人民醫(yī)院單病種質(zhì)量管理工作實(shí)施方案??

1、PAGE 人民醫(yī)院單病種質(zhì)量管理工作實(shí)施方案 單病種質(zhì)量管理是規(guī)范臨床診療行為，改進(jìn)與完善醫(yī)院質(zhì)量管理體系，提高醫(yī)療服務(wù)水平的重要措施，也是綜合醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)之一。為更好地開展單病種質(zhì)量管理工作，現(xiàn)根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展單病種質(zhì)量管理控制工作有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政函2009757號(hào)）及衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)第一批、第二批、第三批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)的通知相關(guān)要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定此方案。一、指導(dǎo)思想進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與過程質(zhì)量控制，規(guī)范診療行為，持續(xù)改進(jìn)和提高醫(yī)療服務(wù)水平，更好地保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。二、組織領(lǐng)導(dǎo)：（一）單病種質(zhì)量管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組組 長： 業(yè)務(wù)副院長；副組長：

2、醫(yī)教部部長成 員：職責(zé)：擬定我院單病種質(zhì)量管理工作方案，修訂完善各類質(zhì)控指標(biāo)及相關(guān)報(bào)送表格，定期對(duì)各科室所開展的單病種工作進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，針對(duì)實(shí)施過程中存在的問題，提出改進(jìn)并修訂完善服務(wù)流程、制度及診療規(guī)范。并督導(dǎo)執(zhí)行，努力達(dá)到單病種的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。（二）單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組：組長：為實(shí)施單病種質(zhì)量管理工作科室主任；成員為科室全體醫(yī)護(hù)人員；職責(zé)：負(fù)責(zé)組織科室人員進(jìn)行培訓(xùn)，掌握單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及操作流程；在科內(nèi)組織單病種實(shí)施、質(zhì)量管理工作，監(jiān)督、審核報(bào)表填送；每季度對(duì)單病種工作開展情況進(jìn)行總結(jié)分析提出持續(xù)改進(jìn)措施；臨床醫(yī)生確認(rèn)病人是否進(jìn)入單病種質(zhì)控管理，按照衛(wèi)生部公布的單病種質(zhì)控指標(biāo)、流程、相

3、關(guān)診療規(guī)范、指南確定診療計(jì)劃，對(duì)執(zhí)行情況及預(yù)期進(jìn)度進(jìn)行評(píng)價(jià)，認(rèn)真填寫相關(guān)報(bào)表，杜絕相關(guān)病種診斷和治療的隨意性，提高出院診斷準(zhǔn)確率；準(zhǔn)確完整地記錄住院病歷的相關(guān)信息，保證病案信息、醫(yī)囑信息的準(zhǔn)確與完整性；加強(qiáng)隨訪及健康教育工作。護(hù)士負(fù)責(zé)病人的活動(dòng)、飲食和相關(guān)的護(hù)理措施；協(xié)助和協(xié)調(diào)病人按時(shí)完成護(hù)理項(xiàng)目；協(xié)定和執(zhí)行出院計(jì)劃； （三）各科單病種信息報(bào)送員：（與臨床路徑聯(lián)絡(luò)員一致）科 室信息員科 室信息員內(nèi)一科外二科內(nèi)二科外三科兒科婦產(chǎn)科外一科職責(zé)：負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理的信息收集、整理及上報(bào)工作，每月對(duì)病種質(zhì)量管理工作作出小結(jié)、分析，對(duì)存在問題進(jìn)行整改、追蹤、評(píng)價(jià)；三、病種范圍：根據(jù)衛(wèi)生部二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審

4、標(biāo)準(zhǔn)（2012版）實(shí)施細(xì)則確定我院單病種范圍：急性心肌梗死，心力衰竭，社區(qū)獲得性肺炎（成人、兒童），腦梗死，剖宮產(chǎn)、圍術(shù)期預(yù)防感染（甲狀腺切除術(shù)、子宮摘除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)、闌尾切除術(shù)、乳腺手術(shù)）。四、工作目標(biāo)通過學(xué)習(xí)和實(shí)踐單病種的臨床診療常規(guī)和質(zhì)量控制指標(biāo)，逐步掌握如何應(yīng)用醫(yī)院優(yōu)化服務(wù)管理工具，提高醫(yī)療技術(shù)水平，改進(jìn)醫(yī)院的服務(wù)流程，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和工作效率，規(guī)范單病種的臨床診療行為。五、單病種管理實(shí)施辦法（一）單病種質(zhì)量管理是多學(xué)科、多科室、多專業(yè)協(xié)作完成的診療過程，任何一個(gè)環(huán)節(jié)受阻，都會(huì)影響單病種質(zhì)量管理的順利完成。如何保證單病種的質(zhì)量控制盡快達(dá)到衛(wèi)生部要求的七個(gè)單病種核心質(zhì)

5、量控制指標(biāo)，需要各科室加強(qiáng)協(xié)調(diào)與溝通，特別是加強(qiáng)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技及行政后勤的跨部門合作。1、各相關(guān)科室制定方案并組織實(shí)施.(2014年9月30日前完成方案制定并組織實(shí)施，相關(guān)報(bào)表從10月開始)2、逐步建立和完善我院單病種質(zhì)量控制體系：（1）加強(qiáng)單病種醫(yī)療質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)分析和質(zhì)量控制，制定系統(tǒng)的監(jiān)控細(xì)則，對(duì)所有符合條件的病例，進(jìn)行檢查和考評(píng)。根據(jù)預(yù)先制定的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，定期或不定期地檢查該病種是否已達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行分析和反饋，促使臨床科室不斷改進(jìn)。（2）各臨床科室要高度重視單病種質(zhì)量管理控制工作，細(xì)化工作方案，確定具體工作目標(biāo)和實(shí)施步驟，建立信息報(bào)送工作制度，完成單病種每例診療后要對(duì)病例進(jìn)行登記，填寫

6、單病種質(zhì)量控制報(bào)告表，切實(shí)落實(shí)工作責(zé)任，做到責(zé)任到人，保證單病種質(zhì)量管理工作順利開展。（二）實(shí)施流程：1、患者入院時(shí)，接診醫(yī)師對(duì)照相應(yīng)病種的單病種診斷依據(jù),一旦明確診斷則納入單病種質(zhì)量管理； 2患者住院過程中，主管醫(yī)師、護(hù)士在病歷書寫同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照相應(yīng)病種規(guī)范實(shí)施診療、護(hù)理；并按照單病種質(zhì)量管理內(nèi)部審核表內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)，表格填寫由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)，科主任或質(zhì)控醫(yī)師審核，表格留存于病歷中，醫(yī)教部質(zhì)控辦進(jìn)行抽查考核。3、患者出院時(shí)，主管醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫該患者的“單病種質(zhì)量管理住院情況登記表；辦公護(hù)士負(fù)責(zé)發(fā)放并收集滿意度調(diào)查表置于病歷中，單病種質(zhì)量信息員進(jìn)行收集匯總并于每個(gè)月8日將前上月單病種質(zhì)量管理綜合指

7、標(biāo)月報(bào)表的紙質(zhì)版上報(bào)醫(yī)教部?？剖颐考径葘?duì)單病種管理工作進(jìn)行總結(jié)分析，并于每季度第一月8日前上交上一季度工作總結(jié)。每年初第一月8日前上報(bào)年度工作總結(jié)及指標(biāo)匯總情況。 （三）單病種質(zhì)量控制的主要措施：1、按照衛(wèi)生部制定的單病種管理要求，嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)程。2、健全落實(shí)診斷、治療、護(hù)理各項(xiàng)制度。3、合理檢查，使用適宜技術(shù)，提高診療水平。4、合理用藥、控制院內(nèi)感染。5、加強(qiáng)危重病人和圍手術(shù)期病人管理。6、調(diào)整醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無效住院日。六、實(shí)施單病種質(zhì)控管理的配套規(guī)定：（一）規(guī)范臨床抗菌藥物使用。嚴(yán)格遵照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、圍術(shù)期抗菌藥物用藥方案和我院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理

8、制度執(zhí)行，改善抗菌藥物使用不規(guī)范狀況。（二）加強(qiáng)危重病人和圍術(shù)期病人管理，實(shí)行危重、疑難病人討論制度、重大、特殊手術(shù)審批制度。（三）控制院內(nèi)感染。醫(yī)院感染管理按院感辦要求執(zhí)行。（四）單病種護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)由護(hù)理部制定下發(fā)執(zhí)行。七、工作要求：（一）提高認(rèn)識(shí)。各有關(guān)科室務(wù)必認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格按照要求對(duì)本科室病種的指標(biāo)進(jìn)行細(xì)化分解，并由科室醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制管理小組負(fù)責(zé)日常監(jiān)督，規(guī)范診療行為，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（二）強(qiáng)化監(jiān)管。領(lǐng)導(dǎo)小組不定期對(duì)單病種工作質(zhì)量進(jìn)行檢查，了解病種各項(xiàng)指標(biāo)執(zhí)行情況，進(jìn)行單病種質(zhì)控管理效果評(píng)價(jià)。三）加強(qiáng)監(jiān)督。院內(nèi)公布單病種實(shí)施科室，定期聽取意見和建議。建立并落實(shí)出院病人回訪

9、制度，收集患者的反饋信息。（四）嚴(yán)格考核。作為專項(xiàng)工作對(duì)科室和個(gè)人進(jìn)行考核。 本方案自2014年10月1日起執(zhí)行PAGE 附件1： 單病種質(zhì)量控制指標(biāo)國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼ICD-10采用疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。一、急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）（一）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌證者應(yīng)給予氯吡格雷) 。（二）實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。（三）危險(xiǎn)評(píng)分（STEMI危險(xiǎn)評(píng)分方法）（四）再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死或左束支阻滯（LBBB）的患者）。1. 到院30分

10、鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療；2. 需要急診PCI患者，但本院無條件實(shí)施時(shí)，須轉(zhuǎn)院。（五）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。（六）有證據(jù)表明住院期間使用阿司匹林、受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。（七）有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。（八）血脂評(píng)價(jià)與管理。（九）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。（十）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。（十一）患者對(duì)服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)。二、心力衰竭（ICD-10 I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴+I50

11、）（一）實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。（二）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用ACEI或ARB。（三）有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用ACEI或ARB，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。（四）為患者提供心力衰竭的健康教育。（五）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。（六）患者對(duì)服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)。三、社區(qū)獲得性肺炎（成人）（ICD-10 J13-J15，J18.1）（一）符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估。（二）氧合評(píng)估。（三）病原學(xué)診斷。1. 在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)；2. 住院24小時(shí)以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng)。（四）入院4小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療。（五）起始抗菌藥物選擇。1. 重癥患者起始抗菌藥物選擇；2. 非重癥患者起始抗菌藥物選擇；3.

12、 目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇。（六）初始治療后評(píng)價(jià)與處理。（七）抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）。（八）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。（九）符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院。（十）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。（十一）患者對(duì)服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)。四、社區(qū)獲得性肺炎（兒童）（ICD-10 J13-J15，J18不含新生兒及1-12個(gè)月嬰兒肺炎）（一）實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估。（二）氧合評(píng)估。（三）病原學(xué)檢測。（四）抗菌藥物使用時(shí)機(jī)（五）起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范。（六）住院72小時(shí)病情嚴(yán)重程度再評(píng)估。（七）抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）。（八）符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院。（九）療效、患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。（十）患者家屬對(duì)服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)。五

13、、腦梗死（ICD-10 I63） （一）接診流程。1. 按照腦卒中接診流程；2. 神經(jīng)功能缺損評(píng)估；(到達(dá)醫(yī)院急診15鐘內(nèi)獲得)3. 完成頭顱影像學(xué)檢查（CT）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查、電解質(zhì)）、心電圖（ECG）和胸部X線等項(xiàng)檢查。(醫(yī)囑下達(dá)后的45分鐘內(nèi)獲得)即：患者在“綠色通道：上述服務(wù)全部時(shí)限應(yīng)小于60分鐘。（二）首劑使用阿司匹林或氯吡格雷（到院48小時(shí)內(nèi)）（三）吞咽困難評(píng)價(jià)。（四）血脂評(píng)價(jià)與管理。（五）住院1周內(nèi)接受血管功能評(píng)價(jià)。（六）預(yù)防深靜脈血栓。（七）康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施。（八）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。（九）出院時(shí)使用阿司匹林或氯吡格雷。（十）出院時(shí)伴

14、有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（如華法林）的治療。（十一）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。（十二）患者對(duì)服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)。六、剖宮產(chǎn)ICD9-CM-3:74.1（一）實(shí)施母嬰情況評(píng)估。（二）預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)。（三）再次手術(shù)指征（四）評(píng)估產(chǎn)后出血量。（五）手術(shù)后并發(fā)癥（包括新生兒）。（六）為患者提供剖宮產(chǎn)術(shù)的健康教育。（七）切口/甲愈合。（八）術(shù)后7天內(nèi)出院。（九）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。（十）患者對(duì)服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)。七、圍術(shù)期預(yù)防感染（PIP）(一)手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求（二）預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)使用（三）手術(shù)超過3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑（

15、四）擇期手術(shù)在結(jié)束后24-72小時(shí)內(nèi)停止預(yù)防性抗菌藥物使用（五）手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合。（六）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。（七）患者對(duì)服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)。附件2：AA人民醫(yī)院單病種目錄編號(hào)科室名 稱質(zhì)量控制人1內(nèi)一科社區(qū)獲得性肺炎（成人）2內(nèi)二科急性心肌梗死 3內(nèi)二科腦梗死4內(nèi)二科急性心力衰竭5兒 科社區(qū)獲得性肺炎（兒童）6婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)7外一科半月板摘除術(shù)（圍術(shù)期預(yù)防感染）8外三科甲狀腺切除術(shù)（圍術(shù)期預(yù)防感染）9婦產(chǎn)科子宮摘除術(shù)（圍術(shù)期預(yù)防感染）10外三科腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)（圍術(shù)期預(yù)防感染）11外三科乳腺手術(shù)（圍術(shù)期預(yù)防感染）12外二科闌尾切除術(shù)（圍術(shù)期預(yù)防感染）AA人民醫(yī)院 科單病種治療指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表（ 年度）月份病種：病種：病種：平均住院天數(shù)平均住院費(fèi)用患者滿意度平均住院天數(shù)平均住院費(fèi)用患者滿意度平均住院天數(shù)平均住院費(fèi)用患者滿意度科單病種質(zhì)量管理住院情況登記表（非手術(shù)病種） 疾病名稱 ： _年_月住院號(hào)姓名性別年齡入院時(shí)間出院時(shí)間住院費(fèi)用總額檢查費(fèi)藥品費(fèi)抗生素使用天數(shù)入出院診斷轉(zhuǎn)歸滿意度主管醫(yī)師科單病種質(zhì)量管理住院情況登記表（手術(shù)病種） 病種名稱： _年_月住院號(hào)姓名性別年齡入院時(shí)間出院時(shí)間住院費(fèi)