老年病人的護(hù)理管理

1、老年病人的護(hù)理管理老年病人的護(hù)理管理長(zhǎng)海醫(yī)院護(hù)理部長(zhǎng)海醫(yī)院護(hù)理部 李建萍李建萍20132013年年3 3月月15 15日日第一部分第一部分 疾病管理疾病管理 老年人各系統(tǒng)的老化改變老年人各系統(tǒng)的老化改變n呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) n循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng) n消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) n泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng) n內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng) n運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng) n神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) n感覺(jué)系統(tǒng)感覺(jué)系統(tǒng) 老年患者生理機(jī)能退化及疾病多發(fā)性、復(fù)雜性、突發(fā)性、病程長(zhǎng)、猝死率高老年患者生理機(jī)能退化及疾病多發(fā)性、復(fù)雜性、突發(fā)性、病程長(zhǎng)、猝死率高李偉峰等李偉峰等,老年醫(yī)學(xué)與保健老年醫(yī)學(xué)與保健2010,Vol,16.No.1 老年住院患者疾病譜及死

2、因分析老年住院患者疾病譜及死因分析Elderly people and Chronic Pathologies (data ISTAT 2005)8,128,638,021,36,86,412,237,951,934,9128,716,745,264,946,418,812,83,912,918,96,93,94,1diabeteshypertensionarrythmia, arthritisosteoarthritis(women only)heart diseasenervous diseases60-6465-7475 and overAverage, total population

3、 糖尿病、高血壓、心律失常、關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、心臟疾病、神經(jīng)疾病糖尿病、高血壓、心律失常、關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、心臟疾病、神經(jīng)疾病類(lèi)別類(lèi)別收縮壓（收縮壓（mmHg）舒張壓（舒張壓（mmHg）正常血壓正常血壓12080正常高值正常高值1201398089高血壓高血壓140901級(jí)高血壓（輕度）級(jí)高血壓（輕度高血壓（中度）級(jí)高血壓（中度）1601791001093級(jí)高血壓（重度）級(jí)高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓140200mmHgn高血壓腦病高血壓腦病:腦水腫、顱內(nèi)壓增高，頭痛、嘔吐、煩躁不安、心跳慢、腦水腫、顱內(nèi)壓增高，頭痛、嘔吐、煩躁不安、心跳

4、慢、視物模糊、意識(shí)障礙甚至昏迷。以舒張壓升高為主，視物模糊、意識(shí)障礙甚至昏迷。以舒張壓升高為主，120mmHgn惡性高血壓惡性高血壓：急進(jìn)性高血壓，舒張壓和收縮壓顯著增高，病情進(jìn)展迅：急進(jìn)性高血壓，舒張壓和收縮壓顯著增高，病情進(jìn)展迅速（老年人較少見(jiàn)），常伴有視網(wǎng)膜病變，易并發(fā)心、腦、腎的嚴(yán)重速（老年人較少見(jiàn)），常伴有視網(wǎng)膜病變，易并發(fā)心、腦、腎的嚴(yán)重并發(fā)癥，短時(shí)間內(nèi)因腎衰而死亡并發(fā)癥，短時(shí)間內(nèi)因腎衰而死亡高血壓高血壓高血壓高血壓常用抗高血壓藥物常用抗高血壓藥物藥物治療的有效措施藥物治療的有效措施n降壓水平是預(yù)防腦卒中及冠心病的根本降壓水平是預(yù)防腦卒中及冠心病的根本n提倡小劑量聯(lián)合或固定劑量復(fù)方

5、制劑提倡小劑量聯(lián)合或固定劑量復(fù)方制劑n利尿藥、利尿藥、-受體阻斷藥、受體阻斷藥、ACE抑制藥、鈣通道阻滯藥、血管緊抑制藥、鈣通道阻滯藥、血管緊張素張素II受體拮抗藥及小劑量復(fù)方制劑均可作為初始或維持治療受體拮抗藥及小劑量復(fù)方制劑均可作為初始或維持治療n推薦應(yīng)用每日口服推薦應(yīng)用每日口服1次，降壓效果維持次，降壓效果維持24h，達(dá)到有效、平穩(wěn)、，達(dá)到有效、平穩(wěn)、長(zhǎng)期控制長(zhǎng)期控制n老年人強(qiáng)調(diào)平緩降壓，長(zhǎng)效制劑，對(duì)可耐受者盡可能降至老年人強(qiáng)調(diào)平緩降壓，長(zhǎng)效制劑，對(duì)可耐受者盡可能降至140/90mmHg以下，但舒張壓不宜低于以下，但舒張壓不宜低于60mmHg藥物治療的護(hù)理藥物治療的護(hù)理n強(qiáng)調(diào)藥物治療的重

6、要性強(qiáng)調(diào)藥物治療的重要性n掌握降壓藥物知識(shí)掌握降壓藥物知識(shí)n必須遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥必須遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥n不能擅自突然停藥不能擅自突然停藥n體位性低血壓的預(yù)防和處理體位性低血壓的預(yù)防和處理高血壓高血壓高血壓高血壓防治高血壓非藥物治療措施防治高血壓非藥物治療措施n減重減重n膳食限鹽膳食限鹽n減少膳食脂肪減少膳食脂肪n增加及保持適當(dāng)體力活動(dòng)增加及保持適當(dāng)體力活動(dòng)n保持樂(lè)觀心態(tài)，減輕精神壓力保持樂(lè)觀心態(tài)，減輕精神壓力n戒煙、限酒戒煙、限酒血壓測(cè)量的注意事項(xiàng)血壓測(cè)量的注意事項(xiàng)n安靜休息安靜休息510minn一般取坐位一般取坐位n袖帶大小要合適袖帶大小要合適n充氣要快，放氣要慢（充氣要快，放氣要慢（26

7、 mmHg/s)n成人一般以消失音作為舒張壓標(biāo)志成人一般以消失音作為舒張壓標(biāo)志n四定：定時(shí)間、體位、部位、血壓計(jì)四定：定時(shí)間、體位、部位、血壓計(jì)冠心病冠心病冠心病的臨床分型梗死型：冠狀動(dòng)脈閉塞致心肌急性缺血性壞死心絞痛型：發(fā)作后胸骨后疼痛，一時(shí)性心肌供血不足隱匿性：靜息或負(fù)荷試驗(yàn)后ST段發(fā)生改變?nèi)毖孕募〔。盒呐K增大、心力衰竭、心律失常猝死型：原發(fā)性心臟驟停而猝死，多為心律失常所致冠狀動(dòng)脈為什么會(huì)狹窄堵塞呢冠狀動(dòng)脈為什么會(huì)狹窄堵塞呢?動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程高血壓高血壓高血脂高血脂糖尿糖尿病病冠心病冠心病血小板凝集血小板凝集斑塊斑塊我是血小板我是血小板冠心病冠心病常用冠心病治療方案常用冠心病治療方案

8、n藥物治療：最基本治療，效果欠佳或藥物治療：最基本治療，效果欠佳或無(wú)效時(shí)盡快外科手術(shù)或介入手術(shù)治療無(wú)效時(shí)盡快外科手術(shù)或介入手術(shù)治療n外科手術(shù)治療：創(chuàng)傷大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)外科手術(shù)治療：創(chuàng)傷大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)n介入治療：如介入治療：如PCI術(shù)，是目前發(fā)術(shù)，是目前發(fā)展最快，最先進(jìn)的心血管疾病治展最快，最先進(jìn)的心血管疾病治療方案，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、療方案，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低的特點(diǎn)恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低的特點(diǎn)導(dǎo)管進(jìn)入冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入冠狀動(dòng)脈植入支架植入支架抽出導(dǎo)管，由支架抽出導(dǎo)管，由支架撐開(kāi)血管堵塞部位撐開(kāi)血管堵塞部位冠心病冠心病如何養(yǎng)護(hù)好冠脈這條如何養(yǎng)護(hù)好冠脈這條“路路”？n堅(jiān)持長(zhǎng)期

9、服藥堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥q抗血小板藥物抗血小板藥物q降壓藥、降脂藥降壓藥、降脂藥q控制血糖控制血糖n保持健康的生活方式保持健康的生活方式:管嘴、邁腿管嘴、邁腿n保證定期復(fù)診保證定期復(fù)診n保持健康的心理狀態(tài)保持健康的心理狀態(tài)冠心病冠心病COPDChronic Obstructive Pulmonary DiseasenCOPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆療的疾病，氣流受限不完全可逆, ,通常呈進(jìn)行性發(fā)通常呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。主要累積肺臟，但也

10、可引起異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。主要累積肺臟，但也可引起全身（或肺外）的不良效應(yīng)全身（或肺外）的不良效應(yīng)COPD臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n咳嗽咳嗽:首發(fā)癥狀首發(fā)癥狀n咳痰：少量黏痰，清晨多，合并感染膿性痰咳痰：少量黏痰，清晨多，合并感染膿性痰n氣短或呼吸困難氣短或呼吸困難：標(biāo)志性癥狀：標(biāo)志性癥狀n喘息和胸悶喘息和胸悶n后期可并發(fā)肺源性心臟病，出現(xiàn)呼吸衰竭表現(xiàn)后期可并發(fā)肺源性心臟病，出現(xiàn)呼吸衰竭表現(xiàn)氣道痙攣氣道痙攣Normal COPD COPD體征體征n早期可無(wú)明顯體征早期可無(wú)明顯體征 呼氣延長(zhǎng)或呼氣時(shí)干啰音呼氣延長(zhǎng)或呼氣時(shí)干啰音n急性發(fā)作期急性發(fā)作期 兩肺可聞及散在的干、濕啰音兩肺可聞及散在的干、濕啰音CO

11、PD治療原則治療原則n急性加重期：控制感染、祛痰鎮(zhèn)咳、解痙平喘、糾正缺氧急性加重期：控制感染、祛痰鎮(zhèn)咳、解痙平喘、糾正缺氧和二氧化碳中毒、控制心力衰竭、注意水電解質(zhì)平衡和營(yíng)和二氧化碳中毒、控制心力衰竭、注意水電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充養(yǎng)補(bǔ)充n穩(wěn)定期：預(yù)防為主（戒煙）、控制職業(yè)性或環(huán)境污染、對(duì)穩(wěn)定期：預(yù)防為主（戒煙）、控制職業(yè)性或環(huán)境污染、對(duì)癥治療、長(zhǎng)期家庭氧療、中醫(yī)治療、康復(fù)治療、外科治療癥治療、長(zhǎng)期家庭氧療、中醫(yī)治療、康復(fù)治療、外科治療nFEV1（第一秒用力呼氣量）作為反映氣流阻塞（第一秒用力呼氣量）作為反映氣流阻塞（obstruction）的指標(biāo)）的指標(biāo)COPD0: 危險(xiǎn)危險(xiǎn)FEV180%I:

12、輕度輕度FEV180%II: 中度中度FEV179-50%III: 重度重度FEV149-30% IV: 非常嚴(yán)重非常嚴(yán)重 FEV130%2005年年GOLD指南指南避免風(fēng)險(xiǎn)的因素；接種疫苗避免風(fēng)險(xiǎn)的因素；接種疫苗 按需加入短效支氣管擴(kuò)張劑按需加入短效支氣管擴(kuò)張劑加入常規(guī)一個(gè)或多個(gè)長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑加康復(fù)治療加康復(fù)治療若有復(fù)發(fā)性急性發(fā)作，加入吸入若有復(fù)發(fā)性急性發(fā)作，加入吸入性糖皮質(zhì)激素性糖皮質(zhì)激素如有慢性呼吸衰竭加長(zhǎng)如有慢性呼吸衰竭加長(zhǎng)期氧療期氧療考慮手術(shù)治療考慮手術(shù)治療COPD護(hù)理重點(diǎn)護(hù)理重點(diǎn)n環(huán)境與體位環(huán)境與體位n教會(huì)縮唇呼吸和腹式呼吸教會(huì)縮唇呼吸和腹式呼吸n有效清理呼吸道：濕度、咳嗽、胸部

13、叩擊、體位引流有效清理呼吸道：濕度、咳嗽、胸部叩擊、體位引流n營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持n并發(fā)癥防范并發(fā)癥防范n心理支持心理支持n健康宣教健康宣教糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病第二部分第二部分 癥狀管理癥狀管理疼痛疼痛 Pain n疼痛是由感覺(jué)刺激而產(chǎn)生的一種生理、心理疼痛是由感覺(jué)刺激而產(chǎn)生的一種生理、心理反應(yīng)及情感上的不愉快經(jīng)歷反應(yīng)及情感上的不愉快經(jīng)歷n慢性疼痛是常見(jiàn)病癥慢性疼痛是常見(jiàn)病癥n好發(fā)部位以背好發(fā)部位以背部、下肢、頭面部居多部、下肢、頭面部居多n經(jīng)常伴有抑郁、焦慮、疲勞、睡眠障礙、行經(jīng)常伴有抑郁、焦慮、疲勞、睡眠障礙、行走困難和康復(fù)緩慢的特點(diǎn)走困難和康復(fù)緩慢的特

14、點(diǎn)n疼痛對(duì)老年人特別是臨終前老人的心理健康疼痛對(duì)老年人特別是臨終前老人的心理健康影響極大影響極大疼痛的評(píng)估疼痛的評(píng)估疼痛疼痛 疼痛的類(lèi)型疼痛的類(lèi)型n根據(jù)發(fā)生機(jī)制和臨床特點(diǎn)根據(jù)發(fā)生機(jī)制和臨床特點(diǎn)q軀體性疼痛軀體性疼痛q內(nèi)臟性疼痛內(nèi)臟性疼痛q神經(jīng)性疼痛神經(jīng)性疼痛n根據(jù)起病急緩和持續(xù)時(shí)間根據(jù)起病急緩和持續(xù)時(shí)間q急性疼痛急性疼痛q慢性疼痛慢性疼痛疼痛疼痛 癌痛藥物治療n注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)q口服給藥口服給藥q按時(shí)給藥按時(shí)給藥q按階梯給藥按階梯給藥q個(gè)體化給藥個(gè)體化給藥q觀察不良反應(yīng)觀察不良反應(yīng)癌痛藥物治療n常用的給藥途徑常用的給藥途徑q口服給藥法口服給藥法q直腸給藥法直腸給藥法q經(jīng)皮膚給藥法經(jīng)皮膚給藥法q

15、舌下含服法舌下含服法q肌肉注射法肌肉注射法q皮下注射法皮下注射法其他治療方法n化療止痛化療止痛n放療止痛放療止痛n神經(jīng)阻滯法神經(jīng)阻滯法n手術(shù)止痛法手術(shù)止痛法n心理治療心理治療n氣功療法氣功療法n物理療法物理療法便秘便秘 constipation n便秘是指正常的排便形態(tài)改變，大便便秘是指正常的排便形態(tài)改變，大便次數(shù)減少，糞便干硬，排便困難，并次數(shù)減少，糞便干硬，排便困難，并需要用力排完后尚有殘便感需要用力排完后尚有殘便感n每周排便次數(shù)少于每周排便次數(shù)少于3 3次，提示存在便秘次，提示存在便秘n排便頻率正常，但符合以上定義，仍排便頻率正常，但符合以上定義，仍視為便秘視為便秘原因及類(lèi)型原因及類(lèi)型n

16、根據(jù)胃腸道系統(tǒng)有無(wú)器質(zhì)性疾病根據(jù)胃腸道系統(tǒng)有無(wú)器質(zhì)性疾病q功能性功能性n飲食與排便習(xí)慣不良飲食與排便習(xí)慣不良n生理功能退行性改變生理功能退行性改變n長(zhǎng)期臥床，使用便盆長(zhǎng)期臥床，使用便盆q器質(zhì)性器質(zhì)性n胃腸道梗阻或蠕動(dòng)異常胃腸道梗阻或蠕動(dòng)異常n醫(yī)源性便秘（藥物、手術(shù)）醫(yī)源性便秘（藥物、手術(shù)）n神經(jīng)精神性便秘神經(jīng)精神性便秘n按糞便貯留部位不同，分為結(jié)腸性和直腸性按糞便貯留部位不同，分為結(jié)腸性和直腸性便秘便秘 便秘便秘 護(hù)理措施護(hù)理措施n調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，纖維素和水分調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，纖維素和水分n活動(dòng)、定時(shí)排便活動(dòng)、定時(shí)排便n滿足私人空間需求滿足私人空間需求 n腹部按摩腹部按摩 便秘用藥護(hù)理便秘用藥護(hù)理n

17、一般不宜經(jīng)常使用一般不宜經(jīng)常使用n少用刺激性強(qiáng)的瀉藥少用刺激性強(qiáng)的瀉藥n口服瀉藥對(duì)直腸下糞塊堵塞者無(wú)效，需灌腸治療口服瀉藥對(duì)直腸下糞塊堵塞者無(wú)效，需灌腸治療n伴有腹痛者診斷未明前，不可濫用瀉藥伴有腹痛者診斷未明前，不可濫用瀉藥便秘便秘 大便失禁大便失禁 fecal incontinencen糞便隨時(shí)呈液態(tài)流出，不能自控糞便隨時(shí)呈液態(tài)流出，不能自控n常伴隨便秘和尿失禁發(fā)生常伴隨便秘和尿失禁發(fā)生n多見(jiàn)于多見(jiàn)于65歲以上老年人歲以上老年人n女多于男，多產(chǎn)婦發(fā)生率最高女多于男，多產(chǎn)婦發(fā)生率最高n會(huì)傷害自尊的身體功能減退現(xiàn)象會(huì)傷害自尊的身體功能減退現(xiàn)象n造成老年人焦慮、懼怕、尷尬造成老年人焦慮、懼怕、尷

18、尬n嚴(yán)重影響日常生活與社會(huì)交往嚴(yán)重影響日常生活與社會(huì)交往護(hù)理措施護(hù)理措施n重建良好的排便習(xí)慣重建良好的排便習(xí)慣n調(diào)整飲食調(diào)整飲食n局部護(hù)理局部護(hù)理n應(yīng)用止瀉劑應(yīng)用止瀉劑n針灸針灸n生物反饋治療生物反饋治療n健康指導(dǎo)：盆底肌鍛煉健康指導(dǎo)：盆底肌鍛煉大便失禁大便失禁 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)n老年人表現(xiàn)出恢復(fù)排便自理的意老年人表現(xiàn)出恢復(fù)排便自理的意愿和能力愿和能力n每天或每間隔一至兩天排出成型每天或每間隔一至兩天排出成型的軟便的軟便n肛周皮膚清潔、健康、無(wú)異味肛周皮膚清潔、健康、無(wú)異味 尿失禁尿失禁 uroclepsian尿液不受主觀控制而自尿道口溢出或流出尿液不受主觀控制而自尿道口溢出或流出n老年人中最

19、為常見(jiàn)的疾病，女多于男老年人中最為常見(jiàn)的疾病，女多于男n一些女性羞于就醫(yī)，就診率遠(yuǎn)低于發(fā)病率一些女性羞于就醫(yī)，就診率遠(yuǎn)低于發(fā)病率n衰老影響下尿路功能，但老年男性更多是由各種疾病引起衰老影響下尿路功能，但老年男性更多是由各種疾病引起n可造成身體異味，皮膚糜爛，反復(fù)尿路感染可造成身體異味，皮膚糜爛，反復(fù)尿路感染n老年人孤僻、抑郁原因之一老年人孤僻、抑郁原因之一類(lèi)型類(lèi)型n急迫性尿失禁急迫性尿失禁n壓力性尿失禁壓力性尿失禁n充溢性尿失禁充溢性尿失禁n反射性尿失禁反射性尿失禁n功能性尿失禁功能性尿失禁護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)n治療信心增強(qiáng)，主動(dòng)配合，治療信心增強(qiáng)，主動(dòng)配合，積極治療積極治療n堅(jiān)持行為訓(xùn)練及藥物治

20、療堅(jiān)持行為訓(xùn)練及藥物治療n正確使用外引流和護(hù)墊正確使用外引流和護(hù)墊n飲食控制、活動(dòng)鍛煉飲食控制、活動(dòng)鍛煉n定期參與社交活動(dòng)定期參與社交活動(dòng) 尿失禁尿失禁 行為治療行為治療n盆底肌訓(xùn)練：正確進(jìn)行肌肉收縮盆底肌訓(xùn)練：正確進(jìn)行肌肉收縮n膀胱行為治療：制定規(guī)律排尿計(jì)劃膀胱行為治療：制定規(guī)律排尿計(jì)劃n排尿習(xí)慣訓(xùn)練排尿習(xí)慣訓(xùn)練n間歇性導(dǎo)尿間歇性導(dǎo)尿n壓瘡發(fā)生因素內(nèi)在因素內(nèi)在因素外在因素外在因素誘發(fā)因素誘發(fā)因素營(yíng)養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、急性病、年?duì)I養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、急性病、年齡、體重、血管病變、脫水等齡、體重、血管病變、脫水等壓力、剪切力和磨擦力、潮濕等壓力、剪切力和磨擦力、潮濕等坐、臥的姿勢(shì)

21、，移動(dòng)病人的技術(shù)，坐、臥的姿勢(shì)，移動(dòng)病人的技術(shù)，大小便失禁，個(gè)體的社會(huì)狀態(tài)和吸煙等大小便失禁，個(gè)體的社會(huì)狀態(tài)和吸煙等壓瘡壓瘡Pressure ulcer2007NPUAP壓瘡的新定義：壓瘡的新定義：皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處。限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處。分分 項(xiàng)項(xiàng)評(píng)評(píng) 分分得分得分感知感知機(jī)體對(duì)壓力機(jī)體對(duì)壓力所引起的不所引起的不適感的反應(yīng)適感的反應(yīng)能力能力1完全受限完全受限對(duì)疼痛刺激沒(méi)有反應(yīng)（沒(méi)有對(duì)疼痛刺激沒(méi)有反應(yīng)（沒(méi)有呻吟、退縮或緊握）或者絕呻吟、退縮或

22、緊握）或者絕大部份機(jī)體對(duì)疼痛感覺(jué)受限大部份機(jī)體對(duì)疼痛感覺(jué)受限2非常受限非常受限只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，能通過(guò)呻吟或只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，能通過(guò)呻吟或煩躁方式表達(dá)機(jī)體不適?；蛘邫C(jī)體一煩躁方式表達(dá)機(jī)體不適?；蛘邫C(jī)體一半以上的部位對(duì)疼痛或不適感覺(jué)障礙半以上的部位對(duì)疼痛或不適感覺(jué)障礙3輕度受限輕度受限對(duì)其講話有反應(yīng)，但不是所有時(shí)間都能用語(yǔ)對(duì)其講話有反應(yīng)，但不是所有時(shí)間都能用語(yǔ)言表達(dá)不適感。或者機(jī)體的一到兩個(gè)肢體對(duì)言表達(dá)不適感。或者機(jī)體的一到兩個(gè)肢體對(duì)疼痛或不適感覺(jué)障礙疼痛或不適感覺(jué)障礙4沒(méi)有改變沒(méi)有改變對(duì)其講話有反應(yīng)，機(jī)體沒(méi)對(duì)其講話有反應(yīng)，機(jī)體沒(méi)有對(duì)疼痛或不適感覺(jué)缺失有對(duì)疼痛或不適感覺(jué)缺失潮濕潮濕皮膚處于潮

23、皮膚處于潮濕狀態(tài)的程濕狀態(tài)的程度度1持久潮濕持久潮濕由于出汗、小便等原因皮膚由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動(dòng)病人或給病人翻身時(shí)就可動(dòng)病人或給病人翻身時(shí)就可發(fā)現(xiàn)病人皮膚是濕的發(fā)現(xiàn)病人皮膚是濕的2非常潮濕非常潮濕皮膚經(jīng)常但不總是處于潮濕狀態(tài)。床皮膚經(jīng)常但不總是處于潮濕狀態(tài)。床單每天至少換一次單每天至少換一次3偶爾潮濕偶爾潮濕每天大概需要額外換一次床單每天大概需要額外換一次床單4很少潮濕很少潮濕皮膚通常是干的，只需按皮膚通常是干的，只需按常規(guī)換床單即可常規(guī)換床單即可活動(dòng)能力活動(dòng)能力軀體活動(dòng)的軀體活動(dòng)的能力能力1臥床不起臥床不起限制在床上限制在床上2局限于輪椅

24、局限于輪椅行動(dòng)能力嚴(yán)重受限或沒(méi)有行走能力行動(dòng)能力嚴(yán)重受限或沒(méi)有行走能力3偶爾步行偶爾步行白天在幫助或無(wú)需幫助情況下偶爾可以走一白天在幫助或無(wú)需幫助情況下偶爾可以走一段路。每天大部分時(shí)間在床上或椅子上度過(guò)段路。每天大部分時(shí)間在床上或椅子上度過(guò)4經(jīng)常步行經(jīng)常步行每天至少每天至少2次室外行走，白次室外行走，白天醒時(shí)至少每天醒時(shí)至少每2h行走一次行走一次移動(dòng)能力移動(dòng)能力改變改變/控制軀控制軀體位置的能體位置的能力力1完全受限完全受限沒(méi)有幫助情況下不能完成輕沒(méi)有幫助情況下不能完成輕微的軀體或四肢的位置變動(dòng)微的軀體或四肢的位置變動(dòng)2嚴(yán)重受限嚴(yán)重受限偶爾能輕微移動(dòng)軀體或四肢，但不能偶爾能輕微移動(dòng)軀體或四肢，

25、但不能獨(dú)立完成經(jīng)?；蝻@著的軀體位置變動(dòng)獨(dú)立完成經(jīng)?；蝻@著的軀體位置變動(dòng)3輕度受限輕度受限能經(jīng)常獨(dú)立地改變軀體或四肢的位置，但變能經(jīng)常獨(dú)立地改變軀體或四肢的位置，但變動(dòng)幅度不大動(dòng)幅度不大4不受限不受限獨(dú)立完成經(jīng)常性的大幅度獨(dú)立完成經(jīng)常性的大幅度體位改變體位改變營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)平常的食物平常的食物攝入模式攝入模式1重度營(yíng)養(yǎng)攝入不足重度營(yíng)養(yǎng)攝入不足從來(lái)不能吃完一餐飯，很少?gòu)膩?lái)不能吃完一餐飯，很少能攝入所給食物量的能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入每天能攝入2份或以下的蛋份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很白量（肉或者乳制品），很少攝入液體，沒(méi)有攝入流質(zhì)少攝入液體，沒(méi)有攝入流質(zhì)飲食。或者禁食和飲食。或者禁食

26、和/或清流或清流攝入或靜脈輸入大于攝入或靜脈輸入大于5d2可能營(yíng)養(yǎng)攝入不足可能營(yíng)養(yǎng)攝入不足很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的食物量的1/2。每天蛋白攝入量是。每天蛋白攝入量是3份份肉或乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量。肉或乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量?；蛘呖蓴z入略低于理想量的流質(zhì)或者或者可攝入略低于理想量的流質(zhì)或者管飼管飼3營(yíng)養(yǎng)攝入適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)攝入適當(dāng)可攝入供給量的一半以上。每天可攝入供給量的一半以上。每天4份蛋白量份蛋白量（肉或者乳制品），偶爾拒絕肉類(lèi)，如果供（肉或者乳制品），偶爾拒絕肉類(lèi)，如果供給食物通常會(huì)吃完。或者管飼或給食物通常會(huì)吃完。或者管飼或TPN能達(dá)

27、到能達(dá)到絕大部分的營(yíng)養(yǎng)所需絕大部分的營(yíng)養(yǎng)所需4營(yíng)養(yǎng)攝入良好營(yíng)養(yǎng)攝入良好每餐能攝入絕大部分食物每餐能攝入絕大部分食物從來(lái)不拒絕食物，通常吃從來(lái)不拒絕食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，份或更多的肉和乳制品，兩餐間偶爾進(jìn)食。不需其兩餐間偶爾進(jìn)食。不需其他補(bǔ)充食物他補(bǔ)充食物摩擦和剪切摩擦和剪切力力1已成為問(wèn)題已成為問(wèn)題移動(dòng)是需要中到大量的幫助，移動(dòng)是需要中到大量的幫助，不可能做到完全抬空而不碰不可能做到完全抬空而不碰到床單，在床上或椅子上時(shí)到床單，在床上或椅子上時(shí)經(jīng)常滑落。需要大力幫助下經(jīng)常滑落。需要大力幫助下重新擺體位。痙攣、攣縮或重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動(dòng)不安通常導(dǎo)致摩擦躁動(dòng)不安通常導(dǎo)致摩擦2

28、有潛在問(wèn)題有潛在問(wèn)題軀體移動(dòng)乏力，或者需要一些幫助，軀體移動(dòng)乏力，或者需要一些幫助，在移動(dòng)過(guò)程中，皮膚在一定程度上會(huì)在移動(dòng)過(guò)程中，皮膚在一定程度上會(huì)碰到床單、椅子、約束帶或其他設(shè)施。碰到床單、椅子、約束帶或其他設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對(duì)好的位置，在床上或椅子上可保持相對(duì)好的位置，偶爾會(huì)滑落下來(lái)偶爾會(huì)滑落下來(lái)3無(wú)明顯問(wèn)題無(wú)明顯問(wèn)題能獨(dú)立在床上或椅子上移動(dòng)，并且有足夠的能獨(dú)立在床上或椅子上移動(dòng)，并且有足夠的肌肉力量在移動(dòng)時(shí)完全抬空軀體。在床上和肌肉力量在移動(dòng)時(shí)完全抬空軀體。在床上和椅子上總是保持良好的位置椅子上總是保持良好的位置Braden ScaleBraden Scale：1518 低危；

29、低危； 1314 1314 中危；中危； 1012分分 高危；高危； 9分分 極高極高當(dāng)當(dāng)Braden Scale12分時(shí)需上報(bào)分時(shí)需上報(bào)總總 分分 壓瘡壓瘡Braden評(píng)分評(píng)分壓瘡壓瘡壓瘡的三力作用壓瘡的三力作用垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力磨擦力造成皮膚缺血性損害損傷深層的皮膚損傷表皮壓瘡壓瘡n期（期（Stage Stage ）n期（期（Stage Stage ）n期（期（Stage Stage ）n期（期（Stage Stage ）n可疑的深部組織損傷可疑的深部組織損傷（SubspectedSubspected Deep Tissue Injury Deep Tissue Injur

30、y）n不可分期（不可分期（UnstageableUnstageable） NPUAP2007NPUAP2007壓瘡分期壓瘡分期內(nèi)層敷料清創(chuàng)膠藻酸鹽、美鹽、濕紗布等潰瘍糊潰瘍粉外層敷料銀離子敷料潰瘍貼、透明貼泡沫敷料潰瘍貼、透明貼壓瘡壓瘡傷口護(hù)理傷口護(hù)理壓瘡壓瘡“預(yù)防壓瘡發(fā)生”被認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)的壓瘡護(hù)理手段深靜脈血栓深靜脈血栓 DVT下肢深靜脈血栓形成三大因素n靜脈血流滯緩n靜脈壁損傷n血液高凝狀態(tài)DVT和PE（肺栓塞）密切關(guān)聯(lián)n約80的PE患者發(fā)現(xiàn)有DVT（主要是無(wú)癥狀性）n近50%腿部近端DVT的患者有無(wú)癥狀性PE PE典型癥狀n呼吸困難n胸痛n咳嗽n咯血三大體征n為肺啰音n肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢

31、進(jìn)n奔馬律遷移遷移血栓血栓深靜脈血栓深靜脈血栓 n住院患者大約住院患者大約 1 1% % 死于死于PEPEn90%90% PE PE患者血栓來(lái)自下肢靜脈患者血栓來(lái)自下肢靜脈n80%80% PEPE患者起病時(shí)患者起病時(shí)無(wú)臨床癥狀無(wú)臨床癥狀n2/32/3 PEPE患者死亡在患者死亡在2 2小時(shí)內(nèi)發(fā)生小時(shí)內(nèi)發(fā)生護(hù)理措施護(hù)理措施n一般護(hù)理一般護(hù)理 n平臥位療法護(hù)理平臥位療法護(hù)理 n用藥護(hù)理用藥護(hù)理 n腫消散外敷的護(hù)理腫消散外敷的護(hù)理n肺栓塞的觀察肺栓塞的觀察 n出血并發(fā)癥的觀察出血并發(fā)癥的觀察n彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用深靜脈血栓深靜脈血栓 n肺栓塞的觀察血栓機(jī)化過(guò)程一肺栓塞的觀察血

32、栓機(jī)化過(guò)程一般需般需2W左右完成，而靜脈血左右完成，而靜脈血栓的附壁性在栓的附壁性在12W內(nèi)最不穩(wěn)內(nèi)最不穩(wěn)定，極易脫落，因此在血栓形定，極易脫落，因此在血栓形成后的成后的12W內(nèi)及溶栓治療早內(nèi)及溶栓治療早期，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，床上活期，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，床上活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作過(guò)大，禁止按摩動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作過(guò)大，禁止按摩患肢，以防血栓脫落造成肺動(dòng)患肢，以防血栓脫落造成肺動(dòng)脈栓塞脈栓塞第三部分第三部分 安全管理安全管理跌倒與墜床跌倒與墜床 Fall跌倒的跌倒的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素內(nèi)在因素內(nèi)在因素外在因素外在因素醫(yī)源性因素醫(yī)源性因素n地面地面n通道通道n照明照明n樓梯樓梯n扶手扶手n睡床睡床n室溫室溫n視覺(jué)問(wèn)題視覺(jué)

33、問(wèn)題n平衡問(wèn)題平衡問(wèn)題n一過(guò)性腦缺氧一過(guò)性腦缺氧n暈厥暈厥n頸動(dòng)脈竇性暈厥頸動(dòng)脈竇性暈厥n骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥n心理因素心理因素n藥物藥物 跌倒危險(xiǎn)藥物跌倒危險(xiǎn)藥物機(jī)機(jī) 制制藥藥 物物降低警覺(jué)或抑制中樞性作用降低警覺(jué)或抑制中樞性作用止痛藥（阿片類(lèi)藥）止痛藥（阿片類(lèi)藥）精神活性藥（精神活性藥（抗抑郁藥抗抑郁藥，長(zhǎng)效苯二氮卓類(lèi)，長(zhǎng)效苯二氮卓類(lèi)，吩噻嗪）吩噻嗪）減少大腦血液灌注量減少大腦血液灌注量抗高血壓藥（血管擴(kuò)張劑）抗高血壓藥（血管擴(kuò)張劑）抗心律失常藥抗心律失常藥利尿劑利尿劑引起直接前庭中毒引起直接前庭中毒氨基糖甙類(lèi)藥氨基糖甙類(lèi)藥大劑量袢利尿劑大劑量袢利尿劑導(dǎo)致椎體外綜合征導(dǎo)致椎體外綜合征吩噻嗪

34、吩噻嗪跌倒與墜床跌倒與墜床 跌倒危險(xiǎn)疾病跌倒危險(xiǎn)疾病疾疾 病病損損 害害 的的 功功 能能癡呆癥癡呆癥中樞性作用中樞性作用帕金森病、腦卒中、脊髓病、小腦退行性變、頸動(dòng)帕金森病、腦卒中、脊髓病、小腦退行性變、頸動(dòng)脈竇過(guò)敏，周?chē)窠?jīng)性病、基底椎關(guān)節(jié)功能不全脈竇過(guò)敏，周?chē)窠?jīng)性病、基底椎關(guān)節(jié)功能不全神經(jīng)運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)運(yùn)動(dòng)性白內(nèi)障、青光眼、與年齡相關(guān)的黃斑退行性變白內(nèi)障、青光眼、與年齡相關(guān)的黃斑退行性變視力視力急性迷路炎，良性陣發(fā)性位置頭暈，聽(tīng)力喪失急性迷路炎，良性陣發(fā)性位置頭暈，聽(tīng)力喪失前庭前庭周?chē)窠?jīng)性病（如糖尿病所致），維生素周?chē)窠?jīng)性病（如糖尿病所致），維生素B12B12缺乏缺乏本體感受本體感受關(guān)節(jié)炎、足畸形、雞眼、關(guān)節(jié)炎、足畸形、雞眼、肌肉骨骼性肌肉骨骼性立位性低血壓，代謝性疾?。ㄈ缂谞钕偌膊。?，心立位性低血壓，代謝性疾