外科感染的各部位感染和抗生素應用原則

1、外科感染的各部位感染和抗生素應用原則第一節(jié) 概述（1學時）第二節(jié) 淺部組織的化膿性感染（ 學時）第三節(jié) 手部急性化膿性感染（ 學時）第四節(jié) 全身性外科感染（ 學時）第五節(jié) 有芽胞厭氧菌感染（ 學時）第六節(jié) 外科應用抗生素的原則（自學）主要內(nèi)容重點：外科感染的主要致病菌、臨床表現(xiàn)、診斷方法、預防和治療常見外科感染性疾病的致病菌、臨床表現(xiàn)、診斷和治療全身性感染的常見致病菌致病特點、臨床表現(xiàn)、診斷和治療破傷風和氣性壞疽的臨床表現(xiàn)、診斷、預防和治療難點：非特異性感染和特異性感染的病理特點急性化膿性腱鞘炎和化膿性滑囊炎、掌深間隙感染的診斷和治療全身性外科感染的發(fā)生機制破傷風、氣性壞疽發(fā)病機制及病理生理改

2、變重點和難點 公元前14世紀商代甲骨文中有“疥”“瘡”等字的記載。外科感染的定義感染需外科方法治療第一節(jié) 概 論定義：需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、手術(shù)、 燒傷等并發(fā)的感染外科感染特點： 1.常為多種細菌的混合感染 2.多局部癥狀明顯 3.多為器質(zhì)性病變，常有組織化膿壞死、 而需外科處理 注意：愈合后形成瘢痕影響功能 一、分類(classification） （一）按病菌種類和病變性質(zhì)歸類1、非特異性感染(nonspecific infection) 如癤、癰、丹毒、急性胰腺炎、闌尾炎等。 常見的致病菌有：葡萄球菌、鏈球菌、大腸 桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌等。2、特異性感染(specific i

3、nfection) 如結(jié)核、破傷風、氣性壞疽等。 （二）按病程區(qū)分（Progress classification） 1、急性感染（Acute infection） 病程小于三周 2、慢性感染（Chronic infection ） 病程大于二月 3、亞急性感染（Subacute infection） 病程三周至二月1、原發(fā)性感染 2、繼發(fā)性感染 3、外源性感染 4、內(nèi)源性感染 5、條件性感染 6、醫(yī)院內(nèi)感染（三）按發(fā)生條件歸類二、病原體致病因素與宿主防御機制（一）病菌的致病因素粘附因子、莢膜或微莢膜胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素其它（磷脂、糖脂、蛋白、脂質(zhì)）病菌數(shù)量條件致病菌（二）宿主的抗感染免疫1

4、、天然免疫宿主屏障吞噬細胞與自然殺傷細胞補體細胞因子2、獲得性免疫T細胞免疫應答B(yǎng)細胞免疫應答免疫記憶（三）人體易感染的因素 1、局部情況： 皮膚粘膜缺損；導管阻塞 局部組織缺血；皮膚粘膜病變 2、全身情況： 嚴重傷?。ㄐ菘?、糖尿病、尿毒癥、肝衰） 特殊治療（激素、化療、放療） 高齡與嬰幼兒 先天或獲得性免疫缺陷艾滋病 3、條件性感染： 三、病理(Pathological)（一）非特異性感染及結(jié)局 1、炎癥好轉(zhuǎn) 2、局部化膿 3、炎癥擴散 4、轉(zhuǎn)為慢性炎癥 （二）特異性感染 1、結(jié)核感染 2、破傷風、氣性壞疽感染 3、外科真菌感染四、臨床表現(xiàn)(Clinical situation)1、局部癥狀

5、：紅、腫、熱、痛、功能障礙。 病理基礎：充血、滲出、壞死。2、器官-系統(tǒng)功能障礙：休克、腎衰、呼衰、心衰等3、全身癥狀： 輕者無全身癥狀。 重者發(fā)燒、頭痛、全身不適、乏力、食欲減退、白細胞、貧血水腫。4、特殊表現(xiàn)：特異性感染（重點）（一）臨床檢查 紅腫熱痛，強調(diào)細心(波動感、搏動感) 診斷性穿刺有重要意義（二）實驗室檢查 血尿常規(guī)、細菌培養(yǎng)、肝腎功、蛋白等（三）影象學檢查 B超、 X線、CT、MR等 五、診斷(diagnosis)（重點）六、感染的預防(Prevention of infection)（一）防止微生物污染 認真實施衛(wèi)生管理； 認真實施消毒滅菌技術(shù)； 堅持無菌術(shù)原則； 及時正確處

6、理傷口（二）提高機體抗感染能力 特異性免疫療法；積極治療降低抗感染能力的原發(fā)?。慌Ω纳撇∪说臓I養(yǎng)狀態(tài)（三）切斷病原菌傳播環(huán)節(jié)（一）局部處理1、保護感染部位：患部抬高制動休息2、外用藥：碘伏、魚石脂軟膏 3、物理療法（熱敷、超短波、紅外線理療）4、手術(shù)治療七、治療（Therapy）（重點）（二）抗感染藥物的應用根據(jù)細菌培養(yǎng)與藥敏試驗選用藥物根據(jù)臨床判斷選用藥物（三）全身療法1、支持療法： 休息 加強營養(yǎng)高熱量、高維生素 降溫 輸血、輸液、輸?shù)鞍?免疫療法糖皮質(zhì)激素治療2、抗菌素治療3、多系統(tǒng)器官功能衰竭的防治4、伴發(fā)疾病的治療重點：臨床表現(xiàn)、預防、治療原則 第二節(jié)：淺表組織的化膿性感染 一、癤

7、（furuncle)（一）病因： 大多數(shù)為金葡菌或表皮葡萄球菌感染（二）病理： 一個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染 常擴散至皮下 常見于頭、面、腹股溝等毛囊及皮脂腺豐富處 多個癤同時反復發(fā)生在全身各部稱之為癤病紅、腫、痛、錐性隆起、黃白色小膿栓膿栓脫落、排膿、炎癥消失、愈合位于“危險三角區(qū)”的癤，感染可沿內(nèi)眥靜脈、眼靜脈進入顱內(nèi)海綿狀靜脈竇引起顱內(nèi)感染，故不能擠壓（三）臨床表現(xiàn)（重點）0 早期熱敷、外敷魚石脂軟膏有膿點可用石碳酸點涂膿點化膿后有波動感時可切開引流口服抗菌素對癤病，有糖尿病的應積極治療 （四）治療（重點） 二、癰(carbuncle)（一）病因 金黃色葡萄球菌感染（二）病理

8、多個相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染 特點：多個膿頭；多發(fā)生在頸部、背部 等皮膚厚韌的部位?！皩诏彙?、“搭背”年齡一般在中年以上，老年居多，部分伴有糖尿病局部：微隆起，紅紫色，界限不清 中央有多個膿栓，破潰后有多量膿液 排除，中央塌陷如“火山口” 狀 全身：畏寒、發(fā)熱、食欲不佳、白細胞計數(shù)升高 （三）臨床表現(xiàn)和診斷（重點）全身治療：休息、營養(yǎng)、鎮(zhèn)痛、抗菌素局部治療：（四）治療（重點）早期熱敷，魚石脂軟該膏外敷有膿液形成時切開引流“+”“+”切口，深達筋膜傷口用干紗布或碘仿紗條填塞錯左圖：癰切開 -1右圖：癰切開 -2左圖：背部癰治療前右圖：背部癰治療后注意：癤和癰的預防注意衛(wèi)生

9、保持皮膚清潔，勤洗澡換衣剪指甲，理發(fā)，剃胡須。及時治療癤或癰，防止感染擴散尤其是老年人和糖尿病患者，注意防護三、皮下急性蜂窩織炎(acute cellulitis) （一）病因和病理致病菌主要是溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌，亦可為厭氧性細菌是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染特點是：病變不易局限，擴散迅速，與正常組織無明顯界限（二）臨床表現(xiàn)和診斷（重點） 1、一般性皮下蜂窩織炎 紅腫、劇痛明顯，向四周迅速擴散，病變部位與正常組織界限不清，中央部分常壞死 左圖：右上肢急性一般性皮下蜂窩組織炎右圖：左上肢急性一般性皮下蜂窩組織炎2、產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎由厭氧菌（腸球菌

10、、兼性大腸桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌）引起特點：全身癥狀明顯。高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、白細胞計數(shù)。下腹和會陰較多見。皮下可觸及捻發(fā)音，全身狀態(tài)較快惡化。應與氣性壞疽鑒別：后者氣體影，細菌培養(yǎng)有產(chǎn)氣莢膜桿菌圖：左上肢急性產(chǎn)氣性皮下蜂窩組織炎3、新生兒皮下壞疽是一種由金黃色葡萄球菌引起的急性蜂窩織炎，多在背、臀部等常受壓處。皮下空虛、漂浮感、積膿多時有波動感患兒多發(fā)熱、拒絕進乳、哭鬧不安或昏睡，全身狀況不良應與硬皮病鑒別，后者皮膚不紅，體溫不高口底、頜下和頸部的蜂窩織炎，可發(fā)生呼吸困難甚至窒息，有時炎癥可蔓延到縱隔小兒多見，多有高熱、呼吸急促，全身反應重應與急性咽峽炎鑒別：后者頜下腫脹輕，口咽內(nèi)紅腫明顯 4、頜

11、下急性蜂窩織炎 圖：右頜下急性蜂窩組織炎（三）處理原則（重點）患部休息、早期熱敷理療廣泛切開引流換藥(3%雙氧水)抗菌素治療營養(yǎng)支持四、丹毒（erysipelas)（一）病因病理 致病菌為鏈球菌，是皮膚及網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥，很少有組織化膿壞死（二）臨床表現(xiàn)和診斷好發(fā)于面部和下肢局部片狀紅疹，顏色鮮紅，中間較淡邊緣清楚、略隆起，指壓可退色紅腫區(qū)皮膚可有張力性水庖引流區(qū)域淋巴結(jié)腫大可伴有頭痛、畏寒、發(fā)熱等全身癥狀足癬和絲蟲病可引起下肢丹毒反復發(fā)作（三）治療（重點）休息、抬高患肢50%硫酸鎂濕熱敷靜脈應用抗菌素，青霉素、紅霉素、先鋒類下肢丹毒有足癬者應同時治療五、淺部急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎（一）定

12、義 急性淋巴管炎(acute lymphangitis)： 病菌經(jīng)破損皮膚、粘膜或其它感染病灶侵入，經(jīng)組織的淋巴間隙進入淋巴管，引起淋巴管及其周圍組織的急性炎癥 急性淋巴結(jié)炎( acute lymphadenitis)：急性淋巴管炎擴散至局部淋巴結(jié)或化膿性感染經(jīng)淋巴管蔓延至所屬區(qū)域淋巴結(jié)，即為急性淋巴結(jié)炎（二）病因和病理淺部急性淋巴結(jié)炎好發(fā)于頸部、腋窩和腹股溝，少數(shù)在肘內(nèi)側(cè)或腘窩致病菌：乙型溶血性鏈球菌、金葡菌等急性淋巴結(jié)炎為化膿性感染，可出現(xiàn)膿腫，嚴重時可有全身中毒癥狀急性淋巴管炎可導致淋巴回流障礙，并使感染向周圍擴散（三）臨床表現(xiàn)和診斷1、局部表現(xiàn) 急性淋巴管：網(wǎng)狀淋巴管炎和管狀淋巴管炎

13、網(wǎng)狀淋巴管炎（丹毒） 管狀淋巴管炎（分為深淺兩種） 急性淋巴結(jié)炎：早期和晚期表現(xiàn)不同2、全身反應：因致病菌毒力和感染程度不同，病人常有全身不適、寒顫、發(fā)熱、頭痛和食欲不振等常見于四肢，下肢多見，常因足癬而致。以皮下淺筋膜為界分深淺兩種皮下淺層淋巴管炎：沿淋巴管走行有紅線征（紅絲疔），局部觸痛深層淋巴管炎：沿淋巴管走行有條形觸痛區(qū)，患肢腫脹圖：右上肢管狀淋巴管炎早期： 淋巴結(jié)腫大，疼痛和觸痛，活動，皮膚正常晚期： 淋巴結(jié)融合成塊，疼痛和觸痛加重，皮膚紅腫，可形成膿腫（四）處理原則（重點）局部理療、熱敷處理原發(fā)病灶淋巴結(jié)化膿形成膿腫時切開引流應用抗菌素第三節(jié) 手部化膿性感染 一、甲溝炎和指頭炎 二

14、、掌側(cè)化膿性腱鞘炎、滑囊炎和深部間隙感染 化膿性腱鞘炎 化膿性滑囊炎 掌深間隙感染第四節(jié)：全身性外科感染 膿毒癥（sepsis) 是有全身炎癥反應表現(xiàn)，如：體溫、呼吸、循環(huán)改變的外科感染的統(tǒng)稱菌血癥 (bacteremia) 細菌進入血液循環(huán)，血細菌培養(yǎng)陽性 是機體失去控制的因炎細胞廣泛激活，過度放大，引起的失控性炎癥反應且造成自身損害的炎癥反應 表現(xiàn)為播散性炎癥細胞激活，炎性介質(zhì)釋放嚴重者可致感染性休克、多器官功能不全綜合征（MODS）SARS：Severe Acute Respiratory SyndromeSIRS：Systemic Inflammatory Response Syndr

15、ome全身炎性反應綜合癥（SIRS） （一）病因 細菌數(shù)量多、毒力強機體抵抗感染能力低下 最常見于 靜脈導管感染 (catheter-related infection) 腸源性感染 (gut derived infection) 常見的化膿性感染致病菌有1、葡萄球菌(staphylococcus)：G+產(chǎn)生溶血素、殺白細胞素、 血漿凝固酶。引起局限性組織壞死化膿，可有轉(zhuǎn)移性膿腫。膿液特點：稠厚、黃色、不臭2、鏈球菌(Streptococcus)：G+產(chǎn)生溶血素、透明質(zhì)酸酶、鏈激酶。易引起蜂窩織炎、丹毒。膿液特點：較稀薄、淡紅色、量較多3、大腸桿菌(colibacillus)：G-腸道、膽道、

16、泌尿系 感染最常見菌。膿特點：稠厚、有糞臭味4、綠膿桿菌(Bacillus pyocyaneu)：G-燒傷創(chuàng)面感染或繼發(fā)感染。膿特點：淡綠、特殊甜腥味5、變形桿菌(Bacillus proteus)：G-尿路感染和急性腹膜炎。膿特點：有特殊惡臭味注意：無芽胞厭氧菌和真菌1、無芽胞厭氧菌普通培養(yǎng)為陰性多與需氧菌共同存在膿液糞臭常見為：擬桿菌、梭狀桿菌、厭氧葡萄球菌等2、真菌(fungal)：條件致病持續(xù)應用抗生素基礎疾病重長期留置靜脈導管（二）臨床表現(xiàn)膿毒癥的共同表現(xiàn)起病急、發(fā)展快、高燒40-41。頭痛、頭暈、胃腸道反應腹瀉、大汗、貧血。呼吸困難，脈搏細速。肝脾腫大，黃疸，皮下淤血。代謝失調(diào)，腎

17、損害，蛋白尿，管型尿白細胞計數(shù)，大于2萬-3萬，核左移，出現(xiàn)中毒顆粒，血細菌培養(yǎng)陽性。出現(xiàn)感染性休克（三）診斷（重點）根據(jù)臨床表現(xiàn)作出初步診斷根據(jù)原發(fā)感染的部位、膿液的性質(zhì)、判斷為哪一類細菌引起的敗血癥血培養(yǎng)、膿液培養(yǎng)、藥敏試驗（四）治療原則（重點） 局部感染灶的處理，盡早，徹底充分引流 抗菌素的應用，早期、大量、廣譜、 聯(lián)合用藥 提高全身抵抗力，輸血、輸液 對癥處理，降溫、冬眠等第五節(jié)：芽孢厭氧菌感染(infection by spore andanaerobic bacteria)一、破 傷 風(tetanus)（一）病 因 破傷風是由破傷風桿菌侵入人體傷口內(nèi)，生長繁殖，產(chǎn)生毒素，所引起的

18、一種急性特異性感染（毒血癥）注意：破傷風桿菌的特點G+、厭氧、芽孢桿菌存在于泥土人畜糞便中不能侵入正常皮膚粘膜，只有從傷口侵入生存條件缺氧環(huán)境（二）病理生理 破傷風桿菌外毒素：痙攣毒素；溶血毒素 交感神經(jīng) 大汗、心率血壓不穩(wěn)痙攣毒素 球蛋白血循環(huán)脊髓前角灰質(zhì)、腦干運動神經(jīng)元的突觸小體膜神經(jīng)節(jié)甙脂上 不能釋放抑制性遞質(zhì)（甘氨酸、氨基丁酸） 運動神經(jīng)失去正常抑制 全身橫紋肌緊張性收縮、陣發(fā)性痙攣。（三）臨床表現(xiàn)（重點） 1.潛伏期平均6-10日 2.前驅(qū)癥狀：乏力頭痛、嚼肌緊張、煩躁不安 3.典型的橫紋肌痙攣收縮，最初嚼肌（苦笑）， 以后順次面肌、頸項?。ń枪磸垼?、背肌、 四肢肌、膈肌和肋間肌

19、4.合并尿潴留、肺炎、呼吸困難、肌肉斷裂、骨折 5.并發(fā)癥：窒息、肺部感染、酸中毒、循環(huán)衰竭橫紋肌痙攣收縮特點每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分聲光、震動、觸摸、均能誘發(fā)發(fā)作間期肌肉不能完全松弛病人神志始終清楚，一般無高熱(四)診斷與鑒別診斷（重點）1.化膿性腦膜炎：可有頸項強直，角弓反張，但無陣發(fā)性痙攣，有劇烈頭痛，高熱，噴射狀嘔吐，神志不清，白細胞，腦脊液檢查異常2.狂犬?。河携偣坟堃贰Ｒ酝萄始?抽搐為主，咽肌應激性增強，聽見或 看見水流聲就咽肌痙攣，劇痛，喝水 咽不下，大量流涎 3.顳下頜關節(jié)炎、子癲、癔病等根據(jù)病史和典型的臨床表現(xiàn)來診斷，應與以下疾病鑒別（五）預 防避免創(chuàng)傷；正確處理傷口；免疫

20、療法1.自動免疫：注射破傷風類毒素（百白破三 聯(lián)疫苗）第1次皮下注射；第2次1ml 皮下注射（間隔4-8周）；一 年以后第3次1ml皮下注射。 可保持5-10年，以后5-10年 強化注射一次 2.正確處理傷口：徹底清創(chuàng)3%雙氧水沖洗適應癥：傷口污染明顯 細而深的刺傷 嚴重的開放性損傷 傷口未能及時清創(chuàng)或處理欠當 因陳舊性創(chuàng)傷而施行手術(shù) （取異物）方 法：TAT 1500u 肌注（皮試、脫敏法） 人體破傷風免疫球蛋白250-500u 肌注3.被動免疫（六）處理原則 1、消除毒素來源： 徹底清創(chuàng)；3%雙氧水、1：1000高錳酸鉀液 沖洗或濕敷傷口 2、使用破傷風抗毒素中和游離毒素： 早期應用 首次2-5萬u，以后1-2萬u/日vd， 持續(xù)3-5日 人破傷風免疫球蛋白3000-6000u vd3、控制和解除痙攣單人病室，環(huán)境安靜，避免聲光刺激較輕者使用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥：安定 5mg 口服 10mg肌注,3-4次/日;魯米那鈉 0.1-0.2 肌注 3次/日;10%水合氯醛15ml口服,20-40m