常見癥狀與疾病(第九講腹瀉便秘

1、第九講 腹瀉與便秘第一節(jié) 腹瀉1 一、腹瀉概述1、排便的正常生理范圍正常人一般每日排便1次；每日排出糞便的平均重量為150200g；含水量60%-80%；糞便成形、色呈褐黃、外附少量粘液。也有些正常人每日排便23次，或每23日一次，只要性狀和總量正常，仍屬正常生理范圍。 2 2、腹瀉的概念 腹瀉是指排便次數(shù)明顯超過平日習(xí)慣的頻率（如3次/日）；排便量多，超過200g日；糞質(zhì)稀薄或水樣便，含水量超過85 %，或含未消化食物或見膿血、粘液，氣味酸臭等。 腹瀉常伴有排便時腹痛、排便急迫感、里急后重、肛門灼痛、下墜不適、大便失禁等癥狀。 急性腹瀉發(fā)病急劇，病程在周之內(nèi)。 慢性腹瀉病程在2個月以上或間歇

2、期在周內(nèi)的復(fù)發(fā)性腹瀉。33、腹瀉的影響適度的腹瀉是一種保護機制。通過腹瀉可將體內(nèi)的致病菌與毒素及時排出體外，減少對人體的毒害，避免帶來更嚴(yán)重后果。如果腹瀉頻繁并且持續(xù)時間較長，機體不但丟失大量水分和營養(yǎng)物質(zhì)，還會喪失大量的電解質(zhì)，如鈉、鉀、鈣及鎂等。如果丟失超過一定限度，出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂，還可能出現(xiàn)酸堿中毒。長期腹瀉能引起營養(yǎng)不良，維生素缺乏，貧血，身體的抵抗力降低等。4二、腹瀉的發(fā)病機理正常情況下，消化道的唾液腺、胃、腸、肝、胰會分泌710升的消化液，在消化過程中大多被吸收，排出去的大便只有100200毫升的水分。各種原因造成胃腸道分泌、吸收、消化和運動等功能發(fā)生障礙或紊亂及炎癥、損傷，

3、以致分泌量增加、吸收量減少、消化不全、動力加速等，導(dǎo)致糞便稀薄或含滲出液，大便含水量和總重量及次數(shù)增加而形成腹瀉。51、分泌性腹瀉：由于胃腸粘膜受到刺激分泌過多的液體，分泌量超過吸收能力所引起。特點是：糞便量多，糞質(zhì)稀爛或水樣便。刺激腸粘膜分泌的因子可分為：細(xì)菌的腸毒素；神經(jīng)體液因子，如血管活性腸肽；免疫炎性介質(zhì)，如前列腺素、腫瘤壞死因子；去污劑，例如膽鹽和長鏈脂肪酸，通過刺激陰離子分泌和增加粘膜上皮通透性而引起分泌性腹瀉。各種通便藥如蓖麻油、酚酞、雙醋酚汀、蘆薈、番瀉葉等也屬于此類。62、高滲性腹瀉（滲透性腹瀉）：是由腸內(nèi)容物滲透壓增高，阻礙腸內(nèi)水分與電解質(zhì)的吸收，腸內(nèi)大量液體刺激腸運動而致

4、腹瀉。特點是 糞便中含有大量未經(jīng)消化或吸收的食物或藥物；腸腔內(nèi)滲透壓超過血漿滲透壓；禁食或停藥后腹瀉停止。正常人食糜經(jīng)十二指腸進入空腸后，其分解產(chǎn)物已被吸收或稀釋，故空回腸內(nèi)呈等滲狀態(tài)，如果空回腸內(nèi)容物濃縮、高滲、又難消化和吸收，則由于滲透壓差的關(guān)系，血漿中的水分很快透過腸粘膜進入腸腔，腸腔存留的大量液體可刺激腸運動而致腹瀉。73、吸收不良性腹瀉： 由于彌漫性腸粘膜損傷和功能改變，腸粘膜的吸收面積減少或吸收障礙，未吸收的腸內(nèi)容物刺激腸運動引起腹瀉。吸收不良性腹瀉的特點 腸內(nèi)容物由未吸收的電解質(zhì)和食物成分組成，滲透壓較高。禁食可減輕腹瀉。84、動力性腹瀉（腸蠕動增強性腹瀉）：由于腸蠕動亢進加速，

5、促使腸內(nèi)食糜停留時間縮短，內(nèi)容物過快通過腸腔，因而影響消化與吸收，發(fā)生腹瀉。動力性腹瀉的特點：糞便稀爛或水樣，無滲出物。腹瀉伴有腸鳴音亢進和腹痛。如腸炎，胃腸功能紊亂及甲狀腺功能亢進等。以致腸道的正常運動功能改變。腹瀉病例往往不是單一的機制致病，而可能涉及多種原因，僅以其中某一因素為主而已。 95、滲出性腹瀉：由于腸粘膜炎癥、潰瘍、浸潤性病變導(dǎo)致血漿、粘液、膿血滲出。特點是：左半結(jié)腸炎癥多有肉眼粘液膿性便，如有潰瘍或糜爛，多帶有血液。小腸炎癥往往無肉眼可見的膿血便。腹瀉和全身癥狀的嚴(yán)重程度取決于腸受損程度。炎性滲出物可增高腸內(nèi)滲透壓；腸粘膜大面積損傷，可發(fā)生電解質(zhì)、溶質(zhì)和水的吸收障礙；粘膜炎癥

6、可產(chǎn)生前列腺素，刺激分泌，增加腸動力，均可引起腹瀉。10三、腹瀉的發(fā)病原因1、感染：是引起腹瀉的最常見原因。各種細(xì)菌、真菌、病毒、原蟲及蠕蟲類寄生蟲等，經(jīng)口腔進入消化道后在一定條件下均可引起腹瀉。 (1)病原體未侵及腸粘膜，吸附于粘膜表面產(chǎn)生腸毒素，引起分泌性腹瀉。特點是腸道粘膜完整，糞便稀水樣，鏡檢無白細(xì)胞。(2)病原體吸附、侵入上皮細(xì)胞并侵犯粘膜固有層，但不明顯破壞粘膜。特點是糞便為水樣，偶帶粘液，鏡檢可見少量白細(xì)胞。(3) 病原體侵入上皮細(xì)胞，并破壞腸粘膜，形成損傷或潰瘍。特點是糞便帶膿血、粘液、鏡檢可見大量白細(xì)胞、伴有腹痛、里急后重、便次明顯增多。112胃腸道炎癥和腫瘤：均可引起急性或

7、慢性滲出性腹瀉。特點是糞便中附有滲出液、粘液及血，排便次數(shù)增多，但糞便培養(yǎng)無致病菌生長。3脂肪消化吸收障礙：胰腺疾病導(dǎo)致不能分解脂肪、各種原因所致的膽汁淤積，造成結(jié)合膽酸缺乏，中性脂肪的水解減少，影響脂肪的吸收，引起脂肪瀉。特點是糞便呈淡黃或灰色，油膩糊樣、氣味惡臭。形成脂肪瀉、乳糜瀉等。4小腸吸收不良：如小腸大部分切除、血管硬化而缺血，使小腸粘膜受損或繼發(fā)于消化酶缺乏，而引起吸收不良和腹瀉。125、中毒：如葡萄球菌外毒素引起的食物中毒、毒蕈中毒、河豚中毒、發(fā)芽馬鈴薯、白果、魚膽、桐油等，化學(xué)物質(zhì)中毒，如農(nóng)藥、有機磷、四氯化碳、砷、汞等重金屬、酒精等。6神經(jīng)體液系統(tǒng)功能失調(diào)：引起腸道運動異常，

8、因腸道蠕動亢進，糞便通過時間縮短，影響水分吸收，而造成動力性腹瀉。 7變態(tài)反應(yīng)：對牛乳、魚、蝦、雞蛋等過敏反應(yīng)者，也可發(fā)生變態(tài)反應(yīng)性腹瀉。8內(nèi)分泌紊亂：如甲狀腺功能亢進、慢性腎上腺皮質(zhì)功能亢進等內(nèi)分泌紊亂性疾病，亦能引起腹瀉。139、藥源性腹瀉：瀉藥如硫酸鎂、巴豆，高滲性藥、洋地黃類、擬膽堿能藥、神經(jīng)節(jié)阻滯劑、某些抗生素、抗酸劑、鐵劑和某些降壓或抗心律失常藥，在服藥期內(nèi)引致腹瀉。 10、全身性疾?。何改c道出血、過敏性紫癜、尿毒癥、變態(tài)反應(yīng)性腸炎、甲狀腺功能亢進危象和腎上腺皮質(zhì)危象、急性全身性感染如傷寒、副傷寒、肺炎、敗血癥、黑熱病等。14 四、腹瀉的特征與診斷1起病與病程：夜安晝?yōu)a者，多為功能

9、性腹瀉。夜間使人覺醒而瀉多為器質(zhì)性病變，禁食后腹瀉持續(xù)，多為分泌性腹瀉；禁食后腹瀉停止，常是高滲性腹瀉。服飲牛乳誘發(fā)腹瀉者，多見于雙糖酶缺乏。有感冒癥狀，發(fā)生腹瀉，要考慮病毒性腸炎。暴飲暴食或有腹部受涼史常見于單純性腹瀉。食共同食物的人短期內(nèi)發(fā)生腹瀉考慮食物中毒。慢性起病、腹瀉與便秘交替者，多為腸結(jié)核、腸道易激綜合征、糖尿病性植物神經(jīng)病變和結(jié)直腸腫瘤。15 2糞便形態(tài)：小腸疾病，糞便多呈水樣、泡沫狀、量多，含有脂肪，一般無血。結(jié)腸病變，多帶粘液、膿血。感染性食物中毒，糞便稀薄或如水樣，無里急后重急性菌痢，急性腹瀉先為水樣，后為膿血便，一日多次至數(shù)十次，伴里急后重。若膿血便伴有劇烈腹痛則應(yīng)考慮缺

10、血性大腸炎，腸套疊等。膿血便伴有貧血則可能為右側(cè)結(jié)腸惡性腫瘤、結(jié)腸息肉病、吸收不良等。 16 3伴隨癥狀：(1)伴腹痛：小腸疾病腹痛位于臍周，結(jié)腸疾病位于中下腹，直腸疾病位于小腹，肛門疾病位于肛管及肛門周圍。伴腹部包塊腫塊質(zhì)軟有壓痛多為炎癥，質(zhì)硬常為腫瘤。伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛應(yīng)先考慮急性食物中毒性感染。伴高熱 常見菌痢、沙門菌屬食物中毒性感染。體重減輕和貧血：常見于吸收不良、甲狀腺機能亢進，潰瘍性大腸炎、克隆病及結(jié)直腸腫瘤。 17 五、腹瀉的檢查1腹部腹塊常提示為惡性腫瘤，腹腔內(nèi)結(jié)核。 2腹部壓痛常為腹腔炎癥。3體重減輕、貧血提示胃腸道惡性腫瘤、腸結(jié)核、吸收不良、甲亢等。4肛門直腸指診：

11、觸及堅硬不移動腫物，膿血染指套，常是晚期直腸癌。如有廣泛的小結(jié)節(jié)，常是多發(fā)性息肉病。5觀察糞便 形態(tài)、顏色、性質(zhì)。注意有無膿血、血液、粘液、食物殘渣等。 6糞便致病菌培養(yǎng)：對明確診斷很有意義。如細(xì)菌性腹瀉糞便培養(yǎng)后可發(fā)現(xiàn)致病菌。炎癥性腹瀉則培養(yǎng)不出致病菌，如潰瘍性大腸炎等。 187糞便鏡檢：包括常規(guī)糞便鏡檢；碘液染色檢查原蟲包囊；蘇丹染色檢查脂肪；伊紅美藍染色觀察白細(xì)胞形態(tài)。糞便中白細(xì)胞較多，提示腸道粘膜被病原體侵犯，如痢疾桿菌。不侵犯腸粘膜的腸道菌毒素所致的腹瀉則糞便中無白細(xì)胞，如大腸桿菌。發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞提示為過敏性腸炎。鏡檢對阿米巴原蟲、滴蟲、結(jié)腸小袋纖毛蟲、梨形鞭毛蟲、鉤蟲、血吸蟲等的

12、診斷也有重要價值。 198內(nèi)窺鏡檢查：對慢性腹瀉。一般應(yīng)將乙狀結(jié)腸鏡作為常規(guī)檢查，必要時還應(yīng)作纖維結(jié)腸鏡檢。內(nèi)窺鏡檢查是診斷與鑒別診斷的重要手段，經(jīng)內(nèi)窺鏡還可以進行活檢和某些治療。9X線檢查：包括腹部平片、上消化道和下消化道對比性觀察，全消化道鋇餐和鋇劑灌腸造影攝片等。對顯示消化道功能狀態(tài)和發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變十分有益。10其他檢查：包括B型超聲波、CT掃描、血清內(nèi)分泌濃度測定、空腸活組織檢查、吸收不良檢查等。20六、治療措施腸道感染引起的必需抗感染治療，以針對病原體的抗菌治療最為有效。高滲性腹瀉的的治療原則是停食或停用造成高滲的食物或藥物等。分泌性腹瀉易致嚴(yán)重脫水和電解質(zhì)丟失，除消除病因，還應(yīng)口服

13、或靜脈補充液體，糾正脫水。對癥治療的藥物包括止瀉藥、解痙止痛劑 、鎮(zhèn)靜藥等。應(yīng)避免成癮性藥物，必要時也只能短暫使用。21七、飲食措施1、急性腹瀉：急性水瀉期暫時禁食，避免機械性及化學(xué)性刺激，使腸道完全休息，有利于病情早日恢復(fù)。必要時由靜脈輸液，補充能量，維持水、電解質(zhì)平衡，以防失水過多而脫水。不需禁食者，發(fā)病初宜給清淡流質(zhì)飲食，如蛋白水、米湯、薄面湯等，以咸為主。早期禁牛奶、蔗糖等易產(chǎn)氣的流質(zhì)飲食。有些患者對牛奶不適應(yīng)，服牛奶后常加重腹瀉。補充維生素：注意復(fù)合維生素B和維生素C補充，如鮮桔汁、果汁、番茄汁、菜湯等。22排便次數(shù)減少，癥狀緩解后改為低脂流質(zhì)飲食，再改為低脂少渣、細(xì)軟易消化的半流質(zhì)

14、軟食，少量多餐，以利于消化，以后逐漸過渡到普食?？蛇x擇藕粉、面條、粥、饅頭、爛米飯、瘦肉泥等。禁酒，忌肥肉，適當(dāng)限制堅硬及含粗纖維多的蔬菜、生冷瓜果，油脂多的點心及冷飲等。232、慢性腹瀉：食物富含蛋白質(zhì)如瘦肉、雞、蝦、魚、豆制品等。逐漸加量。如增加過快，反而加重胃腸道負(fù)擔(dān)。每天脂肪40g左右，過多不易消化，刺激胃腸蠕動加重腹瀉。注意烹調(diào)方法，以蒸、煮等為主，禁煎炸、爆炒少渣飲食可減少腸蠕動減輕腹瀉，如面、粥、爛飯可給予鮮果汁、番茄汁以補充維生素；粗纖維多的食物能刺激腸蠕動，使腹瀉加重，當(dāng)腹瀉次數(shù)多時最好暫時不吃或盡量少吃蔬菜和水果，24禁忌食物：如粗糧、生冷瓜果、冷拌萊等，含粗纖維多的韭菜、

15、芹菜、榨菜等；堅硬不易消化的肉類如火腿、香腸、腌肉等；刺激性食物如辣椒、烈酒、芥末、辣椒粉，以及肥肉、油酥點心等高脂肪食物。 25第二節(jié) 便 秘 一、便秘的概念 便秘是指排便困難，大便次數(shù)減少，每周少于 3 次，糞便干結(jié)。每個人大便的次數(shù)和習(xí)慣有所不同，有的數(shù)天一次，若無其它不適仍屬正常范圍。也有少數(shù)人幾天不大便，大便并不干結(jié)，但排便很困難，這類病人，也應(yīng)該屬便秘患者。所以便秘主要是指大便困難。便秘病因多樣，以腸道疾病最為常見，但診斷時應(yīng)慎重排除其他病因。 26二、排便的生理活動食物經(jīng)消化吸收后，殘渣從小腸輸送至結(jié)腸，再將大部分的水分與電解質(zhì)吸收形成糞團，最后輸送至乙狀結(jié)腸及直腸。經(jīng)消化道運動

16、進入直腸內(nèi)的糞團，因膨脹產(chǎn)生機械性刺激，引起便意及排便反射，通過一系列的肌肉活動，將糞便排出體外。若上述任一環(huán)節(jié)存在缺陷即可導(dǎo)致便秘。 肌肉活動包括：直腸平滑肌的推動性收縮；腹肌、膈肌、盆腔肌收縮使腹壓增高；肛門內(nèi)、外括約肌的松弛27三、便秘的機理便秘的產(chǎn)生與糞便的推送障礙或排便過程的神經(jīng)及肌肉活動障礙有關(guān)。消化道自身病變以及其他系統(tǒng)病變，可以通過影響消化道的結(jié)構(gòu)與功能而引起便秘。影響因素有：食物的數(shù)量、性質(zhì)造成對腸道蠕動的刺激不足；腸道平滑肌張力減低和蠕動減弱；腸內(nèi)容物在腸道通過受阻； 排便反射減弱或消失；肛門括約肌痙攣，腹肌、膈肌、盆腔肌收縮力減弱等。 28四、便秘的原因（一）原發(fā)性便秘：

17、 1、進食量少、水分不足或纖維素缺乏對結(jié)腸運動的刺激減少，導(dǎo)致排便次數(shù)減少或無規(guī)律。 2、忽視或抑制便意，使排便習(xí)慣和規(guī)律被破壞，如生活、工作緊張，環(huán)境改變，精神因素等。3、腹肌及盆腔肌張力不足，排便推動力缺乏，難于將糞便排出體外。 4、老年體弱、活動過少、腸痙攣、結(jié)腸冗長致排便困難。29（二）繼發(fā)性便秘： 1、直腸、肛門病變引起肛門括約肌痙攣，或懼怕排便疼痛抑制便意，如痔瘡、肛裂、肛周膿腫和潰瘍、直腸炎等。 2、全身性疾病或局部病變使腸肌松弛、排便無力，如大量腹水、膈肌麻痹、肌營養(yǎng)不良、尿毒癥、糖尿病，鉛中毒引起腸肌痙攣等。3、結(jié)腸腫瘤，腹腔或盆腔內(nèi)腫瘤的壓迫。 4、應(yīng)用某些藥物使腸肌松弛引

18、起便秘如嗎啡類藥、抗膽堿能藥、鈣通道阻滯劑、神經(jīng)阻滯藥、鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁藥以及含鈣的制酸劑等。另外，濫用瀉藥導(dǎo)致腸蠕動無力和腸道干燥。30五、臨床表現(xiàn)急性便秘可有原發(fā)性疾病的臨床表現(xiàn)，可見于各種原因的腸梗阻。慢性習(xí)慣性便秘多發(fā)生于中老年人，可能與腸肌、腹肌與盆底肌張力降低有關(guān)。部分病人訴口苦、食欲減退、腹脹、下腹不適或頭暈、頭痛、疲乏等。排出糞便堅硬如羊糞，排便時可有左腹或下腹痙攣性疼痛與下墜感，可因痔加重及肛裂而有便血。31六、便秘的主要危害 1、易誘發(fā)大腸癌：膽汁被腸道細(xì)菌分解后,會產(chǎn)生有致癌作用的二級膽酸, 并潴留于糞便中。便秘增加了二級膽酸與腸黏膜接觸的機會，因此便秘者易誘發(fā)大腸癌。糞便

19、中部分尚未消化的脂肪、蛋白質(zhì)等，在腸道菌作用下產(chǎn)生亞硝胺等化學(xué)致癌物質(zhì)，還產(chǎn)生吲哚、硫化氫等毒性產(chǎn)物。便秘使有毒物質(zhì)不斷刺激腸黏膜以及部分水溶性有毒物質(zhì)的吸收，增加了致癌的可能性。據(jù)資料表明，嚴(yán)重便秘者約10%患結(jié)腸癌。322、引起肛腸疾患：便秘時，排便困難，糞便干燥，可直接引起或加重肛門直腸疾患。肛裂：多發(fā)生于慢性頑固性便秘的病人，排便時用力過猛，干硬的糞便強行通過肛管，使肛管受到較深的裂傷則形成肛裂。痔瘡：便秘時干燥糞便直接壓迫直腸黏膜下層靜脈，而且排便時間過長加上用力屏氣排便，均使腹壓增高，使直腸肛門靜脈血液回流受阻，久而久之直腸下端黏膜或肛管皮下的靜脈叢擴大、曲張、淤血形成靜脈團即為痔

20、。33脫肛：是指肛管、直腸，甚至嚴(yán)重時連乙狀結(jié)腸都向下移位，由肛門脫垂向外翻出的一種疾病。醫(yī)學(xué)上稱“肛管直腸脫垂”。脫肛可發(fā)生于任何年齡，但以兒童和老年人多見。老年人容易脫肛，主要由于老年人全身器官組織衰退，肌肉松弛，骨盆底肌肉張力減退。如長期便秘，排便時反復(fù)猛烈用力，?？稍斐苫蚣又孛摳亍?43、誘發(fā)心、腦血管疾病發(fā)作：高血壓病人便秘，因排便過于用力，會使心跳加快，心臟收縮加強，心搏出量增加，血壓突然升高而導(dǎo)致血管破裂或堵塞，發(fā)生腦出血或腦栓塞。冠心病患者便秘，因排便過于用力，排便時間過長，使心跳加快，心肌耗氧量增加，易引起“排便性心絞痛”，甚至發(fā)生心肌梗塞、心臟室壁瘤破裂等并發(fā)癥。所以心腦血管病患者應(yīng)當(dāng)積極治療便秘。354、自體中毒：因糞便潴留腸道，糞便中的食物殘渣及代謝產(chǎn)物，在細(xì)菌的作用下發(fā)酵腐敗，可產(chǎn)生大量毒性物質(zhì)，如甲烷、酚、氨、硫化氫、吲哚等。干擾大腦功能：有害物質(zhì)吸收入血，擴散進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，干擾大腦功能。表現(xiàn)為記憶力下降，注意力分散，思維遲鈍等；甚至引起頭暈、乏力、精神淡漠、口臭、心煩等“自體中毒”現(xiàn)象；引起胃腸神經(jīng)功能紊亂有害物質(zhì)吸收，可引起食欲不振，腹部脹滿，噯氣，口苦，肛門排氣多等。使皮膚容易衰老 造成皮膚粗糙、痤瘡