門靜脈高壓癥課件

1、第四十三章第四十三章門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥一一. . 定義定義門脈壓力門脈壓力2.35KPa（24cmH2O）l 正常門脈壓力正常門脈壓力 1.272.35KPa(1324cmH2O)l 正常門脈平均壓力正常門脈平均壓力 1.76KPa(18cmH2O)l正常肝靜脈壓力正常肝靜脈壓力 0.490.88KPa(59cmH2O)二二. . 病因病因（一）（一）肝前性肝前性： 1、門脈血栓、門脈血栓 2、門脈腫瘤壓迫：胰頭癌、門脈腫瘤壓迫：胰頭癌 胰腺假性囊腫胰腺假性囊腫 3、先天性畸形先天性畸形 ：門脈海綿樣變：門脈海綿樣變 （二）（二）肝臟疾病肝臟疾?。?1、乙肝后肝硬化：占、乙肝后肝硬化：占

2、90%以上以上 我國乙肝發(fā)病率我國乙肝發(fā)病率 1020% 2、酒精性肝硬化：歐美多見、酒精性肝硬化：歐美多見 3、血吸蟲?。洪L江中下游地區(qū)、血吸蟲?。洪L江中下游地區(qū) 4、肝臟先天性疾病：糖原累積癥等、肝臟先天性疾?。禾窃鄯e癥等（三）（三）肝后性肝后性： 1、Budd Chiari syndrome 2、嚴(yán)重右心衰竭、嚴(yán)重右心衰竭肝前性病因肝前性病因肝臟疾病肝臟疾病 門脈血流淤滯門脈血流淤滯肝后性病因肝后性病因三三 門脈系解剖門脈系解剖 肝臟供血：肝臟供血： 門靜脈門靜脈 7075% 約約1300ml/min 肝動脈肝動脈 2530% 約約300ml/min 門靜脈位于兩個毛細血管網(wǎng)之間門靜脈

3、位于兩個毛細血管網(wǎng)之間 門靜脈系統(tǒng)為一封閉系統(tǒng)門靜脈系統(tǒng)為一封閉系統(tǒng) 門靜脈內(nèi)無瓣膜門靜脈內(nèi)無瓣膜門腔交通支門腔交通支胃底食道下段交通支胃底食道下段交通支直腸下段、肛管交通支直腸下段、肛管交通支腹壁交通支腹壁交通支 腹膜后交通支腹膜后交通支 四四 病理病理 1 1 肝硬化肝硬化-肝小葉結(jié)構(gòu)改建肝小葉結(jié)構(gòu)改建-假小葉假小葉 2 2 血吸蟲卵沉積血吸蟲卵沉積-小葉前門靜脈阻塞小葉前門靜脈阻塞 3 3 肝靜脈回流障礙肝靜脈回流障礙- Budd Chiari syndrome 4 門靜脈阻塞門靜脈阻塞-門脈血栓門脈血栓, ,門脈壓迫門脈壓迫 病理分型病理分型: : 肝前型肝前型: : 肝外門靜脈阻塞肝

4、外門靜脈阻塞 肝內(nèi)型肝內(nèi)型: : 竇前型竇前型 血吸蟲病血吸蟲病 竇內(nèi)型竇內(nèi)型 肝炎肝炎 竇后型竇后型 肝炎肝炎 肝后型肝后型: : 肝靜脈回流障礙肝靜脈回流障礙五五 病理生理病理生理 1 脾腫大脾腫大, ,脾亢脾亢: : 脾臟瘀血及組織增生脾臟瘀血及組織增生 脾腫大脾腫大脾網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能亢進脾網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能亢進 脾亢脾亢 2 交通支擴張交通支擴張: : 胃底食道下段靜脈曲張胃底食道下段靜脈曲張 繼發(fā)性痔繼發(fā)性痔3 3 腹水：腹水：白蛋白合成減少，使血漿膠滲白蛋白合成減少，使血漿膠滲 壓降低；壓降低；淋巴回流受阻而從肝表面溢出；淋巴回流受阻而從肝表面溢出；門靜脈系毛細血管床濾過壓增加門靜脈

5、系毛細血管床濾過壓增加; ;繼發(fā)性醛固酮、抗利尿激素增繼發(fā)性醛固酮、抗利尿激素增 多，引起水鈉潴留。多，引起水鈉潴留。六、六、 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 多見于多見于30305050歲中年男歲中年男性，病情發(fā)展慢，大多病人有性，病情發(fā)展慢，大多病人有肝炎或血吸蟲病史。肝炎或血吸蟲病史。 主要臨床表現(xiàn)為脾腫主要臨床表現(xiàn)為脾腫大、脾亢、嘔血和腹水。大、脾亢、嘔血和腹水。臨床及病理生理聯(lián)系？臨床及病理生理聯(lián)系？、脾腫大和脾功能亢進：、脾腫大和脾功能亢進： 脾腫大后可在左肋下捫及，程脾腫大后可在左肋下捫及，程度不一，大者可達臍下，血吸蟲病度不一，大者可達臍下，血吸蟲病引起者常為巨脾引起者常為巨脾. . 脾

6、亢脾亢: : 白細胞白細胞 3 3x10 x109 9/L/L 血小板血小板 70-8070-80 x10 x109 9 貧血貧血、嘔血及黑便：嘔血及黑便： 食道胃底曲張靜脈一旦破裂，食道胃底曲張靜脈一旦破裂，即可發(fā)生大出血，表現(xiàn)為大量嘔血，即可發(fā)生大出血，表現(xiàn)為大量嘔血，血色較鮮紅，隨后出現(xiàn)柏油樣便，血色較鮮紅，隨后出現(xiàn)柏油樣便，可引起休克和貧血?？梢鹦菘撕拓氀?。 食道胃底靜脈曲張發(fā)生率食道胃底靜脈曲張發(fā)生率 40% 40% 其中其中5060%5060%可并發(fā)大出血可并發(fā)大出血、腹水：腹水： 是肝功能損害的表現(xiàn)，腹是肝功能損害的表現(xiàn)，腹水較多時有腹脹，腹部移動性水較多時有腹脹，腹部移動性濁

7、音陽性，大出血后常加重肝濁音陽性，大出血后常加重肝臟損害，使腹水加重。臟損害，使腹水加重。、其它表現(xiàn)：其它表現(xiàn)： 慢性肝病表現(xiàn)；慢性肝病表現(xiàn)； 臍周靜脈曲張；臍周靜脈曲張； 痔核發(fā)生或加重；痔核發(fā)生或加重； 腹水并感染；腹水并感染； 肝性腦??；肝性腦?。?(6)(6)門脈高壓性胃粘膜病變門脈高壓性胃粘膜病變。 蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌七、七、 診斷：診斷： 1 1 病史（肝炎病史（肝炎, ,血吸蟲病等）血吸蟲病等） 2 2 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): : 脾大脾亢脾大脾亢 嘔血嘔血, ,黑便黑便 腹水腹水 輔助檢查輔助檢查實驗室檢查：實驗室檢查： 血常規(guī)：血常規(guī)：WBCWBC3 310109 9/L /L P

8、LC PLC7070808010109 9/L /L RBC RBC、 HbHb、及紅細胞壓積、及紅細胞壓積 出血監(jiān)測出血監(jiān)測 肝功能：血清白蛋白、膽紅素、肝功能：血清白蛋白、膽紅素、GPTGPT等。等。 凝血功能：凝血功能：PTPT延長，可反映肝功能障礙程度。延長，可反映肝功能障礙程度。 肝功能肝功能Child Child 分級分級脾脾亢亢影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查： 線食管胃鋇劑造影線食管胃鋇劑造影: : 可顯示靜脈曲張；可顯示靜脈曲張； 胃鏡胃鏡: : 可見食管胃底靜脈曲張及出血部可見食管胃底靜脈曲張及出血部位；位； 超超: : 可顯示肝、脾大小、門靜脈直徑、可顯示肝、脾大小、門靜脈直徑、腹

9、水等。腹水等。八、八、 鑒別診斷：鑒別診斷： 鑒別上消化道大出血鑒別上消化道大出血 1、胃十二腸潰瘍出血: 有上消潰瘍病史 2、應(yīng)激性潰瘍出血: 創(chuàng)傷,休克,感染 3、胃癌出血：有相應(yīng)胃病癥狀 4、膽道出血：有膽道疾病癥狀 九、九、 治療治療: : 針對門靜脈高壓癥的并發(fā)癥針對門靜脈高壓癥的并發(fā)癥 (一一)內(nèi)科治療：內(nèi)科治療：1 防治休克：監(jiān)測防治休克：監(jiān)測Bp、P、尿量尿量、RBC、Hb、RBC比積、比積、輸液輸血、補充、維持血容量。輸液輸血、補充、維持血容量。2 滴注滴注血管加壓素血管加壓素 0.200.4u/min,0.200.4u/min,出血停出血停止后減至止后減至0.1u/min.

10、 0.1u/min. 使內(nèi)臟血管收縮，減少門使內(nèi)臟血管收縮，減少門靜脈血流，暫時降低門靜脈壓靜脈血流，暫時降低門靜脈壓( (壓力下降壓力下降35%).35%).3 局部血管硬化或栓塞：局部血管硬化或栓塞： 經(jīng)內(nèi)窺鏡經(jīng)內(nèi)窺鏡-曲張靜脈硬化曲張靜脈硬化 劑注射或套扎劑注射或套扎 經(jīng)皮肝穿刺經(jīng)皮肝穿刺-胃冠狀靜脈胃冠狀靜脈 注入栓塞劑注入栓塞劑 4 三腔二囊管壓迫止血：三腔二囊管壓迫止血： a. 插管插管 b. 胃囊充氣胃囊充氣150150200200mlml 250500g250500g重力牽引重力牽引 c. 向食管囊充氣向食管囊充氣100150100150mlml d. . 每每12122424

11、小時排氣觀察小時排氣觀察 一般一般 需天方可止血。需天方可止血。5 局部低溫及藥物止血：局部低溫及藥物止血： 經(jīng)胃管注入經(jīng)胃管注入1010左右含去左右含去甲腎上腺素的冷鹽水反復(fù)沖洗。甲腎上腺素的冷鹽水反復(fù)沖洗?；蚧?0%10%孟氏液（硫酸高鐵）、孟氏液（硫酸高鐵）、三七粉等。三七粉等。6 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPSS)： 介入放射方法，適用于食管胃底曲張介入放射方法，適用于食管胃底曲張靜脈破裂出血經(jīng)藥物和內(nèi)鏡治療無效，靜脈破裂出血經(jīng)藥物和內(nèi)鏡治療無效，肝功能失代償（肝功能失代償（Child CChild C級）不宜行急級）不宜行急診手術(shù)的病人。診手術(shù)的病人。 (二)

12、手術(shù)治療：手術(shù)治療： 原則：原則： 急診控制出血或預(yù)防再出血急診控制出血或預(yù)防再出血. . 1 1、 門體分流術(shù)：門體分流術(shù)： 目的目的: : 使門脈系血流直接進入使門脈系血流直接進入 體循環(huán)體循環(huán), ,降低門脈壓力降低門脈壓力. . 術(shù)式術(shù)式: : 門腔靜脈吻合、門腔靜脈吻合、 腸系膜上下腔靜脈吻合、腸系膜上下腔靜脈吻合、 脾腎靜脈吻合脾腎靜脈吻合. .門體分流術(shù)優(yōu)缺點門體分流術(shù)優(yōu)缺點優(yōu)點優(yōu)點: (1) 降壓較迅速降壓較迅速; (2) 止血效果較好止血效果較好; (3) 腹水控制較好腹水控制較好.缺點缺點: (1) 肝性腦病肝性腦病; (2) 分流吻合口阻塞分流吻合口阻塞; (3) 再出血再出血. 2. 門奇靜脈斷流術(shù)：門奇靜脈斷流術(shù)： 目的目的: : 阻斷胃底食道靜脈與奇阻斷胃底食道靜脈與奇 靜脈間的反常血流以止血。靜脈間的反常血流以止血。 術(shù)式術(shù)式: : 賁門周圍血管離端術(shù)賁門周圍血管離端術(shù)門奇靜脈斷流術(shù)優(yōu)缺點門奇靜脈斷流術(shù)優(yōu)缺點優(yōu)點優(yōu)點: (1) 止血效果明確止血效果明確; (2) 門脈壓力增高門脈壓力增高,增加肝臟灌流增加肝臟灌流; (3) 很少肝性腦病發(fā)生很少肝性腦病發(fā)生; (4)切除脾臟切除脾臟,控制脾亢控制脾亢; (5)手術(shù)創(chuàng)傷較小手術(shù)創(chuàng)傷較小.缺點缺點: (1)