姑息醫(yī)學在臨床護理中的應(yīng)用

1、姑息醫(yī)學在臨床護理中的應(yīng)用姑息醫(yī)學在臨床護理中的應(yīng)用 palliative care in the clinical application 姑姑息醫(yī)學的定義息醫(yī)學的定義l 姑息醫(yī)學是一門臨床學科，通過早期識別、積極評估、控制疼痛和治療其他痛苦癥狀，包括軀體、社會心理和宗教的（心靈的）困擾，來預防和緩解身心痛苦，從而改善面臨威脅生命疾病的病人和他們的親人的生命質(zhì)量。姑姑息醫(yī)學的起源息醫(yī)學的起源l最早于1987年在英國被批準作為一門醫(yī)學專 業(yè)，對其描述是：“對患活動性、進行性、預后有限的晚期疾病的患者進行研究、治療和關(guān)懷照護，焦點是生命質(zhì)量?！?002年WHO將其正式定義為：通過早期識別、積極評

2、估，控制疼痛和治療其他痛苦癥狀，包括軀體的、社會心理和宗教的干擾，預防和緩解身心痛苦，從而改善面臨生命威脅的患者和他們的親人的生命質(zhì)量。2005年在“臨終關(guān)懷之聲”與世界各地的“臨終關(guān)懷和姑息治療學會”的聯(lián)合倡導下，將每年的10月8日定為“臨終關(guān)懷和姑息治療日”。因此，WHO對腫瘤工作也由“腫瘤預防、早期診斷、早期治療”三項任務(wù)改為“腫瘤預防、早期診斷、綜合治療、姑息治療”四項任務(wù)。姑姑息醫(yī)學的發(fā)展息醫(yī)學的發(fā)展l姑息醫(yī)學作為最年輕的臨床分支學科，在國外日益受到重視，澳大利亞、加拿大、美國、英國等國家建有專門的醫(yī)療機構(gòu)，由醫(yī)生、護士、心理學家、社會工作者、理療師、宗教人士、志愿者等組成的團隊對需

3、要姑息治療的病人進行治療。2008年9月，美國高等姑息治療中心西奈山醫(yī)學院Hertzberg姑息治療學院主任Diance Meier獲得美國John D.基金會提供的50萬美元“天才獎”。這次獲獎是對在這個迄今相當邊緣化、資金不足和未被承認的領(lǐng)域工作的人們的極大認可。姑息治療在美國已獲準成為美國醫(yī)學專業(yè)委員會正式的亞專業(yè)，并被批準成為研究生醫(yī)學教育的培訓項目。姑姑息醫(yī)學在我國的發(fā)展息醫(yī)學在我國的發(fā)展l我國癌癥姑息治療事業(yè)起始于上世紀80年代初。l1990年在孫燕教授等人的推動下，我國政府與WHO共同在廣州召開了專題會議，把WHO癌癥三階梯止痛治療推向全國。l1994年8月中國抗癌協(xié)會癌癥康復與

4、姑息治療專業(yè)委員會正式成立，并已成功召開了四屆全國學術(shù)會議。姑姑息性護理的適用范圍息性護理的適用范圍l1、腫瘤l2、艾滋病l3、其他疾病 1.腫瘤腫瘤l對于惡性腫瘤的病人進行姑息性護理是有效的對晚期癥住院患者提供姑息性護理后發(fā)現(xiàn)：不但可以提高患者和家屬的生活質(zhì)量，同時也可以節(jié)省一定的經(jīng)費開支，緩解爭論已久的“安樂死”的矛盾。2.艾滋病艾滋病l對于AIDS病人進行姑息護理也是較為有效的,姑息性護理不僅可以延長其生存時間，而且能有機會去探索更有效的治療方法和經(jīng)驗；同時起到了良好的潤滑劑作用，有效控制了艾滋病的蔓延。3.其他疾病其他疾病l目前的觀點是姑息性護理權(quán)限應(yīng)該基于病人的需要而不是疾病的診斷，

5、許多非惡性疾病也應(yīng)該納入姑息護理的范疇。姑息護理還在以下慢性病領(lǐng)域開展：患有預后不良的慢性疾病如慢性阻塞性肺部疾?。–OPD）充血性心力衰竭、終末期腎病、肝臟衰竭或神經(jīng)系統(tǒng)退行性硬化疾病。癡呆病人的姑息護理需求也逐漸受到關(guān)注。 臨臨床應(yīng)用姑息護理的主要內(nèi)容：床應(yīng)用姑息護理的主要內(nèi)容：l.控制癥狀控制癥狀 l在護理活動中控制癥狀不是消極的等待死亡，而是減輕或消除患者的疼痛及其他不適癥狀?？刂瓢Y狀必須遵從以下原則：估計、評價、解釋和交流個體化的治療和護理、再評價和監(jiān)測。 l l疼痛的控制 70%的晚期癌癥患者都有不同程度的疼痛，止痛成為晚期腫瘤病人必須解決的首要問題。許多病人在治療過程中經(jīng)受過疼痛

6、，包括敷料的更換、吸引、病人體位變換等。疼痛如果未受到充分的控制，可能會導致諸多不良后果：包括血糖控制的異常、心肌缺血、睡眠不良等。從而不利于病情恢復，甚至加重原有疾病，我們則可以遵醫(yī)囑予以口服止痛藥，芬太尼貼皮或者安置微泵。讓病人達到一個舒適的狀態(tài)。-1.疼痛的護理疼痛的護理l 對此，護士將不適的癥狀及評價方法、治療用藥等知識準確地告訴患者及家屬，并強調(diào)幾乎所有的不適都能被有效的控制，讓患者主動報告不適癥狀，參與治療；并與醫(yī)生密切配合，客觀評估病人的生理、病理與心理問題，準確評價其不適癥狀產(chǎn)生的原因、過程和程度，以制定有效的護理計劃，選擇恰當?shù)闹委熥o理方案。還可通過放松、轉(zhuǎn)移注意力、移情等心

7、理干預方法控制疼痛。如護士與患者共同談感興趣話題，聽音樂等；教會患者做放松操，給予一些放松的指導語；通過語言和體態(tài)多給患者安慰等。根據(jù)WHO推薦的癌癥三階梯止痛法，按醫(yī)囑規(guī)定時間給藥，使病人基本達到夜間無痛睡眠，白天生活活動不痛的標準。l 癡呆病人認知和交流能力受損，難以主訴疼痛，需要護理人員持續(xù)檢測病人的微妙變化以及發(fā)現(xiàn)疼痛的特異性表現(xiàn)，若有異常表現(xiàn)應(yīng)及時通知醫(yī)生采取措施解決。-2.惡心、嘔吐的護理惡心、嘔吐的護理l病人生命終末期普遍會出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀，這給病人的心理和軀體造成了很大的痛苦。多數(shù)病人訴說惡心時常伴食欲不振，唾液分泌增加，吞咽增加，出冷汗，頭暈，眼花等癥狀，有的病人可能只有惡心

8、而沒有嘔吐；也可能兩者都有，同時也可伴有下列癥狀如蒼白，虛弱，疲倦，腹瀉，發(fā)熱，心動過速等.l因此，對惡性腫瘤的病人，護士評估患者用止吐藥效果是很重要的,家庭成員也應(yīng)介入；護士在工作中所扮演教育者的角色；情感支持在護理工作中所起到的關(guān)鍵作用；并建議采取一種平靜而積極的方式來傳遞情感支持；在病人癥狀難以控制的時候,專業(yè)護士應(yīng)注意全程評估,針對病人及家屬給予支持教育和患者療效評價。l護士應(yīng)交代家屬或陪護在病人進食后，盡可能讓其坐臥4060min，以免嘔吐。有惡心感時,應(yīng)避免進食,待惡心過后再進食。在病人嘔吐時,要防止誤吸,給予側(cè)臥位,注意觀察嘔吐物的性質(zhì)和量,病人嘔吐后及時協(xié)助病人漱口,使病人舒適

9、。若嘔吐較頻繁,應(yīng)告知醫(yī)生遵醫(yī)囑使用止吐藥物,如滅吐靈、嚴重者遵醫(yī)囑予以補液,維持水、電解質(zhì)平衡。-3.其他癥狀的護理其他癥狀的護理l患者除了疼痛外，可能發(fā)生呼吸困難、厭食、便秘等癥狀，均應(yīng)根據(jù)情況予以對癥處理。由于長期慢性消耗、惡液質(zhì)以及腫瘤擴散引起的機能紊亂，晚期腫瘤病人會出現(xiàn)其他并發(fā)癥。對已發(fā)生的褥瘡，褥瘡護理的重點在于保持創(chuàng)口不再擴大及防止感染，并處理異味和分泌物。做好皮膚護理，清潔、濕潤皮膚；盡可能減少壓力和摩擦；減少創(chuàng)口的疼痛：在創(chuàng)口處理前2030min使用鎮(zhèn)痛藥物。l除上述情以外還有病人自身疾病引起皮膚潰爛 如乳腺癌的患者、絮狀瘤患者等，對此我們也要進行創(chuàng)面的處理，清理分泌物壞死

10、組織減輕惡臭，遵醫(yī)囑選擇沖洗液沖洗以及使用抗生素對創(chuàng)面進行換藥，必要時要增加換藥次數(shù)。.支持患者及家屬支持患者及家屬 l護士首要且基本的職責是護理患者及其家屬，其次是處理患者及其家屬的日常生活和生理、心理、社會、精神等方面的問題,并給予支持等將重點由治療轉(zhuǎn)化為精神安慰，這一護理方案整合了多學科的方法，他們對患者及家人的信息進行經(jīng)常性評估,同時重視了心理和精神方面的需求。支持患者 改善環(huán)境l支持患者支持患者關(guān)注患者的需求，提高患者生活質(zhì)量。措施包括：改善環(huán)境；做好心理護理；通過恰當?shù)姆绞竭M行死亡教育；尊重患者的自主權(quán)、知情同意權(quán)、隱私權(quán)等。l改善環(huán)境改善環(huán)境可設(shè)置家庭共照病房，提供空調(diào)單間，地面

11、干燥無障礙，并將儀器設(shè)備放在不易看見的地方，消除其對救治環(huán)境及設(shè)備的恐懼感。房間里配備家庭設(shè)施，讓病人和社會保持積極的交流，使心靈得以慰藉，充分發(fā)揮支持系統(tǒng)的作用。根據(jù)患者身體狀況安排其做自己想做的事，比如在病室擺放全家福照片、吉祥物等盡量滿足患者的要求，讓美好的希望和回憶充滿最后階段的生活。進行死亡教育l死亡教育是實施姑息關(guān)懷的先決條件，是做好姑息關(guān)懷的基礎(chǔ)。它使人們對死亡有一個科學的正確的認識，從中獲得相關(guān)知識，減輕對死亡的恐懼，幫助病人理解生命的價值和意義。引導病人順利渡過臨終5 期,即否認期、憤怒期、協(xié)議期、絕望期、接受期,指導他們正確面對死亡,正視死亡,直到平靜、安詳而有尊嚴地走完人

12、生的最后一程。l尊重患者的自主權(quán)、知情同意權(quán)、隱私權(quán)：在進行姑息性護理時，護士應(yīng)具有強烈的法律意識。如果患者在住院就診期間，個人隱私暴露在光天化日之下，就會整日誠惶誠恐、心神不寧，出現(xiàn)疑懼、焦慮、逆反等不良心理障礙，直接影響病人對護士的信任，影響護理效果，甚至引起嚴重后果。因此，應(yīng)充分重視與病者的溝通交流，使其了解護理行為的必要性及基本程序，有利于患者進行配合，即使是為病人著想，在病人不愿意時，也不能把護理措施強加給他，除非他的意識有障礙。如果患者愿意選擇在家里死亡，我們也應(yīng)盡量滿足，利用家庭病床的方式派醫(yī)護人員為病人服務(wù)。盡可能尊重病人的意愿、民族習慣和宗教信仰，使病人平靜、勇敢的接受死亡。

13、.支持家屬支持家屬l在護理活動中，還延伸到對家屬的支持，從而提高患者家屬的生活質(zhì)量。癌癥不僅是病人個人的事，而且影響家庭。作為病人最親近的人，如配偶、父母或子女，所遭受的痛苦甚至比病人還重。特別是承擔照顧病人的家屬，在極度焦慮中尚需擔負日夜繁重的護理任務(wù)，每當病人的痛苦無法解決時，病人和家屬都需要護士的支持和幫助。護理措施包括對家屬心理支持；對家屬決定權(quán)的支持；對家屬的死亡教育；還包括對病人的善后、治喪工作。l對家屬心理支持對家屬心理支持護士應(yīng)傾聽患者家屬成員的情感表達，并給予指導，使家屬及親友成為患者良好的社會支持體系，以滿足患者的愛與自尊的需要。向其詳細講解病因、治療原則及其預后等，使其對

14、必然發(fā)生的結(jié)局提前有一個良好的應(yīng)對心理。對無法治愈的患者,提高他們的生存質(zhì)量比不惜一切代價延長其生命更為重要。因此晚期腫瘤患者和其他終末期疾病患者住院期間的死亡應(yīng)視為正?，F(xiàn)象,不應(yīng)視為治療和護理的失敗。l對家屬決定權(quán)的支持對家屬決定權(quán)的支持家屬在病人的臨終期將會面臨多種選擇, 一個博學的護理人員將能夠很好地引導他們。當患者的認知能力已不足以自行表達意向時，家屬應(yīng)承擔代替患者做出決定的角色，有必要讓家屬認識到患者吞咽、認知能力的喪失是疾病的一個正常發(fā)展過程，非必需的補液、輸血以及現(xiàn)代高、新設(shè)施的使用只會加重患者的痛苦，無助于病情的延緩。而姑息護理可以節(jié)約費用，讓有限醫(yī)療資源得到更好的分配、利用。

15、l對家屬的死亡教育對家屬的死亡教育家屬對待死亡的態(tài)度會受年齡、家庭環(huán)境、所接受的教育、人生經(jīng)驗、宗教信仰和社會背景等因素影響。并不是每個家庭都可以理智接受死亡，應(yīng)理解患者家屬的情感，給予適當?shù)年P(guān)懷，換位思考，使他們盡快從悲痛中解脫出來。l對家屬的支持還包括對病人的善后、治喪工作。設(shè)身處地為病人及家屬著想,悉心安排好每一個環(huán)節(jié),周到地為他們提供滿意的服務(wù)。姑姑息關(guān)懷醫(yī)護人員的需求息關(guān)懷醫(yī)護人員的需求l面對新學科專業(yè)化任務(wù)的挑戰(zhàn)（姑息關(guān)懷賦予醫(yī)護人面對新學科專業(yè)化任務(wù)的挑戰(zhàn)（姑息關(guān)懷賦予醫(yī)護人員的任務(wù)和壓力）員的任務(wù)和壓力）l妥善處理臨床治療的失敗和無效妥善處理臨床治療的失敗和無效l不斷接觸與我們

16、建立良好醫(yī)患關(guān)系的即將逝去的患者不斷接觸與我們建立良好醫(yī)患關(guān)系的即將逝去的患者和死者和死者l接受和吸收患者及親屬所表達的憤怒和哀傷接受和吸收患者及親屬所表達的憤怒和哀傷l超負荷的付出與回報不成正比的困擾超負荷的付出與回報不成正比的困擾l姑息關(guān)懷專業(yè)化學科的發(fā)展和歸屬姑息關(guān)懷專業(yè)化學科的發(fā)展和歸屬醫(yī)務(wù)人員的自我支持（基礎(chǔ)和要素）醫(yī)務(wù)人員的自我支持（基礎(chǔ)和要素）l憐憫和同情心l接受錯誤的度量和糾正錯誤的能力l準備著接受挑戰(zhàn)的心胸l面對死亡的堅強意志l獨立的創(chuàng)造性姑姑息關(guān)懷的意義息關(guān)懷的意義l為病人獲得癥狀的緩解l改善和調(diào)整患者的心理狀態(tài)l作為一個支持團隊的整體工作l一絲不茍全身心投入的工作時間l從病人和家屬那里受到鼓舞和激勵l個人的發(fā)展，更多的是為社會和瀕死的弱勢群體患者做奉獻l為社會的和諧和人類的安康獻出一份關(guān)愛啟示啟示l目前，發(fā)達國家已形成較為完整的姑息關(guān)懷體系，而中國姑息關(guān)懷尚處在開始階段，在姑息關(guān)懷的臨床應(yīng)用上雖然有了初步的研究探索，但實踐應(yīng)用研究多