水、電解質(zhì)紊亂

1、 正常水、鈉代謝正常水、鈉代謝水、鈉代謝障礙水、鈉代謝障礙v體液的體液的容量和分布容量和分布v體液的體液的電解質(zhì)電解質(zhì)成分成分v體液的體液的滲透壓滲透壓v水鈉平衡水鈉平衡v水與電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)水與電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)40%5%15%與含量與含量跨細(xì)胞液（跨細(xì)胞液（transcellulartranscellular fluid fluid）：是由上皮細(xì)胞分泌的、分布在一些密閉的腔隙中的）：是由上皮細(xì)胞分泌的、分布在一些密閉的腔隙中的液體，是組織間液極少的一部分。如關(guān)節(jié)液、腹腔液等。又稱為透細(xì)胞液、穿細(xì)胞液，液體，是組織間液極少的一部分。如關(guān)節(jié)液、腹腔液等。又稱為透細(xì)胞液、穿細(xì)胞液，或分泌液（或分泌

2、液（secreted fluidsecreted fluid）。）。 體液的總量的分布因胖瘦、性別、年齡不同而有所差別。體液的總量的分布因胖瘦、性別、年齡不同而有所差別。體液：由機(jī)體里的水及溶解于水的物質(zhì)（電解質(zhì)、低分子有體液：由機(jī)體里的水及溶解于水的物質(zhì)（電解質(zhì)、低分子有 機(jī)化合物、蛋白質(zhì)等）組成。機(jī)化合物、蛋白質(zhì)等）組成。（按照成人體重（按照成人體重60%計算）計算） 小兒體液的特點(diǎn)：小兒體液的特點(diǎn)：按單位體重計算，年齡愈小，體液越多；按單位體重計算，年齡愈小，體液越多；總量中，細(xì)胞外液，特別是組織間液占比率大；總量中，細(xì)胞外液，特別是組織間液占比率大；代謝旺盛，水的交換率高；代謝旺盛，水

3、的交換率高；調(diào)節(jié)能力差，易發(fā)生水電解質(zhì)紊亂。調(diào)節(jié)能力差，易發(fā)生水電解質(zhì)紊亂。 細(xì)胞外液細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液電解質(zhì)的功能電解質(zhì)的功能 1、維持體液的滲透壓和酸堿平衡。、維持體液的滲透壓和酸堿平衡。 2、維持細(xì)胞的靜息電位、參與動作電位形成。、維持細(xì)胞的靜息電位、參與動作電位形成。 3、參與新陳代謝和生理功能活動、參與新陳代謝和生理功能活動 。血漿滲透壓血漿滲透壓指血漿中的陰離子、陽離子以及非電解質(zhì)分子所產(chǎn)生指血漿中的陰離子、陽離子以及非電解質(zhì)分子所產(chǎn)生的滲透壓的總和。正常范圍是：的滲透壓的總和。正常范圍是： 280310 mmol/L。血漿總。血漿總滲透壓包括血漿膠體滲透壓和血漿晶體滲透壓。

4、滲透壓包括血漿膠體滲透壓和血漿晶體滲透壓。 （1）血漿膠體滲透壓：主要指血漿蛋白質(zhì)分子所產(chǎn)生的滲透壓。）血漿膠體滲透壓：主要指血漿蛋白質(zhì)分子所產(chǎn)生的滲透壓。 特點(diǎn)：特點(diǎn)： 分子量較大，分子個數(shù)較少，產(chǎn)生的滲透壓較低，分子量較大，分子個數(shù)較少，產(chǎn)生的滲透壓較低，大約是大約是 1.5 mmol/L。不能透過血管膜，所以在維持血管內(nèi)外不能透過血管膜，所以在維持血管內(nèi)外滲透壓方面起重要作用。滲透壓方面起重要作用。白蛋白分子量小，數(shù)量多，是構(gòu)成膠白蛋白分子量小，數(shù)量多，是構(gòu)成膠體滲透壓主要成分。體滲透壓主要成分。 （2）血漿晶體滲透壓：指血漿中的晶體物質(zhì)微粒）血漿晶體滲透壓：指血漿中的晶體物質(zhì)微粒(主要

5、是電解質(zhì)主要是電解質(zhì)離子離子Na+ 、Cl- 等等決定決定)所產(chǎn)生的滲透壓。所產(chǎn)生的滲透壓。 特點(diǎn)：特點(diǎn)：占血漿滲透壓的絕大部分，能自由通過血管膜。占血漿滲透壓的絕大部分，能自由通過血管膜。 不能自由通過細(xì)胞膜，在維持細(xì)胞內(nèi)外滲透壓方面起重要作用。不能自由通過細(xì)胞膜，在維持細(xì)胞內(nèi)外滲透壓方面起重要作用。體液滲透壓：體液滲透壓：主要由體液內(nèi)溶質(zhì)分子或離子數(shù)目決定主要由體液內(nèi)溶質(zhì)分子或離子數(shù)目決定3505001501500合計 2500 250010001200 300水平衡水平衡（純水）（純水）最低排尿量500ml/d （35g68g%）水四大生理功能水四大生理功能 （1）促進(jìn)物質(zhì)代謝）促進(jìn)物質(zhì)

6、代謝 （2）調(diào)節(jié)體溫）調(diào)節(jié)體溫 （3）潤滑作用）潤滑作用 （4）結(jié)合水）結(jié)合水:與蛋白質(zhì)、粘多糖、磷脂等以結(jié)合形式存在與蛋白質(zhì)、粘多糖、磷脂等以結(jié)合形式存在體鈉分布體鈉分布骨骨 （40%）：不可交換：不可交換ECF （50%） 130150mmol/LICF（10%）食鹽食鹽返回返回ADH、ALD、ANP抗利尿激素抗利尿激素(antidiuretic hormone，ADH)的調(diào)節(jié)作用的調(diào)節(jié)作用 ADH的作用部位是遠(yuǎn)端小管和集合管。它由下丘腦視上核和室旁的作用部位是遠(yuǎn)端小管和集合管。它由下丘腦視上核和室旁核的神經(jīng)元分泌，并在神經(jīng)垂體貯存。核的神經(jīng)元分泌，并在神經(jīng)垂體貯存。ADH提高腎遠(yuǎn)端小管和

7、集合提高腎遠(yuǎn)端小管和集合管對水的通透性，從而使水分的重吸收增加管對水的通透性，從而使水分的重吸收增加（V2受體）受體）遠(yuǎn)端腎小管管周膜遠(yuǎn)端腎小管管周膜腺苷酸腺苷酸環(huán)化酶環(huán)化酶（+）含 小泡 醛固酮醛固酮(aldosterone，ADS，ALD)的調(diào)節(jié)作用的調(diào)節(jié)作用 ALD是腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌的鹽皮質(zhì)激素。其主要作用是促進(jìn)腎遠(yuǎn)端小管對是腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌的鹽皮質(zhì)激素。其主要作用是促進(jìn)腎遠(yuǎn)端小管對 Na的主動重吸收，同時通過的主動重吸收，同時通過Na-K和和Na-H交換而促進(jìn)交換而促進(jìn)K和和H的排出。隨的排出。隨著著Na主動重吸收增加，主動重吸收增加，Cl-和水的重吸收也增多。所以和水的重吸收

8、也增多。所以ALD有保鈉保水、排鉀有保鈉保水、排鉀的作用。的作用。 心房利鈉肽（心房利鈉肽（ANPANP）：一組由心房肌細(xì)胞產(chǎn)生的多肽，約）：一組由心房肌細(xì)胞產(chǎn)生的多肽，約21332133個氨基酸組成個氨基酸組成脫水脫水水腫水腫失水失水失鈉失鈉細(xì)胞外液滲透壓細(xì)胞外液滲透壓 細(xì)胞外液量細(xì)胞外液量 口渴口渴血鈉濃度血鈉濃度ADH ALD尿量尿量尿鈉尿鈉細(xì)胞內(nèi)水外移細(xì)胞內(nèi)水外移細(xì)胞內(nèi)脫水細(xì)胞內(nèi)脫水晚期或重癥晚期或重癥血容量血容量 血壓血壓ALD尿量尿量 尿鈉尿鈉補(bǔ)充早期早期高滲性高滲性防治原則：先治療原發(fā)疾病防治原則：先治療原發(fā)疾病及時補(bǔ)水：能口服盡量口服及時補(bǔ)水：能口服盡量口服適當(dāng)補(bǔ)鈉：充分補(bǔ)水，

9、適當(dāng)補(bǔ)鈉適當(dāng)補(bǔ)鈉：充分補(bǔ)水，適當(dāng)補(bǔ)鈉 治療不當(dāng)，治療不當(dāng)， 體液丟失情況下只補(bǔ)充水體液丟失情況下只補(bǔ)充水長期連續(xù)使用排鈉利尿劑：速尿、噻嗪長期連續(xù)使用排鈉利尿劑：速尿、噻嗪腎上腺皮質(zhì)功能不全：腎上腺皮質(zhì)功能不全：ALD分泌減少分泌減少腎實(shí)質(zhì)性疾?。河绊懩I濃縮功能腎實(shí)質(zhì)性疾?。河绊懩I濃縮功能腎小管酸中毒：腎小管泌腎小管酸中毒：腎小管泌H+ ,H+-Na+ 交換交換（2）腎外丟失：）腎外丟失：經(jīng)消化道經(jīng)消化道經(jīng)皮膚經(jīng)皮膚液體在第三間隙積聚液體在第三間隙積聚低滲性脫水早期：低滲性脫水的患者可以通過丟掉一部分尿量低滲性脫水早期：低滲性脫水的患者可以通過丟掉一部分尿量維持血漿滲透壓穩(wěn)定維持血漿滲透壓穩(wěn)定

10、細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)水腫水腫血血Na+血漿滲透壓血漿滲透壓哭時少淚，口唇干哭時少淚，口唇干防治的原則：防治的原則：首先治療原發(fā)疾病首先治療原發(fā)疾病輕癥一般補(bǔ)充等滲液（機(jī)體與體外排水為主，鈉輕癥一般補(bǔ)充等滲液（機(jī)體與體外排水為主，鈉較少較少且鈉調(diào)節(jié)且鈉調(diào)節(jié)作用強(qiáng)大）作用強(qiáng)大）重癥或急性患者若細(xì)胞外液丟失過多，腦細(xì)胞水腫癥重癥或急性患者若細(xì)胞外液丟失過多，腦細(xì)胞水腫癥狀明顯，狀明顯，可小劑量可小劑量補(bǔ)充高滲鹽水。補(bǔ)充高滲鹽水。失鈉失鈉=失水失水細(xì)胞外液容量減少細(xì)胞外液容量減少細(xì)胞內(nèi)液變化（細(xì)胞內(nèi)液變化（-）組織間液組織間液血容量血容量脫水征脫水征ALDADH尿量尿量 尿鈉下降尿鈉下降低滲性低滲性 高滲性高

11、滲性 等滲性等滲性三種類型脫水比較三種類型脫水比較二、水腫發(fā)病機(jī)制：二、水腫發(fā)病機(jī)制：（一）、血管內(nèi)外液體交換失平衡（一）、血管內(nèi)外液體交換失平衡毛細(xì)血管毛細(xì)血管流體靜壓流體靜壓 2 .33kp組織間液組織間液流體靜壓流體靜壓 -0.87kp血漿膠體血漿膠體滲透壓滲透壓3.72kp組織間液組織間液膠體滲透壓膠體滲透壓0.67kp 平均實(shí)際濾過壓平均實(shí)際濾過壓=有效流體靜壓有效流體靜壓 - 有效膠體滲透壓有效膠體滲透壓 = 2.33-(-0.87) - (3.72-0.67)=3.20 - 3.05=0.15 kp有效流體靜壓有效流體靜壓有效膠體滲透壓有效膠體滲透壓毛細(xì)血管毛細(xì)血管當(dāng)有效循環(huán)血量

12、減少時，由于濾過率下降不如腎血流量明顯，則當(dāng)有效循環(huán)血量減少時，由于濾過率下降不如腎血流量明顯，則FF升高，升高， Na+、H2O 濾出相對增加，促使近曲小管重吸收濾出相對增加，促使近曲小管重吸收Na+、H2O（1）腎小球濾過分?jǐn)?shù)增加）腎小球濾過分?jǐn)?shù)增加 濾過率濾過率 FF=腎血流量腎血流量心房利鈉肽（心房利鈉肽（ANPANP）：一組由心房肌細(xì)胞產(chǎn)生的多肽，約）：一組由心房肌細(xì)胞產(chǎn)生的多肽，約21332133個氨基酸組成個氨基酸組成醛固酮醛固酮(aldosterone，ADS，ALD)的調(diào)節(jié)作用的調(diào)節(jié)作用 ALD是腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌的鹽皮質(zhì)激素。其主要作用是促進(jìn)腎遠(yuǎn)端小管對是腎上腺皮質(zhì)球狀帶

13、分泌的鹽皮質(zhì)激素。其主要作用是促進(jìn)腎遠(yuǎn)端小管對 Na的主動重吸收，同時通過的主動重吸收，同時通過Na-K和和Na-H交換而促進(jìn)交換而促進(jìn)K和和H的排出。隨的排出。隨著著Na主動重吸收增加，主動重吸收增加，Cl-和水的重吸收也增多。所以和水的重吸收也增多。所以ALD有保鈉保水、排鉀有保鈉保水、排鉀的作用。的作用。 抗利尿激素抗利尿激素(antidiuretic hormone，ADH)的調(diào)節(jié)作用的調(diào)節(jié)作用 ADH的作用部位是遠(yuǎn)端小管和集合管。它由下丘腦視上核和室旁的作用部位是遠(yuǎn)端小管和集合管。它由下丘腦視上核和室旁核的神經(jīng)元分泌，并在神經(jīng)垂體貯存。核的神經(jīng)元分泌，并在神經(jīng)垂體貯存。ADH提高腎遠(yuǎn)

14、端小管和集合提高腎遠(yuǎn)端小管和集合管對水的通透性，從而使水分的重吸收增加管對水的通透性，從而使水分的重吸收增加原因原因炎性積液：由感染、惡性炎性積液：由感染、惡性腫瘤、外傷、變態(tài)反應(yīng)性腫瘤、外傷、變態(tài)反應(yīng)性疾病、結(jié)締組織病疾病、結(jié)締組織病 非炎性積液：由血漿非炎性積液：由血漿 滲透壓、心力衰竭、滲透壓、心力衰竭、 肝硬化、靜脈瘀血肝硬化、靜脈瘀血 血血K+胞膜對胞膜對K+通透性通透性K+外流外流靜息電位靜息電位負(fù)值減小負(fù)值減小興奮性興奮性對對Ca2+內(nèi)流內(nèi)流抑制抑制2期進(jìn)入期進(jìn)入細(xì)胞細(xì)胞Ca2+ Na+ 通道開放緩慢通道開放緩慢0期期Na+內(nèi)流內(nèi)流0期除極化期除極化傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性自律細(xì)胞自律細(xì)胞 4期期Na+內(nèi)流加速內(nèi)流加速快反應(yīng)自律細(xì)胞快反應(yīng)自律細(xì)胞4期自動除極化期自動除極化自律性自律性興奮收縮偶聯(lián)興奮收縮偶聯(lián)嚴(yán)重心肌代謝障礙嚴(yán)重心肌代謝障礙、心肌變性壞死心肌變性壞死收縮性收縮性 收縮性收縮性血血