疼痛的基本病理生實(shí)用教案

1、疼痛(tngtng)基礎(chǔ)理論第1頁(yè)/共31頁(yè)第一頁(yè)，共31頁(yè)。疼痛(tngtng)的定義國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)(xuhu)(xuhu)（IASPIASP，19791979）疼痛是一種不愉快的感覺(jué)和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。疼痛是主觀性的，每個(gè)人在生命的早期就通過(guò)損傷的經(jīng)驗(yàn)學(xué)會(huì)(xuhu)(xuhu)了表達(dá)疼痛的確切詞匯。是身體局部或整體的感覺(jué)。第2頁(yè)/共31頁(yè)第二頁(yè)，共31頁(yè)。疼痛(tngtng)的產(chǎn)生有害刺激有害刺激壓力 熱 化學(xué) 電 組織損傷組織損傷 介質(zhì)釋放介質(zhì)釋放氫和鉀離子，神經(jīng)遞質(zhì)，激肽, 前列腺素刺激傷害感受器刺激傷害感受器通過(guò)傳入通路傳達(dá)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳達(dá)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)

2、第3頁(yè)/共31頁(yè)第三頁(yè)，共31頁(yè)。致痛物質(zhì)(wzh) 1、組織損傷：緩激肽，前列腺素，5-羥色胺，組胺，乙酰膽 堿，三磷酸腺苷，鉀離子，氫離子等 2、感覺(jué)神經(jīng)末梢釋放物：P物質(zhì),降鈣素基因相關(guān)肽，興奮性 氨基酸，一氧化氮，甘丙肽，膽囊收縮素，生 長(zhǎng)抑素 3、交感神經(jīng)釋放物：神經(jīng)肽，去甲腎上腺素，花生四烯酸代 謝物等 4、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子 5、血管因子：一氧化氮，激肽類，胺類 6、免疫(miny)細(xì)胞產(chǎn)物：白介素，腫瘤壞死因子，阿片肽第4頁(yè)/共31頁(yè)第四頁(yè)，共31頁(yè)。傷害性感受器 產(chǎn)生痛覺(jué)信號(hào)的外周換能裝置 分布于全身各種組織(毛發(fā)、指甲） 形態(tài)學(xué)上是游離或未分化(fnhu)的神經(jīng)末梢，胞體位于背根

3、神經(jīng)節(jié)第5頁(yè)/共31頁(yè)第五頁(yè)，共31頁(yè)。痛覺(jué)的傳遞(chund)纖維傳導(dǎo)纖維： 神經(jīng)纖維根據(jù)其直徑大小和電生理特征(tzhng)分為A類、B類、C類。其中A纖維和C纖維傳導(dǎo)痛覺(jué) A纖維興奮閾值低，傳導(dǎo)速度快，主要傳導(dǎo)快痛 C纖維興奮閾值高，傳導(dǎo)速度慢，主要傳導(dǎo)慢痛第6頁(yè)/共31頁(yè)第六頁(yè)，共31頁(yè)。痛覺(jué)(tngji)傳導(dǎo)束 脊髓丘腦束 脊髓網(wǎng)狀束 脊髓中腦束 脊髓頸核束 脊髓突觸后纖維(xinwi)束 脊髓旁臂杏仁束 脊髓旁臂下丘腦束 脊髓下丘腦束第7頁(yè)/共31頁(yè)第七頁(yè)，共31頁(yè)。痛覺(jué)(tngji)中樞 皮層下中樞：丘腦、下丘腦以及(yj)腦內(nèi)部分核團(tuán)和神經(jīng)元。整合、調(diào)控、感知 大腦皮質(zhì)：312

4、感覺(jué)區(qū)和邊緣系統(tǒng)。感覺(jué)分辨和疼痛反映的最高級(jí)中樞第8頁(yè)/共31頁(yè)第八頁(yè)，共31頁(yè)。疼痛(tngtng)傳導(dǎo)通路第9頁(yè)/共31頁(yè)第九頁(yè)，共31頁(yè)。疼痛產(chǎn)生(chnshng)過(guò)程 疼痛形成的神經(jīng)傳導(dǎo)基本過(guò)程可分為 4 個(gè)階梯。傷害感受器的痛覺(jué)(tngji)傳感 (transduction) ，一級(jí)傳入纖維、脊髓背角、脊髓一丘腦束等上行束的痛覺(jué)(tngji)傳遞 (transmission) ，皮層和邊緣系統(tǒng)的痛覺(jué)(tngji)整合 (interpretation) ，下行控制和神經(jīng)介質(zhì)的痛覺(jué)(tngji)調(diào)控 (modulation) 第10頁(yè)/共31頁(yè)第十頁(yè)，共31頁(yè)。疼痛機(jī)制(jzh)學(xué)說(shuō) 疼

5、痛(tngtng)的特異性學(xué)說(shuō) 閘門學(xué)說(shuō)第11頁(yè)/共31頁(yè)第十一頁(yè)，共31頁(yè)。閘門(zhmn)學(xué)說(shuō) 在脊髓背角存在一種調(diào)控疼痛的閘門機(jī)制。 疼痛的產(chǎn)生取決于因刺激而興奮的傳入神經(jīng)纖維種類和閘門的開放狀態(tài)。 粗纖維興奮可激活T細(xì)胞（脊髓背角上行腦傳遞細(xì)胞）及SG細(xì)胞（背角膠質(zhì)細(xì)胞）閘門關(guān)閉，阻礙沖動(dòng)通過(guò)，減弱或消除(xioch)痛覺(jué)。 細(xì)纖維興奮抑制SG細(xì)胞，失去對(duì)T細(xì)胞的突觸前抑制作用形成閘門開放。 進(jìn)入閘門前尚可通過(guò)中樞的調(diào)控機(jī)制、下行性控制系統(tǒng)關(guān)閉閘門。第12頁(yè)/共31頁(yè)第十二頁(yè)，共31頁(yè)。閘門(zhmn)控制學(xué)說(shuō)NNN+-Pain fibreSensory fibreAscending

6、pain CDescendinginhibitionPainSensationDescending facilitation-N第13頁(yè)/共31頁(yè)第十三頁(yè)，共31頁(yè)。疼痛(tngtng)的分類 淺表痛 傷害性刺激所致的皮膚粘膜痛。 特點(diǎn)為定位明確、呈局限性，多為針刺刀割樣銳痛，產(chǎn)生肌肉活動(dòng)。 深部痛 韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)、筋膜、胸腹膜、內(nèi)臟等部位產(chǎn)生的疼痛。多為定 位不精確的鈍痛，疼痛可有放散、或出現(xiàn)感覺(jué)過(guò)敏(gumn)區(qū)。 神經(jīng)性疼痛 可發(fā)生于神經(jīng)系統(tǒng)任何部位的病損。燒灼樣、劇烈彌散持久，可有痛覺(jué) 過(guò)敏(gumn)、異樣疼痛等。 心因性疼痛 屬精神性，可伴有焦慮、憂郁、恐懼等，值得注意。第14頁(yè)

7、/共31頁(yè)第十四頁(yè)，共31頁(yè)。疼痛(tngtng)的分類1、周圍神經(jīng)痛 體神經(jīng)痛：以快痛為主，多為陣發(fā)性銳痛，疼痛及壓痛 位置較固定。表淺而界限清晰(qngx)的局部痛或放散痛。 交感神經(jīng)性疼痛： 慢性鈍痛為主，持續(xù)性難忍的燒灼樣 疼痛或壓迫性痛。位置深在不固定。精神、情緒狀態(tài)對(duì) 疼痛影響較大。如CRPS、內(nèi)臟痛、周圍血管性疼痛。 2、中樞神經(jīng)痛 脊髓、腦干、丘腦、大腦皮層等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變所 致 痛覺(jué)傳導(dǎo)路受損引起的疼痛。臨床典型為丘腦痛，主要 因腦血管疾病損害丘腦所致。 第15頁(yè)/共31頁(yè)第十五頁(yè)，共31頁(yè)。疼痛(tngtng)的分類1、 短暫性疼痛：一過(guò)性疼痛發(fā)作，由輕微損傷刺激 引起

8、，持續(xù)時(shí)間短暫。2、急性(jxng)疼痛：急劇發(fā)病，持續(xù)時(shí)間短，也可呈持續(xù) 狀態(tài)。常有較明顯的損傷存在。3、慢性疼痛：發(fā)病緩慢或由急性(jxng)疼痛轉(zhuǎn)化而來(lái) 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，亦可呈間斷發(fā)作 很多慢性疼痛查不出明顯的損傷第16頁(yè)/共31頁(yè)第十六頁(yè)，共31頁(yè)。疼痛(tngtng)的伴隨癥狀疼痛運(yùn)動(dòng)受限有所緩解肌肉緊張睡眠休息不安疼痛導(dǎo)致活動(dòng)減少日?；顒?dòng)受限慢性遷延疼痛障礙硬化無(wú)法工作無(wú)用/殘疾第17頁(yè)/共31頁(yè)第十七頁(yè)，共31頁(yè)。臨床臨床(ln chun)疼痛的疼痛的常見(jiàn)病因常見(jiàn)病因第18頁(yè)/共31頁(yè)第十八頁(yè)，共31頁(yè)。直接(zhji)刺激 機(jī)械性 外傷 跌打損傷、車禍等。 醫(yī)源刺激 手術(shù)、注射、檢

9、查等。 壓力變化 組織器官、腔隙間隔的內(nèi)外壓改變。 肌張力異常 消化道痙攣。 牽引移位 物理性 冷、熱、光、電等。 化學(xué)性 酸堿、有毒氣體、藥物。 生物性 毒蛇(dsh)(dsh)、蜂、蚊蠅昆蟲等生物毒素。第19頁(yè)/共31頁(yè)第十九頁(yè)，共31頁(yè)。炎 癥幾乎存在于所有疼痛(tngtng)(tngtng)發(fā)生過(guò)程 感染性炎癥 無(wú)菌性炎癥 無(wú)菌性炎癥所導(dǎo)致的疼痛(tngtng)(tngtng)占臨床疼痛(tngtng)(tngtng)的絕大多數(shù)，具有極其重要的臨床意義。第20頁(yè)/共31頁(yè)第二十頁(yè)，共31頁(yè)。缺 血缺血與慢性疼痛相關(guān)是很多疾病的主要(zhyo)(zhyo)致痛原因之一 常見(jiàn)的疾病有：心絞

10、痛、心肌梗塞、動(dòng)靜脈栓塞、 脈管炎、雷諾氏綜合癥等第21頁(yè)/共31頁(yè)第二十一頁(yè)，共31頁(yè)。其 他 代謝性原因：糖尿病末梢神經(jīng)炎、痛風(fēng) 生理功能障礙：植物神經(jīng)功能紊亂、神經(jīng)血管性頭痛 免疫功能障礙：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性 脊柱炎 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)退行性變：在所有慢性疼痛發(fā)病(f bng)因素中，本類疾病是臨床上最常見(jiàn)的原因。 第22頁(yè)/共31頁(yè)第二十二頁(yè)，共31頁(yè)。疼痛對(duì)機(jī)體(jt)的影響第23頁(yè)/共31頁(yè)第二十三頁(yè)，共31頁(yè)。疼痛對(duì)呼吸系統(tǒng)(h x x tn)的影響 呼吸加深加快 呼吸肌僵硬、無(wú)法咳嗽，清除(qngch)呼吸 道分泌物 組織缺氧、血液中碳酸濃度升高 肺擴(kuò)張不全第24頁(yè)/共31頁(yè)第二十四

11、頁(yè)，共31頁(yè)。急性疼痛(tngtng)對(duì)心血管系統(tǒng)影響 心跳加快，心律不齊 心臟負(fù)荷(fh)增加，心肌耗氧量增加，增加心肌缺血及心肌梗塞的危險(xiǎn)性 靜脈淤血、血小板凝集造成靜脈栓塞甚至中風(fēng)第25頁(yè)/共31頁(yè)第二十五頁(yè)，共31頁(yè)。急性疼痛對(duì)肌肉(jru)骨骼系統(tǒng)影響 肌肉張力增加, 肌肉痙攣 呼吸輔助肌僵硬致?lián)Q氣量減少 尿道及膀胱肌運(yùn)動(dòng)(yndng)力減弱導(dǎo)致尿液儲(chǔ)留 活動(dòng)力減弱，易產(chǎn)生疲倦感第26頁(yè)/共31頁(yè)第二十六頁(yè)，共31頁(yè)。肌電圖在疼痛(tngtng)學(xué)中應(yīng)用 神經(jīng)(shnjng)根病變神經(jīng)(shnjng)叢病變單神經(jīng)(shnjng)病變多發(fā)性神經(jīng)(shnjng)病第27頁(yè)/共31頁(yè)第二十七頁(yè)，共31頁(yè)。第28頁(yè)/共31頁(yè)第二十八頁(yè)，共31頁(yè)。 正中神經(jīng)：腕管綜合征(carpal tunnel syndrome)