo)。異和敏感的生化指標(biāo)。 諸多文獻(xiàn)提示諸多文獻(xiàn)提示S100BS100B蛋白適合評(píng)價(jià)蛋白適合評(píng)價(jià)POCDPOCD的發(fā)病率、病程的發(fā)病率、病程和結(jié)果。和結(jié)果。一一 氧氧 化

4、化 氮氮 （NONO）NO與氧自由基對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的損傷有協(xié)同作用 ；NO可與氧反應(yīng)生成過氧亞硝酸鹽自由基損傷組織 ,從而導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙；認(rèn)知功能缺損可能與 NO介導(dǎo)的氧化應(yīng)激有關(guān)。POCDPOCD的研究歷史及現(xiàn)狀的研究歷史及現(xiàn)狀q國外國外200200多年就首次報(bào)道了全麻術(shù)后老年患者多年就首次報(bào)道了全麻術(shù)后老年患者出現(xiàn)遺忘癥狀；出現(xiàn)遺忘癥狀；q100100多年前首次報(bào)道了術(shù)后行為異常；多年前首次報(bào)道了術(shù)后行為異常；q但但POCDPOCD這一專業(yè)術(shù)語被明確定義則是最近十幾這一專業(yè)術(shù)語被明確定義則是最近十幾年的事年的事。POCDPOCD的研究歷史及現(xiàn)狀的研究歷史及現(xiàn)狀q19551955年，年，Bed

5、fordBedford報(bào)道了老年人在全麻術(shù)后出報(bào)道了老年人在全麻術(shù)后出現(xiàn)癡呆表現(xiàn)，并列舉了現(xiàn)癡呆表現(xiàn)，并列舉了1818例典型病例。例典型病例。qBlundellBlundell等隨后測(cè)試了等隨后測(cè)試了8686例老年患者在術(shù)前例老年患者在術(shù)前和術(shù)后日常生活能力，發(fā)現(xiàn)接受手術(shù)的患者和術(shù)后日常生活能力，發(fā)現(xiàn)接受手術(shù)的患者在算術(shù)、記憶方面均有明顯的的衰退。在算術(shù)、記憶方面均有明顯的的衰退。 有關(guān)有關(guān)POCDPOCD的各種說法的各種說法膽堿類藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響膽堿類藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響過過 度度 通通 氣氣低低 血血 壓壓 缺缺 氧氧1234麻醉方式：全身麻和區(qū)域阻滯麻醉方式：全身麻和區(qū)域阻滯

6、5POCDPOCD的研究歷史及現(xiàn)狀的研究歷史及現(xiàn)狀q一些研究認(rèn)為接受全麻和區(qū)域麻醉的患一些研究認(rèn)為接受全麻和區(qū)域麻醉的患者在認(rèn)知功能方面存在差異；者在認(rèn)知功能方面存在差異；qRasmussenRasmussen等人對(duì)等人對(duì)438438名超過名超過6060歲的老年歲的老年患者進(jìn)行全麻和區(qū)域阻滯分組測(cè)試后則患者進(jìn)行全麻和區(qū)域阻滯分組測(cè)試后則認(rèn)為老年患者在全麻和區(qū)域麻醉術(shù)后的認(rèn)為老年患者在全麻和區(qū)域麻醉術(shù)后的認(rèn)識(shí)功能障礙無明顯差異。認(rèn)識(shí)功能障礙無明顯差異。8 8 個(gè)國家個(gè)國家1313個(gè)醫(yī)學(xué)中心的聯(lián)合調(diào)查個(gè)醫(yī)學(xué)中心的聯(lián)合調(diào)查ISPOCDISPOCDq12181218例全麻下接受例全麻下接受非心臟大手術(shù)

7、的老非心臟大手術(shù)的老年患者年患者POCDPOCD的發(fā)生的發(fā)生率的比較；率的比較；q發(fā)現(xiàn)術(shù)中低血壓和發(fā)現(xiàn)術(shù)中低血壓和缺氧與缺氧與POCDPOCD無明顯無明顯相關(guān)。相關(guān)。POCDPOCD的研究歷史及現(xiàn)狀的研究歷史及現(xiàn)狀呼吸道并發(fā)癥呼吸道并發(fā)癥 年齡的增長年齡的增長，也是，也是長期長期POCD的的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素術(shù)后感染術(shù)后感染 第二第二 次手術(shù)次手術(shù) 較低的受教育程度較低的受教育程度 早期早期 POCD麻醉持續(xù)時(shí)間延長麻醉持續(xù)時(shí)間延長 POCDPOCD的研究歷史及現(xiàn)狀的研究歷史及現(xiàn)狀q近年研究發(fā)現(xiàn)近年研究發(fā)現(xiàn)中年患者中年患者也有一定發(fā)病率。也有一定發(fā)病率。qJohnsonJohnson等研究了等研

8、究了400400名全麻下腹部手術(shù)患者，年名全麻下腹部手術(shù)患者，年 齡均在齡均在40-5940-59歲。發(fā)現(xiàn)手術(shù)組術(shù)后歲。發(fā)現(xiàn)手術(shù)組術(shù)后1 1周周POCDPOCD發(fā)病率為發(fā)病率為19.7%19.7%，術(shù)后，術(shù)后3 3個(gè)月個(gè)月POCDPOCD發(fā)病率為發(fā)病率為6.2%6.2%，發(fā)病率略低于，發(fā)病率略低于老年患者（老年患者（ 6060歲）。歲）。POCDPOCD的研究歷史及現(xiàn)狀的研究歷史及現(xiàn)狀q也有研究觀察到在一些小手術(shù)后的老年患者中也有也有研究觀察到在一些小手術(shù)后的老年患者中也有POCD POCD 的發(fā)生。的發(fā)生。qCanetCanet等分析了等分析了372372名老年患者，在全麻下接受小手術(shù)后名老

9、年患者，在全麻下接受小手術(shù)后1 1周周POCDPOCD發(fā)生率為發(fā)生率為6.8%6.8%，術(shù)后，術(shù)后3 3個(gè)月為個(gè)月為6.6%6.6%；q門診手術(shù)的患者術(shù)后門診手術(shù)的患者術(shù)后POCDPOCD發(fā)病率低于住院手術(shù)的患者。發(fā)病率低于住院手術(shù)的患者。POCDPOCD的研究歷史及現(xiàn)狀的研究歷史及現(xiàn)狀q雖然老年患者發(fā)生雖然老年患者發(fā)生POCDPOCD已被認(rèn)識(shí)，但其持續(xù)時(shí)間仍有爭已被認(rèn)識(shí)，但其持續(xù)時(shí)間仍有爭議。議。q有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后2 27 7天認(rèn)知功能有進(jìn)行性損害，高峰為天認(rèn)知功能有進(jìn)行性損害，高峰為術(shù)后術(shù)后4-54-5天。天。POCDPOCD的研究歷史及現(xiàn)狀的研究歷史及現(xiàn)狀在在CNKICNKI

10、檢索出有關(guān)檢索出有關(guān)POCDPOCD的文章共有的文章共有196196篇篇q期刊文獻(xiàn)：期刊文獻(xiàn)：145145篇篇q博士論文：博士論文：4 4篇篇q碩士論文：碩士論文：2222篇篇q會(huì)議論文：會(huì)議論文：2020篇篇q科技成果：科技成果：5 5篇篇POCDPOCD的研究歷史及現(xiàn)狀的研究歷史及現(xiàn)狀q老年患者的老年患者的POCDPOCD研究：研究：6666篇篇q兒童患者的兒童患者的POCDPOCD研究：研究：2 2篇篇q動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：2 2篇篇南昌大學(xué)一附院南昌大學(xué)一附院q近幾個(gè)月我院出現(xiàn)了近幾個(gè)月我院出現(xiàn)了2828例術(shù)后認(rèn)知功能障例術(shù)后認(rèn)知功能障礙的病例，同時(shí)進(jìn)行礙的病例，同時(shí)進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查。典

11、典 型型 病病 例例 一一q食道取異物術(shù)后認(rèn)知功能障礙：食道取異物術(shù)后認(rèn)知功能障礙：q男性患者，男性患者，3939歲。局麻下取食道歲。局麻下取食道異物不合作，改為全身麻醉，術(shù)異物不合作，改為全身麻醉，術(shù)后第二天出走。后第二天出走。典典 型型 病病 例例 二二q股骨頭置換術(shù)后認(rèn)知功能障礙：股骨頭置換術(shù)后認(rèn)知功能障礙：q女姓患者，女姓患者，6464歲。在硬膜外麻醉歲。在硬膜外麻醉下行股骨頭置換術(shù)，患者能行走下行股骨頭置換術(shù)，患者能行走后，突發(fā)奇異，躺入他人男性病后，突發(fā)奇異，躺入他人男性病床上。床上。典典 型型 病病 例例 三三q結(jié)腸癌術(shù)后認(rèn)知功能障礙：結(jié)腸癌術(shù)后認(rèn)知功能障礙：q男姓患者，男姓患者

12、，7676歲。在全麻下行結(jié)腸歲。在全麻下行結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后第一天患者完全清癌根治術(shù)，術(shù)后第一天患者完全清醒，第二天開始智商低下，不認(rèn)得醒，第二天開始智商低下，不認(rèn)得親朋好友及家人，親朋好友及家人，2 2周后恢復(fù)正常。周后恢復(fù)正常。典典 型型 病病 例例 四四q直腸癌術(shù)后認(rèn)知功能障礙：直腸癌術(shù)后認(rèn)知功能障礙：q男姓患者，男姓患者，7878歲。在全麻下行直歲。在全麻下行直腸癌根治術(shù)，術(shù)后出院后腸癌根治術(shù)，術(shù)后出院后2 2周，患周，患者突然出現(xiàn)異常，裸體四處行走，者突然出現(xiàn)異常，裸體四處行走，家人無法理解。家人無法理解。POCDPOCD的發(fā)病原因的發(fā)病原因q現(xiàn)認(rèn)為麻醉和手術(shù)可能是主要的原因；現(xiàn)認(rèn)為

13、麻醉和手術(shù)可能是主要的原因；q老齡則是唯一明確的危險(xiǎn)因素；老齡則是唯一明確的危險(xiǎn)因素；q術(shù)后感染、術(shù)后感染、2 2次手術(shù)、呼吸道并發(fā)癥則是早期次手術(shù)、呼吸道并發(fā)癥則是早期POCDPOCD的危險(xiǎn)因素；的危險(xiǎn)因素；q眾多研究證實(shí)術(shù)中低血壓、缺氧、過度通氣與眾多研究證實(shí)術(shù)中低血壓、缺氧、過度通氣與POCDPOCD有關(guān)。有關(guān)。POCDPOCD的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制q麻醉因素麻醉因素q（1） 抗膽堿能藥物：具有致遺忘的作用抗膽堿能藥物：具有致遺忘的作用q東莨菪堿東莨菪堿致記憶障礙模型可使大鼠表現(xiàn)出近于自然衰致記憶障礙模型可使大鼠表現(xiàn)出近于自然衰老的空間學(xué)習(xí)記憶障礙；老的空間學(xué)習(xí)記憶障礙；q阿托品，長托寧阿

14、托品，長托寧可使患者術(shù)后的數(shù)字記憶能力明顯降可使患者術(shù)后的數(shù)字記憶能力明顯降低，出現(xiàn)明顯的短時(shí)失憶；低，出現(xiàn)明顯的短時(shí)失憶；POCDPOCD的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制q隨著年齡的增長，病人對(duì)抗膽堿能藥物的敏感性隨著年齡的增長，病人對(duì)抗膽堿能藥物的敏感性增加；增加；q老年人中樞抗膽堿能系統(tǒng)功能隨著年齡增長而衰老年人中樞抗膽堿能系統(tǒng)功能隨著年齡增長而衰退，同時(shí)與學(xué)習(xí)、記憶有關(guān)的功能也減退，是導(dǎo)退，同時(shí)與學(xué)習(xí)、記憶有關(guān)的功能也減退，是導(dǎo)致老年人認(rèn)知功能減退的主要原因；致老年人認(rèn)知功能減退的主要原因；POCDPOCD的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制q（2 2）全麻藥）全麻藥qBruceBruce等發(fā)現(xiàn)，氧化亞氮和氟烷可

15、使視覺等發(fā)現(xiàn)，氧化亞氮和氟烷可使視覺感覺、瞬時(shí)記憶、認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)能力感覺、瞬時(shí)記憶、認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)能力下降。下降。q全麻藥可以抑制中樞膽堿能系統(tǒng)的功能，全麻藥可以抑制中樞膽堿能系統(tǒng)的功能，包括抑制包括抑制ACHACH的釋放、攝取、和其受體。的釋放、攝取、和其受體。POCDPOCD的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制q（3 3）鎮(zhèn)靜藥）鎮(zhèn)靜藥q苯二氮卓類藥物可造成術(shù)后短暫的認(rèn)知功能降低，苯二氮卓類藥物可造成術(shù)后短暫的認(rèn)知功能降低，明顯影響韋氏記憶量表測(cè)試結(jié)果。明顯影響韋氏記憶量表測(cè)試結(jié)果。q使用咪達(dá)唑侖和氯羥去甲安定麻醉的病人，使用咪達(dá)唑侖和氯羥去甲安定麻醉的病人，83%83%術(shù)術(shù)后有心理功能障礙。后有心理功

16、能障礙。POCDPOCD的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制q手術(shù)因素手術(shù)因素q強(qiáng)烈持續(xù)的應(yīng)激可影響記憶和學(xué)習(xí)能力并造成海馬的損強(qiáng)烈持續(xù)的應(yīng)激可影響記憶和學(xué)習(xí)能力并造成海馬的損害，而手術(shù)是造成病人應(yīng)激的最強(qiáng)烈的因素。害，而手術(shù)是造成病人應(yīng)激的最強(qiáng)烈的因素。qMullesMulles等研究發(fā)現(xiàn)侵襲程度大的手術(shù)后，患者更容易出等研究發(fā)現(xiàn)侵襲程度大的手術(shù)后，患者更容易出現(xiàn)活動(dòng)及日常生活方面的障礙?，F(xiàn)活動(dòng)及日常生活方面的障礙。POCDPOCD的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制q現(xiàn)已證明海馬區(qū)的腎上腺皮質(zhì)激素受體與認(rèn)知功現(xiàn)已證明海馬區(qū)的腎上腺皮質(zhì)激素受體與認(rèn)知功能有關(guān)；能有關(guān)；q應(yīng)激時(shí)糖皮質(zhì)激素分泌增加，長時(shí)間高水平的分應(yīng)激時(shí)糖皮質(zhì)

17、激素分泌增加，長時(shí)間高水平的分泌可造成海馬神經(jīng)元的損害，使海馬糖皮質(zhì)激素泌可造成海馬神經(jīng)元的損害，使海馬糖皮質(zhì)激素受體減少，到一定程度，導(dǎo)致海馬神經(jīng)元的永久受體減少，到一定程度，導(dǎo)致海馬神經(jīng)元的永久損害。損害。POCDPOCD的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制q遺傳因素q載脂蛋白載脂蛋白E E（APOE4APOE4）等位基因能使老年性癡呆發(fā)）等位基因能使老年性癡呆發(fā)病的危險(xiǎn)性相對(duì)增加，而認(rèn)知功能障礙是癡呆的病的危險(xiǎn)性相對(duì)增加，而認(rèn)知功能障礙是癡呆的主要臨床表現(xiàn)。主要臨床表現(xiàn)。qAPOE4APOE4攜帶者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率較非攜帶者更攜帶者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率較非攜帶者更為明顯，并且這種增加并不受年齡的影響。為

18、明顯，并且這種增加并不受年齡的影響。POCDPOCD的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制q但在正常老人中但在正常老人中APOE4APOE4基因與認(rèn)知功能關(guān)系報(bào)道基因與認(rèn)知功能關(guān)系報(bào)道不一。不一。q國內(nèi)研究證實(shí)無癡呆證據(jù)的老年人的認(rèn)知功能缺國內(nèi)研究證實(shí)無癡呆證據(jù)的老年人的認(rèn)知功能缺損與損與APOE4APOE4基因劑量有關(guān)?；騽┝坑嘘P(guān)。qSmallSmall等認(rèn)為含等認(rèn)為含APOE4APOE4和無和無APOE4APOE4基因的健康老人基因的健康老人在認(rèn)知功能測(cè)定中無差異。在認(rèn)知功能測(cè)定中無差異。防防 治治q提高對(duì)提高對(duì) POCDPOCD的認(rèn)識(shí)的認(rèn)識(shí) : : 提供安靜、舒適的醫(yī)療環(huán)境。提供安靜、舒適的醫(yī)療環(huán)境。 需手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)調(diào)整好全身狀況。需手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)調(diào)整好全身狀況。 術(shù)前做簡易的認(rèn)知功能方面的檢查術(shù)前做簡易的認(rèn)知功能方面的檢查 , ,以了解患者的認(rèn)知狀況以了解患者的認(rèn)知狀況 , ,告之家屬術(shù)后可能發(fā)生認(rèn)知功能方面的改變告之家屬術(shù)后可能發(fā)生認(rèn)知功能方面的改變 。 加強(qiáng)術(shù)前心理支持及術(shù)后隨訪。加強(qiáng)術(shù)前心理支持及術(shù)后隨訪。 防防 治治q對(duì)有腦損傷患者對(duì)有腦損傷患者, ,給予合理治療，加強(qiáng)腦保護(hù)。給予合理治療，加強(qiáng)腦保護(hù)。 q合理使用術(shù)前藥合理使用術(shù)前藥 , ,積極防治低氧血癥及低血