2.顱腦損傷 - 神經外科

1、第三軍醫(yī)大學理論與實驗課教案首頁第2次課 授課時間2021年 9 月 3 日 第 1 3 節(jié)課 教案完成時間2021年 8月25 日課程名稱外科學及野戰(zhàn)外科學教 員劉俊職 稱副教授專業(yè)層次醫(yī)學影像五年制本科年 級2006授課方式理論課學時3授課題目章，節(jié)第十七章 顱腦損傷根本教材、主要參考書和相關網站根本教材：?外科學?(第7版)，吳在德主編，人民衛(wèi)生出版社 ，2021年4月出版。參考書：?神經外科學?第1版，王忠誠主編，湖北科學技術出版社，2005年3月出版。相關網站：中華神經外科網：教學目標與要求：了解：頭皮血腫分類及治療原那么。顱骨骨折發(fā)生機制。腦損傷的病理。理解：頭皮撕脫傷治療原那么。

2、顱骨骨折的分類。腦損傷的發(fā)生機制與分類。掌握：頭皮裂傷處理原那么。顱蓋骨折的診斷及治療原那么。顱底骨折的臨床表現(xiàn)和診斷治療原那么。原發(fā)性腦損傷的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原那么。顱內血腫的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原那么。開放性顱腦損傷的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原那么。教學內容與時間分配：共120分鐘導課 2分鐘 顱腦損傷概述、分類 6分鐘 頭皮損傷的分類、特點和治療 12分鐘 顱骨骨折的分類、特點和治療 20分鐘閉合性顱腦損傷機制及分級 18分鐘腦損傷的臨床表現(xiàn) 10分鐘腦損傷的檢查、診斷和治療 12分鐘原發(fā)性腦損傷的特點 12分鐘顱內血腫 16分鐘開放性及火器性顱腦損傷 7分鐘小結 5分鐘 教學重點與難點

3、：重點：頭皮裂傷處理原那么。顱底骨折的臨床表現(xiàn)和診斷治療原那么。原發(fā)性腦損傷、顱內血腫、開放性顱腦損傷的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原那么。腦損傷的手術指征。難點：頭皮撕脫傷治療原那么。顱骨骨折發(fā)生機制與分類。腦損傷的發(fā)生機制與分類。教學方法與手段：教學方法：授課以講授為主，結合啟發(fā)誘導、問題討論等多種教學形式，通過歸納總結將顱腦損傷機制歸納為直接暴力損傷、間接暴力損傷。通過案例教學，用真實病例講解原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的影像學特征、診斷及治療方法。課堂上多提問，多啟發(fā)，以調動同學們的學習熱情。課后給學員布置作業(yè)，啟發(fā)思維，增加學習的主觀能動性。教學手段：主要運用多媒體課件圖片、視頻、動畫等結合板書、板

4、畫，配合典型臨床病例、提問、互動、PBL等教學手段，促進學員理解，加深記憶。教學組長審閱意見：簽名： 年 月 日教研室主任審閱意見：簽名： 年 月 日第三軍醫(yī)大學理論與實驗課教案續(xù)頁基 本 內 容教學方法手段和時間分配第十七章 顱腦損傷參見教材第二十章Craniocerebral Injury)一、概述顱腦損傷是一種常見的創(chuàng)傷，發(fā)生率僅次于四肢創(chuàng)傷而居第二位。傷殘率及死亡率均高于其它部位，給社會、家庭帶來負擔。應引起足夠的重視。發(fā)病率男性女性23倍，1545歲居多，死亡率居首位。Trauma is the leading cause of death among persons under 4

5、5 years of age,with craniocerebral trauma accounting for a large portion of the deaths.Craniocerebral trauma is second only to stroke as a cause of death from injury to the central nervous system.Though precise number are difficult to obtain,it is estimated that the incidence of traumatic brain inju

6、ry falls between 132 cases and 367 cases per 100,000 population.二、分類1、按組織層次：頭皮損傷、顱骨骨折(損傷)、顱內損傷(腦損傷)；2、按腦組織是否與外界相通：開放性損傷、閉合性損傷； 3、按致傷因素：原發(fā)性損傷(腦震蕩、腦挫裂傷等)、繼發(fā)性損傷(顱內血腫、腦水腫等)。第一節(jié) 頭皮損傷Scalp injury1、頭皮損傷特點頭皮分五層皮膚、皮下、帽狀腱膜、腱膜下層、顱骨外膜，前三層由纖維組織緊密連接為一層。皮下層有豐富血管，腱膜下為疏松蜂窩組織，出血及感染易在此層擴散。故頭皮損傷后：1出血多，愈合快；272h內可一期縫合；3小

7、兒易致休克。2、分類、診斷及治療重點頭皮擦傷：傷及表皮。 處理：清洗消毒、暴露。頭皮挫傷：傷及頭皮全層，鈍性暴力而致。處理：消毒包扎。頭皮裂傷scalp laceration：銳器刺傷、重撞等而致。處理：清創(chuàng)縫合。頭皮撕脫傷scalp avulsion：原因多為工傷事故頭發(fā)卷入以及重創(chuàng)等。處理難點：1帶蒂區(qū)有血運，原位縫合；2完全游離者改成全厚或中厚皮片原位植在顱骨外衣上。顯微外科血管吻合術。頭皮血腫scalp hematoma： 血腫類型 位置 質度 范圍頭皮下血腫 皮下 張力高，壓痛 局限,位于皮下腱膜下血腫 腱膜與骨膜間 軟,有波動 大,可累及全頭骨膜下血腫 顱骨與骨膜間 較硬 不超過顱

8、縫治療：小的可自行吸收，大的血腫穿刺、包扎，感染后那么切開引流。第二節(jié) 顱骨損傷skull fracture1、分類難點 顱蓋骨折：線形骨折linear fracture、凹陷性骨折depressed fracture。顱底骨折fracture of skull base：前、中、后顱凹骨折。2、線形骨折特點診斷靠X線片，無需特殊處理。注意點：是否橫跨腦膜血管溝或靜脈竇，提供顱內血腫的判定、定側、定位等。3、凹陷骨折特點顱骨全層或僅內板向顱內凹陷，診斷靠X線或查體捫及。骨折片壓迫或刺破顱內血管、腦組織，產生相應病癥如肢體癱瘓、癲癇、血腫等。手術指征：1引起腦組織壓迫，中線結構移位，導致顱內壓增

9、高；2壓迫重要的組織結構引起神經功能障礙；3凹陷深度超過1cm；4開放性骨折；5位于大靜脈竇附近，引起神經體征或顱內壓增高。4、顱底骨折特點重點診斷主要靠臨床表現(xiàn)，X線不易明確，CT薄層掃描可以發(fā)現(xiàn)。顱底骨折分類：分類 皮下或粘膜出血 耳鼻出血/CSF漏 顱神經損傷 骨折處前 眼瞼球結膜淤血 鼻出血/CSF鼻漏 III 篩骨、額骨水平部熊貓眼征 中 顳肌腫脹 CSF鼻漏/耳漏 蝶骨、顳骨巖部后 乳突和枕下部皮下淤血 同上 IX 巖骨及枕骨基底部Battle氏征 治療原那么重點： 1忌作沖洗，填塞檢查以防顱內感染。 2早期加強抗生素治療，防止咳嗽、噴嚏。3體位壓迫，早期禁止腰穿，以免CSF回流4

10、長期不愈那么手術4周。第三節(jié) 腦損傷Brain Injury一、閉合性腦損傷機制難點1、直接暴力損傷1加速性損傷：運動體撞擊于靜止的頭部，腦傷多發(fā)生在直接受力部位。4種情況：著力點造成的沖擊性損傷機理：顱骨凹陷腦受傷；顱骨回位產生暫時性負壓空隙腦組織在壓力梯度變化下再次受傷；暴力對側產生對沖性損傷機理：頭部在運動中因受軀體限制而驟然停止腦組織因慣性作用撞在顱腔內壁致傷；常致顱骨凹陷性或線性骨折；拳擊或搏斗時頭部處于運動中有較大的緩沖作用，故局部沖擊傷較輕，而對沖性損傷反而較重。 損傷特點：腦損傷多發(fā)生在受力部位，較局限，易發(fā)生凹陷性顱骨骨折、開放性顱腦損傷、硬膜外血腫，對沖部位腦損傷較輕。2減

11、速性損傷：頭部撞于靜止的物體，又叫對沖性損傷，腦傷多發(fā)生在撞擊處的對側。機理：顱骨變形而致著力點對側顱骨在碰撞的瞬間突然下壓并隨之彈回原處局部腦組織遭受負壓傷及正壓傷；頭顱因慣性運動而致傷特別是顱底腦組織在凹凸不平的顱底發(fā)生擦挫及沖撞致傷；暴力通過顱骨變形作用于腦力軸通過腦組織產生直線加速運動致傷；暴力力軸未通過腦組織重心，而是使之旋轉運動，產生剪應力而致嚴重損傷。 損傷特點：腦傷多發(fā)生在對沖部位，且對沖部位腦傷重于著力部位腦挫裂傷、腦內血腫多見。3擠壓傷：頭部被相向運動的物體撞擊，或被物體相向擠壓，如產鉗傷、重物壓榨傷、撞車中的擠壓等。 損傷特點：除受力部位傷外，易出現(xiàn)中線結構損傷，以顱底損

12、傷、多發(fā)性顱神經損傷合并腦干傷多見。2、間接暴力損傷外力作用于頭部以外而造成，如高處墜落，外力從脊柱上傳，又如大爆炸時高壓氣浪沖擊胸腔，使胸腔內壓，上腔靜脈壓增高，血流逆行腦內頭部靜脈無靜脈瓣膜結構?？蓺w納為：(1)傳遞性損傷：墜落時兩足著地時產生顱頸連接處損傷；(2)揮鞭性損傷：因剪應力可導致顱頸連接處及腦組織在不同組織結構界面上發(fā)生損傷； (3)胸部擠壓傷：即創(chuàng)傷性窒息。 損傷特點：著力部位的遠端，顱頸交界處的腦和脊髓容易造成損傷，創(chuàng)傷性窒息出現(xiàn)彌漫性腦腫脹等。二、腦損傷的分級1、按傷情輕重分級國內修訂：輕型、中型、重型、特重型。輕型I級：昏迷20；單純腦震蕩，有或無骨折；輕度頭暈，頭痛，

13、惡心，嘔吐，逆行性遺忘；CSF、NS檢查無明顯改變。 中型II級：昏迷6h；廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或顱內血腫；意識障礙逐漸加重，明顯的NS陽性體征；生命征變化明顯。特重型：傷后立即昏迷，去大腦強直，或伴有其它臟器損傷、休克等，晚期 腦疝，雙瞳散大，生命征紊亂或呼吸停止。2、根據昏迷的程度分級：Glasgow 昏迷計分法。輕型：1315分，傷后昏迷在30分鐘內；中型：812分，傷后昏迷在30分鐘至6小時；重型：37分，傷后昏迷6小時以上。GCS評分分級Glasgow coma scale 眼眼反響 記分 言語反響 記分 運動反響 記分 自發(fā)睜眼 4 答復正確 5 按囑動作 6 呼喚

14、睜眼 3 答復錯誤 4 刺激定位 5 刺激睜眼 2 亂講亂說 3 刺激回縮 4 無反響 1 言語難辨 2 刺激過屈 3去皮層 無反響 1 刺激過伸 2去大腦 無反響 1三、臨床表現(xiàn)重點1、一般表現(xiàn)(general clinical manifestation)神志、語言、思維、定向力、肢體活動及生命體征等出現(xiàn)改變。意識水平的變化可表現(xiàn)為：清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、昏迷、深昏迷等。2、頭痛(headache)與嘔吐(vomiting)頭痛的原因：蛛網膜下腔出血、顱內血腫、顱內壓高壓或低壓、 腦血管異常舒縮等。嘔吐：早期多因迷走、前庭神經受刺激，晚期多因ICP增高。 3、眼部征象(eyes sym

15、ptom)1)瞳孔(pupil)：動眼神經損傷(oculomotor nerve injury)；中腦損傷(mesencephalon injury)：雙瞳大小不等、一側或雙側時大時小、伴眼球歪斜；橋腦損傷(pons injury)：雙瞳極度縮小、對光反響消失。2眼球運動(eyes moving)： 腦干損傷：眼球別離、歪斜；同向凝視(homolateral gaze)。3)眼顫(nystagmic)：小腦損傷(cerebellum injury) ：水平粗顫；前庭系統(tǒng)損傷(vestibular injury)：水平或旋轉性眼顫。4)眼底(fundus oculi)：4、錐體束征(pyrami

16、d sign)一側錐體束征； 二側錐體束征；去大腦強直(decerebrate rigidity)。四、輔助檢查1頭顱平片 (plain skull X-ray)2CT掃描 (CT scan)3MRI(magnetic resonance imaging)檢查4其他檢查：腦血管造影brain angiography、超聲A超、腦電圖(electroencephalogram)、誘發(fā)電位(evoked potential)等。五、診斷重點(1)病史(disease history)：受傷時的情況、受傷后的表現(xiàn)、受傷后的處理；(2)體檢(physical examination)：一般檢查、全身檢

17、查、局部檢查、神經系統(tǒng)檢查；(3)輔助檢查(assistant examination)：選擇原那么：從病情考慮出發(fā)決定取舍；從設備條件考慮選擇工程；按一定順序檢查病人；根據病變性質選擇檢查。(4)腦損傷分級：按傷情輕重分：輕、中、重；按Glasgow昏迷評分法。六、治療原那么重點1、非手術治療1嚴密觀察：意識水平、瞳孔、神經系統(tǒng)體征、生命體征等的變化；特殊檢測：CT檢查、顱內壓監(jiān)測、腦誘發(fā)電位；2止血藥物；3脫水藥物；4激素治療；5亞低溫治療；6抗菌素的應用；7維持水電解質平衡；8營養(yǎng)問題。2、手術治療1嚴重腦挫傷、腦水腫，藥物治療無效，考慮手術去除壞死腦組織和區(qū)骨瓣減壓。2血腫去除: 幕上

18、血腫量40ml, 幕下10ml。3顳肌下減壓和腦室外引流。七、原發(fā)性腦損傷特點1、腦震蕩無肉眼可見病理改變，可能有輕微的腦干網狀結構受損，光鏡下可見腦組織輕度充血水腫，點狀出血等。逆行性遺忘retrograde amnesia。神經系統(tǒng)檢查無陽性體征，CT檢查顱內無異常發(fā)現(xiàn)。2、腦挫裂傷腦組織實質性損傷，點狀出血，靜脈淤血，腦組織破裂，血管軟膜裂開等。開始出血、水腫、壞死，此后組織壞死、液化、膠質增生修復，最后腦萎縮，腦室擴大。外傷性蛛網膜下腔出血traumatic subarachnoid hemorrhage、外傷性癲癇traumatic epilepsy、外傷性腦積水traumatic

19、hydrocephalus、外傷性腦萎縮traumatic brain atrophy。臨床表現(xiàn)：1意識障礙；2頭痛、嘔吐；3局灶病癥與體征；4顱內壓增高和腦疝。 3、彌漫性軸索傷Diffuse Axonal Injury， DAI 4、原發(fā)性腦干損傷Brain stem injury5、丘腦下部損傷Hypothalamus injury是植物神經重要的皮質下中樞，與機體內臟活動、內分泌、物質代謝、體溫調節(jié)、以及維持意識及睡眠有重要關系，傷及那么病情嚴重。八、顱內血腫(Intracranial Hematoma)重點1、概述:2、分類：按位置、按時間、按影像。3、各部位血腫的特點1硬膜外血腫e

20、pidural hematoma：占顱內血腫的30%，加速傷多見，90%伴有顱骨骨折，骨折線往往跨過腦膜血管溝或靜脈竇, 原發(fā)性腦損傷多較輕， 可伴有中間清醒期lucid interval，出血源多來自:1腦膜中動脈及相應的靜脈出血；2板障靜脈；3硬膜滲血。預后相對較好。 2硬膜下血腫subdural hematoma：占顱內血腫的3640%，減速傷多見，對沖部位多見, 原發(fā)性腦損傷重，中間清醒期多不明顯, 病情進行性加重，因ICP增高而出現(xiàn)腦疝。出血源來自腦外表挫傷的皮層血管(復合型,預后差)或橋靜脈(單純型，預后好)。慢性硬膜下血腫chronic subdural hematoma。 3腦

21、內血腫intracerebral hematoma：占顱內血腫的10%，減速傷多見, 對沖部位多見, 原發(fā)性腦損傷重,常與硬膜下血腫并存, 出血源來自皮層血管，預后差。4亞急性硬膜下血腫：損傷3天后出現(xiàn)顱內壓增高的病癥、體征。5慢性硬膜下血腫：好發(fā)于小兒及老年人，機理：靜脈張力高，ICP下降，腦萎縮，凝血機制障礙等。 6遲發(fā)性顱內血腫delayed traumatic intracranial hematoma：第一次CT檢查未發(fā)現(xiàn)血腫，隔一段時間后再次行CT檢查發(fā)現(xiàn)的顱內血腫。以遲發(fā)性硬膜外血腫及遲發(fā)性腦內血腫多見，遲發(fā)性硬膜下血腫較少見。7腦室內出血traumatic intraventr

22、icular hemorrhage：鄰近血腫破入腦室或室管膜下靜脈出血。4、臨床表現(xiàn)1)一般表現(xiàn)；2ICP增高；3局灶體征。5、診斷和治療重點顱內血腫暫不手術指征：1無意識障礙，無ICP增高；2病情逐漸好轉；3CT檢查血腫量不大，中線結構無明顯移位0.5cm；4顱內壓監(jiān)測壓力2.7kPa。顱內血腫手術指征：1意識障礙程度逐漸加重；2顱內壓監(jiān)測壓力2.7kPa；3CT檢查血腫量較大，幕上40ml，幕下10ml；4中線結構明顯移位1cm；5病情惡化者。常用手術方式：1開顱血腫去除術；2去骨瓣減壓術；3鉆孔探查術；4腦室引流術；5鉆孔引流術。九、開放性顱腦損傷重點鈍器或銳器造成的頭皮、顱骨、腦膜和深

23、達腦組織的損傷，包括間接通過到鼻竇使顱腦與外界相通者。特征：易并發(fā)顱內感染,多為爆炸傷或銳器傷引起，戰(zhàn)時為彈片或槍彈傷。 臨床表現(xiàn)：傷口大，使腦組織或血液外溢，不引起顱內壓增高，因而可以不昏迷，但易致出血性休克。 處理：先處理休克后徹底清創(chuàng)72h內，術后按閉合性腦傷的非手術療法治療。清創(chuàng)縫合：一期清創(chuàng)縫合3天內；延期縫合37天，徹底清創(chuàng)；晚期處理7天，傷口引流，換藥，擇期縫合。十、火器性顱腦損傷概述：一戰(zhàn)中：1520%，二戰(zhàn)中：713%。將死亡計在內，實際更高。我軍在抗美援朝中，顱腦傷者多達38.446.6%。 分類：按硬膜是否破開分為 1) 頭皮軟組織傷2) 非穿透傷：頭皮傷50%；開放性顱

24、骨骨折20%。3)穿透傷：30%，包括切線傷，盲管傷， 貫穿傷，反跳傷。臨床特點：1局部性損傷重，傷殘率遠較閉合傷高；2顱內血腫發(fā)生率高40%；3易發(fā)生顱內感染；4合并傷多50%；5易發(fā)生休克；6意識障礙較輕或無。診斷：1傷口檢查：是否為穿透傷及推測顱內損害情況，根據傷口分泌物，判定傷口感染程度。2神經系統(tǒng)檢查：1意識狀態(tài)；2生命征；3局灶體征。 處理：1急救和后送：保持呼吸道通暢側俯臥位，防治休克，傷口加壓包扎；2盡早大劑量使用抗生素，TAT等，清潔傷口周圍，剃發(fā)以防止感染侵入；3顱腦清創(chuàng)：是治療的關鍵。清創(chuàng)目的和要求：將一個出血的，污染的，內有碎化腦組織和多種異物的開放性腦損傷變成一個去除

25、了碎化腦組織，血凝塊，碎骨片，有時包括金屬異物均去除干凈并止血徹底的閉合性腦損傷，要求盡可能在不損傷腦的機能及不傷及健康腦組織的原那么下完成。金屬異物處理的原那么：1清創(chuàng)術時遇到的或在創(chuàng)傷鄰近容易發(fā)現(xiàn)的金屬異物；2引起顱內感染的金屬異物；3直徑大于11.5cm以上的，手術又不致造成腦功能損害的和手術危險性不大者。小結2分鐘導課：通過12個真實顱腦損傷死亡病例進行導課。6分鐘用數據及大量圖片做展示，結合生活中的實際情況進行講解，點明本次課的重點及掌握內容。板書：顱腦損傷中英文。板書：腦損傷分類。12分鐘結合實際病例及圖片進行講解。頭皮層次的解剖圖。針對頭皮損傷的特點提問，與同學互動，活潑課堂氣氛

26、。用一個真實病例進行講解。重點在如何處理。板書：三種頭皮下血腫的特點。20分鐘顱骨骨折示意圖。板書：各型顱骨骨折英文多張圖片展示。主要講述骨折的特點，提問式教學。提問：骨折的特點和重要性如何表達？板書：凹陷骨折手術指征。講明為什么。典型照片展示，加深印象和理解，重點介紹顱底骨折的處理。提問：為什么禁止沖洗、腰穿？課間休息10分鐘簡要復習上節(jié)課內容。15分鐘簡要復習腦損傷分類，用英語。用大量圖片作展示，結合生活中的實際情況進行講解。該局部為重、難點。多用板書、板畫分析講解。圖片顯示沖擊傷及其機理。板書：對沖性腦損傷。板畫：減速性損傷示意圖。圖片顯示對沖傷的發(fā)病機理及挫裂傷。圖片顯示擠壓傷。舉例說明地震傷害、車禍傷害等實際病例，特別結合我科在5.12大地震中收治的傷員病例。圖片顯示間接暴力損傷的發(fā)病機理。3分鐘將兩種分級的利弊講清楚。板書：國內傷情分級。板書：輕、中、重型腦損傷的GCS評分。強調GCS分級的重要性。10分鐘圖片展示法案例教學法實際真實病例講解，結合復習ICP增高和腦疝。提問：為什么會出現(xiàn)頭痛和瞳孔變化？結合解剖知識引導同學們答復。圖示為ICP增高的表現(xiàn)。板書：瞳孔、動眼神經、腦干損傷等中英文。學習一定的專業(yè)英文詞匯。提問：為什么會出現(xiàn)錐體束征？引導同學們答復。2