腎占位護(hù)理查房

1、L/O/G/O護(hù)理查房護(hù)理查房腎癌腎癌2015.5.15 Contents病史匯報(bào)病史匯報(bào) 疾病相關(guān)知識疾病相關(guān)知識 護(hù)理問題及措施護(hù)理問題及措施 討論討論 4123內(nèi)容概要內(nèi)容概要基本信息基本信息床號：床號：6姓名：吳業(yè)美姓名：吳業(yè)美住院號：住院號：20079455性別：女性別：女年齡：年齡：76診斷：左腎癌、診斷：左腎癌、高血壓高血壓患者因血尿一周于2015.4.27入院，入院時(shí)BP為137/94，Barthel評分為95分，morse評分為15分，Braden評分為22分，DVT評分為8分，住院期間大小便正?！，F(xiàn)病史現(xiàn)病史進(jìn)展過程進(jìn)展過程 停停24h24h出入量出入量5.155.6左腎根

2、治性切除左腎根治性切除心電監(jiān)護(hù)、吸氧心電監(jiān)護(hù)、吸氧記記24h24h出入量出入量腹腔引流管、導(dǎo)尿管腹腔引流管、導(dǎo)尿管5.10-5.11停導(dǎo)尿管、拔腹腔停導(dǎo)尿管、拔腹腔引流管引流管5.9停心電監(jiān)護(hù)、拔停心電監(jiān)護(hù)、拔引流量引流量5.65.75.85.95.105.115.125.135.14腹腔引流量（ml）2102010020尿量（ml）50001600/c1700/c3800/c32804200135016002000出量（ml）580021202000380033004200155021002300入量（ml）實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查名稱名稱4.28號號5.7號號正常值正常值異常提示異常提示白細(xì)胞

3、數(shù)白細(xì)胞數(shù)(109/l)13.223.5-9.5谷草/谷丙1.80.8-1.4甘油三酯（mmol/l)2.230.56-1.70鉀(mmol/l) 3.452.833.50-5.3白蛋白(g/l)37.940-影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查心臟彩超心臟彩超肺功能、胸片肺功能、胸片泌尿系泌尿系CTU及及CTA左腎靜脈胡桃夾左腎靜脈胡桃夾綜合征綜合征B超超4.274.284.295.2肺功能輕度損害兩肺紋理增多左房增大主動脈瓣鈣化伴反流（輕度）二尖瓣反流（輕度）左腎腫塊侵犯左側(cè)腎盂腎盞肝內(nèi)多發(fā)低密度灶膽囊頸部結(jié)石胸腰椎退行性變左腎不均質(zhì)較低回聲包塊上腹部腹膜后低回聲結(jié)節(jié)L/O/G/O護(hù)理體檢護(hù)理體檢護(hù)理體檢

4、護(hù)理體檢 1.T:P:R：BP: 2.患者神志清楚，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。 3.皮膚完好，傷口敷料干燥。腎癌腎癌定義定義病理、檢查病理、檢查分期與預(yù)后分期與預(yù)后病因病因臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)治療治療定義定義腎腎 癌癌：為源于腎實(shí)質(zhì)的：為源于腎實(shí)質(zhì)的惡性腫瘤，又稱腎細(xì)胞癌，惡性腫瘤，又稱腎細(xì)胞癌，是腎臟最常見的腫瘤，約是腎臟最常見的腫瘤，約占腎腫瘤總數(shù)的占腎腫瘤總數(shù)的75%75%80%80%，發(fā)病年齡多在發(fā)病年齡多在4040歲歲6060歲，歲，男多于女，約男多于女，約3 35 5：1 1，兩側(cè)腎臟發(fā)病無明顯差異，兩側(cè)腎臟發(fā)病無明顯差異，多單發(fā)多單發(fā)圖片圖片病因病因病因(3) 職業(yè)職業(yè) 接觸金屬鋪

5、的工人、接觸金屬鋪的工人、報(bào)業(yè)印刷工人、焦炭報(bào)業(yè)印刷工人、焦炭工人、干洗業(yè)和石油工人、干洗業(yè)和石油化工產(chǎn)品工作者腎癌化工產(chǎn)品工作者腎癌發(fā)病和死亡危險(xiǎn)性增發(fā)病和死亡危險(xiǎn)性增加。加。(4) 放射放射1) 吸煙吸煙 30 年以上年以上(2) 肥胖和高血壓肥胖和高血壓(6) 食品和藥物食品和藥物調(diào)查發(fā)現(xiàn)高攝入乳制調(diào)查發(fā)現(xiàn)高攝入乳制品、動物蛋白、脂肪，品、動物蛋白、脂肪，低攝入水果、蔬菜是腎低攝入水果、蔬菜是腎癌的危險(xiǎn)因素?？Х瓤砂┑奈ｋU(xiǎn)因素?？Х瓤赡茉黾幽I癌的危險(xiǎn)性與能增加腎癌的危險(xiǎn)性與咖啡用量無關(guān)。濫用解咖啡用量無關(guān)。濫用解熱鎮(zhèn)痛藥可增加腎孟癌熱鎮(zhèn)痛藥可增加腎孟癌危險(xiǎn)性。危險(xiǎn)性。(5) 遺傳遺傳有一

6、些家族內(nèi)腎癌。有一些家族內(nèi)腎癌。多數(shù)家族性腎癌發(fā)病多數(shù)家族性腎癌發(fā)病年齡比較早年齡比較早 , 趨于多病趨于多病灶和雙側(cè)性灶和雙側(cè)性。病因病因 （7）其他疾病在進(jìn)行長期維持性血液透析的患者， 萎縮的腎臟內(nèi)發(fā)生囊性變 (獲得性囊性病) 進(jìn)而又發(fā)現(xiàn)腎癌的病例有增多的現(xiàn)象。因此透析超過 3 年者應(yīng)每年 B 超檢查腎臟。有報(bào)告糖尿病患者更容易發(fā)生腎癌。腎癌患者中 14% 患有糖尿病 , 是正常人群患糖尿病的 5 倍。診斷診斷 腎癌典型的臨床表現(xiàn)：是血尿、包塊和腰痛，但這三癥狀一般只有到晚期病變時(shí)才會同時(shí)出現(xiàn)。因此，對40歲以上的病人，出現(xiàn)以上任何一個(gè)癥狀都應(yīng)引起高度重視，尤其是無痛性全種肉眼血尿往往是腎

7、癌的首發(fā)癥狀，更應(yīng)首先考慮和排除腎腫瘤的可能。 診斷診斷 1B型超聲檢查：無創(chuàng)檢查 2CT/MRI掃描：這已是目前腎腫瘤術(shù)前的常規(guī)檢查。 3靜脈腎盂造影： 通過排泄性尿路造影，不但能看到腎癌引起的腎盂腎盞受壓情況，而且能了解對側(cè)腎臟功能情況，這對決定切除病腎是一個(gè)重要的先決條件。圖片3.jpg4腎動脈造影及栓塞： 腎動脈造影對腎囊腫與腎腫瘤的鑒別有重要作用，前者囊腫內(nèi)無血管，囊腫周圍血管少且整齊，常呈弓形移位；而腎癌血管豐富，粗大，排列紊亂。腎動脈造影目前一般作為腎腫瘤動脈栓塞前的一種輔助性診斷措施，一旦確診腎癌，造影同時(shí)即行腎癌動脈栓塞。動脈栓塞后可使瘤體縮小，術(shù)中減少出血易分離及癌栓擴(kuò)散，

8、亦可降低手術(shù)難度。診斷診斷 腎動脈造影腎動脈造影診斷診斷診斷診斷 6實(shí)驗(yàn)室檢查： 腎癌患者在大量肉眼血尿發(fā)作之后，一般尿中或多或少存在鏡下紅細(xì)胞，部分病人尿細(xì)胞學(xué)檢查可找到癌細(xì)胞，但陽性率較低。近年發(fā)展起來的腫瘤標(biāo)記物檢查，是一項(xiàng)新的檢查方法，但缺乏特異性的腎癌標(biāo)記物。 7其它：膀胱鏡檢查在血尿發(fā)作時(shí)可窺清血尿從何側(cè)而來。分期與預(yù)后分期與預(yù)后 四四 期期 b期期 區(qū)域性淋巴結(jié)受累區(qū)域性淋巴結(jié)受累 期腫瘤位于腎包膜內(nèi)期腫瘤位于腎包膜內(nèi)期腫瘤侵入腎周圍脂肪，但仍期腫瘤侵入腎周圍脂肪，但仍局限于腎周圍筋膜內(nèi)。局限于腎周圍筋膜內(nèi)。 a期期 腫瘤侵犯腎靜脈或下腔靜脈腫瘤侵犯腎靜脈或下腔靜脈c期期 同時(shí)累

9、及腎靜脈、下腔靜脈、同時(shí)累及腎靜脈、下腔靜脈、淋馬結(jié)。淋馬結(jié)。 a期期 腫瘤侵犯除腎上腺外的鄰腫瘤侵犯除腎上腺外的鄰近器官近器官b期期 腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移預(yù)后預(yù)后：腎癌病人臨床發(fā)展及預(yù)后相差懸殊，據(jù)統(tǒng)計(jì)，術(shù)后：腎癌病人臨床發(fā)展及預(yù)后相差懸殊，據(jù)統(tǒng)計(jì)，術(shù)后5年生存率臨床年生存率臨床期患期患者為者為79%、期為期為40%、期為期為24%、期為期為8%，期病人期病人1年生存不到年生存不到50%。圖片圖片臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)4其它其它：左腎：左腎腫瘤癌栓侵及下腫瘤癌栓侵及下腔靜脈時(shí)可出現(xiàn)腔靜脈時(shí)可出現(xiàn)下肢水腫，病灶下肢水腫，病灶遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶的癥狀，約有的癥

10、狀，約有43%左右的病人尚左右的病人尚出現(xiàn)高血壓，晚出現(xiàn)高血壓，晚期患者常出現(xiàn)明期患者常出現(xiàn)明顯消瘦、貧血、顯消瘦、貧血、低熱、高血鈣，低熱、高血鈣，納差、血沉加快納差、血沉加快，失重等惡病質(zhì)，失重等惡病質(zhì)表現(xiàn)。表現(xiàn)。3疼痛疼痛：腎：腎癌早期，常無癌早期，常無任何疼痛不適任何疼痛不適，因腎癌本身，因腎癌本身引起的疼痛僅引起的疼痛僅占患者占患者40%左左右。病變晚期右。病變晚期則可由于腫瘤則可由于腫瘤包塊壓迫腎包包塊壓迫腎包膜或牽拉腎蒂膜或牽拉腎蒂而引起腰部酸而引起腰部酸脹墜痛，出血脹墜痛，出血嚴(yán)重時(shí)偶可因嚴(yán)重時(shí)偶可因血塊梗阻輸尿血塊梗阻輸尿管引起絞痛。管引起絞痛。2腫塊腫塊：腫：腫瘤長大后，可

11、瘤長大后，可在肋緣下觸及在肋緣下觸及包塊，包塊較包塊，包塊較硬，表面不平硬，表面不平，如腫瘤和周，如腫瘤和周圍組織粘連則圍組織粘連則因固定不隨呼因固定不隨呼吸上下活動，吸上下活動，雙手合診時(shí)，雙手合診時(shí)，腎臟腫塊觸診腎臟腫塊觸診 為清晰。為清晰。1血尿血尿：無：無痛性全程肉眼痛性全程肉眼血尿常是病人血尿常是病人就診的初發(fā)癥就診的初發(fā)癥狀，常無任何狀，常無任何誘因，也不伴誘因，也不伴有其它排尿癥有其它排尿癥狀。數(shù)次血尿狀。數(shù)次血尿后，常自行停后，常自行停止，再次發(fā)作止，再次發(fā)作后，病情逐漸后，病情逐漸加重，表腫瘤加重，表腫瘤已侵犯腎盂，已侵犯腎盂，腎盞。腎盞。ABCD腎癌腎癌手術(shù)治療放化療激素治

12、療免疫治療M1M2M4M3治療治療手術(shù)治療手術(shù)治療 手術(shù)治療手術(shù)治療： 腎癌一經(jīng)確診，應(yīng)盡早行腎切除。手術(shù)時(shí)盡快阻斷腎蒂血管，避免腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散。腎切除同時(shí)，尚應(yīng)切除腎周脂肪、筋膜組織及淋巴結(jié)。術(shù)野再用蒸餾水浸泡五分鐘，以消滅殘留逸散的癌細(xì)胞。腫瘤累及腎上腺給予切除。腫瘤較大，手術(shù)前做栓塞減小術(shù)中出血，對位于腎上下極直徑小于3cm可以保腎，術(shù)后應(yīng)用白介素，干擾素免疫抑制劑。病理病理 腎癌來源于腎小管上皮細(xì)胞，外有包膜，切面呈亮黃色，如瘤體伴有出血?jiǎng)t呈紅色、棕色或褐色，常有囊性變及中心壞死，如有鈣化，狀如皮革。顯微鏡下所見常有兩種類型，一種為透明細(xì)胞癌，另一類為顆粒細(xì)胞癌，此類細(xì)胞分化程度差，惡性

13、程度也較高。腎癌局限在包膜內(nèi)時(shí)惡性程度性對較低，突破包膜后可以引起血尿，擴(kuò)到腎靜脈，下腔靜脈形成癌栓，經(jīng)血淋巴轉(zhuǎn)移，最先腎蒂淋巴結(jié)。營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量1焦慮 與擔(dān)心預(yù)后及腎癌的惡性程度有關(guān) 2知識缺乏 缺乏疾病相關(guān)知識3護(hù)理問題護(hù)理問題 術(shù)前術(shù)前護(hù)理問題術(shù)后低效型呼吸形態(tài) 與患者年老肺功能差有關(guān)4潛在并發(fā)癥出血5疼痛與腎癌疾病手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)6潛在并發(fā)癥感染7軀體運(yùn)動障礙 與腎癌術(shù)后各種管道限制有關(guān)護(hù)理問題術(shù)后排尿形態(tài)的改變與術(shù)后留置導(dǎo)尿管有關(guān)9有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)10活動無耐力 與低鉀及肌無力有關(guān)11生活自理缺陷與患者術(shù)后疼痛管道限制有關(guān)12潛在并發(fā)癥深靜脈血栓P P1 1（4.274.

14、27）營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量 與腫瘤消耗與腫瘤消耗有關(guān)有關(guān) 術(shù)前術(shù)前I1： 術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、低鹽低脂、易消化飲食。O1（5.1）:住院期間體重未下降。P P2 2（4.274.27）焦慮焦慮 與擔(dān)心預(yù)后及腎癌的惡性與擔(dān)心預(yù)后及腎癌的惡性程度有關(guān)程度有關(guān) I2 與患者及家屬溝通交流，耐心仔細(xì)。 疏導(dǎo)患者，減輕其內(nèi)在壓力，教會自我放松的方法，如深呼吸。 鼓勵(lì)病人與病人之間的溝通。 介紹手術(shù)室的環(huán)境，手術(shù)的準(zhǔn)備。O2（5.6）：患者焦慮減輕，配合治療及護(hù)理。PP3（5.5）知識缺乏知識缺乏 缺乏疾病相關(guān)知識缺乏疾病相關(guān)知識 I3 定時(shí)監(jiān)測血壓，囑其改

15、變體位動作易緩。 防止受涼和呼吸道感染，訓(xùn)練臥床排便。 查看各項(xiàng)術(shù)前檢查結(jié)果，術(shù)前一日行抗生素皮試及備血。 術(shù)前指導(dǎo)腸道準(zhǔn)備:指導(dǎo)口服合爽的方法，術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水，術(shù)前晚及術(shù)前晨清潔灌腸，術(shù)晨更換病員服。O3（5.6）：患者掌握手術(shù)相關(guān)知識。P P4 4（5.65.6）低效型呼吸形態(tài)低效型呼吸形態(tài) 與患者年老肺與患者年老肺功能差有關(guān)功能差有關(guān) 術(shù)后術(shù)后I4 體位：全麻清醒前與平臥位，頭偏向一側(cè)，清醒后予低半臥位。 予氧氣吸入，密切監(jiān)測患者意識、生命體征，氧飽和度。 保持呼吸道通暢，協(xié)助其翻身，拍背，鼓勵(lì)有效咳嗽，遵醫(yī)囑予霧化吸入。O4（5.9）：患者氧飽和度：100% 5.6 5.

16、6 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥出血出血I5 觀察患者生命體征，引流液色，量，傷口敷料滲出情況，若引流管突然有新鮮血液流出，小時(shí)，傷口敷料持續(xù)有新鮮血液滲出，腰腹部豐滿提示有出血。 遵醫(yī)囑予止血藥。O5:患者未發(fā)生出血現(xiàn)象。告知患者鎮(zhèn)痛泵的使用方法和注意事項(xiàng)。檢查管道是否通暢，避免對管道扭曲、牽拉造成刺激。提供安靜舒適的環(huán)境。運(yùn)用疼痛臉譜評估患者疼痛情況，教會患者分散注意力，深呼吸等減輕的方法，必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥。O6（5.7）：患者疼痛評分3分，自述疼痛較前緩解。P6（5.6）疼痛與腎癌疾病手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)5.7 潛在并發(fā)癥感染I7 嚴(yán)格無菌操作，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。 留置尿管期間，與會陰擦洗BID，囑

17、其多飲水，下床活動囑其尿袋應(yīng)低于恥骨聯(lián)合，避免尿液逆流。 觀察傷口有無紅腫熱痛，有無膿性分泌物 觀察患者體溫計(jì)血象情況。O7（5.15）:患者住院期間體溫正常。P P8 8（5.75.7）軀體運(yùn)動障礙軀體運(yùn)動障礙 與腎癌術(shù)后各種與腎癌術(shù)后各種管道限制有關(guān)管道限制有關(guān)I8 術(shù)后第一天：半臥位，床上肢體運(yùn)動。第二日，增加床上活動，第三日，協(xié)助室內(nèi)活動。 避免管道扭曲 、牽拉，妥善固定。 教會患者翻身時(shí)應(yīng)先捋順管道。O8（5.9）:患者可自行翻身。P P9(5.7)9(5.7)排尿形態(tài)的改變排尿形態(tài)的改變與術(shù)后留置導(dǎo)與術(shù)后留置導(dǎo)尿管有關(guān)尿管有關(guān)I9 告知患者留置尿管期間，有尿道刺激癥狀屬正?，F(xiàn)象。

18、保持導(dǎo)尿管通暢在位，勿牽拉打折，防脫管。 留置尿管期間，觀察尿液顏色，量，與會陰擦洗。9(5.10)：患者能接受排尿形態(tài)的改變，5.10拔出尿管，排尿形態(tài)恢復(fù)正常。P P1010（5.75.7）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)I10 保持床單位清潔、平整、干燥。 協(xié)助Q2h翻身。 增加營養(yǎng)。 保持皮膚清潔。O10（5.15）:患者住院期間未發(fā)生壓瘡。P P1111（5.75.7）活動無耐力活動無耐力 與低鉀及肌無力有關(guān)與低鉀及肌無力有關(guān)I11 監(jiān)測電解質(zhì)情況。 觀察患者有無低鉀臨床表現(xiàn)如肌無力，腹脹，腸麻痹等。 遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀，囑其進(jìn)食香蕉，橘子汁，番茄汁等含鉀豐富食物。O11（5.12）：患者K+: mmol/l，患者下床活動。P P1212（5.75.7）生活自理缺陷與患者術(shù)后疼痛生活自理缺陷與患者術(shù)后疼痛管道限制有關(guān)管道限制有關(guān)I12 協(xié)助生活護(hù)理，予口腔護(hù)理，會陰擦洗，術(shù)后第一日晨與溫水擦浴，協(xié)助更換病員服，保持床單位清潔。O12（5.10）:患者自理能力評分85分，臥床期間生活得到滿足。5.8 5.8 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥深靜脈血栓深靜脈血