腰椎間盤突出癥鑒別診斷PPT課件

1、腰腿痛腰椎間盤突出癥診斷需要尋根朔源 根、干、枝、葉 第1頁/共26頁第2頁/共26頁腰椎腫瘤 椎體及附件多為轉移性腫瘤。這些腫瘤均可壓迫神經組織引起癥狀。癥狀出現處多無外傷史，呈進行性加重，神經損害嚴重程度與腫瘤大小有關，休息不能緩解癥狀。 累及骨性結果的腫瘤在X線片和CT片上多可顯示病變，非骨性組織的腫瘤應首選MRI檢查。第3頁/共26頁腰椎結核 病人有腰痛，少數右神經根激惹癥狀，也可合并截癱。 結核病人多有全身癥狀，如午后低熱、夜間盜汗、消瘦疲倦、貧血、血沉加快等全身癥狀。若出現坐骨神經痛，其發(fā)病緩慢而持續(xù)。脊柱可出現后凸畸形，下腹部可摸到包塊。X線片顯示椎體骨質破壞、死骨形成、椎間隙變

2、窄、椎旁膿腫等。第4頁/共26頁勞損 腰肌勞損、腰骶勞損或骶髂勞損 患者可有一側腰痛、臀痛及股外側疼痛或不適，脊柱側彎和活動受限以及直腿抬高受限等表現，多為脊神經后支受累。放射痛的癥狀和體征多不累及小腿和足，無肌力、感覺和反射改變。壓痛部位多在椎旁肌或骶髂部，不在棘突間旁側，且無放射性疼痛。鑒別診斷可能需要做CT掃描。第5頁/共26頁腰椎骨質疏松癥 該病多為老年或體弱病人，主要癥狀是腰痛，有時表現為臀部和髖部疼痛，少數有股前部或股外側疼痛，一般不超過膝部。 檢查時直腿抬高試驗疼痛可放射至股部和臀部，達不到小腿和足部。 X線檢查可發(fā)現椎體楔形變或呈扁平椎，骨質疏松征象。第6頁/共26頁腰椎管狹窄

3、癥 間歇性跛行該病最突出的癥狀。 行走一段距離后，下肢出現酸痛、麻木、無力，蹲下休息后才能繼續(xù)行走，騎自行車和坐位、臥位多無癥狀。 檢查可無任何異常體征。少數病人可有根性神經損傷表現。嚴重的中央型椎管狹窄可出現大小便功能障礙。 腰椎間盤突出癥往往與腰椎管狹窄癥同時存在，發(fā)生率高達40%以上。CT對診斷有幫助。第7頁/共26頁腰椎椎管狹窄癥 腰椎椎管狹窄癥，是指各種原因引起椎管各徑線縮短，壓迫硬膜囊，脊髓或神經根，從而導致相應神經功能障礙的一類疾病。 病因：先天性的腰椎管狹窄；脊柱發(fā)生退變性疾病引起的；由于外傷引起脊柱骨折或脫位或腰手術后引起椎管狹窄。 臨床表現： 本病起病多隱匿，病程緩慢，好發(fā)

4、于4050歲之間的男性。靜止或休息時常無癥狀，行走一段距離后出現下肢痛、麻木、無力等癥狀，需蹲下或坐下休息一段時間后緩解，方能繼續(xù)行走。隨病情加重，行走的距離越來越短，需休息的時間越來越長。 做腰部過伸動作可引起下肢麻痛加重，此為過伸試驗陽性，是診斷椎管狹窄癥的重要體征。 CT檢查：可見矢狀徑小于12mm，有向后延伸的骨刺等，一般取腰4-5，腰5-骶1的小關節(jié)水平攝CT片。第8頁/共26頁腹腔和盆腔病變 腹膜后病變如泌尿系結石、轉移腫瘤，盆腔女性性器官、直腸等病變，均可引起腰部、下腰部和骶尾部疼痛，有時會向會陰部和肛周放射。 檢查時必須檢查腹部體征，鑒別困難時可請?？茣\。第9頁/共26頁骶髂

5、部和髖部疾病 包括髂骨致密性骨炎、強直性脊柱炎、骶髂關節(jié)結核、腫瘤、髖關節(jié)結核、股骨頭壞死、髖關節(jié)骨關節(jié)炎等，主要表現為臀部痛或髖痛，有時有下腰痛和股前部疼痛及膝部疼痛。檢查直腿抬高時，抬高受限，有時伴有放射痛，同時檢查屈髖屈膝試驗和“4”字試驗，多為陽性。一定要拍骨盆平片和骶髂部或髖部CT掃描，多可鑒別。第10頁/共26頁骶髂關節(jié)炎 致密性骶髂關節(jié)炎好發(fā)于女性，2040歲和中年女性多見?；加袕桶l(fā)性下腰痛，有時可向下放射至兩側臀部和大腿，但不是根性疼痛，下腰活動時可加重癥狀，常有近期分娩史。 骶髂關節(jié)髂骨側、以骨質硬化為特點的非特異性炎癥，有高度致密的骨硬化現象，尤其以髂骨下2/3更為明顯，但

6、關節(jié)間隙則無改變。強直性脊柱炎骶髂關節(jié)炎常伴有腰痛和腰骶疼痛伴有晨僵。先為反復發(fā)作，間歇性或兩側交替性酸痛，隨病情發(fā)展，或持續(xù)性深部隱漸性鈍痛或者刺痛，伴有腰部酸痛，全身疲勞無力，其特點為休息、陰天或勞累后加重，活動、遇熱后疼痛緩解。 強直性脊柱炎骶髂關節(jié)疼痛特點是休息不能緩解，活動后方能緩解，這也是與腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、腰部外傷的區(qū)別點。 X片、骶髂關節(jié)CT及化驗室檢查等有助于診斷。 “4”字試驗及骨盆分離擠壓試驗陽性。 骶后神經阻滯或骶髂關節(jié)腔注射疼痛可消失。第11頁/共26頁髖關節(jié)疾病 股骨頭壞死： 疼痛：疼痛可為間歇性或持續(xù)性，行走活動后加重，有時為靜息痛。疼痛多為針刺樣、鈍痛或

7、酸痛不適等，常向腹股溝區(qū)，大腿內側，臀后側和膝內側放射，并有該區(qū)麻木感。 關節(jié)僵硬與活動受限：患髖關節(jié)屈伸不利、下蹲困難、不能久站、行走鴨子步。早期癥狀為外展、外旋活動受限明顯。 跛行：為進行性短縮性跛行，由于髖痛及股骨頭塌陷，或晚期出現髖關節(jié)半脫位所致。早期往往出現間歇性跛行，兒童患者則更為明顯。 體征：腹股溝中點深壓痛，4字試驗陽性，外展、外旋或內旋活動受限，患肢可縮短，肌肉萎縮，甚至有半脫位體征，軸沖痛陽性。 X線表現：骨紋理細小或中斷，股骨頭囊腫、硬化、扁平或塌陷。 髖關節(jié)炎： 患肢無縮短，影像學骨質無明顯異常，可有骨質增生和關節(jié)腔積液。 疼痛科治療：關節(jié)腔穿刺注藥可顯著緩解疼痛。第1

8、2頁/共26頁腰椎小關節(jié)疾病 因腰部用力突然發(fā)生程度超過一般腰扭傷的腰部劇痛，致不敢活動腰部，腰部變僵硬，表情痛苦，一般多因小關節(jié)滑膜嵌頓引起。有慢性腰痛史的青壯年可能因日常生活中的輕微動作而產生腰部劇痛，突然腰部不能活動，被迫臥床休息者，往往考慮為小關節(jié)錯位或半脫位。此類患者少數人可有放射性疼痛，但一般不過膝。老年患者多因脊椎退行性變、身體肥胖發(fā)病。 查體：小關節(jié)處有固定壓痛點。 X片可無異常發(fā)現，也可有腰椎小關節(jié)骨質增生、椎間隙狹窄、腰椎滑脫或腰椎壓縮性骨質等表現。 疼痛科治療：行腰神經后內側支阻滯或腰椎小關節(jié)注射，疼痛可顯著緩解。第13頁/共26頁腰神經后支痛 原因：（1）小關節(jié)增生肥大

9、、骨纖維管狹窄、肌肉韌帶創(chuàng)傷、勞損等刺激或卡壓出現的癥狀直接原因；（2）椎間盤退變、不穩(wěn)等原因，刺激椎竇神經，經過腰神經后支反射性地引起腰腿痛間接原因。臨床上以間接原因最多見。 癥狀：持續(xù)下腰痛，腰骶部、髂嵴部或臀部疼痛，有的可串到大腿后外側，腘平面。腰椎向某一方向活動可引起疼痛加重，嚴重者不能站立行走。 查體：如系直接原因，受累后支發(fā)出平面（內/外側支）的棘突、小關節(jié)突、橫突有壓痛或肌痙攣。間接原因者在骶棘肌止點處（髂后上棘）、臀部多有明顯壓痛，而腰部叩擊無疼痛或放射痛。 疼痛科治療：行腰神經后內側支阻滯，疼痛可顯著緩解。 第14頁/共26頁臀上皮神經痛 臀上皮神經痛多是因用力或姿勢不當彎腰

10、等動作時損傷臀上皮神經導致其充血、水腫或出血所致。 癥狀為臀部突然出現針刺或撕裂樣彌漫性疼痛，或為酸痛，疼痛有時向大腿后外側放射，一般不過膝，但個別可放射至足部（唯一可放射至足部的后支神經）。 腰部前屈、旋轉時、以及起立、下蹲時均可加重疼痛。 查體：在L1-L3橫突、髂嵴中部入臀點有明顯的壓痛，向大腿后外側放射，一般不過膝。病程長者可觸及梭形硬條索。 疼痛科治療：在壓痛之橫突或髂嵴中部入臀點注射藥物，疼痛可顯著緩解。第15頁/共26頁強直性脊柱炎 絕大多數的強制性脊柱炎發(fā)病于青年期，起病隱匿；40歲以上發(fā)病者少見。女性病變發(fā)展緩慢，往往診斷延遲。強制性脊柱炎是一種全身性疾病，可有厭食、低熱、乏

11、力，體重下降和輕度貧血等全身性癥狀。 癥狀：下腰痛和脊柱僵硬、晨僵，骶髂關節(jié)疼痛，脊柱及胸廓活動減弱?？砂橛衅渌L濕免疫性疾病。 化驗室檢查：HLA-B27多陽性，血沉快。 X片：骶髂關節(jié)可受累，晚期脊柱竹節(jié)樣改變。 疼痛科治療：脊柱相關注射、骶髂關節(jié)注射可緩解癥狀。 第16頁/共26頁腰椎壓縮性骨折 腰痛，新發(fā)腰椎壓縮性骨折疼痛更為劇烈，呼吸及輕微動作即可誘發(fā)。 X片對腰椎壓縮性骨折有診斷意義，但新鮮腰椎壓縮性骨折有時需要MRI才能診斷。 查體：相應節(jié)段腰椎旁壓痛。 治療：壓縮性骨折還需在腰椎旁注射藥物，并制動。第17頁/共26頁下肢缺血性疾病 脈管炎：常有長期吸煙史。 下肢動脈硬化閉塞癥：

12、多有高血壓、糖尿病等病史。 癥狀：下肢疼痛、發(fā)涼、皮膚趾甲顏色改變、肌肉萎縮，間歇性跛行，可有潰瘍或壞疽。 查體：下肢溫度降低，動脈搏動減弱或消失，局部營養(yǎng)顏色改變，可有潰瘍或壞疽。 血管造影或超聲可有陽性發(fā)現。 疼痛科治療：腰交感神經節(jié)毀損對疼痛及潰瘍有明顯療效。第18頁/共26頁腰椎骨轉移及盆腔腫瘤轉移 腰椎骨轉移可引起嚴重腰痛，當侵犯神經根時可產生劇烈神經痛。 盆腔腫瘤或轉移瘤侵犯腰骶叢或坐骨神經時可產生持續(xù)性劇烈坐骨神經痛。 其疼痛性質和誘發(fā)因素與腰椎間盤突出癥不同。 患者往往具有腫瘤病史。 腰椎MRI、盆腔CT或MRI可明確診斷。第19頁/共26頁腰椎滑脫 腰椎峽部系指上、下關節(jié)突之

13、間的狹窄部分，此處骨質結構相對薄弱。正常腰椎有生理前凸，骶椎呈生理后凸，腰、骶椎交界處成為轉折點。上方腰椎向前傾斜，下方的骶骨則向后傾斜，因此，腰骶椎的負重力自然形成向前的分力，使腰5有向前滑移的傾向。正常情況下，腰5下關節(jié)突和周圍關節(jié)囊、韌帶的力量可限制此滑移傾向，從而使腰5峽部處于兩種力量的交點，因此峽部容易發(fā)生崩裂，這也是腰5峽部崩裂最多的理由。 峽部崩裂以后，椎弓分為兩部分，上部為上關節(jié)突、橫突、椎弓根、椎體，仍與上方的脊柱保持正常聯系；下部為下關節(jié)突、椎板、棘突，與下方的骶椎保持聯系。兩部之間失去骨性聯結，上部因失去限制而向前移位，表現為椎體在下方椎體上向前滑移，稱為腰椎滑脫。第20

14、頁/共26頁 1.癥狀 早期腰椎峽部崩裂和腰椎滑脫者不一定有癥狀。部分患者可有下腰部酸痛，其程度大多較輕，往往在勞累以后加劇，也可因輕度外傷開始。適當休息或服止痛藥以后多有好轉，故病史多較長。腰痛初為間歇性，以后則可呈持續(xù)性，嚴重者影響正常生活，休息也不能緩解。疼痛可同時向骶尾部、臀部或大腿后方放射。若合并腰椎間盤突出癥，則可表現為坐骨神經痛癥狀。 2.體征 通常體征不多，單純峽部崩裂而無滑脫者可無任何異常發(fā)現。體檢時僅在棘突、棘間或棘突旁略有壓痛。腰部活動可無限制或略受限。骶尾部及臀部其他檢查多無異?？陀^體征。 伴有腰椎滑脫者可出現腰向前凸、臀向后凸、腹部下垂及腰部變短的特殊外觀，此時病椎的棘突后突，而其上方的棘突移向前方，兩者不在一個平面上。局部可有凹陷感，骶骨后突增加。腰骶棘突間壓痛，背伸肌多呈緊張狀態(tài)。腰部活動均有不同程度受限，下肢運動、感覺功能及腱反射多無異常。 1.X線片表現 本病的診斷及程度判定主要依據X線平片檢查。凡疑