外科水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)(復(fù)旦中山吳肇漢)

1、第第6 6章章 外科水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)外科水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)Fluid-electrolytes Disturbance and Acid-base Imbance in Surgery 吳吳 肇肇 漢漢復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院概述概述n正常體液容量、滲透壓、電解質(zhì)重要意義正常體液容量、滲透壓、電解質(zhì)重要意義n體液量（占體重）體液量（占體重） 男性：男性：60 女性：女性：50 新生兒：新生兒：80 n體液體液 細(xì)胞內(nèi)液：占體重細(xì)胞內(nèi)液：占體重35 40 細(xì)胞外液：占體重細(xì)胞外液：占體重20，其中，其中 組織間液組織間液 15 血漿血漿 5概述（續(xù)）概述（續(xù)）n無(wú)功

2、能細(xì)胞外液對(duì)體液平衡作用小無(wú)功能細(xì)胞外液對(duì)體液平衡作用小 結(jié)締組織液結(jié)締組織液 腦脊液腦脊液 關(guān)節(jié)液關(guān)節(jié)液 消化液消化液n消化液消化液 大量丟失，會(huì)使體液發(fā)生明顯變化大量丟失，會(huì)使體液發(fā)生明顯變化 概述（續(xù)）概述（續(xù)）離子成分離子成分 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 陽(yáng)離子陽(yáng)離子 Na+ K+ Mg2+陰離子陰離子 Cl- HCO3- 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) HPO42+ 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)n血漿滲透壓血漿滲透壓290310 mOsm / L鈉鉀ATP酶作用示意圖（維持細(xì)胞外高鈉，細(xì)胞內(nèi)高鉀）From Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed血容量、滲透壓調(diào)節(jié)血容量、滲透

3、壓調(diào)節(jié)n體液滲透壓體液滲透壓 下丘腦下丘腦-垂體垂體-抗利尿激素系統(tǒng)抗利尿激素系統(tǒng) n血容量血容量 腎素腎素-醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)n存在雙重失調(diào)時(shí)存在雙重失調(diào)時(shí) 優(yōu)先保持和恢復(fù)血容量?jī)?yōu)先保持和恢復(fù)血容量體液酸堿度（體液酸堿度（pH）n主要的緩沖系統(tǒng)主要的緩沖系統(tǒng) HCO3- / H2CO3n關(guān)鍵是兩者的比值關(guān)鍵是兩者的比值 HCO3- : H2CO3 24mmol/L : 1.2mmol / L = 20 : 1 = 7.4n肺的調(diào)節(jié)作用肺的調(diào)節(jié)作用n腎的調(diào)節(jié)作用腎的調(diào)節(jié)作用體液代謝失調(diào)體液代謝失調(diào)n水、鈉代謝紊亂水、鈉代謝紊亂 等滲性缺水（等滲性缺水（isotonic dehydration

4、） 低滲性缺水（低滲性缺水（hypotonic dehydration） 高滲性缺水（高滲性缺水（hypertonic dehydration） 水中毒（水中毒（water intoxication）n其他電解質(zhì)代謝異常其他電解質(zhì)代謝異?；蚧?鉀鉀 鈣鈣 鎂鎂 磷磷等滲性缺水等滲性缺水n急性缺水，混合性缺水急性缺水，混合性缺水n外科常見外科常見 消化液急性大量丟失（瘺、吐）消化液急性大量丟失（瘺、吐）n細(xì)胞外液（包括循環(huán)血量）迅速減少細(xì)胞外液（包括循環(huán)血量）迅速減少 容量不足、休克，代謝性堿中毒容量不足、休克，代謝性堿中毒n血血Na+ 正常正常等滲性缺水的治療等滲性缺水的治療n消除病因消除病因

5、n平衡鹽溶液、等滲鹽水平衡鹽溶液、等滲鹽水 iv gttn平衡液更合理（含平衡液更合理（含Cl- 量，量，mmol / L） 生理鹽水生理鹽水 154 平衡液平衡液 103 （血漿（血漿 100 6） n監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè) P BP CVP PAWP 低滲性缺水低滲性缺水n慢性缺水，繼發(fā)性缺水；失鈉慢性缺水，繼發(fā)性缺水；失鈉 缺水缺水n外科常見外科常見 長(zhǎng)期胃腸減壓引流；大創(chuàng)面滲液長(zhǎng)期胃腸減壓引流；大創(chuàng)面滲液n臨床表現(xiàn)隨缺水程度加重而顯著臨床表現(xiàn)隨缺水程度加重而顯著 神經(jīng)精神癥狀、容量不足、休克神經(jīng)精神癥狀、容量不足、休克n血血Na+ 降低降低低滲性缺水的治療低滲性缺水的治療n病因治療病因治療n含鹽溶液

6、、膠體液含鹽溶液、膠體液 iv gttn補(bǔ)鈉的計(jì)算公式實(shí)用價(jià)值小補(bǔ)鈉的計(jì)算公式實(shí)用價(jià)值小 （血鈉正常值血鈉測(cè)得值）（血鈉正常值血鈉測(cè)得值） 體重（體重（kg） 0.6（0.5）n兼顧治療兼顧治療 代謝性酸中毒：代謝性酸中毒：NaHCO3 ivgtt 低鉀：尿量低鉀：尿量 40ml / h 之后之后高滲性缺水高滲性缺水n原發(fā)性缺水；缺水原發(fā)性缺水；缺水 失鈉失鈉 n外科常見外科常見 食管癌吞咽困難；大面積燒傷創(chuàng)面；大汗食管癌吞咽困難；大面積燒傷創(chuàng)面；大汗n臨床表現(xiàn)隨缺水程度加重而顯著臨床表現(xiàn)隨缺水程度加重而顯著 口渴、神經(jīng)精神癥狀、尿少口渴、神經(jīng)精神癥狀、尿少n血血Na+ 升高；尿比重高升高；尿

7、比重高高滲性缺水的治療高滲性缺水的治療n病因治療病因治療n葡萄糖溶液、等滲（低滲）液葡萄糖溶液、等滲（低滲）液 iv gttn補(bǔ)液計(jì)算公式（補(bǔ)液計(jì)算公式（ml）實(shí)用價(jià)值?。?shí)用價(jià)值小 （血鈉測(cè)得值血鈉正常值）（血鈉測(cè)得值血鈉正常值） 體重（體重（kg） 4n輸液原則輸液原則 當(dāng)天給予當(dāng)天給予 1 / 2 ，次日再補(bǔ)，次日再補(bǔ) 后階段仍需適量補(bǔ)充后階段仍需適量補(bǔ)充 Na+ 及及 K+水中毒水中毒n稀釋性低血鈉稀釋性低血鈉 抗利尿激素分泌過多；腎功能不全；攝水過多抗利尿激素分泌過多；腎功能不全；攝水過多 n急性水中毒的表現(xiàn)急性水中毒的表現(xiàn) 腦細(xì)胞腫脹、顱內(nèi)壓升高所致腦細(xì)胞腫脹、顱內(nèi)壓升高所致n各值

8、均降低各值均降低 RBC; Hb; Hct; 水中毒的治療水中毒的治療n停止水分?jǐn)z入停止水分?jǐn)z入n利尿利尿n病因治療病因治療 疼痛疼痛 失血失血 抗利尿激素分泌抗利尿激素分泌 休克休克 大手術(shù)大手術(shù)低鉀血癥低鉀血癥 （hypokalemia）n血血K+ 3.5 mmol / Ln常見原因常見原因 長(zhǎng)期攝入不足長(zhǎng)期攝入不足 利尿劑利尿劑 腎衰腎衰 長(zhǎng)期靜脈輸液中不含長(zhǎng)期靜脈輸液中不含K+ K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 厭食、腹脹、腸蠕動(dòng)厭食、腹脹、腸蠕動(dòng)、心傳導(dǎo)阻滯、堿中毒、心傳導(dǎo)阻滯、堿中毒 ECG改變改變 低鉀血癥的治療低鉀血癥的治療n病因治療病因治療n靜脈補(bǔ)鉀三原則靜脈補(bǔ)

9、鉀三原則 濃度：（濃度：（KCl） 3g / 1000ml 速度：速度： 40 ml / h 之后再開始補(bǔ)鉀之后再開始補(bǔ)鉀n伴休克者伴休克者 予晶、膠體恢復(fù)血容量予晶、膠體恢復(fù)血容量高鉀血癥高鉀血癥 （hyperkalemia）n血血K+ 5.5 mmol / Ln常見原因常見原因 攝入過多攝入過多 腎衰腎衰 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)K+移出移出n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 神志改變神志改變 心率、心律變化心率、心律變化 ECG改變改變 心搏驟停心搏驟停 高鉀血癥典型ECG改變 From Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed高鉀血癥的治療高鉀血癥的治療n停用含停用含K+物質(zhì)物質(zhì)

10、n促促K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi) NaHCO3 葡萄糖葡萄糖 + 胰島素胰島素 iv gtt （葡萄糖酸鈣（葡萄糖酸鈣 + 乳酸鈉乳酸鈉 + 葡萄糖葡萄糖 + 胰島素）胰島素） iv gttn陽(yáng)離子交換樹脂；透析陽(yáng)離子交換樹脂；透析n抗心律失?？剐穆墒С?葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣低鈣血癥低鈣血癥 （hypocalcemia）n血血Ca2+ 3.0 mmol / Ln常見原因常見原因 甲狀旁腺功能亢進(jìn)（增生、腫瘤）甲狀旁腺功能亢進(jìn)（增生、腫瘤） 骨轉(zhuǎn)移癌骨轉(zhuǎn)移癌n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉癥狀神經(jīng)肌肉癥狀 多發(fā)性病理性骨折多發(fā)性病理性骨折 高鈣血癥的治療高鈣血癥的治療n病因治療病因治療 甲狀旁腺亢進(jìn)：

11、手術(shù)切除甲狀旁腺亢進(jìn)：手術(shù)切除n骨轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移 低鈣飲食低鈣飲食 降鈣素降鈣素鎂缺乏（鎂缺乏（magnesium deficiency）n常見原因常見原因 吸收障礙綜合征吸收障礙綜合征 長(zhǎng)期消化液?jiǎn)适чL(zhǎng)期消化液?jiǎn)适?長(zhǎng)期無(wú)鎂長(zhǎng)期無(wú)鎂TPN 急性胰腺炎急性胰腺炎n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉、中樞神經(jīng)功能亢進(jìn)神經(jīng)肌肉、中樞神經(jīng)功能亢進(jìn) 手足抽搐、手足抽搐、Chvotic征征n診斷鎂缺乏時(shí)，血診斷鎂缺乏時(shí)，血Mg2+濃度不一定降低濃度不一定降低 “排除法排除法” 鎂負(fù)荷試驗(yàn)有診斷價(jià)值鎂負(fù)荷試驗(yàn)有診斷價(jià)值鎂缺乏的治療鎂缺乏的治療n常伴有常伴有K+和和Ca2+缺乏，可先予補(bǔ)充（排除法）缺乏，可先予補(bǔ)充（排

12、除法）nMgCl2 、 iv gtt 正常需要量：正常需要量：0.25 mmol / kg.d 嚴(yán)重缺乏：嚴(yán)重缺乏：1 mmol / kg.d （25 MgSO4 1 ml = Mg2+ 1 mmol ）n控制控制iv速度速度 太快可致鎂中毒，甚至太快可致鎂中毒，甚至心臟驟停心臟驟停！鎂過多（鎂過多（magnesium excess）nMg2+ 3 mmol / Ln常見原因常見原因 腎功能不全腎功能不全 子癇時(shí)用硫酸鎂治療子癇時(shí)用硫酸鎂治療n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 乏力乏力 腱反射消失腱反射消失 血壓下降血壓下降 心傳導(dǎo)功能障礙心傳導(dǎo)功能障礙 鎂過多的治療鎂過多的治療n停用含停用含Mg2+物質(zhì)物質(zhì)

13、n10葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣 10 20 ml iv gtt n糾正酸中毒、缺水糾正酸中毒、缺水n透析透析低磷血癥低磷血癥 hypophosphatemian無(wú)機(jī)磷（無(wú)機(jī)磷（Pi）主要是）主要是 HPO42- 及及H2PO4-n血血Pi 1.62 mmol / Ln常見原因常見原因 急性腎衰竭急性腎衰竭 甲狀旁腺功能低下甲狀旁腺功能低下 酸中毒酸中毒n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 繼發(fā)性低鈣血癥繼發(fā)性低鈣血癥 高磷血癥的治療高磷血癥的治療n原發(fā)病治療原發(fā)病治療n針對(duì)低鈣血癥治療針對(duì)低鈣血癥治療n重癥透析治療重癥透析治療酸堿平衡酸堿平衡npH7.35 7.45nHenderson Hasselbach 方程式

14、方程式 HCOHCO3 3 24 20 24 20pH = 6.1+log pH = 6.1+log = 6.1+log = 6.1+log = 6.1+log = 6.1+log =7.40 =7.40 (0.03 (0.03PaCOPaCO2 2) 0.03) 0.0340 140 1n調(diào)節(jié)機(jī)制調(diào)節(jié)機(jī)制 緩沖系統(tǒng)、肺、腎緩沖系統(tǒng)、肺、腎n三大基本要素三大基本要素 pH HCO3- PaCO2代謝性酸中毒（代謝性酸中毒（metabolic acidosis）n酸性物質(zhì)積聚過多、酸性物質(zhì)積聚過多、HCO3-丟失過多丟失過多n主要病因主要病因 堿性物質(zhì)丟失堿性物質(zhì)丟失：腹瀉、腸瘺、胰瘺：腹瀉、腸

15、瘺、胰瘺 酸性物質(zhì)產(chǎn)生酸性物質(zhì)產(chǎn)生：休克、組織缺氧：休克、組織缺氧 腎功能不全腎功能不全n 代償代償 呼吸呼吸 CO2排出排出 PaCO2 腎：增加腎：增加H+ 及及NH3 NH4+合成合成 H+排出排出 臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 疲乏、遲鈍；疲乏、遲鈍； 面色潮紅面色潮紅 呼吸深而快；呼吸深而快； 呼出氣有酮味呼出氣有酮味 缺水缺水 心率心率、血壓、血壓n診斷診斷 病史；病史； 呼吸率呼吸率 血?dú)猓貉獨(dú)猓簆H、HCO3-n代償期代償期 pH正常正常 但但HCO3-、BE、PaCO2 均下降均下降 治療治療n病因治療病因治療n輕癥輸液、輸血補(bǔ)充血容量后能糾正輕癥輸液、輸血

16、補(bǔ)充血容量后能糾正n重癥重癥5NaHCO3 iv gtt 機(jī)制機(jī)制 NaHCO3 Na+ HCO3- HCO3- H+ H2CO3 H2O CO2 CO2 排出排出 pH恢復(fù)正常恢復(fù)正常n邊治療、邊觀察，逐步糾正邊治療、邊觀察，逐步糾正代謝性堿中毒（代謝性堿中毒（metabolic alkalosis）n體內(nèi)體內(nèi)H+丟失過多、丟失過多、HCO3-減少減少n主要病因主要病因 胃液?jiǎn)适敢簡(jiǎn)适В簢I吐、長(zhǎng)期胃腸減壓：嘔吐、長(zhǎng)期胃腸減壓 堿性物質(zhì)攝入堿性物質(zhì)攝入：堿性藥物：堿性藥物 缺鉀；缺鉀； 利尿劑利尿劑n 代償代償 呼吸中樞抑制呼吸中樞抑制 CO2排出排出 PaCO2 腎：減少腎：減少H+ 及及

17、NH3 H+排出排出 臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 精神神經(jīng)癥狀精神神經(jīng)癥狀 呼吸變慢呼吸變慢 n診斷診斷 病史病史 血?dú)猓貉獨(dú)猓簆H 、HCO3- 治療治療n病因治療病因治療n0.9%NaCl 、5%GNS iv gttn中心靜脈緩慢滴注中心靜脈緩慢滴注 1 mmol 鹽酸鹽酸 150 ml + 生理鹽水生理鹽水 1000 mln邊治療、邊觀察，逐步糾正邊治療、邊觀察，逐步糾正呼吸性酸中毒（呼吸性酸中毒（respiratory acidosis）n肺泡通氣、換氣功能障礙肺泡通氣、換氣功能障礙n主要病因主要病因 全身麻醉過深全身麻醉過深 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷 慢性

18、阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 呼吸機(jī)使用不當(dāng)呼吸機(jī)使用不當(dāng)n 代償代償 H2CO3+ Na2HPO4 NaHCO3 + NaH2PO4 后者排出后者排出 腎：腎：H+ 及及NH3增加增加 NH4+合成合成 H+排出排出 臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 胸悶、呼吸困難胸悶、呼吸困難 缺氧：頭痛、發(fā)紺、腦水腫、腦疝缺氧：頭痛、發(fā)紺、腦水腫、腦疝 心率心率、血壓、血壓n診斷診斷 病史；病史； 呼吸率呼吸率 血?dú)猓貉獨(dú)猓簆H、PaCO2 、HCO3-可正?？烧Ｖ委熤委焠原發(fā)病的積極治療原發(fā)病的積極治療n改善通氣改善通氣 氣管插管氣管插管 氣管切開氣管切開n機(jī)械通氣機(jī)械通氣 調(diào)節(jié)潮氣量、呼吸頻率調(diào)節(jié)潮氣量、呼吸頻率n控制感染、擴(kuò)張小支氣管控制感染、擴(kuò)張小支氣管呼吸性堿中毒（呼吸性堿中毒（respiratory alkalosis）n肺泡通氣過度，肺泡通氣過度，CO2排出過多排出過多n主要病因主要病因 癔病癔病 疼痛疼痛 創(chuàng)傷發(fā)熱創(chuàng)傷發(fā)熱 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 低氧血癥低氧血癥 呼吸機(jī)過度通氣呼吸機(jī)過度通氣n 代償代償 呼吸抑制呼吸抑制 CO2排出排出 PaCO2（作用有限）（作用有限） 腎：泌腎：泌H+ 及及HCO3- 再吸收再吸收 并排出并排出 臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 呼吸急促呼吸急促 手足、口周麻木手足、口周麻木 肌震顫、手足