神經(jīng)系統(tǒng)疾病營養(yǎng)支持適應(yīng)癥和操作規(guī)范共識解讀2011版及病例分享

1、天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 薛蓉近20年來隨著對神經(jīng)系統(tǒng)疾病特別是危重神經(jīng)疾病的深入了解，營養(yǎng)支持作為治療的重要組成部分得到越來越多神經(jīng)科醫(yī)護人員的重視2008年我國一項涉及15098例住院患者營養(yǎng)狀況的調(diào)查顯示，神經(jīng)科具有營養(yǎng)風(fēng)險的患者比例高達36.6，但接受營養(yǎng)支持的患者僅有9.2，其中腸內(nèi)營養(yǎng)2.8，腸外營養(yǎng)6.4，而后者不規(guī)范的非混合輸注達到69.1蔣朱明，陳偉，朱賽楠，等.中國東、中、西部大城市三甲醫(yī)院營養(yǎng)不良（營養(yǎng)不足）、營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率及營養(yǎng)支持應(yīng)用狀況調(diào)查.中國臨床營養(yǎng)雜志，2008，16：335-338.中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會神經(jīng)疾病營養(yǎng)支持學(xué)組.神經(jīng)系統(tǒng)疾病營養(yǎng)支持適應(yīng)

2、癥共識（2011版）.中華神經(jīng)科雜志，2011，44（11）：785-7872009年 神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持適應(yīng)證共識2011年中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會神經(jīng)疾病營養(yǎng)支持學(xué)組、老年營養(yǎng)學(xué)組、天津醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會成立神經(jīng)病營養(yǎng)學(xué)組對共識內(nèi)容進行了修改與完善， 并標(biāo)明了證據(jù)級別神經(jīng)系統(tǒng)疾病營養(yǎng)支持適應(yīng)證共識（ 2011版）于2011年11月在中華神經(jīng)科雜志發(fā)表背景背景神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴吞咽障礙， 既可威脅患者氣道安全，導(dǎo)致誤吸和吸入性肺炎，又可造成進食量減少，引起營養(yǎng)不足卒中患者入院時 51 64存在吞咽障礙，其中半數(shù)長期（ 個月） 不能恢復(fù)。卒中患者入院時已經(jīng)存在營養(yǎng)不足的占9.3 1

3、9.2住院 周新增營養(yǎng)不足的占10.1，如果伴有吞咽障礙則營養(yǎng)問題更加嚴重證據(jù)證據(jù)：多項臨床研究發(fā)現(xiàn)卒中患者營養(yǎng)不足與不良預(yù)后（ 病死率、 并發(fā)癥、 住院時間延長和功能殘疾程度）相關(guān)1996-2003歐洲一項急性卒中患者喂養(yǎng)與普通膳食的臨床試驗證據(jù)證據(jù)：第一部分納入急性卒中不伴吞咽障礙（ 發(fā)病30內(nèi)） 患者4023例，隨機分為普通飲食組與加強營養(yǎng)補充組，結(jié)果雖然加強營養(yǎng)補充組病死率降低了0.7%，但死亡和不良預(yù)后發(fā)生率增加0.7%，提示急性卒中不伴吞咽障礙患者無需加強營養(yǎng)補充 （ 級證據(jù)）證據(jù)證據(jù)第二部分納入急性卒中伴吞咽障礙患者859例， 隨機分為早期（ 7內(nèi)）腸內(nèi)喂養(yǎng)組和延遲（ 7后）腸內(nèi)

4、喂養(yǎng)組（ 早期給予必要的腸外碳水化合物，個月后早期腸內(nèi)喂養(yǎng)患者絕對死亡危險比延遲腸內(nèi)喂養(yǎng)患者減少了 5.8；死 亡 和 不 良 預(yù) 后 減 少 1.2， 提示卒中伴吞咽障礙患者早期腸內(nèi)喂養(yǎng)可減少病死率（ 級證據(jù)）證據(jù)：證據(jù)：第三部分納入急性卒中伴吞咽障礙患者321例， 隨機分為NGT喂養(yǎng)組和經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口喂養(yǎng)組個月后PEG喂（117例）患者絕對死亡危險比NGT喂養(yǎng)（115例）增加了1.0；死亡和不良預(yù)后危險增加 7.8，提示卒中伴吞咽障礙患者早期開始PEG喂養(yǎng)可能增加不良預(yù)后危險（ 級證據(jù)）其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)變性疾?。?運動神經(jīng)元病和多系統(tǒng)萎縮等）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病（

5、 多發(fā)性硬化等） 、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病（ 病毒性腦炎等） 、運動障礙性疾病（ 帕金森病、亨廷頓病和遲發(fā)性運動障礙等）、周圍神經(jīng)疾病、神經(jīng)肌肉接頭疾病和肌肉疾病等均導(dǎo)致吞咽障礙引起營養(yǎng)不足目前已有一些針對該類疾病伴吞咽障礙患者的小樣本（46122例）研究，與NGT相比，PEG喂養(yǎng)患者獲益，即護理操作方便、喂養(yǎng)中斷少、處方完成率高、體重增加、誤吸率和脫管率低以及生存率高（ 級證據(jù)）。2011年一項運動神經(jīng)元病管飼喂養(yǎng)的 系統(tǒng)分析顯示:PEG優(yōu)于經(jīng)口或NGT喂養(yǎng)（ 級證據(jù)） 背景：背景： 癡呆患者因食欲減退、 經(jīng)口攝入不足或根本不會進食而營養(yǎng)攝入不足， 又可因難以控制的活動而能量消耗增加，因此

6、普遍存在營養(yǎng)不足問題。阿爾茨海默病在老年期癡呆中最為常見， 約占老年期癡呆的50。癡呆患者早期飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變， 晚期進食障礙比例高達85.8， 必將導(dǎo)致營養(yǎng)不足， 體質(zhì)量指數(shù)下降， 并與死亡風(fēng)險增加相關(guān)（ 級證據(jù)） 證據(jù)：證據(jù)：癡呆患者經(jīng)加強腸內(nèi)營養(yǎng)支持可能獲益。2011年一項系統(tǒng)分析納入13個隨機或非隨機對照研究， 結(jié)果顯示癡呆患者經(jīng)口補充營養(yǎng)能夠增加體重（ 級證據(jù)）證據(jù)：證據(jù)：2000年一項針對嚴重癡呆患者（ 1545例） 腸內(nèi)營養(yǎng)支持的隊列研究發(fā)現(xiàn)： 管飼喂養(yǎng)可延長患者生存時間； 與非管飼喂養(yǎng)相比， 管飼喂養(yǎng) 年后患者死亡風(fēng)險降低（級證據(jù)）2001年一項納入122例老年管飼患者（ 其中

7、癡呆患者88例） 的RCT研究結(jié)果顯示：PEG組患者 個月后生存率明顯高于 NGT組， 誤吸率降低， 拔管率下降， 周末白蛋白升高（級證據(jù)）背景與證據(jù)：背景與證據(jù)： 意識障礙患者是營養(yǎng)不足的高危人群， 雖然很少有相關(guān)臨床研究， 但不能正常進食的短期或長期意識障礙患者均須予以營養(yǎng)支持背景與證據(jù)：神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴吞咽障礙患者進食減少或不能進食，危重神經(jīng)疾病患者分解代謝大于合成代謝，部分神經(jīng)疾病患者病前就已經(jīng)存在營養(yǎng)不足或營養(yǎng)風(fēng)險。因此有必要進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查（nutrition risks screening,NRS），以確定進一步的營養(yǎng)評估和營養(yǎng)支持方案0分正常營養(yǎng)狀態(tài) 輕度 (1分)3月內(nèi)體重丟失

8、5%或食物攝入為正常需要量的5075 中度 (2分)2月內(nèi)體重丟失5%或前一周食物攝入為正常需要量的2550 重度 (3分)1月內(nèi)體重丟失5%(3月內(nèi)體重下降15)或BMI 18.5 或者前一周食物攝入為正常需要量的025 疾病嚴重程度營養(yǎng)需要量增加沒有：0分正常營養(yǎng)需求輕度：1分營養(yǎng)需求輕度提高：髖關(guān)節(jié)骨折、慢性疾病有急性并發(fā)癥、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般腫瘤患者中度：2分營養(yǎng)需求中度增加：腹部大手術(shù)、腦卒中、重度肺炎、血液惡性腫瘤重度：3分營養(yǎng)需求明顯增加：顱腦損傷、骨髓移植、大于APACHE10分的ICU患者2003年Kondrup等對128個有關(guān)營養(yǎng)支持的隨機對照研究進行了系統(tǒng)分析

9、，經(jīng)NRS2002篩查的8944例患者中，總分分并予以營養(yǎng)支持的，良好結(jié)局比例明顯增高（0.000，a級證據(jù)）2003年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）、2006年中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會（CSPEN）和2011年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ASPEN）均推薦住院患者使用營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具NRS2002簡便易用，有循證醫(yī)學(xué)支持證據(jù)2005年至2006年北京家三級甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科對住院患者應(yīng)用NRS2002進行了營養(yǎng)風(fēng)險篩查，在753例住院患者中，461例（61.2）完成了篩查，營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生率分別為4.2 和21.2，有營養(yǎng)風(fēng)險的患者僅14.4接受營養(yǎng)支持（級證據(jù)）三甲醫(yī)院存在營養(yǎng)風(fēng)險

10、率較高和營養(yǎng)支持率較低的現(xiàn)狀。因此，有必要將營養(yǎng)風(fēng)險篩查納入神經(jīng)系統(tǒng)疾病營養(yǎng)支持操作規(guī)范，以加強住院患者營養(yǎng)支持管理背景與證據(jù)：急性重癥腦損傷患者急性應(yīng)激期代謝變化劇烈，能量供給或基本底物比例不適當(dāng)可能加重代謝紊亂和臟器功能障礙，并導(dǎo)致不良結(jié)局2002年ASPEN推薦采用間接測熱法測量能量需求，加強營養(yǎng)支持的個體化2009年ESPEN推薦在缺少間接測熱法情況下，危重癥患者可以25/作為能量供給目標(biāo)我國能夠應(yīng)用間接測熱法的醫(yī)療單位有限，故暫推薦公式法計算患者能量需求，并根據(jù)病情輕重調(diào)整基本底物供給，即重癥患者應(yīng)激期格拉斯哥昏迷量表評分（）分或急性生理學(xué)和慢性健康狀況評估（） 分，須降低能量降低能

11、量供給，減輕代謝負擔(dān)；降低熱氮比，改善氮供給，減輕代謝負擔(dān)；降低熱氮比，改善氮平衡；降低糖脂比，減少呼吸熵平衡；降低糖脂比，減少呼吸熵；輕癥臥床患者僅限制能量供給，基本底物比例不變。背景與證據(jù)：腸內(nèi)營養(yǎng)具有刺激腸道蠕動，刺激胃腸激素分泌，改善腸道血液灌注，預(yù)防急性胃黏膜病變，保護胃腸黏膜屏障，減少致病菌定植和細菌移位等優(yōu)勢2004年Gramlich等對涵括856例危重癥患者的13項腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)隨機對照試驗進行了系統(tǒng)分析，結(jié)果表明腸內(nèi)營養(yǎng)能夠減少危重患者感染發(fā)生，并降低醫(yī)療費用（級證據(jù)）。無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證或能夠耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者均應(yīng)選擇腸內(nèi)營養(yǎng)EEN在危重癥的救治中的作用越來越受到重視 EEN

12、對維持腸道功能、減少腸源性感染、縮短住院時間和減少治療成本意義重大 給予超過25%目標(biāo)量的EN，患者血源性感染的發(fā)生率顯著降低 腸內(nèi)營養(yǎng)超過目標(biāo)量60%，可有效緩解應(yīng)激反應(yīng)，減少感染性并發(fā)癥，縮短住院時間早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對機體的影響早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對機體的影響l維護腸粘膜的屏障功能維護腸粘膜的屏障功能1促進胃腸粘膜生長與運動促進腸道激素和免疫球蛋白的釋放減少腸道細菌和毒素的移位，減少腸源性感染的發(fā)生l增強卒中后患者的免疫功能增強卒中后患者的免疫功能1l增加營養(yǎng)、促進病人預(yù)后和恢復(fù)增加營養(yǎng)、促進病人預(yù)后和恢復(fù)1.趙慶偉，等. 早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持在重癥腦卒中患者中的應(yīng)用。中國醫(yī)藥導(dǎo)報. 2009,

13、6(25): 7-8.2.張燕青，牛爭平.急性卒中營養(yǎng)支持治療研究進展. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志. 2009, 7(4): 460-2.循證醫(yī)學(xué)證實，早期營養(yǎng)支持具有改善卒中患者循證醫(yī)學(xué)證實，早期營養(yǎng)支持具有改善卒中患者預(yù)后及減輕殘疾的趨勢預(yù)后及減輕殘疾的趨勢2( (生物屏障生物屏障) )( (化學(xué)屏障化學(xué)屏障) )( (機械屏障機械屏障) )腸屏障腸屏障感染、大手術(shù)、嚴重創(chuàng)傷、休克感染、大手術(shù)、嚴重創(chuàng)傷、休克胃腸道缺血胃腸道缺血再灌注損傷再灌注損傷炎癥因子大量釋放炎癥因子大量釋放腸粘膜上皮細胞水腫壞死腸粘膜上皮細胞水腫壞死化學(xué)屏障化學(xué)屏障遭到破壞遭到破壞機械屏障機械屏障遭到破壞遭到破壞腸道

14、動力下降腸道動力下降免疫功能受抑制免疫功能受抑制腸道細菌過度增殖腸道細菌過度增殖生物屏障生物屏障遭到破壞遭到破壞免疫屏障免疫屏障遭到破壞遭到破壞小腸絨毛萎縮小腸絨毛萎縮 、腸粘膜變薄、消化吸收功能下降、腸粘膜變薄、消化吸收功能下降禁食禁食+細菌、內(nèi)細菌、內(nèi)毒素移位毒素移位膿毒膿毒血癥血癥MODS長期長期PNPN腸黏膜與肌層萎縮腸黏膜與肌層萎縮腸蠕動減慢腸蠕動減慢門靜脈血流減少門靜脈血流減少胃腸道激素和消化液分泌減少胃腸道激素和消化液分泌減少腸功能減弱，腸屏障功能障礙腸功能減弱，腸屏障功能障礙腸道菌群失衡腸道菌群失衡細菌、內(nèi)毒素移位細菌、內(nèi)毒素移位糾正原發(fā)病恢復(fù)腸道血供，改善微循環(huán)減輕炎癥反應(yīng)給

15、予早期腸內(nèi)營養(yǎng)給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)選含混合型膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)制優(yōu)選含混合型膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑劑背景與證據(jù)：2005年喂養(yǎng)與普通膳食（FOOD）試驗第部分結(jié)果表明，急性卒中伴吞咽困難患者內(nèi)（平均發(fā)病48h）腸內(nèi)喂養(yǎng)比后（延遲）腸內(nèi)喂養(yǎng)的絕對死亡危險減少，死亡或不良結(jié)局減少5.8，從而提示急性卒中伴吞咽障礙患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)可能使患者獲益（級證據(jù)）背景與證據(jù)：2005年Elia等對涵括784例糖尿病患者的23項臨床研究進行了薈萃分析，結(jié)果表明糖尿病適用型配方有助于改善餐后血糖。神經(jīng)系統(tǒng)疾病合并糖尿病患者或并發(fā)應(yīng)激性血糖增高患者適用糖尿病適用型配方（級證據(jù)）腸內(nèi)營養(yǎng)配方選擇取決于對營養(yǎng)配方成分的了

16、解以及對營養(yǎng)支持目標(biāo)的確認整蛋白標(biāo)準(zhǔn)型配方適合健康人群營養(yǎng)素需求，疾病適用型配方適合特殊疾病營養(yǎng)需求糖尿病適用型配方具有低糖比例、高脂肪比例、高單不飽和脂肪酸含量、高果糖含量、加入膳食纖維等特點研究證實，改變營養(yǎng)制劑輸注（腸內(nèi)持續(xù)緩慢泵注）方式后，糖尿病適用型配方與標(biāo)準(zhǔn)配方比較，血糖變化和胰島素（靜脈泵注）用量的差別不大（級證據(jù)）高蛋白營養(yǎng)配方能夠改善氮平衡、減輕低蛋白血癥程度（級證據(jù)）在營養(yǎng)配方中加入可溶性膳食纖維能夠增加短鏈脂肪酸產(chǎn)生，刺激益生菌生長，有助于維持結(jié)腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能完整，減少腹瀉（級證據(jù)）；也能減慢糖的吸收，降低胰島素抵抗，有助于控制血糖水平（級證據(jù)）；加入不可溶性膳食纖維能

17、增加糞便體積和水分，促進腸道運動背景與證據(jù)：鼻胃管（NGT）簡便易用，符合生理狀態(tài)，不需常規(guī)線平片確認鼻腸管（NJT）適用于有反流或誤吸高風(fēng)險的患者（級證據(jù)）。但長期NGT或NJT喂養(yǎng)容易脫出或移位，并導(dǎo)致鼻、口、咽和食管的損害背景與證據(jù)：FOOD試驗的第部分對卒中急性期伴吞咽障礙患者進行了經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）喂養(yǎng)與NGT喂養(yǎng)的比較，結(jié)果PEG喂養(yǎng)患者死亡或不良結(jié)局危險增加了1.0，死亡或不良結(jié)局危險增加了7.8（級證據(jù)），因此不支持早期喂養(yǎng)長期神經(jīng)性吞咽障礙患者采用喂養(yǎng)可減少喂養(yǎng)中斷、提高管飼耐受性、改善營養(yǎng)狀況和延長患者生存（級證據(jù)）背景與證據(jù)：營養(yǎng)支持過程中須加強原發(fā)疾病和營養(yǎng)支持

18、相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測，以此確保營養(yǎng)支持安全、有效血糖是糖尿病患者和危重癥患者重要的監(jiān)測指標(biāo)，血糖水平不僅預(yù)示疾病嚴重程度，還與不良結(jié)局相關(guān)2007年美國心臟病學(xué)會卒中學(xué)會和2008年歐洲卒中組織建議：急性缺血性卒中患者血糖mmol予以胰島素控制血糖2009年一項涉及26個隨機對照研究（13567例危重癥患者）的薈萃分析結(jié)果表明：強化血糖控制（ 6.1mmol或8.3mmol）與普通血糖控制（10.0mmol 或11.0mmol）相比，病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但低血糖發(fā)生率增加（級證據(jù)）2009年美國內(nèi)分泌和糖尿病協(xié)會建議危重癥患者血糖10.0mmol時予以胰島素治療，并將血糖控制在7.810.0mm

19、ol血脂是卒中患者和危重癥患者的重要監(jiān)測指標(biāo)，血脂異常（總膽固醇和低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白降低）與缺血性卒中密切相關(guān)對血脂異常增高患者須進行監(jiān)測，并在合理選擇營養(yǎng)配方基礎(chǔ)上，強化他汀類調(diào)脂藥物治療，以減少卒中復(fù)發(fā)（級證據(jù)）。危重癥患者脂類代謝變化復(fù)雜，應(yīng)激狀態(tài)下可發(fā)生高甘油三酯血癥和低膽固醇血癥，并與不良預(yù)后相關(guān)，因而需要加強血脂監(jiān)測，及時調(diào)整營養(yǎng)配方血清白蛋白是危重癥患者的重要監(jiān)測指標(biāo)血清白蛋白降低預(yù)示營養(yǎng)不足或機體處于強烈應(yīng)激狀態(tài)，血清白蛋白每下降10gL，病死率增加137，并發(fā)癥增加89，住重癥監(jiān)護病房時間和住院時間分別增加28和71（級證據(jù)）嚴重血清白蛋白下降（25gL）患者輸注

20、人血白蛋白，雖然不能提高生存率，但可減少并發(fā)癥，改善器官功能（級證據(jù)）。血清前白蛋白半衰期短（級證據(jù)），能早期反映機體代謝或攝食變化，故除了監(jiān)測血清白蛋白外，還應(yīng)加強前白蛋白的監(jiān)測，以及早調(diào)整營養(yǎng)配方背景與證據(jù)：腸內(nèi)營養(yǎng)過程中的胃腸道并發(fā)癥并不少見，這些并發(fā)癥可能由疾病本身引起，也可能因營養(yǎng)支持不耐受、感染及藥物等原因造成常規(guī)處理包括減慢輸注速度、減少輸注總量、減慢輸注速度、減少輸注總量、更換營養(yǎng)配方、積極尋找原因以及對癥處理更換營養(yǎng)配方、積極尋找原因以及對癥處理背景與證據(jù)：腹瀉是腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中最常見的并發(fā)癥，1991年一項危重癥患者（100例）接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持的回顧性研究顯示：接受抗生素

21、治療患者腹瀉發(fā)生率（41）明顯高于對照組（3），特別是糞便中難辨梭菌毒素陽性率高達50胃腸動力不全患者的誤吸風(fēng)險很高，2002年一項危重癥患者胃動力藥物的薈萃分析（包括18個臨床隨機對照研究）顯示，胃腸動力藥物（紅霉素、氯普胺）可改善胃腸動力，促進胃排空和改善喂養(yǎng)耐受性（級證據(jù)）2009年ASPEN推薦：胃潴留250 ml時應(yīng)用胃動力藥物，500ml時暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，并對患者胃腸耐受性進行再評價神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)患者多伴意識障礙和（或）吞咽障礙，誤吸和吸入性肺炎的風(fēng)險很高，故須根據(jù)?？魄闆r確定處理方法背景與證據(jù)：部分神經(jīng)系統(tǒng)疾病合并吞咽障礙患者在發(fā)病個月內(nèi)恢復(fù)經(jīng)口進食，故應(yīng)根據(jù)床旁飲水吞咽試驗

22、決定是否停止管飼喂養(yǎng)洼田飲水試驗I級：1次順利眼下30ml水II級：2次以上咽下，不伴嗆咳III級：1次咽下，伴嗆咳IV級：2次以上咽下，伴嗆咳V級：不能全部咽下，多次嗆咳電視透視檢查（videofluoroscopic）經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查（nasal endoscopy）神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持適應(yīng)癥共識。中華神經(jīng)科雜志2009；639-641 ?；颊?，女性，患者，女性，7070歲歲主因突發(fā)左側(cè)肢體無力主因突發(fā)左側(cè)肢體無力3 3天，加重伴意識不清從心天，加重伴意識不清從心臟內(nèi)科轉(zhuǎn)入我科。臟內(nèi)科轉(zhuǎn)入我科。一般查體：心率一般查體：心率120120次次/ /分分 房顫律房顫律165 / 80 mm Hg

23、雙肺可聞及干濕啰音，腹軟，肝脾肋下未及。雙肺可聞及干濕啰音，腹軟，肝脾肋下未及。專科查體：中度昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑?？撇轶w：中度昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm3mm，光反射靈敏，雙眼右側(cè)凝視，左側(cè)中樞性面，光反射靈敏，雙眼右側(cè)凝視，左側(cè)中樞性面癱，左側(cè)肢體肌力癱，左側(cè)肢體肌力0 0級，左側(cè)病理征陽性，級，左側(cè)病理征陽性，NIHSSNIHSS評評分分2828分，分，GCSGCS評分評分5 5分。分。既往：高血壓、糖尿病史、風(fēng)心病房顫、心力衰竭既往：高血壓、糖尿病史、風(fēng)心病房顫、心力衰竭病史。病史。腦梗死（右側(cè)大腦半球，心源性腦栓塞）腦梗死（右側(cè)大腦半球，心源性腦栓塞）風(fēng)心病房顫風(fēng)心病

24、房顫糖尿病糖尿病高血壓高血壓3 3級（極高危）級（極高危）肺感染肺感染心力衰竭心力衰竭問題1： 為評價患者的營養(yǎng)狀況還需要哪些信息？身體測量：體重身體測量：體重 65Kg65Kg，身高，身高164cm164cm近期飲食和體重變化：發(fā)病前飲食正常，近期體重近期飲食和體重變化：發(fā)病前飲食正常，近期體重?zé)o變化。無變化。吞咽障礙：發(fā)病后吞咽困難，每天僅能進食很少量吞咽障礙：發(fā)病后吞咽困難，每天僅能進食很少量流食，入量未平時的流食，入量未平時的10%10%左右。病情加重出現(xiàn)意識左右。病情加重出現(xiàn)意識障礙后未能進食也無鼻飼流質(zhì)，僅靜脈輸液治療。障礙后未能進食也無鼻飼流質(zhì)，僅靜脈輸液治療。 血清鈉：血清鈉：

25、132mmol/L132mmol/L 血清鉀：血清鉀：3.5mmol/L3.5mmol/L 葡萄糖（隨機）葡萄糖（隨機） 21.7mmol/L21.7mmol/L 血清白蛋白：血清白蛋白：35g/L35g/L 血清前白蛋白：血清前白蛋白： 180mg/L180mg/L問題2：患者是否應(yīng)進行營養(yǎng)支持？如何判斷？意識障礙及吞咽困難（洼田氏法意識障礙及吞咽困難（洼田氏法3 3 級）是級）是腦卒中患者存在營養(yǎng)不良的主要原因。腦卒中患者存在營養(yǎng)不良的主要原因。 注：洼田飲水試驗：病人端坐，飲溫水注：洼田飲水試驗：病人端坐，飲溫水30ml30ml。評估標(biāo)準(zhǔn)：能順利將水咽下為。評估標(biāo)準(zhǔn)：能順利將水咽下為1

26、1級，級，分兩次咽下并不嗆咳為分兩次咽下并不嗆咳為2 2級；能一次咽下但級；能一次咽下但有嗆咳為有嗆咳為3 3級；分兩次咽下有嗆咳為級；分兩次咽下有嗆咳為4 4級；頻級；頻繁嗆咳不能全部咽下為繁嗆咳不能全部咽下為5 5級。級。3 3級以上為吞咽級以上為吞咽困難。困難。NSR(Nutritional Risk Screening）營養(yǎng)狀況評分（0分3分）：3疾病嚴重程度評分（03分）：2年齡評分：70歲以上為1分 3 3項總評分項總評分= =營養(yǎng)風(fēng)險總評分營養(yǎng)風(fēng)險總評分=6=60分正常營養(yǎng)狀態(tài) 輕度 (1分)3月內(nèi)體重丟失5%或食物攝入為正常需要量的5075 中度 (2分)2月內(nèi)體重丟失5%或前

27、一周食物攝入為正常需要量的2550 重度 (3分)1月內(nèi)體重丟失5%(3月內(nèi)體重下降15)或BMI 18.5 或者前一周食物攝入為正常需要量的025 疾病嚴重程度營養(yǎng)需要量增加沒有：0分正常營養(yǎng)需求輕度：1分營養(yǎng)需求輕度提高：髖關(guān)節(jié)骨折、慢性疾病有急性并發(fā)癥、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般腫瘤患者中度：2分營養(yǎng)需求中度增加：腹部大手術(shù)、腦卒中、重度肺炎、血液惡性腫瘤重度：3分營養(yǎng)需求明顯增加：顱腦損傷、骨髓移植、大于APACHE10分的ICU患者NRS3分，結(jié)合臨床，應(yīng)制定營養(yǎng)支持計劃此患者NRS=6分存在明顯營養(yǎng)風(fēng)險神經(jīng)疾病營養(yǎng)支持共識：急性腦卒中伴吞咽障礙患者推薦期7天內(nèi)盡早開始營養(yǎng)支持（

28、A）問題3：患者可能存在營養(yǎng)相關(guān)問題A. 病前存在的營養(yǎng)不足B. 吞咽障礙和攝入不足C. 高分解代謝，營養(yǎng)需求增加D. 營養(yǎng)吸收或利用障礙此卒中患者遇到的營養(yǎng)問題： 病前可能存在營養(yǎng)不足 吞咽障礙（尤其是雙側(cè)半球和腦干受損40%60% ）及意識障礙所致營養(yǎng)攝入減少 營養(yǎng)需求增加（分解與合成代謝失衡） 營養(yǎng)吸收或利用障礙 其他：卒中后誤吸所致吸入性肺炎、肺感染等營養(yǎng)攝入減少意識障礙急性胃黏膜病變消化道出血精神障礙急性胃腸功能障礙 胃癱、腹脹、腹瀉、腸梗阻神經(jīng)性球麻痹人工氣道與機械通氣神經(jīng)源性嘔吐營養(yǎng)需求增加（分解與合成代謝失衡）腦損傷 REE消耗 SIRS 感染或非感染性REE消耗 2040%S

29、epsisREE消耗 155%REE：靜息能量消耗生成比正常150%200% （25mg/kg/min）糖異生糖原分解葡萄糖利用 蛋白質(zhì)分解比正常40%50%氨基酸糖原異生 肝氨基酸合成急性相蛋白（C反應(yīng)蛋白等），內(nèi)臟蛋白（白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白）合成氮產(chǎn)物（Cr、尿素、氨），凈氮丟失20g30g/d （相當(dāng)于蛋白質(zhì)200g/d，肌肉蛋白750g/d）細胞因子作用蛋白質(zhì)合成負氮平衡，細胞結(jié)構(gòu)及功能受影響低蛋白血癥體重, 肌肉消耗 , 廓清加速，氧化速度達正常的廓清加速，氧化速度達正常的200%200%甘油和乳酸糖原異生甘油和乳酸糖原異生無氧酵解乳酸和酮體無氧酵解乳酸和酮體，乳酸血癥，乳酸血

30、癥游離脂肪酸游離脂肪酸，代謝性酸中毒，代謝性酸中毒 體重下降和消瘦體重下降和消瘦水鈉潴留水鈉潴留免疫功能免疫功能腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢維持胃腸道的結(jié)構(gòu)和功能減少毒素以及可能的細菌易位比腸外營養(yǎng)更加經(jīng)濟 更少的并發(fā)癥“If the gut works, use it.” 只要胃腸道有功能就應(yīng)使用它 。問題5：應(yīng)選擇何種腸內(nèi)營養(yǎng)輸注管道？適應(yīng)癥適應(yīng)癥短期管飼胃動力基本正常誤吸風(fēng)險小禁忌癥禁忌癥嚴重胃潴留誤吸風(fēng)險大此腦卒中患者選擇腸內(nèi)營養(yǎng)，鼻胃管營此腦卒中患者選擇腸內(nèi)營養(yǎng)，鼻胃管營養(yǎng)支持途徑養(yǎng)支持途徑 問題6：應(yīng)給予多少能量？蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 4 kcal / g正常人正常人0.81.0g/kg/d（5265g

31、）碳水化合物碳水化合物 4 kcal / g最大量：最大量：7g/kg/d（455g）脂肪脂肪9 kcal / g1.0g/kg/d（65g）水水3040ml/kg/d（1950 2600ml）維生素維生素水溶性和脂溶性水溶性和脂溶性礦物質(zhì)礦物質(zhì)電解質(zhì)、微量元素電解質(zhì)、微量元素超微量元素超微量元素膳食纖維膳食纖維輕癥（輕癥（GCSGCS1212分或分或APACHE16APACHE16分）非臥床患者：分）非臥床患者：2535Kcal/kg/d2535Kcal/kg/d，糖脂比，糖脂比 = 7364= 7364，熱氮比，熱氮比=1001501=1001501。輕癥臥床患者：輕癥臥床患者：2025K

32、cal/kg/d2025Kcal/kg/d，糖脂比，糖脂比=7364=7364，熱氮比，熱氮比=1001501=1001501。重癥（重癥（GCS12GCS12分或分或APACHEAPACHE1616分）急性應(yīng)激期患者：分）急性應(yīng)激期患者：2025kcal/kg/d2025kcal/kg/d，糖脂比，糖脂比=55=55，熱氮比，熱氮比=1001=1001 Harris-BenedictHarris-Benedict公式公式 應(yīng)激系數(shù)應(yīng)激系數(shù)活動系數(shù)活動系數(shù)男性男性 66.47+13.7566.47+13.75體重體重+5.0+5.0身高一身高一6.766.76年齡年齡女性女性 665.1+9.

33、56665.1+9.56體重體重+1.85+1.85身高一身高一4.674.67年齡年齡經(jīng)驗公式：經(jīng)驗公式：重癥（重癥（GCS12GCS12分或分或APACHEAPACHE1616分）急性應(yīng)激期分）急性應(yīng)激期患者：患者：2025kcal/kg/d2025kcal/kg/d，糖脂比，糖脂比=5=5：5 5，熱氮比，熱氮比=100=100：1 1（D D級推薦）級推薦）該患者該患者GCS: 5GCS: 5分分, ,處于急性應(yīng)激期：每天需要熱量處于急性應(yīng)激期：每天需要熱量約為約為252565kcal=1625kcal65kcal=1625kcal此患者每天需要的熱量為：25kcal/kg/d65kg

34、=1625kcal熱氮比=100:1 氮的需求量每天為：16.25g蛋白質(zhì)的需求量每天為：16.256.25=101.6g原則：腸內(nèi)營養(yǎng)配方選擇取決于對營養(yǎng)配方成分的了解以及對營養(yǎng)支持目標(biāo)的確認此患者胃腸道功能基本正常，首選含有膳食纖維的整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方此患者病情重合并糖尿病，血清前白蛋白降低，高血糖明顯：選用整蛋白或糖尿病適用型配方（緩慢泵注），減輕低蛋白血癥程度、平穩(wěn)血糖。同時，此患者合并心力衰竭，應(yīng)注意限制靜脈液體入量（1250ml）。能全力為整蛋白專用配方含酪蛋白膳食纖維組合能量分布.1.0kcal/ml1500ml=1500kcal蛋白質(zhì)含量為：30g/500ml3=90g能全力150

35、0ml、腸外靜脈氨基酸（250ml）、糖鹽(750ml)基本符合此患者每天對能量和蛋白質(zhì)的需求，熱氮比接近100：1問題問題8 8：營養(yǎng)支持過程中應(yīng)該監(jiān)測：營養(yǎng)支持過程中應(yīng)該監(jiān)測調(diào)整什么事項？調(diào)整什么事項？入院入院24 h24 h內(nèi)下胃管，進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。內(nèi)下胃管，進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。床位：床頭持續(xù)抬高床位：床頭持續(xù)抬高3030容量容量：從少到多，即首日從少到多，即首日500ml500ml，3 3日內(nèi)達到日內(nèi)達到全量全量1500ml1500ml。速度：從慢到快，即首日腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度：從慢到快，即首日腸內(nèi)營養(yǎng)輸注4050ml/h4050ml/h，次日次日80ml/h100 ml/h80ml/h

36、100 ml/h，約，約12h12h輸注完畢。用營養(yǎng)輸注泵控制輸注速度持續(xù)輸注完畢。用營養(yǎng)輸注泵控制輸注速度持續(xù)喂養(yǎng)喂養(yǎng)7 7天改間歇喂養(yǎng)（天改間歇喂養(yǎng)（6 6次次-4-4次次）。）。管道：每管道：每4 4小時用小時用202030ml30ml溫水沖洗管道一溫水沖洗管道一次，每次中斷輸注或給藥前后用次，每次中斷輸注或給藥前后用202030ml30ml溫溫水沖洗管道。水沖洗管道。監(jiān)測有無消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、監(jiān)測有無消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、嘔血、便血，每四小時一次。嘔血、便血，每四小時一次。 本患者在治療期間，本患者在治療期間，于營養(yǎng)支持第四天于營養(yǎng)支持第四天（120ml

37、/h120ml/h）出現(xiàn)腹瀉，出現(xiàn)腹瀉，2424小時小時出現(xiàn)出現(xiàn)3 3次，經(jīng)過調(diào)整速度次，經(jīng)過調(diào)整速度（100ml/h100ml/h）得到緩解。得到緩解。監(jiān)測鼻胃管深度：監(jiān)測鼻胃管深度：45-55cm45-55cm，從鼻尖到耳垂，再從，從鼻尖到耳垂，再從耳垂到劍突的距離，每耳垂到劍突的距離，每4h 4h 一次。一次。監(jiān)測胃殘留液，觀察總量、顏色和性狀，疑為消化監(jiān)測胃殘留液，觀察總量、顏色和性狀，疑為消化道出血即刻送檢，每道出血即刻送檢，每4h4h一次一次, ,此患者胃殘留液的監(jiān)此患者胃殘留液的監(jiān)測測100ml100ml，未出現(xiàn)消化道出血。未出現(xiàn)消化道出血。記出入量，每天一次（入量記出入量，每天

38、一次（入量2500ml2500ml，其中鼻飼，其中鼻飼1500ml1500ml）。）。監(jiān)測血清電解質(zhì)和腎功能，三天一次，均在正常范監(jiān)測血清電解質(zhì)和腎功能，三天一次，均在正常范圍內(nèi)。圍內(nèi)。持續(xù)喂養(yǎng)（緩慢泵注）及間歇喂養(yǎng)期間密切監(jiān)測血持續(xù)喂養(yǎng)（緩慢泵注）及間歇喂養(yǎng)期間密切監(jiān)測血糖糖如出現(xiàn)上消化道出血處理原則：如出現(xiàn)上消化道出血處理原則：1.1.臨時加用質(zhì)子泵抑制劑臨時加用質(zhì)子泵抑制劑2.2.血性胃內(nèi)容物血性胃內(nèi)容物100ml100ml時，繼續(xù)全量全速或全量時，繼續(xù)全量全速或全量減速（減速（202050ml/h50ml/h）喂養(yǎng)，每天檢測胃液隱血試）喂養(yǎng)，每天檢測胃液隱血試驗驗1 1次，直至次，直至

39、2 2次正常次正常3.3.血性胃內(nèi)容物血性胃內(nèi)容物100ml100ml時，暫停喂養(yǎng)，必要時改時，暫停喂養(yǎng)，必要時改為腸外營養(yǎng)為腸外營養(yǎng)如出現(xiàn)胃腸動力不全處理原則：如出現(xiàn)胃腸動力不全處理原則： 胃殘留液胃殘留液100ml100ml時，加用胃復(fù)安、紅霉素等胃時，加用胃復(fù)安、紅霉素等胃動力藥物或暫停喂養(yǎng)。超過動力藥物或暫停喂養(yǎng)。超過2424小時仍不能改善時，小時仍不能改善時，改為鼻腸管或腸外營養(yǎng)。改為鼻腸管或腸外營養(yǎng)。 血糖控制目標(biāo)：血糖控制目標(biāo)：8.3mmol/L8.3mmol/L根據(jù)血糖，調(diào)整營養(yǎng)劑速度及胰島素輸根據(jù)血糖，調(diào)整營養(yǎng)劑速度及胰島素輸注劑量（注劑量（按按RI0.1u/hRI0.1u/

40、hkg kg 3.9-6.1 3.9-6.1 mmol/Lmmol/Lh h）胰島素輸注起始每胰島素輸注起始每1-2 h1-2 h監(jiān)測血糖一次，監(jiān)測血糖一次，平穩(wěn)后每平穩(wěn)后每4 h4 h監(jiān)測血糖一次。監(jiān)測血糖一次。7點點9點點11點點13點點15點點17點點22點點第第1天天21.720.719.818.716.915.515.4第第2天天16.814.213.112.911.811.210.4第第3天天12.810.79.89.59.28.98.5第第4天天10.29.78.48.58.78.38.3第第5天天9.89.28.58.58.38.07.9第第6天天8.77.88.47.97.77.76.9第第7天天8.57.47.97.47.47.57.8血糖穩(wěn)定后每血糖穩(wěn)定后每4h4h監(jiān)測血糖一次，監(jiān)測血糖一次，血糖控制一直比較平穩(wěn)（血糖控制一直比較平穩(wěn)（7.8-7.8-8.58.5mmol/Lmmol/L）給予脫水、神經(jīng)營養(yǎng)清除自由基、抗血小板、給予脫水、神經(jīng)營