導管相關血流感染與導尿管相關尿路感染防控技術

1、導管相關血流感染（導管相關血流感染（CRBSI）與導尿管相關尿路感染與導尿管相關尿路感染（CAUTI）防控技術）防控技術 控感辦控感辦 王王玉翠玉翠 2016.3導管相關血流感染與導尿管相關尿路感染導管相關血流感染與導尿管相關尿路感染 零容忍 零容忍零容忍美國聯(lián)邦醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務中心停止支付美國聯(lián)邦醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務中心停止支付部分醫(yī)院感染診療費部分醫(yī)院感染診療費2008年年 10月月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，將不再給醫(yī)院相關費用情況，將不再給醫(yī)院相關費用1、手術留下異物、手術留下異物 2、空氣栓塞、空氣栓塞 3、壓、壓瘡瘡4、插管相關尿路感

2、染、插管相關尿路感染 5、配血不合、配血不合 6、血管插管相關感染、血管插管相關感染 7、手術部位感染、手術部位感染-冠狀動脈搭橋術后的縱膈炎冠狀動脈搭橋術后的縱膈炎 8、醫(yī)院內(nèi)獲、醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷得的外傷-骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，其他外源骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，其他外源性的影響性的影響 第一部分第一部分 導管相關性血流感染導管相關性血流感染 CRBSI 留置血管內(nèi)導管是救治危重患留置血管內(nèi)導管是救治危重患者、實施特殊用藥和治療的醫(yī)療操作者、實施特殊用藥和治療的醫(yī)療操作技術。置管后的患者存在發(fā)生感染的技術。置管后的患者存在發(fā)生感染的危險。危險。 血管內(nèi)導管相關血流感染的危險因素主要包括：血管內(nèi)導管

3、相關血流感染的危險因素主要包括：1、導管、導管留置的時留置的時間間2、置管部位、置管部位及其細菌定及其細菌定植情況植情況3、無菌、無菌技術操作技術操作 4、置置管管 技技術術5、患者免、患者免疫功能和健疫功能和健康狀態(tài)康狀態(tài)一、導管相關血流感染的定義一、導管相關血流感染的定義 導管相關血流感染（簡稱導管相關血流感染（簡稱CRBSI）是指）是指帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管48小小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源?，F(xiàn)，除

4、血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結果的致病血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。菌。 導管相關血流感染診斷導管相關血流感染診斷1 1、至少一份外周血標本和導管尖端培養(yǎng)為、至少一份外周血標本和導管尖端培養(yǎng)為同一種致病微生物。同一種致病微生物。2 2、外周靜脈標本和導管標本血培養(yǎng)均為同、外周靜脈標本和導管標本血培養(yǎng)均為同一陽性結果，陽性時間差（一陽性結果，陽性時間差（DTPDTP）達到）達到CRBSICRBSI診斷標準。診斷標準

5、。血管內(nèi)導管相關性感染的臨床實踐指南血管內(nèi)導管相關性感染的臨床實踐指南-2009IDSA-2009IDSA 高度提示高度提示CRBSICRBSI1 1、定量血培養(yǎng)時，血管血標本菌落計數(shù)較、定量血培養(yǎng)時，血管血標本菌落計數(shù)較外周靜脈標本高外周靜脈標本高3 3倍以上。倍以上。2 2、導管血標本報陽性時間較外周標本提前、導管血標本報陽性時間較外周標本提前2 2小時以上。小時以上。3 3、定量血培養(yǎng)或記錄報警陽性時間差，應、定量血培養(yǎng)或記錄報警陽性時間差，應在開始抗感染藥物治療之前取樣，且每瓶在開始抗感染藥物治療之前取樣，且每瓶取血量應該相同。取血量應該相同。 血管內(nèi)導管相關性感染的臨床實踐指南血管內(nèi)

6、導管相關性感染的臨床實踐指南-2009IDSA-2009IDSA 診斷診斷-血標本留取的要求血標本留取的要求1、在啟動抗生素治療前留取用于培養(yǎng)的血液標本在啟動抗生素治療前留取用于培養(yǎng)的血液標本。2、經(jīng)皮抽取血液標本前，應仔細對穿刺部位進行消毒，、經(jīng)皮抽取血液標本前，應仔細對穿刺部位進行消毒，建議使用酒精或碘酊或酒精氯己定（建議使用酒精或碘酊或酒精氯己定（0.5%），不建議使），不建議使用聚維酮碘；消毒液要充分接觸皮膚，干燥時間要足夠，用聚維酮碘；消毒液要充分接觸皮膚，干燥時間要足夠，以減少血液培養(yǎng)的污染機會。以減少血液培養(yǎng)的污染機會。3、如果經(jīng)導管抽取血液標本，則需要對接口處進行消毒，、如果經(jīng)

7、導管抽取血液標本，則需要對接口處進行消毒，建議用酒精或碘酊或酒精氯己定（建議用酒精或碘酊或酒精氯己定（0.5%），消毒液干燥），消毒液干燥時間要足夠，以減少血液培養(yǎng)的污染機會。時間要足夠，以減少血液培養(yǎng)的污染機會。4、中心靜脈導管培養(yǎng)，取末端，而不是皮下段。、中心靜脈導管培養(yǎng)，取末端，而不是皮下段。5、疑似疑似CRBSI時應該在抗微生物治療前留取配對血液標時應該在抗微生物治療前留取配對血液標本，即從導管和外周靜脈各抽取血液標本進行培養(yǎng)，并且本，即從導管和外周靜脈各抽取血液標本進行培養(yǎng)，并且在培養(yǎng)瓶上做好標記，以標明抽取位置在培養(yǎng)瓶上做好標記，以標明抽取位置。血管內(nèi)導管相關性感染的臨床實踐指南血

8、管內(nèi)導管相關性感染的臨床實踐指南-2009IDSA導管相關血流感染預防要點導管相關血流感染預防要點1.置管時。置管時。（1）嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。置管時應當）嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。置管時應當遵守最大限度的無菌屏障要求。置管部位應當鋪遵守最大限度的無菌屏障要求。置管部位應當鋪大無菌單（巾）；置管人員應當戴帽子、口罩、大無菌單（巾）；置管人員應當戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術衣。無菌手套，穿無菌手術衣。 最大無菌屏障：最大無菌屏障：帽子帽子 - - 蓋住所有頭發(fā)蓋住所有頭發(fā)口罩口罩 - - 緊密蓋住口鼻緊密蓋住口鼻 穿無菌隔離衣穿無菌隔離衣 戴無菌手套戴無菌手套病人必須被一件大的無菌罩

9、單從頭到腳覆蓋并只病人必須被一件大的無菌罩單從頭到腳覆蓋并只留一個小小的開口給導管放置留一個小小的開口給導管放置當無法確認有嚴格無菌技術時，例如當導管是在當無法確認有嚴格無菌技術時，例如當導管是在緊急情況下置入，必須盡快更換導管而且不可超緊急情況下置入，必須盡快更換導管而且不可超過過4848小時。小時。（2）嚴格按照醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，）嚴格按照醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，認真洗手并戴無菌手套后，盡量避免接觸認真洗手并戴無菌手套后，盡量避免接觸穿刺點皮膚。置管過程中手套污染或破損穿刺點皮膚。置管過程中手套污染或破損應當立即更換。應當立即更換。（3）置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用）置管使用的醫(yī)療器械、

10、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達到滅菌水平。品和各種敷料必須達到滅菌水平。 （4）選擇合適的靜脈置管穿刺點，成人）選擇合適的靜脈置管穿刺點，成人中心靜脈置管時，應當首選鎖骨下靜脈，中心靜脈置管時，應當首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和盡量避免使用頸靜脈和股靜脈股靜脈。 距會陰近易污染，影距會陰近易污染，影響運動，血流減慢，已響運動，血流減慢，已形成血栓形成血栓 （5）采用衛(wèi)生行政部門批準的皮膚消毒劑消毒穿刺部采用衛(wèi)生行政部門批準的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范位皮膚，自穿刺點由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應當符合置管要求。消毒后皮膚穿刺點應當避免再次圍

11、應當符合置管要求。消毒后皮膚穿刺點應當避免再次接觸。皮膚消毒待干后，再進行置管操作。接觸。皮膚消毒待干后，再進行置管操作。 （6）患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道）患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務人員，在未治疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務人員，在未治愈前不應當進行置管操作。愈前不應當進行置管操作。 以穿刺點為中心，先以穿刺點為中心，先75%75%酒精三酒精三遍（順時針，逆時針，順時針），遍（順時針，逆時針，順時針），再再0.5%0.5%活力碘三遍（方法同上），活力碘三遍（方法同上），上下直徑上下直徑20cm20cm，兩側至臂緣。，兩

12、側至臂緣。 2.置管后。置管后。 （1）應當盡量使用無菌透明、透氣性好）應當盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對于高熱、出汗、穿的敷料覆蓋穿刺點，對于高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者應當使用無菌紗布刺點出血、滲出的患者應當使用無菌紗布覆蓋。覆蓋。 （2）應當定期更換置管穿刺點覆蓋的敷）應當定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間為：無菌紗布為料。更換間隔時間為：無菌紗布為1次次/2天，無菌透明敷料為天，無菌透明敷料為1-2次次/周，如果紗布周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時應當或敷料出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時應當立即更換。立即更換。 （3）醫(yī)務人員接觸置管穿刺點或更換敷

13、）醫(yī)務人員接觸置管穿刺點或更換敷料時，應當嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。料時，應當嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。 （4）保持導管連接端口的清潔，注射藥物前，）保持導管連接端口的清潔，注射藥物前，應當用應當用75%酒精或含碘消毒劑進行消毒，待干酒精或含碘消毒劑進行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時，應當立后方可注射藥物。如有血跡等污染時，應當立即更換。即更換。 （5）告知置管患者在沐浴或擦身時，應當注意）告知置管患者在沐浴或擦身時，應當注意保護導管，不要把導管淋濕或浸入水中。保護導管，不要把導管淋濕或浸入水中。 用力擦拭注射接用力擦拭注射接口，最好用酒精棉片口，最好用酒精棉片,用力摩擦用力摩擦15秒。秒。

14、（6）在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后）在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的的24小時內(nèi)或者停止輸液后，應當及時小時內(nèi)或者停止輸液后，應當及時更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應當用生理鹽水或肝素鹽水進行常規(guī)沖管，應當用生理鹽水或肝素鹽水進行常規(guī)沖管，預防導管內(nèi)血栓形成。預防導管內(nèi)血栓形成。 （7）嚴格保證輸注液體的無菌。）嚴格保證輸注液體的無菌。 （8）緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有）緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應當在效的無菌原則，應當在48小時內(nèi)盡快拔小時內(nèi)盡快拔除導管，更換穿刺部位后重新進行置管，除導管，更換穿刺部位后重新進行置管，并作相應

15、處理。并作相應處理。 （9）懷疑患者發(fā)生導管相關感染，或者）懷疑患者發(fā)生導管相關感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導管故障時，應當及時患者出現(xiàn)靜脈炎、導管故障時，應當及時拔除導管。必要時應當進行導管尖端的微拔除導管。必要時應當進行導管尖端的微生物培養(yǎng)。生物培養(yǎng)。 （10）醫(yī)務人員應當每天對保留導管的）醫(yī)務人員應當每天對保留導管的必要性進行評估，不需要時應當盡早拔除必要性進行評估，不需要時應當盡早拔除導管。導管。 （11）導管不宜常規(guī)更換，特別是不應）導管不宜常規(guī)更換，特別是不應當為預防感染而定期更換中心靜脈導管和當為預防感染而定期更換中心靜脈導管和動脈導管。動脈導管。第二部分第二部分 留置導尿管相關尿

16、路感染留置導尿管相關尿路感染CAUTI 一、導尿管相關尿路感染的定義及診斷一、導尿管相關尿路感染的定義及診斷 導尿管相關尿路感染主要是指患者留導尿管相關尿路感染主要是指患者留置導尿管后，或者拔除導尿管置導尿管后，或者拔除導尿管48小時內(nèi)小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。 臨床診斷：患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等臨床診斷：患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，并且尿檢白細胞痛，伴有或不伴有發(fā)熱，并且尿檢白細胞男性男性5個個/高倍視野，女性高倍視野，女性10個個/高倍視高倍視野，插導尿管者應當結合尿培養(yǎng)。野，

17、插導尿管者應當結合尿培養(yǎng)。 病原學診斷：在臨床診斷的基礎上，符合以下病原學診斷：在臨床診斷的基礎上，符合以下條件之一：條件之一： ( (一一) ) 清潔中段尿或者導尿留取尿液（非留置導清潔中段尿或者導尿留取尿液（非留置導尿）培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌落數(shù)尿）培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌落數(shù)104cfu/ml104cfu/ml，革，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)蘭陰性桿菌菌落數(shù)105cfu/ml105cfu/ml。 ( (二二) ) 恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)的細菌恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)的細菌菌落數(shù)菌落數(shù)103cfu/ml103cfu/ml。 ( (三三) ) 新鮮尿液標本經(jīng)離心應用新鮮尿液標本經(jīng)離心應用相差顯微

18、鏡相差顯微鏡檢查，檢查，在每在每3030個視野中有半數(shù)視野見到細菌。個視野中有半數(shù)視野見到細菌。 ( (四四) ) 經(jīng)手術、病理學或者影像學檢查，有尿路經(jīng)手術、病理學或者影像學檢查，有尿路感染證據(jù)的。感染證據(jù)的。 患者雖然沒有癥狀，但在患者雖然沒有癥狀，但在1 1周內(nèi)有內(nèi)鏡檢查或導周內(nèi)有內(nèi)鏡檢查或導尿管置入，尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌落數(shù)尿管置入，尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌落數(shù)104cfu/ml104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)105cfu/ml105cfu/ml，應當診斷為無癥狀性菌尿癥。，應當診斷為無癥狀性菌尿癥。 二、導尿管相關尿路感染預防要點二、導尿管相關尿路感染預防要

19、點 1.1.置管前。置管前。 （1 1）嚴格掌握留置導尿管的適應征，避免不必）嚴格掌握留置導尿管的適應征，避免不必要的留置導尿。要的留置導尿。 （2 2）仔細檢查無菌導尿包，如導尿包過期、外）仔細檢查無菌導尿包，如導尿包過期、外包裝破損、潮濕，不應當使用。包裝破損、潮濕，不應當使用。 （3 3）根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合）根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質等的導尿管，最大限度降低尿道適大小、材質等的導尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染。損傷和尿路感染。 （4 4）對留置導尿管的患者，應當采用密閉式引）對留置導尿管的患者，應當采用密閉式引流裝置。流裝置。 （5）告知患者

20、留置導尿管的目的，配合要點和）告知患者留置導尿管的目的，配合要點和置管后的注意事項。置管后的注意事項。目的：搶救危重、休目的：搶救危重、休克患者觀察病情；盆克患者觀察病情；盆腔手術；泌尿系統(tǒng)手腔手術；泌尿系統(tǒng)手術；尿失禁、會陰有術；尿失禁、會陰有傷口；為尿失禁患者傷口；為尿失禁患者行膀胱訓練行膀胱訓練置管后注意事項：防止泌尿系統(tǒng)逆置管后注意事項：防止泌尿系統(tǒng)逆行感染（保持尿道口清潔；集尿袋行感染（保持尿道口清潔；集尿袋更換；尿管更換更換；尿管更換;集尿袋不要超過集尿袋不要超過膀胱高度并避免擠壓膀胱高度并避免擠壓）；囑病人多）；囑病人多喝水喝水,每天每天2000ml以上；訓練膀胱以上；訓練膀胱反

21、射功能；患者主訴及尿液情況；反射功能；患者主訴及尿液情況；保持引流通暢，避免尿管受壓、扭保持引流通暢，避免尿管受壓、扭曲、堵塞；下床活動時，將尿管遠曲、堵塞；下床活動時，將尿管遠端固定在大腿上端固定在大腿上,放置導尿管脫出放置導尿管脫出。 2.置管時置管時 （1）醫(yī)務人員要嚴格按照醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)）醫(yī)務人員要嚴格按照醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，認真洗手后，戴無菌手套實施導尿術。范，認真洗手后，戴無菌手套實施導尿術。 （2）嚴格遵循無菌操作技術原則留置導尿管，）嚴格遵循無菌操作技術原則留置導尿管，動作要輕柔，避免損傷尿道粘膜。動作要輕柔，避免損傷尿道粘膜。 （3）正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最）正

22、確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障。大的無菌屏障。 （4）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合適）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合適的消毒劑棉球消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，的消毒劑棉球消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，棉球不能重復使用。男性：先洗凈包皮及冠狀棉球不能重復使用。男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉擦拭消毒。溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由內(nèi)向外的原則清洗女性：先按照由上至下，由內(nèi)向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側大外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側大小陰唇，最后會陰、肛門。小陰唇，最后會陰、肛門。 （5）

23、導尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注）導尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入入1015毫升無菌水，輕拉尿管以確認尿管固毫升無菌水，輕拉尿管以確認尿管固定穩(wěn)妥，不會脫出。定穩(wěn)妥，不會脫出。 （6）置管過程中，指導患者放松，協(xié)調(diào)配合，）置管過程中，指導患者放松，協(xié)調(diào)配合，避免污染，如尿管被污染應當重新更換尿管。避免污染，如尿管被污染應當重新更換尿管。 3.置管后。置管后。 （1）妥善固定尿管，避免打折、彎曲，）妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。地面，防止逆行感染。 （2）保持尿液引流裝置密閉、通暢和完）保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運時夾閉引流管，防止尿液整，活動或搬運時夾閉引流管，防止尿液逆流。逆流。 （3）應當使用個人專用的收集容器及時）應當使用個人專用的收集容器及時清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時，清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時，要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。觸碰到收集容器。 （4）留取小量尿標本進行微生物病原學）留取小量尿標本進行微生物病原學檢測時，應當消毒導尿管后，使用無菌注檢測時，