小兒危重癥的處理

1、小兒危重癥的處理小兒危重癥的處理歙縣人民醫(yī)院兒科主任 方海濤 危重癥患兒的搶救需要爭(zhēng)分奪秒，因此能否及時(shí)識(shí)別危重患兒的危象，是患兒能否得到及時(shí)治療，防止并且惡化的關(guān)鍵。一、危重癥患兒與一般患兒的識(shí)別1、體溫：應(yīng)注意體溫升降的方式、發(fā)熱的程度、發(fā)熱的類(lèi)型及發(fā)熱伴隨癥狀，休克或極度衰弱患兒體溫常有下降，體溫過(guò)高41以上或過(guò)低35以下，都提示病情嚴(yán)重。（1）是否過(guò)高或過(guò)低（2）四肢是否溫暖（3）體溫維持情況2、皮膚：（1）是否紅潤(rùn)或蒼白、青紫、發(fā)花（2）是否有出血點(diǎn)、有無(wú)瘀斑、黃疸、水腫 或皮疹等（3）是否有壓瘡3、意識(shí)狀態(tài)： 凡能影響大腦功能獲得的疾病皆能引起意識(shí)狀態(tài)的改變：如興奮、恐懼、不安、焦

2、慮、抑郁及不同程度的意識(shí)障礙等。根據(jù)其程度分：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、瞻望、昏睡、淺昏迷、深昏迷。4、呼吸系統(tǒng)：（1）呼吸頻率、節(jié)律是否規(guī)則（2）呼吸是否費(fèi)力、有無(wú)呻吟、點(diǎn)頭狀呼吸 等，呼吸音是否有啰音（3）吸氣狀態(tài)，有無(wú)吸氣時(shí)凹陷，鼻扇（4）是否有呼吸機(jī)支持或CPAP（5）氣管插管（6）痰量、顏色、性質(zhì)5、心血管系統(tǒng)：（1）心率及心律（2）心音，是否有雜音（3）血壓、脈壓差（4）四肢循環(huán)情況（毛細(xì)血管再充盈情況）6、胃腸道：（1）是否有腹脹或腸形（2）是否排便，擔(dān)保是否帶膿血，是否有異味（3）是否有胃腸減壓，減壓液量、顏色、性質(zhì)7、泌尿系統(tǒng)：（1）尿量、顏色、性質(zhì)（2）是否有導(dǎo)尿管存在（3）是

3、否有外生殖器畸形8、神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：（1）前囟是否飽滿(mǎn)或凹陷（2）瞳孔反應(yīng)（3）四肢肌張力高或低（4）對(duì)刺激的反應(yīng)（5）哭聲是否尖直或微弱（6）是否有抽搐（全身或局部）二、幾種常見(jiàn)危重癥狀的識(shí)別1、休克的識(shí)別（1）心率 在小兒，心輸出量主要隨心率增加而增加。在低氧血癥的反應(yīng)中，新生兒常常表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩，而年長(zhǎng)兒最初表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速。在心動(dòng)過(guò)速不能維持足夠組織氧合時(shí)，接著發(fā)生組織缺氧、高碳酸血癥引起的酸中毒的心動(dòng)過(guò)緩，從而造成心輸出量減少。（2）血壓 血壓取決于心輸出量和體循環(huán)阻力。當(dāng)心輸出量降低，如果代償性血管收縮，血壓可維持在正常范圍。心動(dòng)過(guò)速和心肌收縮力增加將維持正常心輸出量。在這些代償機(jī)制

4、缺乏時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)低血壓和休克。 低血壓是晚期和失代償?shù)捏w征，即使輕度的低血壓也必須快速積極治療，否則講發(fā)生心跳呼吸停止。（3）體循環(huán)灌注 脈搏評(píng)估 皮膚：皮膚灌注減少是休克的早期體征。輕：干冷、發(fā)花；重：濕冷、花紋 面色：輕：蒼白；重：青灰 肢溫：輕：手足發(fā)涼、甲床輕度發(fā)紺；重：冷近膝、肘、甲床明顯發(fā)紺 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT）：輕：13秒；重：3秒（4）腦 腦低灌注的臨床表現(xiàn)取決于腦缺血的程度和持續(xù)時(shí)間。當(dāng)缺血性腦損害突然發(fā)生時(shí)，有些神經(jīng)受損表現(xiàn)先于意識(shí)喪失之前，可出現(xiàn)肌張力消失，全身性驚厥和瞳孔散大。 當(dāng)缺血性腦損害逐漸發(fā)生，典型的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)也逐漸出現(xiàn)。意識(shí)改變可以表現(xiàn)為煩躁不安、嗜

5、睡、神志淡漠、意識(shí)模糊甚至昏迷。（5）腎臟 尿量和腎小球?yàn)V過(guò)率與腎血流量呈正相關(guān)。是反映腎功能的一個(gè)良好指標(biāo)，但在最初評(píng)估中不是非常有用，因?yàn)楦改竿ǔｋy以估計(jì)患兒近期的尿量。正常小兒平均每小時(shí)尿量是12ml/kg。在無(wú)腎臟疾病的患兒，每小時(shí)尿量1mg/kg常常是腎灌注差或低血容量的表現(xiàn)。持續(xù)尿能精確而連續(xù)的測(cè)得尿量。2、哮喘持續(xù)狀態(tài)的識(shí)別（1）患兒煩躁不安，被迫采取端坐位。（2）呼吸急促。（3）喘息，呼氣性呼吸困難。（4）輔助呼吸肌收縮。（5）肺過(guò)度通氣。（6）心動(dòng)過(guò)速。（7）出大汗（氣道高反應(yīng)狀態(tài)）3、呼吸心跳驟停的識(shí)別、呼吸功能識(shí)別（1）呼吸的次數(shù)或深度：一旦出現(xiàn)56次/分，幾分鐘內(nèi)呼吸停

6、止，往往是非肺部疾病所致，提示肺水腫、肺炎、肺不張相關(guān)的肺泡萎縮。（2）呼吸率：?jiǎn)渭冃院粑贝僖鸫鷥斝院粑詨A中毒。（3）呼吸力學(xué)：點(diǎn)頭狀呼吸；鼻翼扇動(dòng)，三凹征；哼聲；吸氣相延長(zhǎng)通常伴有喘息，是胸腔內(nèi)氣道阻塞的特征，如，毛細(xì)支氣管炎、哮喘、肺水腫和胸腔內(nèi)異物。4、心血管功能的識(shí)別（1）心率：剛開(kāi)始心動(dòng)過(guò)速，最終出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩。（2）皮膚和粘膜的顏色和溫度（3）心肺功能的快速識(shí)別（評(píng)價(jià)）（4）呼吸評(píng)價(jià)：A.氣道開(kāi)放：能獨(dú)立維持開(kāi)放、需要調(diào)節(jié)/輔助去維持開(kāi)放B.呼吸：速率、力學(xué)、胸凹、哼聲、輔助肌C.循環(huán)：心率、血壓、中央脈搏的容量/強(qiáng)度，周?chē)}搏存在/消失，容量/強(qiáng)度，皮膚灌注（毛細(xì)血管再充盈時(shí)

7、間、溫度、顏色、花紋）；中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注（反應(yīng)性：清醒、對(duì)聲音有反應(yīng)、對(duì)疼痛有反應(yīng)、無(wú)反應(yīng)）；肌張力，瞳孔大小。5、急腹癥（1）闌尾炎 患兒哭鬧不安，在輕拍或顛簸腹部時(shí)哭鬧加劇，出現(xiàn)拒振、拒拍現(xiàn)象。同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐（初為反射性嘔吐，后為膽汁性）、煩躁、倦怠嗜睡、拒食等。血象檢查提示：白細(xì)胞升高，中性85%以上，C反應(yīng)擔(dān)保明顯升高。（2）急性腸套疊患兒陣發(fā)性哭鬧，間歇安靜。嘔吐：早期為胃內(nèi)容物，爾后有膽汁；晚期為糞渣。血便：起病68小時(shí)后，可見(jiàn)果醬樣大便，自然排出或肛檢排出。腹部腫塊：安靜時(shí)觸及右下腹或右上腹、中上腹甚至左下腹可及臘腸樣腫塊。（3）小兒腸梗阻腹痛：起病急，開(kāi)始輕，漸加重陣發(fā)性，

8、若為絞窄性腸梗阻，腹 痛呈持續(xù)性、陣發(fā)性加劇。嘔吐：胃內(nèi)容物膽汁糞渣。腹脹：高位梗阻，嘔吐頻繁，腹脹不明顯，地位梗阻，腹脹明顯。肛門(mén)停止排氣排便。腹部體征：腹脹，腸型，腸鳴音活躍、亢進(jìn)，甚至氣過(guò)水音，早 期無(wú)腹肌緊張，無(wú)固定壓痛，有血運(yùn)障礙后可有腹肌緊張、壓痛等。全身情況：早期單純性腸梗阻全身情況無(wú)明顯改變，當(dāng)梗阻時(shí)間長(zhǎng)或有絞窄時(shí)全身情況可出現(xiàn)惡化。1、哭聲變化：哭是新生兒尋求幫助的唯一方式。正常新生兒的哭鬧是表達(dá)感覺(jué)和要求的一種方式，饑餓時(shí)要吃，尿布濕了要換，這是正常的要求，這種哭鬧音調(diào)一般不高。但是另一種情況是對(duì)不舒適或者疼痛的表達(dá)，身上被蟲(chóng)咬后感到癢、痛，發(fā)生皮膚褶爛，腸絞痛、頭痛、耳痛

9、時(shí)的疼痛感，屬于病例現(xiàn)象，哭聲尖，時(shí)間長(zhǎng)，又是身體還搖動(dòng)，劇哭程度與感覺(jué)的輕重相關(guān)。三、危重新生兒的識(shí)別2、喂奶困難：吸吮能力差，吃奶量不及平時(shí)一半或拒奶，嗆奶。有以下幾種可能：早產(chǎn)兒、感染、顱腦疾患、笑話道畸形、代謝性疾病等。3、發(fā)熱或體溫不升：體溫超過(guò)38或體溫低于35.5，常表示有嚴(yán)重感染、硬腫癥的可能。4、意識(shí)情況：正常情況下，患兒易被喚醒且能維持較長(zhǎng)時(shí)間清醒。喚醒方式：可以在足底刺激23下，過(guò)多過(guò)頻的刺激喚醒患兒是不正確的。異常的意識(shí)狀態(tài)可分為：嗜睡、意識(shí)遲鈍、昏睡、昏迷。嗜睡：易喚醒，但僅能維持短暫的清醒。意識(shí)遲鈍：可以喚醒，但醒來(lái)遲，且不能維持清醒狀態(tài)?；杷簝H疼痛刺激可引起縮腿

10、反應(yīng)。昏迷：疼痛刺激不能引起任何反應(yīng)，如：壓口唇無(wú)反應(yīng)等。5、皮膚的觀察：觀察皮膚的顏色注意有無(wú)皮膚黃疸、蒼白、紫紺（1）觀察皮膚黃疸出現(xiàn)的時(shí)間，進(jìn)展的速度，黃疸的深度。（2）皮膚青紫：生理性青紫：新生兒一般情況好，反應(yīng)好。病理性青紫：分為中心性和周?chē)郧嘧稀Ｆつw顏色蒼白：患兒有貧血、急性出血、合并花斑、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)提示休克，表示病情嚴(yán)重。6、驚厥：A.輕微型：是指一群不出現(xiàn)肢體抽動(dòng)或強(qiáng)直的驚厥發(fā)作形式，較其他類(lèi)型更不引人注意，表現(xiàn)為眼球水平或垂直位偏斜，眼瞼反復(fù)抽動(dòng)，眨眼動(dòng)作，吸吮，咀嚼或其他嘴的動(dòng)作，四肢呈游泳或踏車(chē)樣運(yùn)動(dòng)，某一肢體震顫或固定在某一姿勢(shì)，以及呼吸暫停，輕微型是足月兒

11、及早產(chǎn)兒最長(zhǎng)見(jiàn)的驚厥發(fā)作型，常與其他驚厥發(fā)作型同時(shí)存在。輕微型發(fā)作有時(shí)難與足月新生兒的正常獲得區(qū)別，應(yīng)仔細(xì)觀察，如某一動(dòng)作反復(fù)出現(xiàn)，便應(yīng)考慮為輕微型驚厥。B.強(qiáng)直型：表現(xiàn)為四肢強(qiáng)直型伸展，有時(shí)上肢屈曲下肢伸展并伴有頭向后仰，足月兒及早產(chǎn)兒均可見(jiàn)，是病情嚴(yán)重的征象，表示有腦器質(zhì)性病變引起的，常便有呼吸暫停和兩眼球上翻，同時(shí)兩上肢內(nèi)旋，瞳孔散大，兩眼球向下轉(zhuǎn)，是顱內(nèi)出血的臨終期體征，角弓反張呈背部持續(xù)后弓，不一定伴有眼球運(yùn)動(dòng)，主要見(jiàn)于核黃疸。C.多灶性陣攣型：多個(gè)局部型陣攣迅速地不固定地從肢體某一部位轉(zhuǎn)移至另一部位，有時(shí)可影響呼吸而出現(xiàn)青紫，常伴有意識(shí)障礙。陣攣性抽搐可迅速地從一個(gè)肢體轉(zhuǎn)向另一個(gè)肢

12、體，或由身體一側(cè)向另一側(cè)游走，需與抖動(dòng)區(qū)別，抖動(dòng)常見(jiàn)于缺氧缺血性腦病，低血糖，低血鈣和先天性中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形時(shí)，抖動(dòng)不伴眼球斜視，彎曲抖動(dòng)的肢體時(shí)，抖動(dòng)立即停止，抖動(dòng)可因聲音，皮膚刺激或被動(dòng)活動(dòng)某一關(guān)節(jié)而誘發(fā)，驚厥則不因接受這些刺激而發(fā)作。D.局限性陣攣型：表現(xiàn)為身體某個(gè)部位局限性陣攣，這種驚厥常起自一個(gè)肢體或一側(cè)面部，然后擴(kuò)大到身體通策的其他部位，通常意識(shí)清醒或輕度障礙，多見(jiàn)于代謝異常如低血糖，低血鈣，圍產(chǎn)期缺氧缺血性腦病或蛛網(wǎng)膜下腔出血，局灶性陣攣多見(jiàn)于足月兒，預(yù)后一般較好。E.全身性肌陣攣型：表現(xiàn)為肢體反復(fù)屈曲型痙攣，有時(shí)軀干也有同樣痙攣，類(lèi)似嬰幼兒痙攣癥，此型在新生兒期較少見(jiàn)，預(yù)后不良

13、。7、呼吸異常：正常新生兒呼吸時(shí)不費(fèi)勁，每分鐘40次左右。若呼吸稍有些快慢不均，時(shí)深時(shí)淺，但不伴有皮膚青紫等現(xiàn)象，則屬正常。如安靜呼吸60次/分或30次/分，有三凹征、鼻翼煽動(dòng)、呼氣性呻吟、抽泣樣呼吸等，甚至出現(xiàn)呼吸暫停，皮膚青紫，均提示呼吸異常，應(yīng)及時(shí)處理。常見(jiàn)原因有：上呼吸道阻塞、肺部疾病、先天性畸形、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、重癥感染、代謝性呼吸酸中毒、低血糖及血液系統(tǒng)疾病。8、嘔血和便血：首先應(yīng)排除母血咽入綜合征和口鼻、咽喉出血吞入。消化道出血的原因有：新生兒出血癥、應(yīng)急性潰瘍、急性胃腸炎、嚴(yán)重感染致DIC、血液系統(tǒng)疾病及先天性消化道畸形。9、其他：腹脹、反復(fù)嘔吐、血尿或皮膚明顯發(fā)黃等情況。四

14、、不同年齡臟器功能衰竭的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1、心血管系統(tǒng)（1）血壓（收縮壓） 嬰兒40mmHg 兒童5ug/kg min，以維持上述血壓（2）心率：體溫正常，安靜狀態(tài)，連續(xù)測(cè)定一分鐘2、呼吸系統(tǒng)（1）呼吸頻率：體溫正常，安靜狀態(tài)，連續(xù)測(cè)定一分鐘 嬰兒： 90次/分 兒童： 70次/分（2）PaCO2 65mmHg（3）PaO2 40mmHg（不吸氧，除外青紫型心臟?。?）需機(jī)械通氣（不包括手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的患兒）3、神經(jīng)系統(tǒng)（1）Glasgow評(píng)分7（2）瞳孔固定，散大（除外藥物影響）4、血液系統(tǒng)急性貧血危象:Hb85.5umil/L(5mg/dl及SGOT或LDH為正常的2倍以上) 患兒出現(xiàn)任何一項(xiàng)

15、或一項(xiàng)以上危險(xiǎn)癥狀或體征，都表明病情危重，應(yīng)給予及時(shí)處理。1、立即快速地評(píng)估患兒并給于吸氧，根據(jù)病人情況選擇鼻導(dǎo)管給氧或頭罩給氧，必要時(shí)準(zhǔn)備好氣管插管及各種搶救儀器。2、清理呼吸道3、立即給予心電監(jiān)護(hù)：監(jiān)測(cè)體溫、心率、血壓、血氧飽和度、呼吸的變化4、立即建立靜脈通道5、給于各種治療6、監(jiān)測(cè)尿量情況，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量7、注意給患兒保暖（休克患兒不宜使用熱水袋，以免皮膚血管擴(kuò)張，重要臟器血流減少而加重休克）8、密切觀察患兒病情變化并做好記錄 如果條件限制，無(wú)法作進(jìn)一步處理，應(yīng)立即轉(zhuǎn)往上級(jí)有條件的醫(yī)院治療。五、危重患兒的處理小兒心肺復(fù)蘇小兒心肺復(fù)蘇 心跳呼吸驟停是指患兒突然呼吸及循環(huán)功能停止。

16、 心肺復(fù)蘇(Cardiopulmonary Resuscitation, CPR)是包括采用一組簡(jiǎn)單 的技術(shù)，使生命得以維持的方法。 心肺復(fù)蘇技術(shù)包括：心肺復(fù)蘇技術(shù)包括： 基本生命支持(basic life support) 高級(jí)生命支持(advanced life support) 穩(wěn)定及復(fù)蘇后的監(jiān)護(hù) 小兒心跳呼吸驟停病因小兒心跳呼吸驟停病因 原因甚多：如新生兒窒息、嬰兒猝死 綜合征、喉痙攣、喉梗阻、氣管異物、胃食管反流、嚴(yán)重肺炎及呼吸衰竭、藥物、嚴(yán)重心律失常、中毒、代謝性疾病、心肌炎、心肌病、心力衰竭、心血管介入治療操作過(guò)程、各種意外損傷等。 最危險(xiǎn)因素：最危險(xiǎn)因素： 心血管系統(tǒng)的狀態(tài)不穩(wěn)

17、定 急速進(jìn)展的肺部疾病 外科手術(shù)后的早期 臨床的一些操作等 臨床表現(xiàn)為：臨床表現(xiàn)為： 突然昏迷，一過(guò)性抽搐，呼吸停止， 面色灰暗，瞳孔散大，對(duì)光反射消失。 患兒突然昏迷及大血管搏動(dòng)消失即可診斷 年長(zhǎng)兒心率60次/分 伴有灌注不良的體征 胸外心臟按壓指征 新生兒心率8歲) 按壓方法與成人相同 保持呼吸道通暢(A) 建立和維持氣道的開(kāi)放、保持足夠的通氣 去處氣道內(nèi)分泌物、異物 仰頭提頦法、推下頜法 放置口咽導(dǎo)管 建立呼吸建立呼吸(B) 常用方法： 1. 口對(duì)口人工呼吸 口對(duì)口鼻法適用于1歲以下嬰兒 口對(duì)口鼻法適用于嬰兒 建立呼吸建立呼吸(B) 常用方法： 2. 復(fù)蘇囊的應(yīng)用 嬰幼兒可用氣囊面罩進(jìn)行

18、有效通氣 常用為自膨脹氣囊雙手拇指胸外心臟按壓和氣囊面罩通氣 建立呼吸建立呼吸(B) 常用方法： 3. 氣管內(nèi)插管人工呼吸 插管后可繼續(xù)進(jìn)行皮囊加壓通氣 或連接人工呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣 按壓與呼吸配合 新生兒3:1 嬰兒或兒童15:2 單人30:2 按壓1分鐘后判斷有無(wú)改善 觀察:頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng) 瞳孔大小、皮膚顏色等進(jìn)一步處理 給藥途徑： 靜脈給藥 氣管內(nèi)給藥 骨髓腔內(nèi)注射進(jìn)一步處理常用藥物： 1. 腎上腺素（1:10000） 0.01mg/kg 靜脈或骨髓腔給藥，氣管內(nèi)給藥0.1mg/k； 2. 碳酸氫鈉 1mEq/kg 靜脈或骨髓腔給予，不主張常規(guī)使用； 3. 阿托品 0.02mg/kg

19、 靜脈、氣管或骨髓腔 給藥；兒童最大劑量不能超過(guò) 1mg，目前不在常規(guī)治療；進(jìn)一步處理常用藥物： 4. 葡萄糖 0.51.0g/kg以25%葡萄糖靜注； 5. 鈣劑 不常規(guī)使用，證實(shí)低鈣血癥、鈣拮抗劑過(guò)量、高鎂或高鉀血癥才給予； 6. 納絡(luò)酮 用于阿片類(lèi)藥物過(guò)量 5歲或體重20Kg者為0.1mg/kg，5歲或體重 20Kg者為2mg。 其他治療 預(yù)防及處理復(fù)蘇后出現(xiàn)的低血壓、心律 紊亂、顱內(nèi)高壓。評(píng)估新生兒生后反應(yīng)評(píng)估新生兒生后反應(yīng)維持體溫維持體溫調(diào)整體位、清理氣道、刺調(diào)整體位、清理氣道、刺激呼吸、必要時(shí)給氧激呼吸、必要時(shí)給氧建立有效通氣建立有效通氣 氣囊面罩氣囊面罩 氣管插氣管插管管胸外心臟

20、按壓胸外心臟按壓藥物治療藥物治療通常需要較少需要很少需要呼吸衰竭治療要點(diǎn)呼衰的治療原則是積極處理原發(fā)病和誘因，迅速糾正嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留，改善呼吸功能。1. 維持氣道通暢解痙平喘，清除積痰。保持呼吸道濕化，予以機(jī)械吸引；適當(dāng)應(yīng)用支氣管解痙藥、祛痰劑等，必要時(shí)建立氣管插管、氣管切開(kāi)、人工氣道。2. 氧療氧療是糾正缺氧的針對(duì)性措施。1）一般將PaO28kPa定為氧療的指征， PaO27.3kPa為必須氧療的指標(biāo)。2）給氧途徑有鼻塞法、鼻導(dǎo)管法、面罩法或機(jī)械通氣法等。3）慢性呼衰可持續(xù)低流量（12L/min）、低濃度（2428）吸氧；急性發(fā)作則可用50以上高濃度氧療。 3.液體療法 液體量60-

21、90ml/(kg.d)，若血鈉130mmol/L，且有細(xì)胞外液容量減少，應(yīng)予糾正，若為稀釋性低鈉，無(wú)臨床癥狀者，則需限制入量40-60ml/(kg.d)或用利尿劑 4.糾正酸中毒 5.循環(huán)支持 6.代謝-營(yíng)養(yǎng)支持 7.機(jī)械通氣和其他呼吸支持 8.密切監(jiān)護(hù)心力衰竭治療要點(diǎn) 心肺、血壓、氧飽和度監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)出入量 改善心功能：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管 保持呼吸道通暢，充分吸痰 氧療 機(jī)械通氣 抗感染休克的治療與處理原則休克的治療與處理原則 盡早去除病因 迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量 糾正微循環(huán)障礙 增強(qiáng)心肌功能 恢復(fù)人體正常代謝和防止MODS發(fā)生 體位保持呼吸道通暢 及時(shí)吸痰，必要時(shí)行氣管切開(kāi)吸氧 間歇給氧，高流

22、量給氧 保持安靜 減少搬動(dòng)，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。注意保暖 是抗休克的根本措施。第1小時(shí)快速輸液：常用生理鹽水，首劑20ml/kg，10-20分鐘推注，然后根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)是否繼續(xù)補(bǔ)液，最多可達(dá)40-60ml/kg維持輸液：繼續(xù)補(bǔ)液可用1/2-2/3張液體或根據(jù)電解質(zhì)測(cè)定結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，6-8小時(shí)內(nèi)輸液速度5-10ml/(kg.h)，維持輸液用1/3張液體。 只有處理原發(fā)病，抗休克措施才能奏效。盡快消除休克原因，如止血，包扎固定，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛（有呼吸困難者禁用嗎啡），抗過(guò)敏，抗感染 ，維持電解質(zhì)平衡 如酸中毒嚴(yán)重及經(jīng)容量復(fù)蘇等治療未能糾正時(shí)應(yīng)給堿性液體，常用5%碳酸氫鈉可存在凝血障礙應(yīng)使用小劑量肝素(

23、5-15ug/kg.h)治療 對(duì)于擴(kuò)容治療反應(yīng)欠佳的，需在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上使用。多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、氨力農(nóng)、米力農(nóng)、洋地黃類(lèi)用于感染性休克和嚴(yán)重休克。如甲基潑尼松龍或地塞米松靜滴（1）密切觀察T、P、R、BP的變化（2）意識(shí)（3）注意皮膚色澤及肢端溫度，如面色蒼白常表示有大出血，口唇或指甲發(fā)紺說(shuō)明微循環(huán)血流不足或淤滯，當(dāng)胸前或腹壁有出血時(shí)，提示有DIC出現(xiàn)，如四肢厥冷表示休克加重應(yīng)保溫。（5）觀察尿量、顏色、比重、PH值（6）嚴(yán)密觀察呼吸、心率變化（7）中心靜脈壓 小兒急性中毒小兒急性中毒 某些物質(zhì)接觸人體或進(jìn)入人體后，與體液和組織相互作用，破壞機(jī)體正常的生理功能，

24、引起暫時(shí)或永久性的病理狀態(tài)或死亡，這一過(guò)場(chǎng)稱(chēng)為中毒。 多發(fā)生在嬰幼兒至學(xué)齡前期 嬰幼兒期常為誤服藥物中毒 學(xué)齡前期常為有毒物質(zhì)中毒 中毒的途徑： 1. 經(jīng)消化道吸收 最常見(jiàn) 小腸是主要吸收部位 2. 皮膚接觸 小兒皮膚薄 脂溶性毒物易吸收 3. 呼吸道吸入 吸入毒物易迅速吸收 小兒急性中毒 中毒的途徑： 4. 注入吸收 被機(jī)體吸收速度最快 5. 經(jīng)創(chuàng)傷口、面吸收 常見(jiàn)中毒機(jī)制： 干擾酶系統(tǒng) 抑制血紅蛋白的攜氧能力 直接化學(xué)性損傷 作用于核酸 變態(tài)反應(yīng) 麻醉作用 干擾細(xì)胞膜或細(xì)胞器的生理功能等 毒物在人體內(nèi)的分布與排泄 毒物的分布：主要在體液和組織中 毒物的排泄：經(jīng)腎、膽道或腸道排泄 有害氣體經(jīng)

25、肺排出 中毒的診斷： 1. 病史 非常重要 應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn) 2. 體格檢查 3. 毒源調(diào)查及檢查 現(xiàn)場(chǎng)檢查 采集病人的排出物進(jìn)行毒物鑒定 中毒的處理： 原則：急性中毒應(yīng)立即治療 排除毒物為首要措施 維持生命器官的功能 減少毒物吸收、促進(jìn)毒物排出 一、毒物的清除 根據(jù)中毒的途徑、毒物種類(lèi)及中毒時(shí) 間采用相應(yīng)的排毒方式。 1. 排出尚未吸收的毒物 液體毒物在誤服后30分鐘內(nèi)被吸收 固體毒物在誤服后12小時(shí)內(nèi)被吸收 一、毒物的清除 1. 排出尚未吸收的毒物 催吐 適用于年齡較大、神智清醒和 合作的患兒。越早效果越好 洗胃 催吐方法不成功或病人有驚厥、 昏迷而去處胃內(nèi)容物有必要時(shí)。 首次抽出物送毒物鑒定 一、毒物的清除 1. 排出尚未吸收的毒物 導(dǎo)瀉 全腸灌洗 皮膚黏膜毒物清除 吸入中毒者 應(yīng)放在通風(fēng)良好處 止血帶應(yīng)用 一、毒物的清除 2. 促進(jìn)已吸收毒物的排出 利尿 5%10%葡萄糖溶液 靜注 利尿劑 保證尿量 注意補(bǔ)鉀 堿化或酸化尿液 一、毒物的清除 2. 促進(jìn)已吸收毒物的排出 血液凈化方法 透析療法 血液灌流法 換血療法