急性冠脈綜合征_ACS最新進(jìn)展

1、急性冠脈綜合征診治進(jìn)展急性冠脈綜合征診治進(jìn)展山山 東東 省省 中中 醫(yī)醫(yī) 院院山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACSACS）的概念）的概念 在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，病變斑塊不穩(wěn)定，繼而斑塊破裂、出血、血栓形成，引起冠狀動脈不完全或完全性堵塞，導(dǎo)致冠狀動脈內(nèi)血流量減少的一系列病理生理過程的臨床綜合征。穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊易損斑塊易損斑塊急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACSACS）分類）分類CHDAngina Pectoris (AP)Myocardial Infarction ( MI)Stable APUnstable APAcute MIOld

2、 MIAcute Coronary Syndrome (ACS)胸部不適、胸痛胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖病史、體檢和系列心電圖持續(xù)持續(xù)STST段抬高段抬高急性冠狀動脈綜合征（急性冠狀動脈綜合征（ACSACS）STST段不抬高段不抬高TnT(TnITnT(TnI) )升高升高TnT(TnITnT(TnI) )不升高不升高STEMISTEMINSTEMINSTEMIUAPUAP ACS 的診斷流程ACS的類型ACS不同診治指南STST段抬高型心肌梗死診治進(jìn)展段抬高型心肌梗死診治進(jìn)展-2013年AHA STST段抬高心肌梗死指南段抬高心肌梗死指南STEMI Definition -2013

3、 STEMI定義：與心肌缺血癥狀相關(guān)的持續(xù)性心電圖ST段抬高和心肌壞死生物標(biāo)志物后續(xù)釋放為特征的臨床綜合征。STEMI is a clinical syndrome defined by characteristic symptoms of myocardial ischemia in association with persistent electrocardiographic (ECG) ST elevation and subsequent release of biomarkers of myocardial necrosis.STEMISTEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 必須至少具備1

4、+1/4兩條：1、心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動態(tài)演變2、缺血性胸痛的臨床病史3、心電圖的動態(tài)演變：ST改變或LBBB4、新的Q波5、影像學(xué)證據(jù)：心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運動異常心肌肌鈣蛋白是首選的MI診斷的生物標(biāo)志物。 癥狀癥狀標(biāo)志物標(biāo)志物+1/4 ECG+1/4 ECG 新新 Q Q 2007年AHA標(biāo)準(zhǔn) 2010中國指南STST段抬高心肌梗死指南段抬高心肌梗死指南 2010中華醫(yī)學(xué)會急性心肌梗死診斷和治療指南 ESC 2012年ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南 2012年底，ACCF和AHA聯(lián)合美國急診醫(yī)師學(xué)會（ACEP）發(fā)布2013版美國ST段抬高心肌梗死指南美國心臟病學(xué)會基金

5、會（American College of Cardiology Foundation，ACCF）美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）2013指南的特點 2013指南重點強調(diào)了： 再灌注治療的進(jìn)展 地區(qū)性系統(tǒng)護(hù)理的組織 轉(zhuǎn)運策略 以證據(jù)為基礎(chǔ)的抗血栓和藥物治療 優(yōu)化以患者為中心開展護(hù)理的二級預(yù)防策略 就設(shè)計而言，指南涉及到的范圍比2004年指南小 為PCI醫(yī)師提供一種更具有針對性的工具。 Particular emphasis is placed on advances in reperfusion therapy, organization of re

6、gional systems of care, transfer algorithms, evidence-based antithrombotic and medical therapies, and secondary prevention strategies to optimize patient-centered care.新指南重點放在3個方面心肌梗死發(fā)生后醫(yī)療系統(tǒng)快速啟動再灌注治療策略選擇和抗栓治療出院后STEMI患者的系統(tǒng)管理J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.一、轉(zhuǎn)運方式再灌注治療決策以時間為基礎(chǔ)STEMI欲行再灌注治療患者初診于可行PCI醫(yī)院

7、初診于不能行PCI醫(yī)院*存在心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院，無論延遲時間DIDO: door-in door-outFMC: first medical contactDIDO時間30分鐘至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時間90分鐘（推薦I, 證據(jù)級別A）至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時間越快越好，且120分鐘（推薦I, 證據(jù)級別B）若FMC-器械時間120分鐘，30分鐘內(nèi)給予溶栓藥物（推薦I, 證據(jù)級別B）再灌注失敗或再閉塞患者緊急轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院(推薦IIa, 證據(jù)級別B)3-24小時內(nèi)轉(zhuǎn)運行冠脈造影和再血管化治療(推薦IIa, 證據(jù)級別B)冠脈造影診斷藥物治

8、療PCICABGJ Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.強調(diào)“總?cè)毖獣r間”的概念，以盡快開通罪犯血管總?cè)毖獣r間出現(xiàn)癥狀急救系統(tǒng)醫(yī)院患者相關(guān)延遲快速啟動EMS人員在初次接觸患者后做12導(dǎo)聯(lián)ECG直接將患者轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時間90分鐘快速將患者從不能行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時間120分鐘時，若無禁忌證，應(yīng)在不能實施PCI的醫(yī)院里，實施纖溶酶治療。證據(jù)：B 8.當(dāng)溶栓治療作為初始的再灌注策略，應(yīng)該在到達(dá)醫(yī)院30分鐘內(nèi)實施。證據(jù)：B CLASS a 對于STEMI患者，發(fā)病時間在12至24小時內(nèi)，有持續(xù)缺血的臨床和/或心電圖證

9、據(jù)，再灌注治療是合理的。直接PCI是首選策略。證據(jù)：B 適當(dāng)及時的某種形式的再灌注治療可能比治療方法選擇更重要。三、三、STEMISTEMI和院外心臟驟?；颊叩脑u估和管理和院外心臟驟?；颊叩脑u估和管理 1.由于STEMI和院外心室顫動（VF）或無脈性室性心動過速（VT）引起的心臟驟?；颊?，包括接受直接PCI患者，導(dǎo)致昏迷的，應(yīng)盡快啟動治療性降低體溫。 2.院外心臟驟停的患者，心電圖顯示STEMI的，立即血管造影和PCI治療。I IIa IIb IIII IIa IIb III四、PCI能力醫(yī)院再灌注治療 CLASS I1. STEMI患者應(yīng)在缺血癥狀12小時內(nèi)行直接PCI。證據(jù)：A2. 有溶栓

10、治療禁忌證的STEMI患者，應(yīng)在缺血癥狀12小時內(nèi)行直接PCI，不論FMC的時間延遲。證據(jù)：B3. STEMI伴有心源性休克或急性嚴(yán)重心衰患者行直接PCI，不論MI發(fā)病的時間延遲。證據(jù)：B推薦類推薦類別別證據(jù)級證據(jù)級別別缺血癥狀發(fā)生12小時IA缺血癥狀發(fā)生12小時，存在溶栓禁忌，無論轉(zhuǎn)運延遲時間IB心源性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭，無論發(fā)生心肌梗死時間IB CLASS IIa 1. STEMI患者，如果發(fā)作12至24小時內(nèi)有臨床和/或心電圖持續(xù)缺血的證據(jù)，直接PCI是合理的。證據(jù)：B CLASS III: HARM 1.血流動力學(xué)穩(wěn)定的STEMI患者，不應(yīng)該對非梗死動脈行直接PCI治療。 證據(jù)：B

11、血栓抽吸 CLASS a 1.患者接受急診PCI血栓抽吸術(shù)是合理的。證據(jù)：BRCA遠(yuǎn)端閉塞遠(yuǎn)端閉塞 介入治療后介入治療后直接PCI支架應(yīng)用 CLASS I 1.在直接PCI治療時置入支架（裸支架或藥物洗脫支架）對STEMI患者有效。證據(jù)：A 2.對于出血風(fēng)險較高、無法進(jìn)行1年雙重抗血小板治療（DAPT）或預(yù)計1年后進(jìn)行侵入性或手術(shù)治療的患者，適宜置入裸支架。證據(jù)：C CLASS III: 1.對無法進(jìn)行延長DAPT治療或不耐受的STEMI患者而言，應(yīng)避免在直接PCI時置入藥物洗脫支架，否則會增加過早停用一種或兩種藥物時支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險。證據(jù)：B直接PCI抗栓治療 CLASS I 1.直接PC

12、I前應(yīng)給予阿司匹林162至325毫克。 證據(jù)：B 2.PCI術(shù)后應(yīng)繼續(xù)阿司匹林，時間不限。證據(jù)：A推薦類推薦類別別證據(jù)級證據(jù)級別別阿司匹林 162-325 mg負(fù)荷劑量IB 81-325 mg維持劑量（終生）*IA 81 mg為優(yōu)選維持劑量*IIaB直接PCI抗栓治療3.應(yīng)在直接PCI過程中或術(shù)后盡早給與STEMI患者負(fù)荷劑量的P2Y12受體抑制劑。4.直接PCI置入支架（BMS或DES）的STEMI患者，應(yīng)給予1年的P2Y12抑制劑維持劑量治療。推薦類別推薦類別證據(jù)級別證據(jù)級別P2Y12受體阻滯劑 負(fù)荷劑量 氯吡格雷：600 mg盡早或PCI時IB 普拉格雷：60 mg盡早或PCI時IB 替

13、格瑞洛：180 mg盡早或PCI時*IB 維持劑量 BMS或DES置入后：持續(xù)服用1年 氯吡格雷：75 mg/dIB 普拉格雷：10 mg/dIB 替格瑞洛：90 mg/d*IB DES置入后 氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛*1年后繼續(xù)服用IIbC 有卒中或TIA病史患者服用普拉格雷III: 有害B直接PCI抗栓治療 CLASS a1.直接PCI治療后，患者適宜每日服用81mg阿司匹林而非較高的維持劑量。證據(jù)：B2.在服用普通肝素（UFH）的STEMI患者進(jìn)行直接PCI治療（無論是否植入支架或氯吡格雷預(yù)治療）時，適宜開始靜脈糖蛋白（GP）IIb/IIIa受體拮抗劑治療，如阿昔單抗（證據(jù)等級A）、

14、高劑量替羅非班丸劑（證據(jù)等級B）或雙片劑埃替非巴肽。證據(jù)：B直接PCI抗栓治療 CLASS b1. STEMI患者直接PCI治療前，在預(yù)導(dǎo)管插入實驗室環(huán)境（如救護(hù)車、急診室）中為患者靜脈注射GPIIb/IIIa受體拮抗劑可能較為合理。 2.在STEMI患者進(jìn)行直接PCI治療的過程中，在冠狀動脈內(nèi)注入阿昔單抗可能較為合理。證據(jù)：B3.在患者植入藥物洗脫支架過程中，可以考慮連續(xù)使用超過一年的P2Y12抑制劑。證據(jù)：CCLASS 有中風(fēng)或短暫性腦缺血發(fā)作病史的患者不可使用普拉格雷。證據(jù)：B直接PCI抗栓治療CLASS I對于進(jìn)行直接PCI的STEMI患者，推薦如下抗凝方案：1.注射普通肝素同時服用片

15、劑以維持治療活化凝血時間水平，并考慮患者是否服用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。證據(jù)：C2.有無普通肝素治療史情況下，服用比伐盧定。證據(jù)：BCLASS a對于具有高出血風(fēng)險的進(jìn)行直接PCI治療的STEMI患者，比伐盧定單抗治療優(yōu)于普通肝素與GP IIb/IIIa受體拮抗劑聯(lián)合治療。證據(jù)：BCLASS :磺達(dá)肝癸鈉具有引起導(dǎo)管血栓的風(fēng)險，不宜作為單一抗凝藥物用于輔助PCI治療。證據(jù)：B 五、非PCI能力的醫(yī)院再灌注治療CLASS I1.在無禁忌證時，當(dāng)預(yù)期直接PCI不能在FMC120分鐘內(nèi)實施時，應(yīng)在缺血癥狀發(fā)作12小時內(nèi)進(jìn)行溶栓治療。證據(jù)：ACLASS a存在PCI禁忌癥和PCI不起作用的時候

16、，如果在發(fā)病12至24小時內(nèi)有臨床和/或心電圖上的缺血證據(jù)出現(xiàn)，大面積的心肌處于梗塞危險或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，那么對STEMI患者進(jìn)行溶栓治療是合理的。證據(jù)：CCLASS ST段壓低患者不能進(jìn)行溶栓治療，除非懷疑后壁心肌梗死或出現(xiàn)與aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高相關(guān)的梗塞。證據(jù)：B推薦類別推薦類別證據(jù)級別證據(jù)級別缺血癥狀12小時IA癥狀發(fā)生后12-24小時仍存在持續(xù)缺血證據(jù)或血流動力學(xué)不穩(wěn)定IIaCST段壓低，除非高度懷疑存在后壁心肌梗死或同時存在aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高III:有害B溶栓藥物 替奈普酶:3050mg溶于10ml生理鹽水靜脈推注。體重60kg，劑量為30mg；體重每增加10kg，劑量增加5mg

17、，最大劑量為50mg。 瑞替普酶:10U溶于5-10ml注射用水，2min以上靜脈推注，30min后重復(fù)上述劑量。 阿替普酶:全量100mg 90min加速給藥法:首先靜脈推注15mg,隨后0.75mg/kg在30min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過50mg)，繼之0.5mg/kg于60min持續(xù)靜脈滴注。溶栓時抗血栓治療Class IClass I1.接受溶栓治療的STEMI患者應(yīng)給予阿司匹林（負(fù)荷劑量162-325mg）和氯吡格雷（年齡75歲負(fù)荷劑量75mg）證據(jù)證據(jù)A A2.接受溶栓治療STEMI患者繼續(xù)口服阿司匹林（證據(jù)：A）和氯吡格雷（每天75mg），應(yīng)持續(xù)至少14天（證據(jù)：A），最

18、好長達(dá)1年（證據(jù)：C）。溶栓時抗血栓治療Class I1.接受溶栓治療再灌注的STEMI患者應(yīng)接受抗凝治療為至少48小時，且住院天數(shù)持續(xù)達(dá)8天或達(dá)到在栓塞部位血運重建為止為最佳。證據(jù)：A 推薦方案包括：a.普通肝素：靜脈推注和輸液給藥，使48小時內(nèi)或至血運重建后，APTT達(dá)到正常值1.5-2.0倍。證據(jù)：Cb.依諾肝素：根據(jù)年齡，體重，和肌酸酐清除率給藥，給予靜脈注射，然后在15分鐘內(nèi)通過皮下注射, 直至住院天數(shù)持續(xù)達(dá)8天或達(dá)到在栓塞部位血運重建為止。證據(jù)：Ac.磺達(dá)肝癸：初始劑量靜脈注射2.5毫克，如果估計的肌酐清除率大于30毫升/分鐘，然后在24小時內(nèi)由每日皮下注射給藥，持續(xù)住院時間達(dá)8天

19、或直至血運重建。證據(jù)：B溶栓治療后轉(zhuǎn)移到PCI能力的醫(yī)院CLASS I有心源性休克或嚴(yán)重心衰的STEMI病人，立即轉(zhuǎn)移到具有PCI資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行冠狀動脈造影，不論MI發(fā)病的時間延遲。證據(jù)：BCLASS b1.STEMI患者未能再灌注或溶栓治療后再閉塞的，緊急轉(zhuǎn)移到具有PCI資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行冠狀動脈造影是合理的。證據(jù)：B2.已經(jīng)接受溶栓治療的STEMI患者即使有血流動力學(xué)穩(wěn)定和再灌注成功臨床證據(jù)，轉(zhuǎn)移到有PCI資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行冠狀動脈造影仍是合理的。證據(jù)：B 患者造影可以盡快開展，最好在3-24小時內(nèi)，但不應(yīng)該在給予纖維蛋白溶解治療的第2-3小時內(nèi)進(jìn)行。六、擇期介入治療（延遲有創(chuàng)治療，Delayed

20、 Invasive ManagementDelayed Invasive Management ）冠脈動脈造影在早期接受溶栓治療或未接受再灌注治療的患者中的運用推薦等級I級 STEMI滿足以下任意一條者，可通過心導(dǎo)管術(shù)及冠脈造影術(shù)完成血運重建： 1.首發(fā)癥狀演變而來的心源性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭患者（證據(jù)：B） 2.出院前無創(chuàng)性心肌缺血評估為中到高危（證據(jù)等級：B）3.住院期間休息狀態(tài)下或輕微活動后誘發(fā)心肌缺血（證據(jù)等級C）推薦等級IIa級 1.再灌注失敗或溶栓后再次閉塞患者，有再行冠脈造影行血運重建的指證，在可能的情況下應(yīng)盡快進(jìn)行。（證據(jù)等級：B） 2. 溶栓治療后病情平穩(wěn)的STEMI，出院

21、前有行冠脈造影指證。在可能的情況下應(yīng)盡快進(jìn)行，24小時內(nèi)最佳，但應(yīng)避免在溶栓后的最初2-3小時內(nèi)。推薦類別推薦類別證據(jù)級別證據(jù)級別心源性休克或急性重度心力衰竭IB出院前非侵入性缺血評估為中高?；颊逫C自發(fā)性或輕微活動誘發(fā)心肌缺血IC溶栓失敗或溶栓后再閉塞（盡快）IIaB溶栓成功后穩(wěn)定*患者，理想時間為3-24小時IIaB溶栓成功24小時后穩(wěn)定*患者IIbB心肌梗死24小時后穩(wěn)定患者，對完全閉塞的梗死動脈行延遲PCIIII：無獲益B出院前非梗死相關(guān)動脈的PCI治療推薦等級I級 對于具自發(fā)性心肌缺血癥狀的患者，除基本的PCI治療之外，需同時進(jìn)行單獨的非梗死相關(guān)動脈的PCI治療。（證據(jù)等級：C） 推

22、薦等級IIa級 對于無創(chuàng)性評估為中到高危的患者，除了基本的PCI治療之外，有同時進(jìn)行單獨的非梗死相關(guān)動脈PCI治療的指證。（證據(jù)等級：B）七、STEMI冠狀動脈旁路移植術(shù)CABGCABGI級 急診CABG的適應(yīng)癥：出現(xiàn)持續(xù)或復(fù)發(fā)性缺血、心源性休克、嚴(yán)重心衰，或其他高風(fēng)險特點的STEMI患者和冠狀動脈解剖特點不適于進(jìn)行PCI治療的患者。（證據(jù)級別：B） 建議在STEMI患者需要手術(shù)修復(fù)其心臟射血的機械故障時進(jìn)行CABG手術(shù)。（證據(jù)級別：B） IIa級血流動力學(xué)不穩(wěn)定和需要急診CABG手術(shù)治療的STEMI患者使用機械支持循環(huán)是合理的。（證據(jù)級別：C） IIb級 沒有發(fā)生心源性休克、不適合行PCI治

23、療或溶栓治療的STEMI患者，發(fā)病后6小時內(nèi)可以考慮急診CABG手術(shù)治療。（證據(jù)級別：C）類 沒有禁忌證的所有STEMI患者，受體阻斷劑應(yīng)在住院期間以及出院后持續(xù)使用。（證據(jù)：B級） STEMI 患者發(fā)病24小時內(nèi)口服受體阻斷劑， 但出現(xiàn)以下癥狀者中一項或一項以上者禁用：心衰表現(xiàn)，低輸出量狀態(tài)，心源性休克危險增加，或者其他口服受體阻斷劑的禁忌證（PR間期超過0.24秒，二度或三度心臟傳導(dǎo)阻滯，急性哮喘，高反應(yīng)性的氣道疾?。?。（證據(jù)：B級） a類 同時患有高血壓和持續(xù)性缺血并無禁忌證的STEMI患者，適合使用靜脈受體阻斷劑。（證據(jù)水平：B級）八、STEMISTEMI常規(guī)的藥物治療2.硝酸鹽硝酸甘

24、油可通過降低左心室前負(fù)荷，增加冠脈血流量，改善心肌缺血的癥狀和體征，一般不會減輕心肌損傷與心外膜冠狀動脈閉塞，除非血管痙攣中起著重要的作用。靜脈硝酸甘油治療STEMI和高血壓或HF是有用的。硝酸鹽不能用于低血壓、心動過緩或心動過速、RV梗死、24至48小時內(nèi)已應(yīng)用磷酸二酯酶抑制劑。STEMI恢復(fù)期患者日?？诜跛狨ヮ悰]有任何作用。3.鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑對減少心肌梗死面積或再梗死率沒有有益的作用。對不能耐受受體阻滯劑的患者，鈣通道阻滯劑治療對減輕心肌缺血、降低血壓、控制心房顫動心室率可能是有用的，需注意左室收縮功能不全。禁忌使用短效硝苯地平，因為可引起低血壓和反射性交感神經(jīng)興奮性心動過速。

25、 八、STEMISTEMI常規(guī)的藥物治療類推薦： 4.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑：對于無禁忌證并同時有心衰表現(xiàn)或射血分?jǐn)?shù)小于等于0.40的STEMI患者，在發(fā)病后最初小時內(nèi)應(yīng)使用血管京張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACE）。（證據(jù)水平：A級）。對于有適應(yīng)癥但是不耐受ACEI的STEMI患者應(yīng)該使用血管緊張素受體阻斷劑。（證據(jù)水平：B級） 5.脂質(zhì)調(diào)節(jié)：所有無禁忌證的STEMI患者適合用初步或持續(xù)高強度他汀類藥物治療。（證據(jù)水平：B級） 6.止痛藥： 嗎啡是緩解疼痛的首選藥，特別是伴有急性肺水腫的患者。非甾體抗炎藥物和選擇性環(huán)氧合酶酶（COX-2）抑制劑可能與增加死亡風(fēng)險。九、STEMI并發(fā)癥1.1

26、.心源性休克：心源性休克：Class IClass I 1.不論心肌梗死后多久，由STEMI后泵衰竭誘發(fā)的心源性休克患者，只要有適應(yīng)證就推薦應(yīng)用PCI或CABG達(dá)到緊急血管再通。（證據(jù)級別B）不宜應(yīng)用PCI或CABG的STEMI和心源性休克患者推薦纖溶治療。（證據(jù)級別B）Class aClass a1.藥物治療不迅速穩(wěn)定的STEMI后心源性休克患者,推薦使用主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）。證據(jù)：B Class bClass b1. 左室輔助循環(huán)設(shè)備可能對難治性心源性休克有用。證據(jù)：C 九、STEMI并發(fā)癥 2.出院前植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器治療 類 STEMI發(fā)作后48小時以上患者如果懷疑室性心動過

27、速/心室顫動且該心律失常不由一過性或可逆性心肌缺血、心肌再梗死或代謝異常引起，提示應(yīng)在出院前進(jìn)行可植入心臟復(fù)律器除顫治療。（證據(jù)級別B）. 2013 ACCF/AHA2013 ACCF/AHA指南的更新亮點：指南的更新亮點：1.1.轉(zhuǎn)運PCI 2007年ACCF/AHA指南中，如果患者就診于無法進(jìn)行PCI治療的醫(yī)療中心，且無法保證轉(zhuǎn)運后首次醫(yī)療接觸-球囊擴(kuò)張時間小于90分鐘，則應(yīng)進(jìn)行溶栓治療。 新ACCF/AHA指南指出，如果患者就診于無法進(jìn)行PCI治療的醫(yī)療中心，若考慮轉(zhuǎn)運以行PCI，則需保證首次醫(yī)療接觸-PCI時間小于120分鐘，否則應(yīng)考慮30分鐘內(nèi)進(jìn)行溶栓治療。u多項隨機對照試驗（RCT

28、)均顯示隨著轉(zhuǎn)運的延遲，直接PCI相比溶栓治療的優(yōu)勢逐漸減少，延遲超過120分鐘兩者預(yù)后基本相似。u若延遲在90-120分鐘之間，轉(zhuǎn)運PCI仍然優(yōu)于溶栓治療。更新亮點：更新亮點：2.2.藥物介入策略易化PCI是經(jīng)PCI前先予全量或半量溶栓藥和（或）血小板b/ a 受體拮抗劑。易化PCI在2007年AHA 指南更新中推薦級別僅為b。三項溶栓治療相關(guān)的回顧性研究顯示溶栓后PCI可以減少再發(fā)心肌梗死和2年死亡風(fēng)險。新版指南和2012版ESC指南都建議轉(zhuǎn)運介入檢查/治療最好在溶栓324小時進(jìn)行。若患者臨床穩(wěn)定，且STEMI大于24小時梗死相關(guān)血管仍完全閉塞，則不推薦進(jìn)行PCI治療。由于中國醫(yī)療資源配置

29、不盡合理，直接PCI和轉(zhuǎn)運PCI的時間達(dá)標(biāo)率較低，藥物易化PCI更加合理實用。這種再灌注策略可以充分發(fā)揮我國不同層次醫(yī)療機構(gòu)的最大能力。更新亮點：更新亮點：3.3.抗血小板治療推薦PCI雙聯(lián)抗血小板治療時間至少1年，長于歐洲指南。直接PCI患者推薦應(yīng)用氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛（類推薦，B級證據(jù)），與2009 年版ACCF/AHASTEMI管理指南相比（類推薦，C級證據(jù)），證據(jù)級別有所提升。溶栓治療的輔助抗血小板治療推薦氯吡格雷。未解決的問題和未來的研究方向再灌注損傷前壁STEMI患者血栓血栓抽吸的價值受到質(zhì)疑。遠(yuǎn)端缺血預(yù)處理意義不大。評估使用抗血栓形成和血管擴(kuò)張劑的臨床試驗令人失望。新的生

30、物、藥理、和機械的策略進(jìn)行研究，以便迅速恢復(fù)的組織水平灌注。STEMI患者直接或延遲PCI之前，高劑量的他汀類藥物預(yù)處理進(jìn)一步研究。 非非STST抬高急性冠脈綜合征診治進(jìn)展抬高急性冠脈綜合征診治進(jìn)展非非STST段抬高急性冠脈綜合征指南段抬高急性冠脈綜合征指南 2007年ACCF和AHA聯(lián)合發(fā)布了不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗塞病人的管理指南，2011年對該指南進(jìn)行了全面修訂，2012年再次修訂了該指南。 2011年，ESC發(fā)布了非ST段抬高性急性冠狀動脈綜合征處理指南。 2012年5月份，中華醫(yī)學(xué)會心血管分會：非ST抬高急性冠狀動脈綜合征診斷與治療指南。 一、NSTE-ACS的分類NST

31、E-ACScTn正常cTn增高心電圖正?；虿荒艽_定心電圖ST段和（或）T波異常不穩(wěn)定性心絞痛NSTEMI二、不穩(wěn)定心絞痛（UA）的診斷1. 初發(fā)型心絞痛：1個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛。2. 惡化型心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時間延長，誘發(fā)心絞痛的活動閾值明顯減低，按加拿大心臟病學(xué)會心絞痛分級(CCS -IV) ，病程在1個月之內(nèi)。3. 靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作20min以上。4. 梗死后心絞痛：指AMI發(fā)病24h后至1個月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。5. 變異型心絞痛：發(fā)作時心電圖顯示ST段暫時性抬高。2012年中國NSTE-ACS指南2012年AHA NSTE-ACS

32、指南三、危險分層三、危險分層（一）、加拿大心臟病學(xué)會（一）、加拿大心臟病學(xué)會(CCS)(CCS)的心絞痛分級標(biāo)準(zhǔn)的心絞痛分級標(biāo)準(zhǔn)分級分級特特 點點級級一般日?；顒永缱呗?、登樓不引起心一般日常活動例如走路、登樓不引起心絞痛，心絞痛發(fā)生在劇烈、速度快或長絞痛，心絞痛發(fā)生在劇烈、速度快或長時間的體力活動或運動時時間的體力活動或運動時級級 日?；顒虞p度受限。心絞痛發(fā)生在快步日?；顒虞p度受限。心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐后行走、冷空氣中行走、行走、登樓、餐后行走、冷空氣中行走、逆風(fēng)行走或情緒波動后活動逆風(fēng)行走或情緒波動后活動級級日常活動明顯受限，心絞痛發(fā)生在平路日?；顒用黠@受限，心絞痛發(fā)生在平路一般

33、速度行走時一般速度行走時 級級輕微活動即可誘發(fā)心絞痛，患者不能作輕微活動即可誘發(fā)心絞痛，患者不能作任何體力活動，但休息時無心絞痛發(fā)作任何體力活動，但休息時無心絞痛發(fā)作 （二）、（二）、NSTE-ACS早期危險分層項目項目高風(fēng)險（至少具備下列一條）高風(fēng)險（至少具備下列一條）中度風(fēng)險（無高風(fēng)險中度風(fēng)險（無高風(fēng)險特征但具備下列任一特征但具備下列任一條）條）低風(fēng)險（無高、中度低風(fēng)險（無高、中度風(fēng)險特征但具備下列風(fēng)險特征但具備下列任一條）任一條）病史48h內(nèi)缺血癥狀惡化既往心肌梗死，腦血管疾病，冠脈旁路移植術(shù)或使用ASA胸痛特點長時間（20min）靜息時胸痛長時間（20min）靜息時胸痛但目前緩解，有高

34、或中度冠心病可能，靜息時胸痛（20min）或因休息或含服硝酸甘油后緩解過去2周內(nèi)新發(fā)CCS -級心絞痛，但無長時間（20min）靜息時胸痛，有中或高度冠心病可能臨床表現(xiàn)缺血引起肺水腫，新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全雜音或原雜音加重，第三心音或新出現(xiàn)啰音或原啰音加重，低血壓、心動過速，年齡75歲年齡70歲心電圖靜息時胸痛伴一過性ST段改變（0.05mV），avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV，新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或持續(xù)性心動過速T波倒置0.2mV，病理性Q波胸痛時心電圖正常或無變化心臟損傷標(biāo)志物明顯增高（即 cTnT0.1ug/L）輕度增高（即cTnT0.01ug/L,但0.1ug/L）正常(三)、早期風(fēng)險評估-

35、風(fēng)險積分系統(tǒng) 1. GRACE積分系統(tǒng)：優(yōu)點在于對多項指標(biāo)進(jìn)行評估，但需電腦軟件或上網(wǎng)測得（http：//grace）。(三)、早期風(fēng)險評估-風(fēng)險積分系統(tǒng) 根據(jù)GRACE積分評估NSTE-ACS患者住院期和6個月的死亡風(fēng)險。 GRACE積分140,盡快在24小時內(nèi)冠脈造影。風(fēng)險分風(fēng)險分類類住院期住院期出院至出院至6個月個月GRACE積分病死率（%）GRACE積分 病死率（%）低1081883中109-1401-389-1183-8高14081188(三)、早期風(fēng)險評估-風(fēng)險積分系統(tǒng) 2.CRUSADE出血風(fēng)險評估NSTE-ACS患者既有缺血風(fēng)險導(dǎo)致的心血管事件（

36、包括死亡與再梗死），也有因臨床合并癥或抗栓治療等引起的出血風(fēng)險（包括胃腸道和其他重要臟器出血）。出血與缺血對死亡率的影響同樣重要。危險因素危險因素積分積分危險因素危險因素積分積分基線血細(xì)胞容積（%） 性別31.0 9男性031.0-33.97女性834.0-36.9 3糖尿病37.0-39.9 2否040.0 0是6(三)、風(fēng)險積分系統(tǒng)-2.CRUSADE出血風(fēng)險評估危險因素危險因素積分積分危險因素危險因素積分積分肌酐清除率（ml/min）心率（次/min）15 3970016-30 3571-80 131-602881-90 361-901791-100691-120 7101-110 81

37、2011收縮壓（mmHg）心力衰竭90 10否091-100 8是7101-1205外周血管疾病或卒中121-1801否0181-200 3是6201 5CRUSADE出血風(fēng)險分級風(fēng)險風(fēng)險積分積分出血發(fā)生率（出血發(fā)生率（%）很低1-203.1低21-305.5中度31-408.6高41-5011.9很高51-9119.5(三)、早期風(fēng)險評估-風(fēng)險積分系統(tǒng) 3.TIMI3.TIMI危險評分危險評分 總分：0-7分 低危：0-2分 中危：3-4分 高危：5-7分(五)、危險分層-出前院風(fēng)險評估l 出院前危險分層主要著眼于中遠(yuǎn)期再發(fā)嚴(yán)重冠脈事件的風(fēng)險評估。l 應(yīng)就臨床病

38、程的復(fù)雜性、左心室功能、冠脈病變嚴(yán)重程度、血運重建狀況及殘余缺血程度進(jìn)行仔細(xì)評估，以選擇適當(dāng)?shù)亩夘A(yù)防，提高患者的生存率，改善其生活質(zhì)量。 四、NSTE-ACS處理流程五、藥物治療：（一）.抗缺血及止痛藥物治療I類推薦1.UA/NSTEMI病人48小時內(nèi)應(yīng)使用靜脈硝酸甘油。靜脈應(yīng)用硝酸甘油及劑量不能妨礙其他已經(jīng)證實能降低死亡率的干預(yù)措施，如-受體阻滯劑或ACEI（證據(jù)級別：B）2.除非存在以下之一或更多證據(jù)，UA/NSTEMI病人24小時內(nèi)應(yīng)開始口服-阻滯劑：（1）心衰征象；(2）低輸出狀態(tài)的證據(jù)；(3）心源性休克增加的風(fēng)險；(4)其他-阻滯劑的相對禁忌證，如PR間期0.24s、二度或三度心臟

39、阻滯、活動性哮喘或氣道反應(yīng)性疾?。ㄗC據(jù)級別：B）3.除非有左心功能不全的證據(jù)或其他禁忌證，對持續(xù)或反復(fù)發(fā)作缺血及-阻滯劑有禁忌證的UA/NSTEMI病人，初始治療應(yīng)給非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如維拉帕米或地爾硫卓）（證據(jù)級別：B）4.如不存在低血壓（收縮壓100mmHg或較基線下降30mmHg以上）或其他已知禁忌證，伴有肺淤血或LEVF0.4的UA/NSTEMI病人24小時內(nèi)口服ACEI（證據(jù)級別：A）IIa類推薦1. 應(yīng)用硝酸甘油仍然不能控制的缺血性胸部不適，在無禁忌證情況下靜脈給予嗎啡（證據(jù)級別：B）（二）抗血小板治療抗血小板治療抗血小板藥物分類及作用機理GP IIb/IIIaGP IIb/I

40、IIa血小板血小板5-羥色胺羥色胺腎上腺素腎上腺素PAF凝血酶凝血酶ADPTXA2膠原膠原纖維蛋白原纖維蛋白原GP IIb/IIIa拮抗劑拮抗劑抵克力得抵克力得氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林腺苷腺苷ADPAMP前列環(huán)素前列環(huán)素潘生丁潘生丁,西洛他唑西洛他唑攝取攝取血小板活化途徑與抗血小板藥物血小板活化途徑與抗血小板藥物 1種種 3 3 種種可能為可能為ACSACS穩(wěn)定型穩(wěn)定型心絞痛心絞痛阿司匹林阿司匹林75-150mg75-150mg 1種種診斷為診斷為ACSACS診斷為診斷為ACSACS高危病人高危病人或行介入治療的病人或行介入治療的病人阿司匹林阿司匹林100-300mg100-300mg

41、+ +低分子肝素或肝素低分子肝素或肝素或磺達(dá)肝葵鈉或磺達(dá)肝葵鈉+ +P2Y12拮抗劑阿司匹林阿司匹林100-300mg+ +低分子肝素或肝素低分子肝素或肝素或磺達(dá)肝葵鈉或磺達(dá)肝葵鈉+ +P2Y12拮抗劑+ +IIb/IIIa - IIb/IIIa - 替羅非班替羅非班4 種聯(lián)合種聯(lián)合指南指南:抗血栓治療的一級推薦抗血栓治療的一級推薦阿司匹林阿司匹林100-300mg100-300mg在2011年ESC指南更新中，普拉格雷和替卡格雷憑借其低不良事件發(fā)生率和低出血風(fēng)險成為焦點普拉格雷與氯吡格雷相比作用強、起效快、作用更持久（噻吩吡啶類）替卡格雷有別于以上兩者的另一化學(xué)類別環(huán)戊基-三唑并嘧啶具有起效

42、快，變異小的特點與P2Y12受體結(jié)合具有可逆性，故停藥后短時間內(nèi)血小板功能可迅速恢復(fù)2011ESC NSTE-ACS的指南-抗血小板藥物治療2011年推薦2012年 焦點更新推薦備注I類指征類指征1. 初次就診后阿司匹林應(yīng)該盡快用于UA/NSTEMI病人，并且在能夠耐受的病人無限期。（證據(jù)水平：A）1.入院后盡快給予阿司匹林治療，只要能耐受則需要長期口服（證據(jù)級別：A） 修正推薦（改變措辭以明確表達(dá)）【按：長期】2. 因為過敏或者嚴(yán)重的胃腸道不能耐受而不能服用阿司匹林的UA/NSTEMI的病人，應(yīng)該給予氯吡格雷（負(fù)荷量以及隨后的每天維持劑量）（證據(jù)水平：B）。在胃腸道不能耐受阿司匹林的患者中，

43、使用負(fù)荷量+維持量的：氯吡格雷（證據(jù)級別：B），或普拉格雷（PCI患者中，證據(jù)級別：C），或替格瑞洛（證據(jù)級別：C） 修正推薦（普拉格雷或替格瑞洛）（二）抗血小板治療抗血小板治療2011年推薦2012年 焦點更新推薦備注I類指征3.確診UA/NSTEMI的中或者高危的且選擇最初的有創(chuàng)診治策略的病人，應(yīng)該就診時即接受雙重抗血小板治療（證據(jù)水平：A）。一就診就開始開始使用阿司匹林（證據(jù)水平：A）。就診時除了阿司匹林以外的第二種抗血小板治療的選擇包括以下任何一條：PCI之前：1.氯吡格雷(證據(jù)水平：B）；或者2.靜脈糖蛋白IIb/IIIa抑制劑（證據(jù)水平：A）。優(yōu)先選擇靜脈依替巴肽或者替羅非班在PC

44、I當(dāng)時：1.氯吡格雷，如果在PCI之前未開始使用的話 （證據(jù)水平：A）；或者2.普拉格雷（證據(jù)水平：B）；或者3.靜脈糖蛋白IIb/IIIa抑制劑(證據(jù)水平：A)。3.中高危UA/NSTEMI患者擬行PCI治療時，應(yīng)該使用雙重抗血小板治療（證據(jù)級別：A）,癥狀出現(xiàn)時就應(yīng)該口服阿司匹林（證據(jù)級別A），第二種抗血小板藥物的選擇如下 PCI前： 氯吡格雷（證據(jù)級別B） 替格瑞洛（證據(jù)級別B） GPIIb/IIIa拮抗劑（證據(jù)級別A）埃替非巴肽和替羅非班是最常用的藥物（證據(jù)級別B） PCI時： 如果術(shù)前未使用，則氯吡格雷（證據(jù)級別A）或 普拉格雷（證據(jù)級別B） 替格瑞洛（證據(jù)級別B） GPIIb/II

45、Ia拮抗劑（證據(jù)級別A） 修正推薦（包括替格瑞洛）【按：阿司匹林+氯吡格雷（普拉格雷、替格瑞洛）或者阿司匹林+糖蛋白IIb/IIIa抑制劑】（二）抗血小板治療抗血小板治療2011年推薦2012年 焦點更新推薦備注I類指征4. 選擇最初的保守治療（即非有創(chuàng)治療）策略的UA/NSTEMI 病人，入院后，除了使用阿司匹林和抗凝治療外，還應(yīng)該盡快使用氯吡格雷（負(fù)荷量以及隨后的每天維持劑量）至少使用1個月，最好使用1年（證據(jù)水平：B）4. 保守治療的UA/NSTEMI患者，入院后應(yīng)該盡可能早使用（負(fù)荷量+維持量)氯吡格雷或替格瑞洛+阿司匹林，并維持12個月（證據(jù)級別B） 修正推薦（或替格瑞洛）【阿司匹林

46、+氯吡格雷或替格瑞洛】5. 選擇最初的保守治療策略的UA/NSTEMI 病人，如果隨后出現(xiàn)再發(fā)性癥狀/缺血、心力衰竭或者嚴(yán)重的心律失常，接著應(yīng)該進(jìn)行診斷性冠脈造影（證據(jù)水平：A）。應(yīng)該在診斷性冠脈造影（上游）之前（證據(jù)水平：C），在使用阿司匹林和抗凝治療的基礎(chǔ)上使用靜脈糖蛋白IIb/IIIa抑制劑（靜脈依替巴肽或者替羅非班；證據(jù)水平：A），或者氯吡格雷（負(fù)荷量以及隨后的每天維持劑量；證據(jù)水平：B）治療。（證據(jù)水平：C）5.保守治療患者，如出現(xiàn)癥狀惡化、心衰、嚴(yán)重心律失常，則應(yīng)該行診斷性造影（證據(jù)級別A），造影前應(yīng)該靜脈使用GPIIb/IIIa拮抗劑（證據(jù)級別B）或口服負(fù)荷量+維持量氯吡格雷（證

47、據(jù)級別B），或替格瑞洛（證據(jù)級別B） 修正推薦（將使用GPIIb/IIIa拮抗劑的證據(jù)水平由A改為B）?！景⑺酒チ?糖蛋白IIb/IIIa抑制劑+抗凝劑】（二）抗血小板治療抗血小板治療2011年推薦 2012年 焦點更新推薦備注I類指征6. 擬實施PCI的UA/NSTEMI病人，推薦使用負(fù)荷量的噻吩并吡啶。使用方案為如下任何一條：（1）在PCI之前或者當(dāng)時盡早使用氯吡格雷300600mg（證據(jù)水平：A）或者（2）一旦冠脈造影完畢并且決定繼續(xù)進(jìn)行PCI，立即并且不能晚于PCI后1小時，給予普拉格雷60mg（證據(jù)水平：B）。6.計劃行PCI時，負(fù)荷量P2Y12拮抗劑在以下情況下應(yīng)該推薦使用： a.

48、術(shù)前盡早使用氯吡格雷600mg者（證據(jù)級別B） b.造影結(jié)果提示需要PCI時，立即給予普拉格雷60mg，最晚PCI術(shù)后1小時內(nèi)口服（證據(jù)級別B） c.PCI前和PCI時給予替格瑞洛180mg（證據(jù)級別B） 新的推薦（氯吡格雷由300-600mg明確為600mg者（證據(jù)級別由A變B）【氯吡格雷600mg或者普拉格雷60mg】7. 噻吩并吡啶治療的使用時間和維持量如下：（1）進(jìn)行PCI的UA/NSTEMI病人，氯吡格雷 75mg qd 或者普拉格雷10mg qd至少使用12個月 。（證據(jù)水平：B）（2）如果出血的風(fēng)險大于使用噻吩并吡啶治療的預(yù)期獲益時，應(yīng)該考慮早期結(jié)束該項治療。（證據(jù)水平：C）7.P2Y12受體拮抗劑的使用時間 a.PCI患者，氯吡格雷75mg/天，或普拉格雷10mg/天，或者替格瑞洛90mg bid至少維持12個月 b.如果出血并發(fā)癥風(fēng)險高于P2Y12受體拮抗劑的獲益，應(yīng)該考慮盡早停藥（證據(jù)級別C) 新的推薦（增加替格瑞洛）【氯吡格雷75mg或者普拉格雷10mg或者替格瑞洛】【早期結(jié)束噻吩并吡啶治療】（二）抗血小板治療抗血小板治療有創(chuàng)性治療有創(chuàng)性治療有創(chuàng)性治療有創(chuàng)性治療低危低危保守治療保守治療高危高危有創(chuàng)性血運重建治療有創(chuàng)性血運重建治療(PCI/CABG)(PCI/CABG)六、血運重建 基于危險評估基于危險評估, ,分層治療分層治療六、血運重建 基于