胺碘酮的使用指南

1、胺碘酮的使用指南胺碘酮的使用指南 胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué)胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué) 胺碘酮的心血管作用及臨床應(yīng)用胺碘酮的心血管作用及臨床應(yīng)用 胺碘酮的副作用及處理胺碘酮的副作用及處理主要內(nèi)容主要內(nèi)容胺碘酮的歷史胺碘酮的歷史胺碘酮作為抗心律失常藥已應(yīng)用胺碘酮作為抗心律失常藥已應(yīng)用30年，久盛不年，久盛不衰且地位持續(xù)上升，在歐美國(guó)家，胺碘酮占心衰且地位持續(xù)上升，在歐美國(guó)家，胺碘酮占心律失常藥物處方量律失常藥物處方量1/3，拉美國(guó)家高達(dá)，拉美國(guó)家高達(dá)70%，成，成為當(dāng)下心律失常藥物治療的基石與中流砥柱為當(dāng)下心律失常藥物治療的基石與中流砥柱1962年在比利時(shí)年在比利時(shí)Labaz實(shí)驗(yàn)室合成實(shí)驗(yàn)室合成1968年作為一

2、個(gè)血管擴(kuò)張劑在法國(guó)上市，主要用于年作為一個(gè)血管擴(kuò)張劑在法國(guó)上市，主要用于 心絞痛治療（心絞痛治療（10年）年）1970年，年，Roscnbaum觀察抗心律失常作用觀察抗心律失常作用1976年，年，Roscnbaum發(fā)表胺碘酮作為抗心律失常藥物的發(fā)表胺碘酮作為抗心律失常藥物的臨床作用，世界為之側(cè)目臨床作用，世界為之側(cè)目1985年美國(guó)年美國(guó)FDA正式批準(zhǔn)胺碘酮可用于危及生命，反復(fù)發(fā)正式批準(zhǔn)胺碘酮可用于危及生命，反復(fù)發(fā)生室速的患者，生室速的患者， 隨之胺碘酮應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大（隨之胺碘酮應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大（30年）年）胺碘酮的歷史胺碘酮的歷史 高度脂溶性，口服易通過小腸被動(dòng)吸收，但緩慢而不完全高度脂溶性

3、，口服易通過小腸被動(dòng)吸收，但緩慢而不完全單次口服達(dá)峰單次口服達(dá)峰4-7h飽餐后服藥達(dá)峰時(shí)間明顯縮短（膽汁促進(jìn)片劑崩解）飽餐后服藥達(dá)峰時(shí)間明顯縮短（膽汁促進(jìn)片劑崩解）單次口服給藥生物利用度為單次口服給藥生物利用度為3565（生物利用度是指（生物利用度是指藥物口服后經(jīng)胃腸道吸收并以藥物原形進(jìn)入體循環(huán)的比例藥物口服后經(jīng)胃腸道吸收并以藥物原形進(jìn)入體循環(huán)的比例 100mg產(chǎn)生產(chǎn)生0.5g/ml的血藥濃度（口服劑量與血藥濃度呈的血藥濃度（口服劑量與血藥濃度呈線性關(guān)系）線性關(guān)系）藥代動(dòng)力學(xué)：藥代動(dòng)力學(xué)：胃腸道吸收胃腸道吸收超大的體內(nèi)分布容積：有效容積高達(dá)超大的體內(nèi)分布容積：有效容積高達(dá)5000 L，分布容積

4、大，分布容積大提示藥物在血管外多種組織的濃度比血漿濃度高。胺碘酮提示藥物在血管外多種組織的濃度比血漿濃度高。胺碘酮在體內(nèi)達(dá)到穩(wěn)態(tài)后，藥物在心肌的濃度高出血漿濃度的在體內(nèi)達(dá)到穩(wěn)態(tài)后，藥物在心肌的濃度高出血漿濃度的l050倍，脂肪中的藥物濃度則比血漿濃度高出倍，脂肪中的藥物濃度則比血漿濃度高出500倍倍達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度時(shí)間長(zhǎng)達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度時(shí)間長(zhǎng)加大負(fù)荷量可縮短達(dá)效時(shí)間加大負(fù)荷量可縮短達(dá)效時(shí)間30%藥代動(dòng)力學(xué)：超大體內(nèi)藥物分布容積藥代動(dòng)力學(xué)：超大體內(nèi)藥物分布容積 脂溶性較好的藥物在體內(nèi)分布可能呈三室開放模型，胺碘酮的脂溶性脂溶性較好的藥物在體內(nèi)分布可能呈三室開放模型，胺碘酮的脂溶性很強(qiáng)，體內(nèi)分布表現(xiàn)為典型

5、的三室開放模型。其對(duì)脂肪組織有很強(qiáng)的很強(qiáng)，體內(nèi)分布表現(xiàn)為典型的三室開放模型。其對(duì)脂肪組織有很強(qiáng)的親和性親和性口服吸收后先進(jìn)入血循環(huán)豐富的中央室口服吸收后先進(jìn)入血循環(huán)豐富的中央室(心、肝、腦、肺、腎等心、肝、腦、肺、腎等)，然，然后進(jìn)入血循環(huán)較豐富的淺室（皮膚、肌肉等）和血循環(huán)差的深室（脂后進(jìn)入血循環(huán)較豐富的淺室（皮膚、肌肉等）和血循環(huán)差的深室（脂肪組織），最后達(dá)到體內(nèi)穩(wěn)態(tài)的血藥濃度，此時(shí)，中央室的排泄量與肪組織），最后達(dá)到體內(nèi)穩(wěn)態(tài)的血藥濃度，此時(shí)，中央室的排泄量與攝入量相等或近似相等，在這之后，只需服用維持這一平衡的維持劑攝入量相等或近似相等，在這之后，只需服用維持這一平衡的維持劑量量則可則可

6、 藥代動(dòng)力學(xué)：三室開放模式藥代動(dòng)力學(xué)：三室開放模式 有效血藥濃度為有效血藥濃度為1.02.5g/ml，1.0g/ml易復(fù)發(fā)，易復(fù)發(fā)，3.5g/ml良反應(yīng)增加，達(dá)到穩(wěn)態(tài)的總量良反應(yīng)增加，達(dá)到穩(wěn)態(tài)的總量10-15g（指南建議（指南建議10g）口服劑量與血藥濃度呈線性關(guān)系，口服劑量與血藥濃度呈線性關(guān)系，100mg產(chǎn)生產(chǎn)生0.5g/ml的的血藥濃度，因此一般認(rèn)為血藥濃度，因此一般認(rèn)為 5070 kg 體重需有體重需有 56 g 胺碘胺碘酮（以生物利用度為酮（以生物利用度為50計(jì)，相當(dāng)于口服胺碘酮計(jì)，相當(dāng)于口服胺碘酮 1012 g）進(jìn)入血液才能達(dá)到穩(wěn)態(tài)。我國(guó)指南建議在）進(jìn)入血液才能達(dá)到穩(wěn)態(tài)。我國(guó)指南建議

7、在 2 周左右口服周左右口服 10 g 作為負(fù)荷劑量，達(dá)到后即改維持量（作為負(fù)荷劑量，達(dá)到后即改維持量（100300 mg/d） 藥代動(dòng)力學(xué)：藥代動(dòng)力學(xué)：有效的血藥濃度有效的血藥濃度胺碘酮的負(fù)荷量胺碘酮的負(fù)荷量 如病情緊急，也可靜脈與口服同時(shí)進(jìn)行。但在計(jì)算負(fù)荷量如病情緊急，也可靜脈與口服同時(shí)進(jìn)行。但在計(jì)算負(fù)荷量時(shí)，須考慮靜脈與口服胺碘酮時(shí)，須考慮靜脈與口服胺碘酮 生物利用度的不同。如已靜生物利用度的不同。如已靜脈給予脈給予 3 g，則只需再口服，則只需再口服 4 g 即可達(dá)到負(fù)荷量即可達(dá)到負(fù)荷量 年齡、性別、體重指數(shù)（年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、基礎(chǔ)疾病、心律失常類）、基礎(chǔ)疾病、心律失常類

8、型等對(duì)胺碘酮的分布及清除均具有較大影響，如清除率在型等對(duì)胺碘酮的分布及清除均具有較大影響，如清除率在BMI25者較者較25者下降者下降22.3，在年齡，在年齡65歲者較歲者較65歲歲者下降者下降46.9，故迄今尚未有明確統(tǒng)一的胺碘酮使用劑量，故迄今尚未有明確統(tǒng)一的胺碘酮使用劑量，需根據(jù)上述情況進(jìn)行調(diào)整需根據(jù)上述情況進(jìn)行調(diào)整，胺碘酮的應(yīng)用實(shí)際是一個(gè)經(jīng)驗(yàn)胺碘酮的應(yīng)用實(shí)際是一個(gè)經(jīng)驗(yàn)用藥的過程用藥的過程 胺碘酮超大的體內(nèi)分布容積和三室開放模型的特點(diǎn)胺碘酮超大的體內(nèi)分布容積和三室開放模型的特點(diǎn)決定了胺碘酮治療時(shí)的幾個(gè)特征決定了胺碘酮治療時(shí)的幾個(gè)特征 達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度的時(shí)間較長(zhǎng)，約達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度的時(shí)間較

9、長(zhǎng)，約24周或更長(zhǎng)。初始服用給予較大周或更長(zhǎng)。初始服用給予較大的負(fù)荷量時(shí)，可縮短達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度約的負(fù)荷量時(shí)，可縮短達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度約30的時(shí)間的時(shí)間達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度前，過早評(píng)價(jià)藥物的臨床療效顯然不妥達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度前，過早評(píng)價(jià)藥物的臨床療效顯然不妥考慮到個(gè)體化因素、體重和脂肪量的多少不同，服藥的負(fù)荷量和維持考慮到個(gè)體化因素、體重和脂肪量的多少不同，服藥的負(fù)荷量和維持量也應(yīng)個(gè)體化量也應(yīng)個(gè)體化三室開放模型藥物的清除半衰期同樣較長(zhǎng)，因?yàn)樗幬锵倪^程實(shí)際三室開放模型藥物的清除半衰期同樣較長(zhǎng)，因?yàn)樗幬锵倪^程實(shí)際是體內(nèi)分布的反過程。胺碘酮停藥后的清除半衰期大約為是體內(nèi)分布的反過程。胺碘酮停藥后的清

10、除半衰期大約為5060d，少，少數(shù)人長(zhǎng)達(dá)數(shù)人長(zhǎng)達(dá)34個(gè)月，而個(gè)月，而5個(gè)半衰期的時(shí)間將更長(zhǎng)。所以臨床應(yīng)用時(shí)，當(dāng)個(gè)半衰期的時(shí)間將更長(zhǎng)。所以臨床應(yīng)用時(shí)，當(dāng)胺碘酮的維持劑量消減或藥物停服后一段時(shí)期，心律失常沒有發(fā)作時(shí)胺碘酮的維持劑量消減或藥物停服后一段時(shí)期，心律失常沒有發(fā)作時(shí)，不能過早地?cái)嘌裕荒苓^早地?cái)嘌浴?心律失常已被根治心律失常已被根治”，或，或“該維持量十分恰當(dāng)該維持量十分恰當(dāng)”，因?yàn)樗幬锎藭r(shí)還可能處于緩慢的排泄過程中，因?yàn)樗幬锎藭r(shí)還可能處于緩慢的排泄過程中 經(jīng)驗(yàn)用藥經(jīng)驗(yàn)用藥口服口服37h血藥濃度達(dá)峰值，血藥濃度達(dá)峰值，45d開始起效，開始起效，57d達(dá)開始達(dá)開始出現(xiàn)抗心律失常效應(yīng)，出現(xiàn)抗心

11、律失常效應(yīng)，1月左右可達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度，月左右可達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度，600 1200mg/d口服負(fù)荷口服負(fù)荷12周，不一定能見到預(yù)期治療效果，周，不一定能見到預(yù)期治療效果，但不代表遠(yuǎn)期無效但不代表遠(yuǎn)期無效停藥后作用仍可持續(xù)停藥后作用仍可持續(xù)810d。單次口服。單次口服800mg半衰期為半衰期為4.6h，長(zhǎng)期口服半衰期為，長(zhǎng)期口服半衰期為1330d，清除半衰期，清除半衰期60天以上天以上 靜脈注射靜脈注射5min起效，達(dá)峰時(shí)間起效，達(dá)峰時(shí)間15-30分鐘，停藥后作用可持分鐘，停藥后作用可持續(xù)續(xù)20min-4hQT間期和間期和T波改變波改變 用藥后心電圖會(huì)出現(xiàn)用藥后心電圖會(huì)出現(xiàn)QT延長(zhǎng)，延長(zhǎng)，T波切跡，

12、波切跡，u波明顯，波明顯，T波波振幅下降以至振幅下降以至ST改變等現(xiàn)象，這是藥物效應(yīng)的表現(xiàn)改變等現(xiàn)象，這是藥物效應(yīng)的表現(xiàn) 雖然胺碘酮延長(zhǎng)雖然胺碘酮延長(zhǎng)QT，但是使心肌復(fù)極趨于一致。不宜，但是使心肌復(fù)極趨于一致。不宜以以QT間期的值來決定是否減間期的值來決定是否減 量或停藥，目前認(rèn)為可延量或停藥，目前認(rèn)為可延 長(zhǎng)至長(zhǎng)至0.50-0.55s，QTc 0.44s 藥代動(dòng)力學(xué)：代謝藥代動(dòng)力學(xué)：代謝肝臟代謝肝臟代謝 胺碘酮在體內(nèi)的清除主要通過肝細(xì)胞代謝。代謝時(shí)先脫碘，進(jìn)而在肝胺碘酮在體內(nèi)的清除主要通過肝細(xì)胞代謝。代謝時(shí)先脫碘，進(jìn)而在肝臟通過細(xì)胞色素氧化酶脫乙基。生成胺碘酮在體內(nèi)的最主要的代謝產(chǎn)臟通過細(xì)胞

13、色素氧化酶脫乙基。生成胺碘酮在體內(nèi)的最主要的代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮，肝酶活性影響胺碘酮的代謝，最終導(dǎo)致療效的個(gè)體物去乙基胺碘酮，肝酶活性影響胺碘酮的代謝，最終導(dǎo)致療效的個(gè)體差異差異胺碘酮代謝后通過肝臟經(jīng)膽汁排泄，單次給藥后的清除半衰期胺碘酮代謝后通過肝臟經(jīng)膽汁排泄，單次給藥后的清除半衰期18-36h，多次給藥后清除半衰期多次給藥后清除半衰期2060d，長(zhǎng)期給藥后清除半衰期可達(dá)數(shù)月，停，長(zhǎng)期給藥后清除半衰期可達(dá)數(shù)月，停藥藥1個(gè)月血藥濃度降低個(gè)月血藥濃度降低25%；2個(gè)月血藥濃度降低個(gè)月血藥濃度降低50%；9個(gè)月血漿還能個(gè)月血漿還能檢出胺碘酮檢出胺碘酮1%經(jīng)腎清除：腎病者不減量經(jīng)腎清除：腎病者不減量

14、 單次口服達(dá)峰：?jiǎn)未慰诜_(dá)峰：47h（靜脈（靜脈0.5h）生物利用度：生物利用度：50% 分布容積大：分布容積大：5000L（達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度時(shí)間長(zhǎng)）（達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度時(shí)間長(zhǎng)） 三室開放模型：穩(wěn)態(tài)血藥濃度時(shí)間長(zhǎng)達(dá)三室開放模型：穩(wěn)態(tài)血藥濃度時(shí)間長(zhǎng)達(dá)24周或更長(zhǎng)周或更長(zhǎng) 達(dá)到穩(wěn)態(tài)的總量：達(dá)到穩(wěn)態(tài)的總量：10-15g（指南建議：（指南建議：10g） 肝臟代謝：脫碘、脫乙基肝臟代謝：脫碘、脫乙基 停藥一個(gè)月：血藥濃度降低停藥一個(gè)月：血藥濃度降低25%二個(gè)月：血藥濃度降低二個(gè)月：血藥濃度降低50% 胺碘酮藥代動(dòng)力學(xué)小結(jié)胺碘酮藥代動(dòng)力學(xué)小結(jié) 胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué)胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué) 胺碘酮的心血管作用及臨床應(yīng)用胺碘酮

15、的心血管作用及臨床應(yīng)用 胺碘酮的副作用及處理胺碘酮的副作用及處理主要內(nèi)容主要內(nèi)容胺碘酮的電生理作用：多通道阻滯胺碘酮的電生理作用：多通道阻滯 III類藥物：混合性鉀通道阻類藥物：混合性鉀通道阻滯劑，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程，滯劑，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程，主要延長(zhǎng)主要延長(zhǎng)3相相，QT延長(zhǎng)，對(duì)心延長(zhǎng)，對(duì)心肌三層肌三層K+通道均阻斷，復(fù)極通道均阻斷，復(fù)極離散度縮小，離散度縮小，Tdp發(fā)生率低發(fā)生率低 胺碘酮的電生理作用：多通道阻滯胺碘酮的電生理作用：多通道阻滯 Na+通道阻滯：較輕，與利多卡因通道阻滯：較輕，與利多卡因相似，快頻率依賴，促心律失常作相似，快頻率依賴，促心律失常作用用I類藥物類藥物Ca2+通道阻滯：

16、通道阻滯：IV類藥物弱，抑制類藥物弱，抑制后除極，治療觸發(fā)性心律失常后除極，治療觸發(fā)性心律失常抑制抑制受體：抑制受體：抑制阻滯，阻滯信息阻滯，阻滯信息傳遞，減少傳遞，減少受體數(shù)量，作用受體數(shù)量，作用受受體阻滯劑，無伴停藥后反跳，可與體阻滯劑，無伴停藥后反跳，可與受體阻滯劑合用受體阻滯劑合用 兼有兼有4類藥物作用，單藥服用相當(dāng)于類藥物作用，單藥服用相當(dāng)于4種藥物小劑量的聯(lián)合應(yīng)用種藥物小劑量的聯(lián)合應(yīng)用 胺碘酮的胺碘酮的抗心律失常作用抗心律失常作用 I類：類： 無致心律失常作用無致心律失常作用 II類：類： 無無阻滯劑副作用阻滯劑副作用 III類：類：Tdq減少減少 IV類：類： 負(fù)性肌力作用被抵消

17、負(fù)性肌力作用被抵消 降低外周阻力并且減慢心率，從而降低心肌耗氧量降低外周阻力并且減慢心率，從而降低心肌耗氧量直接作用于冠脈血管平滑肌，增加冠脈流量直接作用于冠脈血管平滑肌，增加冠脈流量非競(jìng)爭(zhēng)性抑制非競(jìng)爭(zhēng)性抑制、腎上腺素能受體腎上腺素能受體靜注：靜注：5mg/kg，擴(kuò)冠作用出現(xiàn)（治療不穩(wěn)定型心絞痛，擴(kuò)冠作用出現(xiàn)（治療不穩(wěn)定型心絞痛 ）口服：治療勞力性、變異性心絞痛口服：治療勞力性、變異性心絞痛縮小梗死面積，改善預(yù)后縮小梗死面積，改善預(yù)后 胺碘酮的作用：抗心肌缺血胺碘酮的作用：抗心肌缺血靜脈注射降壓作用明顯，小劑量給藥即能出現(xiàn)靜脈注射降壓作用明顯，小劑量給藥即能出現(xiàn)給藥給藥5mg/kg時(shí)動(dòng)脈壓下降

18、時(shí)動(dòng)脈壓下降特別適用于治療高血壓患者合并的心律失常特別適用于治療高血壓患者合并的心律失常靜脈降壓與助溶劑（聚山梨醇酯靜脈降壓與助溶劑（聚山梨醇酯80）降壓作用有關(guān)）降壓作用有關(guān)口服無此作用口服無此作用 胺碘酮的作用：降低血壓胺碘酮的作用：降低血壓 胺碘酮的作用：改善心功能胺碘酮的作用：改善心功能機(jī)制：擴(kuò)張外周動(dòng)脈，降低外周阻機(jī)制：擴(kuò)張外周動(dòng)脈，降低外周阻力，抑制力，抑制受體，減慢心率，減少氧受體，減慢心率，減少氧耗，凈效應(yīng)增加心輸出量，有報(bào)道耗，凈效應(yīng)增加心輸出量，有報(bào)道可增加心輸出量可增加心輸出量98%，是治療心衰，是治療心衰+心律失常少有的藥物心律失常少有的藥物胺碘酮或可改善心衰患者左室收

19、縮功能胺碘酮或可改善心衰患者左室收縮功能Vasileios Sousonis，2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心力衰竭大會(huì)上報(bào)告年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心力衰竭大會(huì)上報(bào)告 20例心衰合并頻發(fā)室性早搏患者隨機(jī)分配到胺碘酮例心衰合并頻發(fā)室性早搏患者隨機(jī)分配到胺碘酮+標(biāo)準(zhǔn)藥標(biāo)準(zhǔn)藥物治療組或標(biāo)準(zhǔn)藥物治療組物治療組或標(biāo)準(zhǔn)藥物治療組入組標(biāo)準(zhǔn)為入組標(biāo)準(zhǔn)為L(zhǎng)VEF40%（平均（平均31%），），24小時(shí)小時(shí)PVC7000（平均（平均15444）。幾乎所有患者同時(shí)還使用了）。幾乎所有患者同時(shí)還使用了受體阻滯劑受體阻滯劑和和ACEI或或ARB，約一半的患者使用了醛固酮抑制劑，約一半的患者使用了醛固酮抑制劑在基線和在基線和6個(gè)月時(shí)

20、，進(jìn)行個(gè)月時(shí)，進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)和超聲心動(dòng)圖小時(shí)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)和超聲心動(dòng)圖檢查檢查胺碘酮或可改善心衰患者左室收縮功能胺碘酮或可改善心衰患者左室收縮功能Vasileios Sousonis，2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心力衰竭大會(huì)上報(bào)告年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心力衰竭大會(huì)上報(bào)告兩組平均心率約為兩組平均心率約為71bpm，與基線相比無明顯變化；左室收縮和舒，與基線相比無明顯變化；左室收縮和舒 張末期直徑與基線無明顯差異張末期直徑與基線無明顯差異除了亞臨床甲狀腺功能減退，使用除了亞臨床甲狀腺功能減退，使用200mg/日的胺碘酮治療日的胺碘酮治療1年沒有年沒有 發(fā)生其他副作用發(fā)生其他副作用 胺碘酮兼有胺碘酮兼

21、有 擴(kuò)冠擴(kuò)冠 降壓降壓 改善心功能改善心功能 抗心律失?？剐穆墒С?心血管四大疾病心血管四大疾病 冠心病冠心病 高血壓高血壓 心力衰竭心力衰竭 心律失常心律失常 胺碘酮的心血管作用胺碘酮的心血管作用 首選適應(yīng)證首選適應(yīng)證在下列疾病中首選胺碘酮在下列疾病中首選胺碘酮 房顫、房撲的轉(zhuǎn)律和竇律的維持房顫、房撲的轉(zhuǎn)律和竇律的維持 心功能不全伴心律失常心功能不全伴心律失常 心肌梗死后心律失常心肌梗死后心律失常 威脅生命的室速或室顫威脅生命的室速或室顫(猝死成活者猝死成活者) 轉(zhuǎn)復(fù)房顫轉(zhuǎn)復(fù)房顫 轉(zhuǎn)復(fù)房顫單純AfIcIII類口服、靜脈胺碘酮IIa奎尼丁普卡胺IIb缺血、低血壓、心絞痛、心衰 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

22、電轉(zhuǎn)復(fù)I類胺碘酮輔助增強(qiáng)IIa伴WPW旁路消融I類血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定電轉(zhuǎn)復(fù)I類血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定伊布利特I類胺碘酮IIb心衰胺碘酮I類房顫轉(zhuǎn)復(fù)流程圖房顫轉(zhuǎn)復(fù)流程圖 藥物降低心室率流程圖藥物降低心室率流程圖急性降低快速心室率單純Af阻滯劑鈣拮抗劑I類Af+心衰胺碘酮地高辛（I類）阻滯劑鈣拮抗劑IIb類Af+器質(zhì)性心臟病胺碘酮Af+旁路血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定普酰胺胺碘酮（IIb類）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定電轉(zhuǎn)復(fù)房顫控制心室率房顫控制心室率2014美國(guó)房顫：預(yù)激綜合征合并房顫美國(guó)房顫：預(yù)激綜合征合并房顫 竇律的維持無器質(zhì)性心臟病氟卡胺普羅帕酮索他洛爾胺碘酮多非利特導(dǎo)管消融高血壓持續(xù)性左室肥大NO氟卡因普羅帕酮索他洛爾胺碘

23、酮多非利特導(dǎo)管消融YES胺碘酮導(dǎo)管消融冠心病多非利特索他洛爾胺碘酮導(dǎo)管消融心力衰竭胺碘酮多非利特導(dǎo)管消融維持竇性心律維持竇性心律維持竇性心律流程圖維持竇性心律流程圖室速血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定電復(fù)律血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定單形性VT心功能正常利多卡因普酰胺胺碘酮心功能異常胺碘酮多形性VTQT正常QT延長(zhǎng)室速治療指南室速治療指南胺碘酮在高級(jí)心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用胺碘酮在高級(jí)心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用 AHA心肺復(fù)蘇指南心肺復(fù)蘇指南 在在CPR時(shí)，時(shí)，3次除顫和腎上腺次除顫和腎上腺素后使用胺碘酮素后使用胺碘酮由于能夠改善自主循環(huán)的恢由于能夠改善自主循環(huán)的恢復(fù)（復(fù)（ROSC）率和入院存活）率和入院存活率，胺碘酮是心臟驟停的一率，胺碘

24、酮是心臟驟停的一線抗心律失常藥線抗心律失常藥 胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué)胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué) 胺碘酮的心血管作用及臨床應(yīng)用胺碘酮的心血管作用及臨床應(yīng)用 胺碘酮的副作用及處理胺碘酮的副作用及處理主要內(nèi)容主要內(nèi)容胺碘酮的給藥方法：口服胺碘酮的給藥方法：口服適應(yīng)癥適應(yīng)癥：擇期心律失?；蚓o急心律失常靜脈的后續(xù)治療：擇期心律失常或緊急心律失常靜脈的后續(xù)治療劑量：劑量：負(fù)荷量：負(fù)荷量：10gA：1.21.8/日（住院）日（住院）.69片片/日日B：0.60.8/日（門診）日（門診）.34片片/日日維持量：維持量：房性：房性：200400mg室性：室性：400600mg（次年減量）（次年減量）出現(xiàn)副作用時(shí)刻提前減量出

25、現(xiàn)副作用時(shí)刻提前減量適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：需要緊急控制，或致命性室性心律失常，需要緊急控制，或致命性室性心律失常， 快速性房顫快速性房顫劑量：劑量： 負(fù)荷量：負(fù)荷量： 一般性：一般性：150mg推注推注10min以上，以上， 間隔間隔10min，追加追加35次次 重癥：重癥：300mg 維持量：前維持量：前6小時(shí)：小時(shí)：1mg/min 后后18小時(shí)：小時(shí)：0.5mg/min 起效時(shí)間：起效時(shí)間：30min胺碘酮的給藥方法：靜脈胺碘酮的給藥方法：靜脈靜脈胺碘酮副作用靜脈胺碘酮副作用靜脈炎：應(yīng)特別注意選用大靜脈，最好是中心靜脈給藥?kù)o脈炎：應(yīng)特別注意選用大靜脈，最好是中心靜脈給藥低血壓、心動(dòng)過緩：急性靜脈

26、應(yīng)用中可出現(xiàn)低血壓、心低血壓、心動(dòng)過緩：急性靜脈應(yīng)用中可出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過緩、因此需有心電和血壓監(jiān)護(hù)動(dòng)過緩、因此需有心電和血壓監(jiān)護(hù)靜脈胺碘酮副作用靜脈胺碘酮副作用肝功能損傷：制劑中的助溶劑肝功能損傷：制劑中的助溶劑-聚山梨酯聚山梨酯80是靜脈胺碘酮是靜脈胺碘酮肝損害的主要原因：聚山梨酯肝損害的主要原因：聚山梨酯80對(duì)細(xì)胞膜有流化作用，對(duì)細(xì)胞膜有流化作用，使細(xì)胞膜的滲透性增加，轉(zhuǎn)氨酶漏出；通過抑制使細(xì)胞膜的滲透性增加，轉(zhuǎn)氨酶漏出；通過抑制ATP酶酶活性，影響轉(zhuǎn)運(yùn)載體活性，影響轉(zhuǎn)運(yùn)載體P糖蛋白對(duì)胺碘酮的結(jié)合和運(yùn)輸；通糖蛋白對(duì)胺碘酮的結(jié)合和運(yùn)輸；通過抑制細(xì)胞色素氧化酶過抑制細(xì)胞色素氧化酶P-450同

27、工酶同工酶CYP3A4，從而抑制，從而抑制胺碘酮的代謝，使胺碘酮在肝內(nèi)蓄積，導(dǎo)致肝細(xì)胞毒性胺碘酮的代謝，使胺碘酮在肝內(nèi)蓄積，導(dǎo)致肝細(xì)胞毒性；聚山梨酯；聚山梨酯80有降低血壓的作用，導(dǎo)致肝臟灌注不足，有降低血壓的作用，導(dǎo)致肝臟灌注不足，出現(xiàn)肝損害出現(xiàn)肝損害靜脈胺碘酮注意事項(xiàng)靜脈胺碘酮注意事項(xiàng)靜脈胺碘酮的使用劑量和方法也要因人而異。不同患者的靜脈胺碘酮的使用劑量和方法也要因人而異。不同患者的劑量可有很大的差別（年齡、性別、體重、疾病等），應(yīng)劑量可有很大的差別（年齡、性別、體重、疾病等），應(yīng)根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進(jìn)行調(diào)節(jié)根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進(jìn)行調(diào)節(jié)只給負(fù)荷量，不給維

28、持量，藥物濃度不能維持只給負(fù)荷量，不給維持量，藥物濃度不能維持只給維持量，不給負(fù)荷量，延遲起效時(shí)間只給維持量，不給負(fù)荷量，延遲起效時(shí)間胺碘酮應(yīng)用：如何判斷療效胺碘酮應(yīng)用：如何判斷療效對(duì)于室速即刻終止作用弱，預(yù)防復(fù)發(fā)作用強(qiáng)對(duì)于室速即刻終止作用弱，預(yù)防復(fù)發(fā)作用強(qiáng)增加靜脈負(fù)荷劑量是為了在數(shù)小時(shí)內(nèi)增加心肌組織的藥增加靜脈負(fù)荷劑量是為了在數(shù)小時(shí)內(nèi)增加心肌組織的藥物水平，縮短起效時(shí)間。但充分發(fā)揮其電生理作用可能物水平，縮短起效時(shí)間。但充分發(fā)揮其電生理作用可能需要數(shù)天的時(shí)間需要數(shù)天的時(shí)間靜脈應(yīng)用早期復(fù)發(fā)多由于胺碘酮的蓄積量尚不足，需追靜脈應(yīng)用早期復(fù)發(fā)多由于胺碘酮的蓄積量尚不足，需追加負(fù)荷量或采取其它措施終止

29、心律失常，等待藥物發(fā)揮加負(fù)荷量或采取其它措施終止心律失常，等待藥物發(fā)揮充分療效充分療效等待預(yù)防作用等待預(yù)防作用的出現(xiàn)的出現(xiàn)QT間期和間期和T波改變波改變 只有在發(fā)生低血鉀或與其他延長(zhǎng)只有在發(fā)生低血鉀或與其他延長(zhǎng)QT的藥物協(xié)同時(shí)，才有產(chǎn)的藥物協(xié)同時(shí)，才有產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)性室速的可能，服用胺碘酮的患者出現(xiàn)如腹瀉，嘔生扭轉(zhuǎn)性室速的可能，服用胺碘酮的患者出現(xiàn)如腹瀉，嘔吐，大量利尿，飲食減少等情況應(yīng)及時(shí)檢查電解質(zhì)，以免吐，大量利尿，飲食減少等情況應(yīng)及時(shí)檢查電解質(zhì)，以免發(fā)生低血鉀的協(xié)同作用致扭轉(zhuǎn)性室速發(fā)生低血鉀的協(xié)同作用致扭轉(zhuǎn)性室速甲狀腺功能的改變甲狀腺功能的改變胺碘酮阻礙由胺碘酮阻礙由T4向向T3的轉(zhuǎn)化，產(chǎn)生的

30、轉(zhuǎn)化，產(chǎn)生rT3甲功檢測(cè)見甲功檢測(cè)見T4、rT3、TSH輕度增高輕度增高, T3輕度降低，此為輕度降低，此為胺碘酮的作用的生化標(biāo)志，并非副作用可繼續(xù)用藥胺碘酮的作用的生化標(biāo)志，并非副作用可繼續(xù)用藥如如TSH升高大于用藥前升高大于用藥前3倍以上，提示出現(xiàn)甲減，倍以上，提示出現(xiàn)甲減， T3上上升則提示甲亢，甲低較甲亢多升則提示甲亢，甲低較甲亢多24倍倍慢性長(zhǎng)期口服者應(yīng)定期檢查甲功有癥狀應(yīng)停藥慢性長(zhǎng)期口服者應(yīng)定期檢查甲功有癥狀應(yīng)停藥,若無法停若無法停藥，可在治療甲狀腺疾病的同時(shí)繼續(xù)用藥藥，可在治療甲狀腺疾病的同時(shí)繼續(xù)用藥P450酶在藥物代謝中的地位酶在藥物代謝中的地位細(xì)胞色素細(xì)胞色素P450酶（酶（

31、CYP450）是外源性化合物（藥物）的主要）是外源性化合物（藥物）的主要代謝酶，作用在藥物代謝酶，作用在藥物I相代謝，可催化多種外源性化合物的氧相代謝，可催化多種外源性化合物的氧化和還原代謝，人體約有化和還原代謝，人體約有75%的藥物代謝通過的藥物代謝通過CYP450酶進(jìn)行酶進(jìn)行，其對(duì)藥物在體內(nèi)的清除過程有重要意義，同時(shí)也是引起聯(lián)，其對(duì)藥物在體內(nèi)的清除過程有重要意義，同時(shí)也是引起聯(lián)合用藥時(shí)產(chǎn)生藥物相互作用的主要因素合用藥時(shí)產(chǎn)生藥物相互作用的主要因素FDA消息（消息（2008年年8月月8日）日）舒降之與胺碘酮合用，肌肉損傷、橫紋肌斷裂、腎衰竭、死舒降之與胺碘酮合用，肌肉損傷、橫紋肌斷裂、腎衰竭、

32、死亡危險(xiǎn)增加。與胺碘酮合用的舒降之的劑量亡危險(xiǎn)增加。與胺碘酮合用的舒降之的劑量20mg/d時(shí)，危時(shí)，危險(xiǎn)的增加與劑量有關(guān)。雖然險(xiǎn)的增加與劑量有關(guān)。雖然FDA 2002年已修訂了說明書，年已修訂了說明書，說明此情況，但仍收到有關(guān)二者合用發(fā)生橫紋肌斷裂的報(bào)告。說明此情況，但仍收到有關(guān)二者合用發(fā)生橫紋肌斷裂的報(bào)告。FDA再次告誡：二者合用危險(xiǎn)增加再次告誡：二者合用危險(xiǎn)增加胺碘酮舒降之不合用胺碘酮舒降之不合用FDA消息（消息（2011年年6月月8日）日） FDA建議，在服用胺碘酮、維拉帕米和地爾硫的患者中，建議，在服用胺碘酮、維拉帕米和地爾硫的患者中，辛伐他汀劑量不應(yīng)超過辛伐他汀劑量不應(yīng)超過10 mg

33、；在服用氨氯地平和雷諾嗪的；在服用氨氯地平和雷諾嗪的患者中，辛伐他汀劑量不應(yīng)超過患者中，辛伐他汀劑量不應(yīng)超過20 mg 禁止辛伐他汀與伊曲康唑、酮康唑、泊沙康唑、紅霉素、禁止辛伐他汀與伊曲康唑、酮康唑、泊沙康唑、紅霉素、克拉霉素、泰利霉素、人類免疫缺陷病毒（克拉霉素、泰利霉素、人類免疫缺陷病毒（HIV）蛋白酶）蛋白酶抑制劑、奈法唑酮、吉非貝齊、環(huán)孢素和達(dá)那唑等藥物聯(lián)抑制劑、奈法唑酮、吉非貝齊、環(huán)孢素和達(dá)那唑等藥物聯(lián)用用總結(jié)：胺碘酮治療的優(yōu)勢(shì)總結(jié)：胺碘酮治療的優(yōu)勢(shì) 治標(biāo)又治本：治療心律失常同時(shí)治因，抗缺血治療冠心病治標(biāo)又治本：治療心律失常同時(shí)治因，抗缺血治療冠心病改善心功能治療心衰、擴(kuò)張血管治療

34、高血壓改善心功能治療心衰、擴(kuò)張血管治療高血壓治療總有效率高：作用優(yōu)于其他藥物，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定治療總有效率高：作用優(yōu)于其他藥物，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定室速、室顫總有效率室速、室顫總有效率78%，利多卡因、氟卡胺、溴芐胺無，利多卡因、氟卡胺、溴芐胺無效，反復(fù)發(fā)作伴低血壓，胺碘酮有效率效，反復(fù)發(fā)作伴低血壓，胺碘酮有效率40%對(duì)室速、室顫：一級(jí)和二級(jí)預(yù)防明顯療效，重癥心衰一級(jí)對(duì)室速、室顫：一級(jí)和二級(jí)預(yù)防明顯療效，重癥心衰一級(jí)預(yù)防死亡率下降預(yù)防死亡率下降33.5%，猝死二級(jí)預(yù)防，存活率為，猝死二級(jí)預(yù)防，存活率為78%預(yù)激綜合征合并房顫旁路前傳預(yù)激綜合征合并房顫旁路前傳靜脈注射胺碘酮導(dǎo)致室顫靜脈注射胺碘酮導(dǎo)致

35、室顫 短期靜脈應(yīng)用時(shí)短期靜脈應(yīng)用時(shí),胺碘酮主要抑制胺碘酮主要抑制Ca2+通道、失活態(tài)的通道、失活態(tài)的Na+通道及通道及K+通道中的通道中的IKs 等，加之其抗交感神經(jīng)的作用等，加之其抗交感神經(jīng)的作用,可明顯延長(zhǎng)慢通道組織如可明顯延長(zhǎng)慢通道組織如竇房結(jié)和房室結(jié)的有效不應(yīng)期，而對(duì)心房肌、心室肌等快通道組織的竇房結(jié)和房室結(jié)的有效不應(yīng)期，而對(duì)心房肌、心室肌等快通道組織的影響很小。由于靜注胺碘酮在預(yù)激合并房顫患者主要抑制了經(jīng)房室結(jié)影響很小。由于靜注胺碘酮在預(yù)激合并房顫患者主要抑制了經(jīng)房室結(jié)的傳導(dǎo)的傳導(dǎo),經(jīng)房室結(jié)下傳的激動(dòng)減少經(jīng)房室結(jié)下傳的激動(dòng)減少,使得對(duì)旁路的隱匿性逆向激動(dòng)減少使得對(duì)旁路的隱匿性逆向激動(dòng)

36、減少,房顫時(shí)經(jīng)旁路下傳的激動(dòng)增多房顫時(shí)經(jīng)旁路下傳的激動(dòng)增多,可導(dǎo)致心室率進(jìn)一步加快甚至發(fā)生室顫可導(dǎo)致心室率進(jìn)一步加快甚至發(fā)生室顫。胺碘酮不用于預(yù)激綜合征合并房顫的理由胺碘酮不用于預(yù)激綜合征合并房顫的理由胺碘酮的副作用及處理胺碘酮的副作用及處理1.甲狀腺功能障礙甲狀腺功能障礙（1）發(fā)生率：）發(fā)生率：高高 1%22% 甲減：甲亢甲減：甲亢 3:1（2）臨床癥狀）臨床癥狀：可能被掩蓋、隱匿：可能被掩蓋、隱匿 作用：甲亢作用：甲亢（3）機(jī)制：）機(jī)制：A：大量碘：大量碘使甲狀腺激素明顯變化使甲狀腺激素明顯變化，抑制合成及釋放（抑制合成及釋放（T3T4）B：結(jié)構(gòu)相似，干擾甲狀腺功能：結(jié)構(gòu)相似，干擾甲狀腺功

37、能（4）診斷：）診斷：服藥史服藥史+功能指標(biāo)變化功能指標(biāo)變化（TSH升高：甲減，升高：甲減，T3升高：甲亢）升高：甲亢）（5）易患人群）易患人群年兩年兩65歲歲服藥服藥4月月甲狀腺病人個(gè)人或家庭史甲狀腺病人個(gè)人或家庭史（6）治療）治療 A甲功能異常：不停藥、不治療甲功能異常：不停藥、不治療 B伴輕度癥狀：減藥伴輕度癥狀：減藥 C癥狀癥狀+指標(biāo)：停藥指標(biāo)：停藥 D嚴(yán)重者：加其他藥積極治療：嚴(yán)重者：加其他藥積極治療： 甲減：甲狀腺素片甲減：甲狀腺素片 甲亢：甲硫砒啶、激素甲亢：甲硫砒啶、激素 E指標(biāo)恢復(fù)：指標(biāo)恢復(fù)：16個(gè)月個(gè)月胺碘酮的副作用及處理胺碘酮的副作用及處理2.肺毒性肺毒性（1）發(fā)生率：）

38、發(fā)生率： 近年明顯減少近年明顯減少 1% 日服量日服量600mg 服用服用0.5-1年（與積累量相關(guān)）年（與積累量相關(guān)）（2）臨床表現(xiàn)：）臨床表現(xiàn)： 氣短（氣短（93%），干咳（），干咳（4%），乏力），乏力 低熱（低熱（30%） 進(jìn)行性呼吸困難，呼吸音下降進(jìn)行性呼吸困難，呼吸音下降 X線：彌漫性間質(zhì)纖維化或浸潤(rùn)肺線：彌漫性間質(zhì)纖維化或浸潤(rùn)肺功能下降功能下降（3）機(jī)制：）機(jī)制：磷脂沉著，過敏反應(yīng)磷脂沉著，過敏反應(yīng)（4）診斷：）診斷：服藥史服藥史+呼吸系癥狀呼吸系癥狀 明顯咳嗽，呼吸困難，肺功明顯咳嗽，呼吸困難，肺功 能下降能下降20%（5）治療：懷疑或確診停藥可逆）治療：懷疑或確診停藥可逆 少數(shù)不可逆少數(shù)不可逆 激素治療有爭(zhēng)議激素治療有爭(zhēng)議 胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué)胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué) 胺碘酮的心血管作用及臨床應(yīng)用胺碘酮的心血管作用及臨床應(yīng)用 胺碘酮的副作用及處理胺碘酮的副作用及處理主要內(nèi)容主要內(nèi)容 胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué)胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué) 胺碘酮的心血管作用及臨床應(yīng)用胺碘酮的心血管作用及臨床應(yīng)用 胺碘酮的副作用及處理胺碘酮的副作用及處理主