急性心肌梗塞院前溶栓治療

1、中國人民解放軍總醫(yī)院急診科中國人民解放軍總醫(yī)院急診科 孟慶義孟慶義l心肌壞死的范圍與梗塞的時間成正比。心肌壞死的范圍與梗塞的時間成正比。l結扎冠脈結扎冠脈20min后開始自心內膜面向心外后開始自心內膜面向心外膜呈進行性損害直至壞死。膜呈進行性損害直至壞死。l結扎后結扎后40min壞死面積為終點面積的壞死面積為終點面積的30%，3h則為則為57%，6h為為71%，24h達達85%。l如果在如果在3h以內解除結扎則可使以內解除結扎則可使50%以上以上的心肌免于壞死。的心肌免于壞死。l動物實驗的資料還表明，結扎冠狀動脈動物實驗的資料還表明，結扎冠狀動脈某個分支之后，在冠狀動脈完全閉塞某個分支之后，在

2、冠狀動脈完全閉塞12，24，46及及612將該支將該支冠狀動脈再開通，冠狀動脈再開通， 該支冠狀動脈供血區(qū)該支冠狀動脈供血區(qū)的心肌壞死量分別為的心肌壞死量分別為50、80、88和和100， 冠狀動脈循環(huán)恢復越早，心肌冠狀動脈循環(huán)恢復越早，心肌壞死的范圍和數(shù)量越小。壞死的范圍和數(shù)量越小。l臨床上也已通過特殊的生化測定方法證臨床上也已通過特殊的生化測定方法證實梗死面積與梗塞血管再通的早晚有密實梗死面積與梗塞血管再通的早晚有密切關系，如果閉塞的血管在內達到切關系，如果閉塞的血管在內達到再通可減少梗塞面積以上。再通可減少梗塞面積以上。l目前大量的研究材料已表明急性心肌梗目前大量的研究材料已表明急性心肌

3、梗塞早期溶栓治療可縮小梗塞面積及改善塞早期溶栓治療可縮小梗塞面積及改善預后。也就是說溶栓時間越提前預后。也就是說溶栓時間越提前, ,梗塞范梗塞范圍似乎越小圍似乎越小, ,病死率越低。病死率越低。l癥狀發(fā)生癥狀發(fā)生4到到5小時以后在醫(yī)院內進行小時以后在醫(yī)院內進行溶栓治療溶栓治療, 多救活的病人占存活病人的多救活的病人占存活病人的千分之千分之20至至30。l住院前開始進行溶栓治療住院前開始進行溶栓治療,每提早每提早1個個小時小時,可以多挽救千分之可以多挽救千分之60至至80的生命。的生命。l十分之一病人可由于院前溶栓治療而十分之一病人可由于院前溶栓治療而得救。得救。l將組大系列的隨機大樣本的溶栓將

4、組大系列的隨機大樣本的溶栓治療試驗綜合分析，溶栓例，治療試驗綜合分析，溶栓例，對照組例，天內總死亡率對照組例，天內總死亡率可降低。可降低。l發(fā)病溶栓死亡率降低，發(fā)病溶栓死亡率降低，降低，、降低，、死亡率降低及，而死亡率降低及，而僅為。僅為。lGISSI研究表明在鏈激酶溶栓的患者中研究表明在鏈激酶溶栓的患者中,發(fā)病發(fā)病12小時內的小時內的21天病死率下降天病死率下降18%;3小時內溶栓則下降小時內溶栓則下降23%;如在如在1小時內溶小時內溶栓病死率下降高達栓病死率下降高達47%。lMITI研究表明如在發(fā)病后研究表明如在發(fā)病后70分鐘內溶栓分鐘內溶栓30天的病死率為天的病死率為1.2%,70180

5、分鐘間溶分鐘間溶栓病死率上升為栓病死率上升為8.7%。l時間時間0(0(癥狀癥狀,Symptom),Symptom)，癥狀開始時間點，癥狀開始時間點，它代表著冠狀動脈閉塞的時間。它代表著冠狀動脈閉塞的時間。l時間時間1(1(門口門口,Door),Door)：患者入急診科時間：患者入急診科時間點。點。l時間時間2(2(資料資料,Data),Data)：患者進行初步檢查：患者進行初步檢查及心電圖等材料的時間點。及心電圖等材料的時間點。l時間時間3(3(決定決定,Decision),Decision)：決定是否進行：決定是否進行溶栓或進一步檢查。溶栓或進一步檢查。l時間時間4(4(藥物藥物,Drug

6、):,Drug):開始用藥物的時間點開始用藥物的時間點l時間時間1-2:1-2:約約6-116-11分鐘分鐘 2-3:2-3:約約20-2220-22分鐘分鐘 3-4:3-4:約約20-3720-37分鐘分鐘l 意義在于盡可能縮短溶栓延遲時間，使意義在于盡可能縮短溶栓延遲時間，使可能發(fā)生心肌梗塞的患者盡可以早來就可能發(fā)生心肌梗塞的患者盡可以早來就診，縮短明確診斷的時間診，縮短明確診斷的時間;一旦診斷明確一旦診斷明確,盡快溶栓。盡快溶栓。lGISSI-2研究中，不足研究中，不足30的患者在癥狀的患者在癥狀發(fā)生后發(fā)生后3小時才得到治療。平均耽擱時間小時才得到治療。平均耽擱時間在在3-5小時。小時。

7、l患者本身的耽擱患者本身的耽擱 患者在就醫(yī)問題上耽擱患者在就醫(yī)問題上耽擱時間是延誤時間的一個主要因素，其原時間是延誤時間的一個主要因素，其原因多在患者發(fā)病之初期癥狀較輕、未意因多在患者發(fā)病之初期癥狀較輕、未意識到病情的嚴重性，或地處偏僻，交通識到病情的嚴重性，或地處偏僻，交通不便。不便。l運送患者的過程運送患者的過程 患者發(fā)病后運送至醫(yī)院患者發(fā)病后運送至醫(yī)院途中，也要耽擱一些時間，途中，也要耽擱一些時間， 據(jù)估計一般據(jù)估計一般約為約為30分鐘到數(shù)小時。分鐘到數(shù)小時。l醫(yī)院內耽擱醫(yī)院內耽擱 患者到達醫(yī)院以后耽擱時間患者到達醫(yī)院以后耽擱時間是相當普遍的。是相當普遍的。 從患者到達醫(yī)院至實施從患者到

8、達醫(yī)院至實施溶栓治療，平均耽擱溶栓治療，平均耽擱45-90分鐘。分鐘。l持續(xù)性胸痛持續(xù)性胸痛半小時，含服硝酸甘油癥狀半小時，含服硝酸甘油癥狀不緩解。不緩解。l相鄰兩個或更多導聯(lián)段抬高在肢體相鄰兩個或更多導聯(lián)段抬高在肢體導聯(lián)導聯(lián) 0.1m、胸導、胸導 0.2m。且至少。且至少在一個對應導聯(lián)上有對應性在一個對應導聯(lián)上有對應性ST段下移段下移0.05mV。應除外早期復極綜合癥的。應除外早期復極綜合癥的ST段抬高。段抬高。l發(fā)病發(fā)病6小時者。若患者來院時已是發(fā)病小時者。若患者來院時已是發(fā)病后后612小時，小時， 心電圖段抬高明顯伴心電圖段抬高明顯伴有或不伴有嚴重胸痛者仍可溶栓。有或不伴有嚴重胸痛者仍可

9、溶栓。 l 年齡年齡70歲。年齡歲。年齡70歲以上的高齡歲以上的高齡AMI患者，應根據(jù)梗塞范圍，患者一般患者，應根據(jù)梗塞范圍，患者一般狀態(tài)，有無高血壓、糖尿病等因素，因狀態(tài)，有無高血壓、糖尿病等因素，因人而異慎重選擇人而異慎重選擇。l診斷診斷AMI的流行率問題，即高危人群患的流行率問題，即高危人群患AMI的可能性較大。的可能性較大。l抓住心電圖的診斷要點。抓住心電圖的診斷要點。l仔細的體格檢查非常重要，病理性仔細的體格檢查非常重要，病理性Q波波伴伴ST段的改變，易將肥厚性心肌病或心段的改變，易將肥厚性心肌病或心包炎誤診為包炎誤診為AMI。l高度注意的疾病是主動脈夾層動脈瘤，高度注意的疾病是主動

10、脈夾層動脈瘤，如誤診為如誤診為AMI溶栓可致死。所以對有高溶栓可致死。所以對有高血壓病史和劇烈胸痛，且反復用嗎啡效血壓病史和劇烈胸痛，且反復用嗎啡效果不好者，要想到夾層動脈瘤的可能。果不好者，要想到夾層動脈瘤的可能。l肌鈣蛋白試紙的廣泛應用，也為院前診肌鈣蛋白試紙的廣泛應用，也為院前診斷斷AMI提供了一些重要信息。提供了一些重要信息。lST段抬高或束支阻滯的病人得益于溶栓段抬高或束支阻滯的病人得益于溶栓療法，療法，ST段下降和波異常仍然是禁忌段下降和波異常仍然是禁忌癥癥.l在不穩(wěn)定心絞痛和非波在不穩(wěn)定心絞痛和非波AMI病例研究病例研究中，未見確切療效，甚至增加再梗塞的中，未見確切療效，甚至增加

11、再梗塞的危險。危險。l再梗塞的病人可得益于溶栓治療，對再再梗塞的病人可得益于溶栓治療，對再梗塞病人的薈萃分析對照組死亡率梗塞病人的薈萃分析對照組死亡率.，而溶栓組為，而溶栓組為.。l擔心老年人嚴重出血，腦出血發(fā)生率增擔心老年人嚴重出血，腦出血發(fā)生率增加。但死亡率下降的凈得益是明顯的。加。但死亡率下降的凈得益是明顯的。lISIS-2表明加阿期匹林可使大于表明加阿期匹林可使大于70歲的歲的AMI的住院死亡率由的住院死亡率由23.8%降至降至15.8%(下降下降8%）。）。l不應單純設置溶栓禁忌的年齡上限不應單純設置溶栓禁忌的年齡上限,可可根據(jù)梗塞部位和范圍、衰老程度、全身根據(jù)梗塞部位和范圍、衰老程

12、度、全身狀況、發(fā)病時間、既往心梗病史、有無狀況、發(fā)病時間、既往心梗病史、有無高血壓或糖尿病等綜合考慮，且不宜使高血壓或糖尿病等綜合考慮，且不宜使用。用。l結果示發(fā)病小時結果示發(fā)病小時溶栓仍能使死亡率下降溶栓仍能使死亡率下降.l小時就診的病人，如果仍有小時就診的病人，如果仍有斷斷續(xù)續(xù)的缺血性胸痛或持續(xù)性胸痛，斷斷續(xù)續(xù)的缺血性胸痛或持續(xù)性胸痛，大面積梗塞和持續(xù)明顯的段抬高，大面積梗塞和持續(xù)明顯的段抬高，仍可從溶栓治療獲益。仍可從溶栓治療獲益。l高血壓是腦出血的獨立危險因素，大規(guī)高血壓是腦出血的獨立危險因素，大規(guī)模試驗顯示收縮壓模試驗顯示收縮壓23.3kpa腦出血的危腦出血的危險性呈增加趨勢，對于入

13、院時血壓明顯險性呈增加趨勢，對于入院時血壓明顯增高增高26.7/16kpa，而其它方面為再灌注，而其它方面為再灌注治療的良好適應證者應首選治療的良好適應證者應首選PTCA。 l但如果經鎮(zhèn)靜及降壓治療后但如果經鎮(zhèn)靜及降壓治療后,血壓迅速下血壓迅速下降或正?；祷蛘；?多數(shù)臨床醫(yī)生主張予以溶栓多數(shù)臨床醫(yī)生主張予以溶栓治療。治療。l歐美國家多設有由有經驗的心血管?？茪W美國家多設有由有經驗的心血管專科醫(yī)護人員組成的救護機構醫(yī)護人員組成的救護機構, 即流動重癥監(jiān)即流動重癥監(jiān)護病床護病床(MICU)或急診救護系統(tǒng)或急診救護系統(tǒng)(EMS)來來完成這一任務。完成這一任務。l國內有兩種主要形式：一種是由急救中

14、國內有兩種主要形式：一種是由急救中心、急救站組織實施；另一種則可由有心、急救站組織實施；另一種則可由有條件的綜合醫(yī)院組織院前實施。條件的綜合醫(yī)院組織院前實施。l擔心出血擔心出血l這是大多數(shù)醫(yī)師的主要顧慮。重要的是這是大多數(shù)醫(yī)師的主要顧慮。重要的是要提醒自己，臨床實驗的資料已經十分要提醒自己，臨床實驗的資料已經十分清楚，每治療個病人，就有清楚，每治療個病人，就有條生命由于降低了心臟病死亡率而得條生命由于降低了心臟病死亡率而得救，而代價是額外增加了個能存活的救，而代價是額外增加了個能存活的腦卒中，其中只有例明顯致殘。腦卒中，其中只有例明顯致殘。l溶栓治療伴發(fā)輕度增加的顱內出血危險溶栓治療伴發(fā)輕度增

15、加的顱內出血危險通常發(fā)生于治療的第一天。通常發(fā)生于治療的第一天。l預測增加顱內出血危險性因素包括年齡預測增加顱內出血危險性因素包括年齡大于歲，體重小于，收縮大于歲，體重小于，收縮期高血壓和應用。期高血壓和應用。l擔心設施擔心設施l某些小的醫(yī)療單位也許不愿意做溶栓治某些小的醫(yī)療單位也許不愿意做溶栓治療，因為擔心所需資源不足以及溶栓后療，因為擔心所需資源不足以及溶栓后病人的不穩(wěn)定性。但是考慮到溶栓開始病人的不穩(wěn)定性。但是考慮到溶栓開始時間對死亡率的影響，還是應該積極進時間對死亡率的影響，還是應該積極進行溶栓治療。行溶栓治療。l擔心發(fā)生心律失常擔心發(fā)生心律失常l如果一所醫(yī)院能對病人進行監(jiān)護，并且如果

16、一所醫(yī)院能對病人進行監(jiān)護，并且能對心律失常進行處理（如果不能對心律失常進行處理（如果不能，它就不應當收治這些病人），它就能，它就不應當收治這些病人），它就能進行溶栓治療。溶栓后心律失常的發(fā)能進行溶栓治療。溶栓后心律失常的發(fā)病率并不比不作溶栓的心肌梗塞患者更病率并不比不作溶栓的心肌梗塞患者更高。高。l給藥給藥l院前溶栓的溶栓方式均采用靜脈溶院前溶栓的溶栓方式均采用靜脈溶栓，因為靜脈溶栓不需特殊的條件栓，因為靜脈溶栓不需特殊的條件和設備，一經診斷立即可以和設備，一經診斷立即可以用藥，爭取時間，因此可廣泛應用。用藥，爭取時間，因此可廣泛應用。l凝血監(jiān)控凝血監(jiān)控l沒有生化檢查的小醫(yī)院常常提出有沒有生化

17、檢查的小醫(yī)院常常提出有關凝血狀態(tài)的監(jiān)控問題。假如僅使關凝血狀態(tài)的監(jiān)控問題。假如僅使用鏈激酶而不用肝素，并不需做凝用鏈激酶而不用肝素，并不需做凝血檢查。在凝血檢驗有困難的情況血檢查。在凝血檢驗有困難的情況下，最好不經靜脈注射肝素，而應下，最好不經靜脈注射肝素，而應改為皮下注射，或者根本不用肝素。改為皮下注射，或者根本不用肝素。l鼻導管給氧；鼻導管給氧；l舌下含硝酸甘油，動脈收縮壓小于舌下含硝酸甘油，動脈收縮壓小于90mmHg90mmHg或心率小于或心率小于5050次次/ /分或大于分或大于100100次次/ /分者除外。分者除外。l充分止痛（硫酸嗎啡或杜冷?。３浞种雇矗蛩釂岱然蚨爬涠。阿

18、斯匹林嚼服。阿斯匹林嚼服。l描記導聯(lián)心電圖。描記導聯(lián)心電圖。l近來有研究表明午前與午后比較近來有研究表明午前與午后比較 PAI1的血濃度較高，的血濃度較高， 也就是說存在高凝和低也就是說存在高凝和低纖溶狀態(tài)。這與纖溶狀態(tài)。這與AMI清晨發(fā)生率較高有清晨發(fā)生率較高有一定關系。一定關系。l但是對于溶栓治療，這是否可以說明下但是對于溶栓治療，這是否可以說明下午溶栓應較上午效果更好，還有待于進午溶栓應較上午效果更好，還有待于進一步研究一步研究.l150萬萬-250萬萬U用用10ml生理鹽水溶解，再生理鹽水溶解，再加入加入100ml 510葡萄糖液體或生理鹽葡萄糖液體或生理鹽水中，水中，30min內靜脈

19、滴入。其中內靜脈滴入。其中2/3量在量在前前10 min內靜滴內靜滴,余余1/3在后在后20min內靜脈內靜脈滴完。滴完。l尿激酶滴完后尿激酶滴完后4h， 開始靜脈肝素抗凝開始靜脈肝素抗凝,輸輸入速度一般為入速度一般為800-1000U/h, 維持三管法維持三管法全血凝固時間是正常全血凝固時間是正常 2 倍以上倍以上, PPT1.5倍倍以上以上,持續(xù)持續(xù)35天。天。l目前使用方法多為萬單位目前使用方法多為萬單位分鐘內靜脈滴入。分鐘內靜脈滴入。l抗凝方法同抗凝方法同UKUK。l用用rtrtPAPA前先給予肝素前先給予肝素50005000靜脈滴注。靜脈滴注。同時按下述方法應同時按下述方法應t tPAPA：l國際習用加速給藥法國際習用加速給藥法15mg15mg靜脈推注靜脈推注0.75mg/kg0.75mg/kg（不超過（不超過50mg50mg）30min30min內靜脈內靜脈滴注。隨后滴注。隨后0.5mg/kg0.5mg/kg（不超過（不超過35mg35mg）6060分鐘內靜脈滴注。總