護(hù)理文書講課學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1護(hù)理文書講課護(hù)理文書講課第一頁，編輯于星期二：四點 四十七分。第1頁/共65頁第二頁，編輯于星期二：四點 四十七分。2010年，衛(wèi)生部對2002年印發(fā)的病歷書寫基本規(guī)范（試行）進(jìn)行了修訂和完善，制定了病歷書寫基本規(guī)范。山西省衛(wèi)生廳根據(jù)國家衛(wèi)生部的兩個通知要求，在參考衛(wèi)生部設(shè)計的表格式護(hù)理文書的基礎(chǔ)上結(jié)合本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實際情況和?？铺攸c，在衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范的要求下組織專家經(jīng)過反復(fù)征求意見、討論和修改， 于2010年11月制定了病歷書歷書寫規(guī)范一書。第2頁/共65頁第三頁，編輯于星期二：四點 四十七分。第3頁/共65頁第四頁，編輯于星期二：四點 四十七分。減輕臨床護(hù)士書寫護(hù)理文減輕

2、臨床護(hù)士書寫護(hù)理文書的負(fù)擔(dān)書的負(fù)擔(dān)護(hù)士有更多時間和精力為護(hù)士有更多時間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)患者提供直接護(hù)理服務(wù)密切護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理密切護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量質(zhì)量目目的的第4頁/共65頁第五頁，編輯于星期二：四點 四十七分。第5頁/共65頁第六頁，編輯于星期二：四點 四十七分。第6頁/共65頁第七頁，編輯于星期二：四點 四十七分。護(hù)理文書護(hù)理文書是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定，是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定，由由護(hù)士護(hù)士記錄記錄患者住院期間病情變患者住院期間病情變及及各項各項護(hù)理活動護(hù)理活動等內(nèi)容的等內(nèi)容的文字資料。文字資料。第7頁/共65頁第八頁，編輯于星期二：四點 四十七分。體溫單體溫單醫(yī)

3、囑單醫(yī)囑單手術(shù)清點記錄手術(shù)清點記錄護(hù)護(hù)理理文文書書病重（病危）患者病重（病危）患者護(hù)理記錄護(hù)理記錄護(hù)理文書均可護(hù)理文書均可采用表格式采用表格式第8頁/共65頁第九頁，編輯于星期二：四點 四十七分。內(nèi)容內(nèi)容要求要求客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范規(guī)范 與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。第9頁/共65頁第十頁，編輯于星期二：四點 四十七分。需記錄至分鐘。三測單記錄應(yīng)保存一周，記錄應(yīng)與體溫單一致無差錯。第10頁/共65頁第十一頁，編輯于星期二：四點 四十七分。體溫單主要用于記錄患者的生命體征體溫單主要用于記錄患者的

4、生命體征及有關(guān)情況，以護(hù)士填寫為主。及有關(guān)情況，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)內(nèi) 容容 楣欄楣欄 一般項目欄一般項目欄 體溫、脈搏繪制欄體溫、脈搏繪制欄 特殊項目欄特殊項目欄第11頁/共65頁第十二頁，編輯于星期二：四點 四十七分。第12頁/共65頁第十三頁，編輯于星期二：四點 四十七分。體溫單體溫單內(nèi)容內(nèi)容要求要求第13頁/共65頁第十四頁，編輯于星期二：四點 四十七分。第14頁/共65頁第十五頁，編輯于星期二：四點 四十七分。體溫單體溫單內(nèi)容內(nèi)容第15頁/共65頁第十六頁，編輯于星期二：四點 四十七分。體溫單體溫單日期日期2010-03-26272829303104-01住院日數(shù)住院日數(shù)1234567

5、手術(shù)后日數(shù)手術(shù)后日數(shù)住院日期住院日期每頁每頁第一日第一日及及跨年度跨年度第一日填寫第一日填寫年年- -月月- -日日跨月跨月的第的第1 1日需日需填寫填寫月月- -日日第16頁/共65頁第十七頁，編輯于星期二：四點 四十七分。日期日期2010-03-26272829303104-01住院日數(shù)住院日數(shù)1234567手術(shù)后日數(shù)手術(shù)后日數(shù) 1 1/2 2/3 3/4 4/5姓名X性別 女年齡48病室110 科別 普外床號 2入院日期：2010.03.26病歷號：136688新增加內(nèi)容筆色筆色例：1/3/5第17頁/共65頁第十八頁，編輯于星期二：四點 四十七分。體溫單體溫單第18頁/共65頁第十九頁

6、，編輯于星期二：四點 四十七分。1 1、40404242之間的記錄之間的記錄： 紅色紅色筆筆頂格頂格縱向縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等、分娩、出院、死亡等。 時間的記錄均用時間的記錄均用阿拉伯?dāng)?shù)字阿拉伯?dāng)?shù)字按按2424小時制小時制， 填寫填寫時時分，分， 手術(shù)時間手術(shù)時間 不寫具體時間不寫具體時間 轉(zhuǎn)入時間轉(zhuǎn)入時間 “轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入時時分分”（轉(zhuǎn)入科室填寫）（轉(zhuǎn)入科室填寫） 死亡時間死亡時間 “死亡死亡時時分分”體溫單體溫單新標(biāo)準(zhǔn)第19頁/共65頁第二十頁，編輯于星期二：四點 四十七分。4042之間記錄的示范體溫單體溫單手術(shù)指的是手術(shù)指的是離開病室去手術(shù)的時

7、間離開病室去手術(shù)的時間第20頁/共65頁第二十一頁，編輯于星期二：四點 四十七分。體溫單體溫單新標(biāo)準(zhǔn)第21頁/共65頁第二十二頁，編輯于星期二：四點 四十七分。體溫單體溫單第22頁/共65頁第二十三頁，編輯于星期二：四點 四十七分。體溫單體溫單第23頁/共65頁第二十四頁，編輯于星期二：四點 四十七分。 體溫單體溫單第24頁/共65頁第二十五頁，編輯于星期二：四點 四十七分。體溫單體溫單第25頁/共65頁第二十六頁，編輯于星期二：四點 四十七分。新標(biāo)準(zhǔn)（3 3）呼吸）呼吸體溫單體溫單R第26頁/共65頁第二十七頁，編輯于星期二：四點 四十七分。體溫單體溫單新標(biāo)準(zhǔn)4 4、用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆以

8、阿拉伯?dāng)?shù)字填寫、用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)的呼吸格內(nèi)，如每日記錄呼吸在相應(yīng)的呼吸格內(nèi)，如每日記錄呼吸2 2次以上，應(yīng)次以上，應(yīng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯上下交錯記錄，第一次呼吸應(yīng)記記錄，第一次呼吸應(yīng)記錄在上方。錄在上方。第27頁/共65頁第二十八頁，編輯于星期二：四點 四十七分。體溫單體溫單第28頁/共65頁第二十九頁，編輯于星期二：四點 四十七分。記錄頻次記錄頻次新入院患者應(yīng)當(dāng)日新入院患者應(yīng)當(dāng)日和每周測一次并記和每周測一次并記錄錄若為下肢血壓應(yīng)若為下肢血壓應(yīng)標(biāo)注標(biāo)注血壓血壓記錄方式記錄方式收縮壓收縮壓/ /舒張壓舒張壓如：如：130/80130/80體溫單體溫單特

9、殊情況按醫(yī)囑測量并記錄特殊情況按醫(yī)囑測量并記錄第29頁/共65頁第三十頁，編輯于星期二：四點 四十七分。(3)(3)尿失禁尿失禁和和留置尿管用留置尿管用“* *”表示。表示。6 6、出入量：、出入量：(1)(1)記錄記錄2424小時出、入總量，小時出、入總量，填入前一日欄內(nèi)。填入前一日欄內(nèi)。(2)(2)不足不足2424小時者按實際時數(shù)小時者按實際時數(shù)記錄。記錄方式：小時數(shù)：入記錄。記錄方式：小時數(shù)：入量量; ;小時數(shù)：出量，小時數(shù)：出量， 如：入量如：入量 18h18h：25002500； 出量出量 18h18h：15001500。第30頁/共65頁第三十一頁，編輯于星期二：四點 四十七分。大

10、便失禁或人工肛門“*”體溫單體溫單第31頁/共65頁第三十二頁，編輯于星期二：四點 四十七分。記錄頻次記錄頻次新入院當(dāng)日測量新入院當(dāng)日測量一次并記錄，無一次并記錄，無特殊醫(yī)囑每周測特殊醫(yī)囑每周測量一次并記錄。量一次并記錄。體重體重特殊情況特殊情況如因各種原因如因各種原因不能測量者，不能測量者，在體重欄內(nèi)可在體重欄內(nèi)可填上填上“平車或平車或臥床臥床”體溫單體溫單第32頁/共65頁第三十三頁，編輯于星期二：四點 四十七分。體溫單體溫單第33頁/共65頁第三十四頁，編輯于星期二：四點 四十七分。體溫單體溫單第34頁/共65頁第三十五頁，編輯于星期二：四點 四十七分。第35頁/共65頁第三十六頁，編輯

11、于星期二：四點 四十七分。第36頁/共65頁第三十七頁，編輯于星期二：四點 四十七分。醫(yī)醫(yī)囑囑單單長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單第37頁/共65頁第三十八頁，編輯于星期二：四點 四十七分。1、楣欄、楣欄患者姓名、患者姓名、性別、年齡、性別、年齡、科別、科別、病室病室、床號、床號、住院病歷號（或病案號）。、住院病歷號（或病案號）。2 2、內(nèi)容、內(nèi)容：醫(yī)囑醫(yī)囑開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼止日期和時間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼 。 護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單

12、等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。第38頁/共65頁第三十九頁，編輯于星期二：四點 四十七分。新標(biāo)準(zhǔn)第39頁/共65頁第四十頁，編輯于星期二：四點 四十七分。第40頁/共65頁第四十一頁，編輯于星期二：四點 四十七分。1、 楣欄楣欄患者姓名、患者姓名、性別、年齡、性別、年齡、科別科別、病室病室、床號、床號、住院病歷號（或病案號）；住院病歷號（或病案號）； 2 2、內(nèi)容：內(nèi)容：下達(dá)醫(yī)囑的日期、時間、臨時醫(yī)下達(dá)醫(yī)囑的日期、時間、臨時醫(yī) 囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù) 士簽名、頁碼。士簽名、頁碼。 執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時間并

13、簽名。執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時間并簽名。3 3、臨時醫(yī)囑的內(nèi)容為臨時處理的醫(yī)療措施，包括臨時醫(yī)囑的內(nèi)容為臨時處理的醫(yī)療措施，包括各種檢查和治療、處置各種檢查和治療、處置等等第41頁/共65頁第四十二頁，編輯于星期二：四點 四十七分。新標(biāo)準(zhǔn)第42頁/共65頁第四十三頁，編輯于星期二：四點 四十七分。2 2、靜脈輸入多種藥物時，應(yīng)合、靜脈輸入多種藥物時，應(yīng)合理分步開出醫(yī)理分步開出醫(yī)囑，護(hù)士嚴(yán)格按醫(yī)囑分步執(zhí)囑，護(hù)士嚴(yán)格按醫(yī)囑分步執(zhí)行。行。第43頁/共65頁第四十四頁，編輯于星期二：四點 四十七分。注明執(zhí)行時間注明執(zhí)行時間。第44頁/共65頁第四十五頁，編輯于星期二：四點 四十七分。第45頁/共6

14、5頁第四十六頁，編輯于星期二：四點 四十七分。第46頁/共65頁第四十七頁，編輯于星期二：四點 四十七分。第47頁/共65頁第四十八頁，編輯于星期二：四點 四十七分。 是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重、是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重、（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。適用適用于所有病重、病?；颊撸约安∏榘l(fā)生于所有病重、病危患者，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者變化、需要監(jiān)護(hù)的患者根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點設(shè)計并書寫，根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則以簡化、實用為原則第48頁/共65頁第四十九頁，編輯于星期二：四點 四十七分。第49頁/共6

15、5頁第五十頁，編輯于星期二：四點 四十七分。第50頁/共65頁第五十一頁，編輯于星期二：四點 四十七分。第51頁/共65頁第五十二頁，編輯于星期二：四點 四十七分。1 1、 楣欄楣欄 患者姓名、性別、年齡、科別、病室、患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號（或病案號）、診斷床號、住院病歷號（或病案號）、診斷、入院日期和時間、護(hù)士簽名、頁碼等、入院日期和時間、護(hù)士簽名、頁碼等。 第52頁/共65頁第五十三頁，編輯于星期二：四點 四十七分。第53頁/共65頁第五十四頁，編輯于星期二：四點 四十七分。清醒、嗜睡、譫妄、意識模糊、昏清醒、嗜睡、譫妄、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。睡、淺昏迷、深昏迷等。第54頁/共65頁第五十五頁，編輯于星期二：四點 四十七分。第55頁/共65頁第五十六頁，編輯于星期二：四點 四十七分。第56頁/共65頁第五十七頁，編輯于星期二：四點 四十七分。第57頁/共65頁第五十八頁，編輯于星期二：四點 四十七分。第58頁/共65頁第五十九頁，編輯于星期二：四點 四十七分。單位：毫升（單位：毫升（mlml）包括：尿量、大便、嘔吐物、各種引流包括：尿量、大便、嘔吐