最新病歷書寫電子模板

1、 搶救記錄記錄時(shí)間：參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)：病情變化開始時(shí)間及情況、搶救時(shí)間及措施： 醫(yī)師簽名： 有創(chuàng)操作記錄記錄時(shí)間：操作名稱： 操作時(shí)間：操作結(jié)果及患者一般情況：不良反應(yīng)情況：術(shù)后注意事項(xiàng)說明： 操作醫(yī)師簽名： 手術(shù)護(hù)理記錄1.患者入手術(shù)室時(shí)間（精確到時(shí)分） 離開手術(shù)室時(shí)間（精確到時(shí)分） 患者去向：直接回病房 回麻醉蘇醒室 回監(jiān)護(hù)室 其他 2.手術(shù)體位：仰臥位 截石位 側(cè)臥位（左右） 俯臥位 其他 3.輸液情況：無 有（總量 ml)4.輸血情況：無 有（全血 U 血漿 U 血小板 治療量 冷沉淀 U 其他 U）5.皮膚情況：術(shù)前 正常 壓瘡 破潰 其他 術(shù)后 正常 壓瘡 破潰

2、其他 6.電刀使用： 無 有負(fù)極粘貼部位：大腿（左 右） 臀部（左 右） 小腿（左 右）其他 7.止血帶使用：無 有 部位： 上肢（左 右） 下肢（左 右）其他 8.加溫裝置：無 電熱毯 溫毯 液體加溫器 其他 9.留置胃管：無 病房帶入 手術(shù)室置入10.留置尿管：無 病房帶入 手術(shù)室置入11.標(biāo)本留?。撼Ｒ?guī)病理標(biāo)本無 有 數(shù)量 冰凍切片 無 有 數(shù)量 12.引流管：無 有13.其他： 巡回護(hù)士簽名：在住院病人（或家屬）知情談話記錄第五條后另起一段 今日與患者 （或家屬 ）就上述情況進(jìn)行了溝通，并作了詳細(xì)解釋，患者（家屬）已充分理解。病人或家屬意見：已告知病情，同意就地治療。 已告知病情，同意

3、不轉(zhuǎn)院。 麻醉不良后果及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知內(nèi)容 麻醉前準(zhǔn)備、麻醉中及麻醉后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果告知（談話）的基本內(nèi)容列舉如下： 麻醉可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果列舉如下。 1.神經(jīng)阻滯麻醉并發(fā)癥： （1）局麻藥中毒； （2)出血； （3）血胸、氣胸； （4）神經(jīng)損傷 （5）誤入椎管內(nèi)； （6）其他。 2.椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥： （1）硬膜穿破（致顱內(nèi)低壓等）； （2）全脊髓麻醉； （3）神經(jīng)根損傷； （4）硬膜外血腫； （5）顱神經(jīng)癥狀； （6）頭痛； （7）感染； （8）膿腫； （9）導(dǎo)管折斷； （10）栓塞甚至截癱； （11）其他。 3.全身麻醉并發(fā)癥： （1）因呼吸困難氣管插管而導(dǎo)致呼吸道損傷

4、（唇、咽喉、氣管損傷或牙齒脫落等）； （2）喉痙攣、支氣管痙攣； （3）誤吸、吸入性肺炎； （4）呼吸抑制； （5）肺不張、肺栓塞、張力性氣胸； （6）腦血管意外（痙攣、血栓形成、破裂）；(7) 循環(huán)衰竭； (8)呼吸衰竭； （9）惡性高熱； （10）蘇醒延遲； （11）術(shù)后聲嘶，環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位； （12）其他。 4.動(dòng)靜脈穿刺并發(fā)癥： （1）出血、血腫形成； （2）栓塞（血栓、氣栓）； （3）肢體缺血壞死； （4)氣胸、血胸； （5）急性心臟壓塞、心律失常； （6）感染； （7）循環(huán)衰竭； （8）其他。 5.麻醉意外（麻醉藥過敏、呼吸心跳驟停等）。 6.因體質(zhì)原因引起的麻醉藥物使用風(fēng)險(xiǎn)。 7.

5、根據(jù)病情需要調(diào)整麻醉方法。 8.其他無法預(yù)料的不良后果。 9.是否申請(qǐng)術(shù)后鎮(zhèn)痛（PCA）？是（ ） 否( ) 10.是否愿意使用醫(yī)療保險(xiǎn)范圍之外藥物？是（ ） 否( ) 11.因手術(shù)需要，是否愿意臨時(shí)更改麻醉方法？是（ ） 否( ) 以上共 項(xiàng)，我已認(rèn)真閱讀并充分理解、知情。 麻醉醫(yī)師簽名： 患者（監(jiān)護(hù)人、代理人）簽名： 患者近親屬簽名（注明與患者的關(guān)系） 年 月 日 時(shí) 分 泌尿外科手術(shù)知情同意告知基本內(nèi)容 手術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果告知(談話）的基本內(nèi)容列舉如下： 1.可能發(fā)生麻醉意外； 2.可能發(fā)生創(chuàng)傷性休克，輸血反應(yīng)引起過敏性休克或大出血休克而危及生命； 3.術(shù)中

6、和術(shù)后，可能因心腦血管隱性疾患突發(fā)而發(fā)生意外； 4.手術(shù)后可能發(fā)生局部、全身感染，再出血，尿瘺，尿失禁，狹窄（輸尿管、尿道），以及其他難以預(yù)料的病情變化等，必要時(shí)可能需要再次手術(shù)； 5.其他可能發(fā)生的無法預(yù)料或者不能防范的并發(fā)癥等。 以上共 條，我已認(rèn)真閱讀并充分理解、知情。 談話醫(yī)師簽名： 患者（監(jiān)護(hù)人、代理人）簽名： 患者近親屬簽名（注明與患者的關(guān)系）： 年 月 日 時(shí) 分 骨科手術(shù)知情同意告知基本內(nèi)容 手術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果告知(談話）的基本內(nèi)容列舉如下： 1.可能發(fā)生麻醉意外； 2.可能發(fā)生創(chuàng)傷性休克，輸血反應(yīng)引起過敏性休克或大出血休克而危及生命； 3.手術(shù)中

7、可能因心血管隱匿性疾患或者其他內(nèi)科隱匿性疾患的突發(fā)而發(fā)生意外情況，甚至危及生命； 4.手術(shù)后可能發(fā)生局部、全身感染，再出血以及其他難以預(yù)料的病情變化等，必要時(shí)可能需要再次手術(shù)； 5.因外傷嚴(yán)重，手指或肢體已失去活力，或患惡性腫瘤肢體無法保存，需截肢； 6.行內(nèi)固定，可能出現(xiàn)斷釘、脫鉤、內(nèi)固定物松動(dòng)，引起相應(yīng)的并發(fā)癥； 7.脊柱手術(shù)術(shù)中、術(shù)后易出現(xiàn)脊髓和神經(jīng)根水腫、損傷，輕者可致肢體麻木、無力、大小便障礙，重者可致完全癱瘓，甚至危及生命； 8.因解剖變異或其他原因，致手術(shù)中損傷病變周圍器官或組織而引起殘疾和相應(yīng)并發(fā)癥； 9.其他無法預(yù)料或者不能防范的不良反應(yīng)后果和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。 以上共 條，我已認(rèn)真

8、閱讀并充分理解、知情。 談話醫(yī)師簽名： 患者（監(jiān)護(hù)人、代理人）簽名： 患者近親屬簽名（注明與患者的關(guān)系）： 年 月 日 時(shí) 分 婦科手術(shù)知情同意告知基本內(nèi)容手術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果告知(談話）的基本內(nèi)容列舉如下：1.可能發(fā)生麻醉意外。2.因疾病晚期或多次放化療后心、肝、腎功能障礙而發(fā)生功能衰竭。3.因腫瘤浸潤(rùn)大血管可能導(dǎo)致大出血，失血性休克、DIC等嚴(yán)重時(shí)危及患者生命。4.因腫瘤與周圍臟器粘連或第2、3次手術(shù)腹腔內(nèi)臟器粘連、術(shù)中分離可能損傷膀胱、輸尿管及腸管等。5.手術(shù)治療僅為治療手段之一，惡性腫瘤不能根治，術(shù)后需輔以化療及放療等。6.因腫瘤廣泛粘連、轉(zhuǎn)移，浸潤(rùn)多器官，

9、失去手術(shù)機(jī)會(huì)只能關(guān)腹手術(shù)，起到探查作用；術(shù)后再行化療及二期手術(shù)或行放療。7.術(shù)后傷口感染，使傷口延期愈合或嚴(yán)重感染導(dǎo)致敗血癥。8.必要時(shí)需作部分腸管切除或行人工肛門。9.術(shù)中由于臟器的粘連、腫瘤的侵犯等，可能損傷周圍臟器（如膀胱、腸管、輸尿管及神經(jīng)等），如果有腸道轉(zhuǎn)移，在切除腫瘤、提高生存率的同時(shí)需切除部分腸管，行吻合術(shù)及造瘺術(shù)，必要時(shí)需要使用吻合器/閉合器，費(fèi)用需要自理；術(shù)后必要時(shí)需放置胃管，并進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)治療，術(shù)后可能出現(xiàn)腸梗阻、腸粘連、吻合口瘺及感染可能，嚴(yán)重時(shí)可危及生命，造瘺口需長(zhǎng)期保留，若腫瘤累及其他臟器，可能需相關(guān)科室上臺(tái)進(jìn)行手術(shù)切除；若病變廣泛或浸潤(rùn)嚴(yán)重，亦可能無法切除腫瘤而關(guān)腹

10、；即便患者無明顯臟器轉(zhuǎn)移，術(shù)后仍有可能出現(xiàn)膀胱瘺、輸尿管瘺、腸瘺、腎積水、腎功能損害，影響生活質(zhì)量，必要時(shí)需再次手術(shù)治療。10.圍手術(shù)期心腦血管意外（手術(shù)本身及麻醉對(duì)患者的心血管功能的影響，特別是年齡大合并有冠心病、高血壓、高血脂、糖尿病等疾病，可致心肌梗死、腦血管出血、腦梗死、呼吸功能衰竭等），嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者死亡。11.術(shù)中可能大出血、必要時(shí)需要輸血，嚴(yán)重時(shí)可危及生命，術(shù)后必要時(shí)轉(zhuǎn)ICU病房。因手術(shù)范圍廣泛，創(chuàng)面大，由于各種原因術(shù)后尤其24小時(shí)內(nèi)，若出血多，隨時(shí)再次開腹手術(shù)探查并止血。12.術(shù)中分離可能損傷膀胱、輸尿管及腸管等，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室行修補(bǔ)術(shù)，若形成尿瘺、腸瘺等，需行二次手術(shù)；術(shù)

11、后可能發(fā)生腸粘連、腸梗阻、下肢靜脈血栓、肺栓塞，嚴(yán)重者危及生命。13.術(shù)后盆腹腔、泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及膈下等部位感染，嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性休克甚至死亡，形成膿腫者，可能需要切開引流；術(shù)后可出現(xiàn)腹腔積液、盆腔膿腫、淋巴囊腫、包裹性積液及下肢腫脹等，必要時(shí)再次手術(shù)；發(fā)生淋巴囊腫者必要時(shí)需要反復(fù)穿刺引流，少數(shù)患者可出現(xiàn)程度不一的感染情況；此外，可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷導(dǎo)致下肢感覺及運(yùn)動(dòng)功能障礙，膀胱直腸麻痹導(dǎo)致尿潴留及排便障礙，部分患者需長(zhǎng)期留置尿管，并可出現(xiàn)輸尿管擴(kuò)張、腎積水及泌尿系統(tǒng)感染等。14.術(shù)后手術(shù)傷口感染，陰道殘端出現(xiàn)感染、瘺/壞死、裂開及殘端癌等，傷口延期愈合甚至發(fā)生嚴(yán)重感染進(jìn)而出現(xiàn)敗血癥等

12、，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。15.如切除雙側(cè)附件可能出現(xiàn)更年期綜合癥表現(xiàn)，如潮熱、煩躁、盜汗，陰道干澀及早衰等，若保留附件，日后存在病變可能。16.腹腔鏡風(fēng)險(xiǎn)：可能出現(xiàn)氣體栓塞、皮下氣腫，縱膈氣腫、電解質(zhì)紊亂、高碳酸血癥、電灼傷、穿刺導(dǎo)致腹腔大血管出血，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命，還可能出現(xiàn)術(shù)后肩背部疼痛等不適；若術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腹腔粘連嚴(yán)重，大出血。視野不清或解剖嚴(yán)重變異致操作困難，需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。17.其他無法預(yù)料或者不能防范的不良后果和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。以上共 條，我已認(rèn)真閱讀并充分理解、知情。 談話醫(yī)師簽名： 患者（監(jiān)護(hù)人、代理人）簽名： 患者近親屬簽名（注明與患者的關(guān)系）： 年 月 日 時(shí) 分 婦科異位妊娠手術(shù)

13、知情同意告知基本內(nèi)容手術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果告知(談話）的基本內(nèi)容列舉如下：1.可能發(fā)生麻醉意外。2.可能發(fā)生創(chuàng)傷性休克，輸血反應(yīng)引起過敏性休克或大出血休克而危及生命。3.術(shù)中導(dǎo)致鄰近臟器損傷。4.術(shù)中可能因心、肝、腎等重要臟器隱性疾患的突發(fā)而發(fā)生意外。5.手術(shù)后可能發(fā)生局部、全身感染、再出血、腸梗阻以及其他難以預(yù)料的病情變化，必要時(shí)可能需要再次手術(shù)。6.年輕患者必要時(shí)行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)更年期綜合癥的表現(xiàn)，喪失生育能力。7.如果生殖器官惡性腫瘤，術(shù)后可能化放療或再次手術(shù)。8.其他可能出現(xiàn)的無法預(yù)料或者不能預(yù)防的并發(fā)癥等。9.腹腔鏡風(fēng)險(xiǎn)：可能出現(xiàn)氣體栓塞、

14、皮下氣腫，縱膈氣腫、電解質(zhì)紊亂、高碳酸血癥、電灼傷、穿刺導(dǎo)致腹腔大血管出血，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命，還可能出現(xiàn)術(shù)后肩背部疼痛等不適；若術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腹腔粘連嚴(yán)重，大出血。視野不清或解剖嚴(yán)重變異致操作困難，需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。10.術(shù)中若未見明顯妊娠組織則為探查手術(shù)，為避免腹腔妊娠及持續(xù)宮外孕可能，需預(yù)防性使用化療藥物治療，需承擔(dān)化療藥物相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。11.術(shù)中若為輸卵管妊娠，組織損害嚴(yán)重需行患側(cè)輸卵管切除，切除后會(huì)有生育能力的下降，如保留患者輸卵管日后可能發(fā)生宮外孕、持續(xù)性異位妊娠、輸卵管無受孕能力等，且與本次手術(shù)無關(guān)；若為卵巢妊娠，行卵巢部分切除，必要時(shí)行患者附件切除，可能導(dǎo)致低雌激素相關(guān)癥狀，絕經(jīng)期提前

15、可能；若為間質(zhì)部妊娠，大出血無法控制，有切除子宮可能，日后無月經(jīng)及生育能力。12.術(shù)后有繼發(fā)侵蝕性葡萄胎、絨癌或其他滋養(yǎng)細(xì)胞疾病可能。13.術(shù)中若腹腔盆腔粘連嚴(yán)重，分離粘連過程中可能損傷腸管、輸尿管及膀胱，術(shù)中需行相關(guān)損傷修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后發(fā)生生殖道瘺，需二次手術(shù)等。14.術(shù)后可能發(fā)生腸粘連、腸梗阻、下肢靜脈血栓、肺栓塞，嚴(yán)重者危及生命。15.其他無法預(yù)料或者不能防范的不良后果和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。以上共 條，我已認(rèn)真閱讀并充分理解、知情。 談話醫(yī)師簽名： 患者（監(jiān)護(hù)人、代理人）簽名： 患者近親屬簽名（注明與患者的關(guān)系）： 年 月 日 時(shí) 分 產(chǎn)科清宮手術(shù)知情同意告知基本內(nèi)容手術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并

16、發(fā)癥及不良后果告知(談話）的基本內(nèi)容列舉如下：1.人工流產(chǎn)綜合癥；2.子宮穿孔破裂、大出血、失血性休克；3.宮腔感染/盆腔感染，甚至感染性休克；4.清宮可能失敗，胎盤胎膜仍有殘留，需要再次清宮可能；5.宮腔粘連，繼發(fā)不孕的可能；6.其他無法預(yù)料或者不能防范的不良后果和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。以上共 條，我已認(rèn)真閱讀并充分理解、知情。 談話醫(yī)師簽名： 患者（監(jiān)護(hù)人、代理人）簽名： 患者近親屬簽名（注明與患者的關(guān)系）： 年 月 日 時(shí) 分 口腔科手術(shù)知情同意告知基本內(nèi)容手術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果告知(談話）的基本內(nèi)容列舉如下：1.可能發(fā)生麻醉意外、創(chuàng)傷性休克、輸血反應(yīng)、大出血等危及患者生命

17、，或引流管阻塞、感染以及其他難以預(yù)料的病情變化等，必要時(shí)可能需要再次手術(shù)；2.口腔頜面部腫瘤有時(shí)不能完全切除，術(shù)后腫瘤可能復(fù)發(fā)或惡變；3.口腔、面部手術(shù)后可能造成畸形，影響功能與美觀；4.涎腺手術(shù)可能損傷面神經(jīng)、舌神經(jīng)、三叉神經(jīng)、涎腺導(dǎo)管等，引起面癱、舌麻木、涎瘺、耳顳癥等；5.舌頜頸根治術(shù)可能引起大面積損傷、皮瓣壞死、吞咽困難、功能紊亂、聲嘶、嗆咳、乳糜瘺癱，甚至死亡的危險(xiǎn)性或術(shù)后嚴(yán)重功能障礙；6.唇、腭裂手術(shù)后創(chuàng)口可能引起感染，形態(tài)恢復(fù)不良或復(fù)裂等，需再次手術(shù)；7.骨折、顳下頜關(guān)節(jié)手術(shù)后可能引起張口困難、關(guān)系不良、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等；8.頜面部整形及植骨手術(shù)，可能發(fā)生排斥反應(yīng)，組織壞死等導(dǎo)致手術(shù)失

18、敗或術(shù)后效果不理想；9.其他可能發(fā)生的無法預(yù)料或者不能防范的不良后果和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等。以上共 條，我已認(rèn)真閱讀并充分理解、知情。 談話醫(yī)師簽名： 患者（監(jiān)護(hù)人、代理人）簽名： 患者近親屬簽名（注明與患者的關(guān)系）： 年 月 日 時(shí) 分 特殊檢查（治療）知情同意書姓名 性別 年齡 科別 床號(hào) 住院病歷號(hào) 診斷：推薦特殊檢查（治療）名稱： 根據(jù)患者目前的病情需要，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平和我院診療實(shí)際，推薦患者進(jìn)行 檢查（治療）。本醫(yī)師已針對(duì)患者病情，向患者說明所推薦檢查（治療）方案的必要性及優(yōu)缺點(diǎn)，由于病情的關(guān)系及個(gè)體差異，在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的條件下，施行該治療可能出現(xiàn)無法預(yù)料或者不能防范的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和不良

19、后果；對(duì)其他可供選擇的檢查（治療）方案內(nèi)容及相關(guān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，本醫(yī)師也一并進(jìn)行了詳細(xì)闡述并充分向患者或患者近親屬（或代理人）交代。若發(fā)生前述風(fēng)險(xiǎn)和不良后果情況，醫(yī)務(wù)人員都將按醫(yī)療原則予以盡力搶救，但無法保證搶救最終效果。是否同意選擇推薦檢查（治療）方案，請(qǐng)書面表明意愿并簽字。 其他可供選擇（檢查）治療方案： 談話醫(yī)師簽名： 年 月 日 時(shí) 分 本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患 疾病，需行上述治療。醫(yī)師已將現(xiàn)有技術(shù)水平條件下該院可供選擇檢查（治療）方案及推薦方案向我進(jìn)行了細(xì)致講解，并告知可能發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和不良后果，本人已充分理解，并自愿選擇醫(yī)師推薦檢查（治療）方案，同時(shí)授權(quán)醫(yī)師對(duì)檢

20、查（治療）中切除標(biāo)本或組織進(jìn)行合理的醫(yī)學(xué)處理，本人已知曉并自愿承擔(dān)檢查的相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)和后果。因系本人意愿，以后對(duì)此不提出異議。 （簽署意見） 患者（監(jiān)護(hù)人、代理人）簽名： 患者近親屬簽名（注明與患者的關(guān)系）： 年 月 日 時(shí) 分 本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患 疾病，需行相關(guān)治療。醫(yī)師已充分告知我可能發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和不良后果，本人拒絕接受該治療，由此導(dǎo)致的治療風(fēng)險(xiǎn)和診療不良后果由本人承擔(dān)。因系本人意愿，以后對(duì)此不提出異議。 患者（監(jiān)護(hù)人、代理人）簽名： 患者近親屬簽名（注明與患者的關(guān)系）： 年 月 日 時(shí) 分 特殊檢查（治療）不良后果及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知內(nèi)容 特殊檢查（治療）前準(zhǔn)備、特

21、殊檢查（治療）中及特殊檢查（治療）后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果告知基本內(nèi)容列舉如下： 1.可能加重原有病情，或出現(xiàn)隱匿性疾患突發(fā)，甚至呼吸、心跳驟停。屆時(shí)，限于當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)丨h(huán)境條件，會(huì)影響搶救措施的實(shí)施； 2.檢查無法保證查出病因或出血部位，治療效果不滿意甚至無效； 3.麻醉意外（麻醉藥過敏，呼吸、心跳驟停等）； 4.出血、血腫形成； 5.感染、瘢痕形成； 6.可能無法實(shí)施檢查（治療），或治療復(fù)發(fā)，需進(jìn)一步治療； 7.血胸、氣胸； 8.神經(jīng)損傷； 9.栓塞，迷走神經(jīng)反射性心臟抑制； 10.因解剖變異或特殊檢查（治療）途徑的原因，可能無法避免地?fù)p傷周圍及附近組織器官； 11.因治療藥物的不良反應(yīng)，引

22、起組織器官的損害； 12.各?？铺厥鈾z查（治療）特有的并發(fā)癥及不良反應(yīng)等； 13.其他無法預(yù)料或者不能防范的不良后果和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。 以上共 條，我已認(rèn)真閱讀并充分理解、知情。 談話醫(yī)師簽名： 患者（監(jiān)護(hù)人、代理人）簽名： 患者近親屬簽名（注明與患者的關(guān)系）： 年 月 日 時(shí) 分 糖皮質(zhì)激素治療知情同意告知基本內(nèi)容 特殊檢查（治療）前準(zhǔn)備、特殊檢查（治療）中及特殊檢查（治療）后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果告知基本內(nèi)容列舉如下： 1.鹽皮質(zhì)激素樣作用：如水、鈉潴留，某些敏感患者可能發(fā)生充血性心力衰竭，低鉀、低鉀性堿中毒，高血壓等。 2.骨骼肌肉系統(tǒng)：肌無力、類固醇性肌病、骨質(zhì)疏松、壓迫性脊柱骨折、無菌

23、性骨壞死、病理性骨折等。 3.胃腸道：消化道潰瘍、消化道出血、胰腺炎、食管炎、腸穿孔、肝功能異常等。 4.皮膚：傷口愈合延遲、皮膚薄脆、瘀點(diǎn)和瘀斑、局部皮膚萎縮等。 5.神經(jīng)系統(tǒng)：顱內(nèi)壓增高、假性腦腫瘤、癲癇發(fā)作、精神紊亂、眩暈等。 6.內(nèi)分泌：月經(jīng)失調(diào)、出現(xiàn)柯興氏體態(tài)、抑制兒童生長(zhǎng)、抑制垂體-腎上腺皮質(zhì)軸、糖耐量減低、引發(fā)潛在的糖尿病、增加糖尿病患者對(duì)胰島素和口服降糖藥的需求。 7.眼：引發(fā)后房囊下白內(nèi)障、青光眼、增加眼部繼發(fā)真菌或病毒感染的機(jī)會(huì)。 8.代謝：蛋白質(zhì)分解造成負(fù)氮平衡。 9.免疫系統(tǒng)：掩蓋感染、潛在感染發(fā)作、機(jī)會(huì)性感染、過敏反應(yīng)、可能抑制皮試反應(yīng)。 10.其他：過敏反應(yīng)、心跳驟

24、停、支氣管痙攣、低血壓或高血壓、心律不齊等。 11.激素治療無效或效果不佳或停藥后病情復(fù)發(fā)。 12.其他無法預(yù)料或者難以防范的不良后果和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。 以上共 條，我已認(rèn)真閱讀并充分理解、知情。 談話醫(yī)師簽名： 患者（監(jiān)護(hù)人、代理人）簽名： 患者近親屬簽名（注明與患者的關(guān)系）： 年 月 日 時(shí) 分 激素治療知情同意告知基本內(nèi)容 特殊檢查（治療）前準(zhǔn)備、特殊檢查（治療）中及特殊檢查（治療）后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果告知基本內(nèi)容列舉如下： 1.誘發(fā)原有或意外全身病的發(fā)生，甚至?xí)＜吧?2.對(duì)激素不敏感，原有疾病癥狀體征無改善。 3.代謝紊亂：水、鈉潴留，高血壓、高血糖、蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、庫(kù)欣綜合征

25、等。 4.消化性潰瘍，甚至消化道大出血，需要進(jìn)一步治療或手術(shù)。 5.中樞抑制或精神欣快感，興奮失眠，甚至發(fā)生精神病。 6.血液高凝狀態(tài)：紫癜等。 7.骨質(zhì)疏松，可能出現(xiàn)股骨頭壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。 8.易合并感染，誘發(fā)結(jié)核灶活動(dòng)，傷口愈合緩慢，傷口感染。 9.急性腎上腺皮質(zhì)功能不全、腎上腺萎縮或戒斷綜合征。 10、驟然減量，可能出現(xiàn)反跳反應(yīng)。 11.眼部并發(fā)癥：眼壓升高，并發(fā)性白內(nèi)障，視網(wǎng)膜色素上皮損傷，誘發(fā)角膜潰瘍，黃斑囊樣病變或視網(wǎng)膜脫離等。 12.治療后原有疾病復(fù)發(fā)、病情變化，需再次治療。 13.病情復(fù)雜需多次治療。 14.其他無法預(yù)料或者難以防范的不良后果和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。 以上共 條，我已認(rèn)真

26、閱讀并充分理解、知情。 談話醫(yī)師簽名： 患者（監(jiān)護(hù)人、代理人）簽名： 患者近親屬簽名（注明與患者的關(guān)系）： 年 月 日 時(shí) 分 骨牽引術(shù)知情同意告知基本內(nèi)容 特殊檢查（治療）前準(zhǔn)備、特殊檢查（治療）中及特殊檢查（治療）后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果告知基本內(nèi)容列舉如下： 1.術(shù)中易損傷尺神經(jīng)、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、坐骨神經(jīng)、脛前后動(dòng)脈、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛后動(dòng)脈。 2.頸椎骨折和（或）脫位在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后隨時(shí)有呼吸、心跳停止的危險(xiǎn)。 3.術(shù)中易損傷顱腦引起昏迷或顱內(nèi)血腫。 4.術(shù)后牽引弓脫位引起的出血等，須重新安置牽引弓。5.術(shù)后傷口感染、皮膚壞死、顱內(nèi)感染、出血。 6.其他可能發(fā)生的無法預(yù)料或者不能防范的并發(fā)癥等。 以上共 條，我已認(rèn)真閱讀并充分理解、知情。 談話醫(yī)師簽名： 患者（監(jiān)護(hù)人、代理人）簽名： 患者近親屬簽名（注明與患者的關(guān)系）： 年 月 日 時(shí) 分 高值醫(yī)用耗材使用知情同意書姓名 性別 年齡 科別 床號(hào) 住院病歷號(hào) 尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人： 根據(jù)患者目前的病情，在診治（手術(shù)）中可能需要使用以下高值醫(yī)用耗材，本醫(yī)師已向患者說明了使用該類高值醫(yī)用耗材的必要性、風(fēng)險(xiǎn)性和可能發(fā)生的并發(fā)癥等情況，下列高值醫(yī)用耗材不屬于或部分不屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌和社