一般體格檢查

1、臨床診斷學(xué)：體格檢查臨床診斷學(xué)：體格檢查成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科孔令秋孔令秋TELmail：第一節(jié)：基本檢查方法第二節(jié)：一般檢查第三節(jié)：頭部檢查第四節(jié)：頸部檢查第五節(jié)：胸部檢查第六節(jié)：腹部檢查第八節(jié)：脊柱與四肢檢查第九節(jié)：神經(jīng)系統(tǒng)檢查概念概念 體格檢查是指醫(yī)生用自己的感官和傳統(tǒng)的輔助器具對患者進(jìn)行系統(tǒng)的觀察和檢查，揭示機(jī)體正常和異常征象的臨床診斷方法。 醫(yī)師進(jìn)行全面體格檢查后對病人健康狀態(tài)和疾病提出的臨床判斷稱為檢體診斷。第一節(jié)：基本檢查法第一節(jié)：基本檢查法 視視診、診、觸觸診、診、診、診、聽聽診、診、嗅嗅診診望望 聞聞 問問 切切 視

2、診視診: : 以視覺來觀察患者全部或局部表現(xiàn)的診斷方法以視覺來觀察患者全部或局部表現(xiàn)的診斷方法 全面視診：全面視診：性別、年齡、營養(yǎng)、發(fā)育、體型、 面容、 表情、神志、體位、步態(tài)、姿勢 局部視診：局部視診：皮膚、粘膜、軀干、四肢等局部改變 特殊部位借助儀器：特殊部位借助儀器：耳鏡、眼底鏡、內(nèi)窺鏡71歲的老年男性，因發(fā)現(xiàn)皮膚紫癜歲的老年男性，因發(fā)現(xiàn)皮膚紫癜入院，入院后診斷為入院，入院后診斷為2型高冷球蛋白型高冷球蛋白血癥，血液中發(fā)現(xiàn)血癥，血液中發(fā)現(xiàn)IGM、kappa免疫免疫蛋白升高，骨髓活檢發(fā)現(xiàn)漿細(xì)胞比蛋白升高，骨髓活檢發(fā)現(xiàn)漿細(xì)胞比例低下，而且患者丙肝相關(guān)抗體是例低下，而且患者丙肝相關(guān)抗體是陰性

3、的。診斷后陰性的。診斷后6月，這個(gè)患者因?yàn)樵?，這個(gè)患者因?yàn)槌霈F(xiàn)進(jìn)行性的腎臟功能不全而就診，出現(xiàn)進(jìn)行性的腎臟功能不全而就診，二次骨髓活檢發(fā)現(xiàn)漿細(xì)胞比例大于二次骨髓活檢發(fā)現(xiàn)漿細(xì)胞比例大于15%，確診為，確診為Waldenstrms巨球蛋巨球蛋白血癥，他接受了利妥昔單抗和血白血癥，他接受了利妥昔單抗和血漿置換治療，但出院后患者失訪。漿置換治療，但出院后患者失訪。四個(gè)月后，患者因?yàn)槌霈F(xiàn)肢體及鼻四個(gè)月后，患者因?yàn)槌霈F(xiàn)肢體及鼻尖等末梢阻滯的缺血而入院，入院尖等末梢阻滯的缺血而入院，入院后發(fā)下肢體壞疽，考慮與血液粘稠后發(fā)下肢體壞疽，考慮與血液粘稠度升高有關(guān)，患者接受了截肢和血度升高有關(guān)，患者接受了截肢和血漿

4、置換治療。漿置換治療。一個(gè)一個(gè)63歲的男性因耳鳴和耳朵癢癢入歲的男性因耳鳴和耳朵癢癢入院。內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)鼓膜前上方有院。內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)鼓膜前上方有一個(gè)虱子，通過局部麻醉，患者耳朵一個(gè)虱子，通過局部麻醉，患者耳朵中的蟲子被取出來，耳鳴和耳朵癢癢中的蟲子被取出來，耳鳴和耳朵癢癢的癥狀也消失了。取出后患者的局部的癥狀也消失了。取出后患者的局部出現(xiàn)了充血，但是鼓膜沒有發(fā)現(xiàn)有器出現(xiàn)了充血，但是鼓膜沒有發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性損害。這種昆蟲可以傳染螺旋體質(zhì)性損害。這種昆蟲可以傳染螺旋體病，而且可以在外耳道中發(fā)現(xiàn)。若發(fā)病，而且可以在外耳道中發(fā)現(xiàn)。若發(fā)現(xiàn)此類患者出現(xiàn)耳鳴和耳朵發(fā)癢應(yīng)該現(xiàn)此類患者出現(xiàn)耳鳴和耳朵發(fā)癢應(yīng)該給

5、予外耳道檢查。隨訪兩周后患者鼓給予外耳道檢查。隨訪兩周后患者鼓膜仍正常，螺旋體抗體仍然為陰性。膜仍正常，螺旋體抗體仍然為陰性。通過病史回顧，患者在發(fā)病前有和當(dāng)通過病史回顧，患者在發(fā)病前有和當(dāng)?shù)刎堄H密接觸的病史。地貓親密接觸的病史。一例一例75歲的老太太，在右手的食指上有一處暗黑色的隆起?；颊咦允鰵q的老太太，在右手的食指上有一處暗黑色的隆起。患者自述在在50年前曾經(jīng)被鉛筆扎傷這個(gè)手指。當(dāng)時(shí)鉛筆的前段斷裂，鉛筆芯殘年前曾經(jīng)被鉛筆扎傷這個(gè)手指。當(dāng)時(shí)鉛筆的前段斷裂，鉛筆芯殘留在了皮下。隨著時(shí)間的延長，這個(gè)部位顏色開始越來越深，并出現(xiàn)隆留在了皮下。隨著時(shí)間的延長，這個(gè)部位顏色開始越來越深，并出現(xiàn)隆起。經(jīng)

6、過組織學(xué)檢查，我們發(fā)現(xiàn)這個(gè)地方是一些蛻變的組織，同時(shí)伴有起。經(jīng)過組織學(xué)檢查，我們發(fā)現(xiàn)這個(gè)地方是一些蛻變的組織，同時(shí)伴有肉芽腫形成。鉛筆是由石墨、油漆等組成，這些成分可以導(dǎo)致組織出現(xiàn)肉芽腫形成。鉛筆是由石墨、油漆等組成，這些成分可以導(dǎo)致組織出現(xiàn)肉芽組織增生。我們建議老太太將此處切除，但被拒絕。通過十月的隨肉芽組織增生。我們建議老太太將此處切除，但被拒絕。通過十月的隨訪，我們發(fā)現(xiàn)這個(gè)地方?jīng)]有長大，也沒有變成其他顏色。訪，我們發(fā)現(xiàn)這個(gè)地方?jīng)]有長大，也沒有變成其他顏色。觸診：觸診：醫(yī)師用手接觸被檢查 部位時(shí)的感覺來判斷。淺部觸診法：淺部觸診法：用手輕放在被檢查部位上，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)同動作柔和

7、地進(jìn)行滑動觸摸。主要是體表潛在病變的檢查。深部觸診法：深部觸診法：在淺部觸診后，以手指或手掌由淺入深，逐漸加壓，以便精確地確定病變的部位和性質(zhì)。（1）深部滑行觸診法：腹腔深部包塊和胃腸病變（2）雙手觸診法： 肝、脾、腎、腹腔腫物（3）深壓觸診法：腹腔深在病變和壓痛點(diǎn)（4）沖擊觸診法：大量腹水時(shí)肝、脾（浮沉觸診法）一例一例35歲的男性患者因便血和腹痛被送歲的男性患者因便血和腹痛被送至我們急診科，查體患者呈酒醉狀態(tài)，至我們急診科，查體患者呈酒醉狀態(tài)，左下腹可以觸及一個(gè)質(zhì)地很硬的包塊。左下腹可以觸及一個(gè)質(zhì)地很硬的包塊?；颊哐獕夯颊哐獕?0/40 mm Hg, 心率心率 110次次/分分, 血氧飽和度

8、血氧飽和度 90%.患者沒有發(fā)現(xiàn)有外傷的患者沒有發(fā)現(xiàn)有外傷的跡象。通過直腸指檢，我們發(fā)現(xiàn)了一個(gè)跡象。通過直腸指檢，我們發(fā)現(xiàn)了一個(gè)異物，但是看不到。于是在患者血流動異物，但是看不到。于是在患者血流動力學(xué)穩(wěn)定后，進(jìn)行了影像學(xué)檢查。于是力學(xué)穩(wěn)定后，進(jìn)行了影像學(xué)檢查。于是在乙狀結(jié)腸中發(fā)現(xiàn)了一個(gè)啤酒瓶，隨后在乙狀結(jié)腸中發(fā)現(xiàn)了一個(gè)啤酒瓶，隨后的結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)了結(jié)腸多處外傷及的結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)了結(jié)腸多處外傷及一瓶完整的啤酒?；颊呓邮芰送饪浦委煟黄客暾钠【?。患者接受了外科治療，并進(jìn)行了乙狀結(jié)腸造瘺治療。術(shù)后患者并進(jìn)行了乙狀結(jié)腸造瘺治療。術(shù)后患者接受了抗生素和鎮(zhèn)痛治療，并恢復(fù)很好。接受了抗生素和鎮(zhèn)痛治療，

9、并恢復(fù)很好。一個(gè)一個(gè)48歲的男性患者，腎移植后來醫(yī)院復(fù)查。之前這個(gè)患者有歲的男性患者，腎移植后來醫(yī)院復(fù)查。之前這個(gè)患者有14年的多囊腎，年的多囊腎，且被證實(shí)為常染色體顯性遺傳。由于腎臟功能的完全喪失，我們擬給患者安排且被證實(shí)為常染色體顯性遺傳。由于腎臟功能的完全喪失，我們擬給患者安排腎臟移植。但患者的腎臟太大，從上腹部直到盆腔，沒有任何的空間容納移植腎臟移植。但患者的腎臟太大，從上腹部直到盆腔，沒有任何的空間容納移植的腎臟。我們?yōu)榛颊哌M(jìn)行了腎臟切除，切除后進(jìn)行透析治療，然后為其進(jìn)行了的腎臟。我們?yōu)榛颊哌M(jìn)行了腎臟切除，切除后進(jìn)行透析治療，然后為其進(jìn)行了腎臟移植。切除后的多囊腎重量在腎臟移植。切除

10、后的多囊腎重量在22Kg。術(shù)后患者腎臟工作良好，本次復(fù)查。術(shù)后患者腎臟工作良好，本次復(fù)查血肌酐血肌酐112 mol/L。叩診叩診: :運(yùn)用手指叩及身體某部表面,使致之震動而產(chǎn)生音 響，然后根據(jù)震動和音響的特點(diǎn)來判斷臟器的狀態(tài)及 病變情況。 方法:直接叩診法: 適用于病變部位廣泛 間接叩診法間接叩診法（指指叩診法）分:重叩法 輕叩法叩診音叩診音: : 一個(gè)一個(gè)69歲的老年女性因腹痛和腹脹就診，之前長期服用強(qiáng)的松治療中歲的老年女性因腹痛和腹脹就診，之前長期服用強(qiáng)的松治療中樞性水腫，她沒有接受抗血管生成的藥物治療。入院查體發(fā)現(xiàn)明顯腹樞性水腫，她沒有接受抗血管生成的藥物治療。入院查體發(fā)現(xiàn)明顯腹脹，無板

11、狀腹燈腹膜炎體征。行腹部脹，無板狀腹燈腹膜炎體征。行腹部X線發(fā)現(xiàn)，患者腹部存在大量的線發(fā)現(xiàn)，患者腹部存在大量的氣體（自膈下延伸到肝臟前上方），圖氣體（自膈下延伸到肝臟前上方），圖A中箭頭顯示的增大的膽囊。中箭頭顯示的增大的膽囊。圖圖B星號顯示的患者的氣體外線。給患者安排了抽氣治療?；颊甙Y狀星號顯示的患者的氣體外線。給患者安排了抽氣治療?；颊甙Y狀好轉(zhuǎn)，但是在住院期間死于中樞性疾病。好轉(zhuǎn)，但是在住院期間死于中樞性疾病。一個(gè)一個(gè)82歲的男性患者因腿部慢性、歲的男性患者因腿部慢性、 漸進(jìn)水腫入院。漸進(jìn)水腫入院。15年前患者曾年前患者曾經(jīng)因右腿靜脈血栓形成導(dǎo)致肺栓塞而在下腔靜脈植入了下腔靜脈濾經(jīng)因右腿靜

12、脈血栓形成導(dǎo)致肺栓塞而在下腔靜脈植入了下腔靜脈濾器。體檢發(fā)現(xiàn)腹部濟(jì)下肢淺靜脈明顯擴(kuò)張（圖器。體檢發(fā)現(xiàn)腹部濟(jì)下肢淺靜脈明顯擴(kuò)張（圖 A）。腹部）。腹部CT證實(shí)下證實(shí)下腔靜脈濾器和腔靜脈濾器和 （圖（圖 B、 白色箭頭）白色箭頭） 、下腔靜脈與完整的靜脈阻塞。、下腔靜脈與完整的靜脈阻塞。擴(kuò)張的淺靜脈擴(kuò)張的淺靜脈 （紅色箭頭）（紅色箭頭） 和腹腔內(nèi)靜脈和腹腔內(nèi)靜脈 （箭頭）（箭頭） 也被觀察到。也被觀察到。慢性血栓形成與靜脈阻塞是與下腔靜脈濾器的位置相關(guān)聯(lián)。慢性血栓形成與靜脈阻塞是與下腔靜脈濾器的位置相關(guān)聯(lián)。聽診：聽診：醫(yī)師通過病人身體各部分發(fā)出的聲音判斷 患者正常與否的方法。n聽診器聽診器: :

13、n方法方法:直接聽診法; 間接聽診法新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志：現(xiàn)代醫(yī)學(xué) 200 年年1816 年年：Ren Laennec 發(fā)明聽診器。在此之前，醫(yī)生只能用手按在病人胸膛，了解病人體內(nèi)狀況。一個(gè)一個(gè)33歲的男性患者，因歲的男性患者，因5天前天前出現(xiàn)急性胸骨后疼痛并向患者肩出現(xiàn)急性胸骨后疼痛并向患者肩背部放射而就診?；颊叩男赝窗Y背部放射而就診?；颊叩男赝窗Y狀隨著體位變化，躺下后加重，狀隨著體位變化，躺下后加重，俯身后改善。患者胸部無外傷和俯身后改善?；颊咝夭繜o外傷和氣胸的癥狀。血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)患?xì)庑氐陌Y狀。血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)患者存在白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的增者存在白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的增高

14、。在急診科患者被診斷為急性高。在急診科患者被診斷為急性的肺栓塞，并被安排進(jìn)行的肺栓塞，并被安排進(jìn)行CT檢檢查。第二天在體檢的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)查。第二天在體檢的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)了三期的雜音（圖患者出現(xiàn)了三期的雜音（圖A），），心電圖發(fā)現(xiàn)心電圖發(fā)現(xiàn)avR導(dǎo)聯(lián)降低，其他導(dǎo)聯(lián)降低，其他的導(dǎo)聯(lián)全部出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)全部出現(xiàn)ST段抬高。超段抬高。超聲發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)了不影響血流動聲發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)了不影響血流動力學(xué)改變的心包積液。由于患者力學(xué)改變的心包積液。由于患者沒有急性心包炎的誘因，給予了沒有急性心包炎的誘因，給予了保守治療后，患者好轉(zhuǎn)出院。保守治療后，患者好轉(zhuǎn)出院。一個(gè)一個(gè)47歲的男性患者，因?yàn)榻鼩q的男性患者，因?yàn)榻鼉?/p>

15、天來呼吸困難就診。既往患兩天來呼吸困難就診。既往患者有酗酒的歷史，并且患有肝者有酗酒的歷史，并且患有肝硬化?；颊甙Y狀出現(xiàn)前，曾經(jīng)硬化。患者癥狀出現(xiàn)前，曾經(jīng)因?yàn)楦斡不鶎?dǎo)致的胸腔積液因?yàn)楦斡不鶎?dǎo)致的胸腔積液反復(fù)進(jìn)行胸腔穿刺術(shù)。胸部的反復(fù)進(jìn)行胸腔穿刺術(shù)。胸部的體健發(fā)現(xiàn)右側(cè)呼吸音消失，右體健發(fā)現(xiàn)右側(cè)呼吸音消失，右上肺在患者輕微活動后，可以上肺在患者輕微活動后，可以聽到陣水音。胸片檢查提示患聽到陣水音。胸片檢查提示患者存在液氣胸，右側(cè)的肺被壓者存在液氣胸，右側(cè)的肺被壓縮，同時(shí)可以看到有液氣線?？s，同時(shí)可以看到有液氣線。這個(gè)考慮可能與患者反復(fù)的胸這個(gè)考慮可能與患者反復(fù)的胸腔穿刺有關(guān)?；颊呓邮芰艘髑淮?/p>

16、刺有關(guān)?；颊呓邮芰艘骱屠蛑委煛Ｐ厮畽z查沒有發(fā)和利尿治療。胸水檢查沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤和感染的征象?；颊叩默F(xiàn)腫瘤和感染的征象。患者的引流管一周后被拔除，肺也得引流管一周后被拔除，肺也得到了復(fù)張。到了復(fù)張。一個(gè)一個(gè)59的女性患者，既往曾經(jīng)接受過乳腺的女性患者，既往曾經(jīng)接受過乳腺癌術(shù)根治術(shù)，術(shù)后在原來的乳房位置放置癌術(shù)根治術(shù)，術(shù)后在原來的乳房位置放置了一個(gè)乳房假體，但是最近患者在活動時(shí)了一個(gè)乳房假體，但是最近患者在活動時(shí)候感覺胸部有東西在彈跳的感覺，于是她候感覺胸部有東西在彈跳的感覺，于是她來我們醫(yī)院就診。病人說沒有胸部疼痛或來我們醫(yī)院就診。病人說沒有胸部疼痛或呼吸困難的癥狀。她最近接受了微創(chuàng)二尖呼吸困

17、難的癥狀。她最近接受了微創(chuàng)二尖瓣瓣膜修復(fù)術(shù)治療重度二尖瓣關(guān)閉不全；瓣瓣膜修復(fù)術(shù)治療重度二尖瓣關(guān)閉不全；手術(shù)切入點(diǎn)是從右乳房切除術(shù)后的疤痕部手術(shù)切入點(diǎn)是從右乳房切除術(shù)后的疤痕部位。入院后我們發(fā)現(xiàn)患者在進(jìn)行位。入院后我們發(fā)現(xiàn)患者在進(jìn)行valsalva動作的時(shí)候，他的右前胸的下部的區(qū)域向動作的時(shí)候，他的右前胸的下部的區(qū)域向外膨脹外膨脹 （圖（圖A）。床邊超聲檢查發(fā)現(xiàn)肺通）。床邊超聲檢查發(fā)現(xiàn)肺通過肋骨間隙向外突出。前后位和側(cè)位的胸過肋骨間隙向外突出。前后位和側(cè)位的胸片顯示右側(cè)的膈肌抬高（圖片顯示右側(cè)的膈肌抬高（圖B、 星號）星號） 。計(jì)算機(jī)斷層掃描證實(shí)在胸腔的內(nèi)部計(jì)算機(jī)斷層掃描證實(shí)在胸腔的內(nèi)部 (圖圖

18、C，箭頭箭頭) 存在一個(gè)乳房假體。病人被送到手術(shù)存在一個(gè)乳房假體。病人被送到手術(shù)室，完好無損的將假體取出并進(jìn)行了重新室，完好無損的將假體取出并進(jìn)行了重新定位。同時(shí)患者因?yàn)樾呐K瓣膜手術(shù)導(dǎo)致的定位。同時(shí)患者因?yàn)樾呐K瓣膜手術(shù)導(dǎo)致的肋間隙增寬，也進(jìn)行了外科的手術(shù)修復(fù)。肋間隙增寬，也進(jìn)行了外科的手術(shù)修復(fù)?；颊叩募袤w乳房正是通過這個(gè)手術(shù)間隙掉患者的假體乳房正是通過這個(gè)手術(shù)間隙掉入胸腔的。入胸腔的。嗅診：嗅診：汗液: 酸性-服水楊酸類藥，狐臭痰液:血腥味-咯血; 惡臭-支擴(kuò)和肺膿腫并厭氧菌感染膿液:惡臭-氣性壞疽所致嘔吐物:酸酵味-幽門梗阻，糞味-腸梗阻糞便:腐敗臭味-消化不良. 腥臭-菌痢.魚腥臭-阿米巴

19、痢尿液:氨味-膀胱炎;呼吸味:酒味-醉酒.大蒜味-有機(jī)磷， 爛蘋果味-酮癥酸中毒 氨味-尿毒癥 第二節(jié)：一般檢查第二節(jié)：一般檢查一、全身狀態(tài)檢查（一）生命征 (vital sign) 1. 1.體溫體溫 2. 2.呼吸呼吸 3. 3.脈搏脈搏 4. 4.血壓血壓（二）發(fā)育與體型（二）發(fā)育與體型 1.發(fā)育（physlcaldevelopment ）：是機(jī)體各系統(tǒng)、器官的結(jié)構(gòu)和功能在量和質(zhì)的方面逐漸增大及漸趨成熟的過程。 描述:良好、中等、不良2.發(fā)育異常：巨人癥；侏儒癥；呆小癥；佝僂病 3.體型：無力型（瘦長型）; 超力型（矮胖型）; 正力型（均稱型）； （三）營養(yǎng)（三）營養(yǎng) （nutritio

20、n）:1.判斷根據(jù)：皮膚、粘膜、皮下脂肪、肌肉、指甲、毛發(fā) 2.描述： 良好：精神飽滿、毛發(fā)潤澤、皮膚粘膜紅潤、 皮膚彈性良好、皮下脂肪豐滿、肌肉堅(jiān)實(shí)。 中等：介于二者之間。 不良：精神疲憊、毛發(fā)稀疏、無光澤、皮膚干燥、 彈性差、皮下脂肪非薄、肌肉松弛無力。（四）意識狀態(tài)：（四）意識狀態(tài)：（五）面容與表情（五）面容與表情 1.急性病容：潮紅、不安、呼吸急促 2.慢性病容：憔悴、灰暗或蒼白、目光黯淡 3.貧血病容：蒼白、無力、 4.二尖瓣面容：5.甲亢面容：6.粘液性水腫面容：7.滿月臉；8.肢端肥大癥面容：（六）體位及步態(tài)：（六）體位及步態(tài)：指患者在臥位時(shí)所處的狀態(tài) 1.自主體位：身體活動自如

21、，不受限制。 2.被動體位：患者不能自己調(diào)整或變換身體的位置。3.強(qiáng)迫體位：為減輕痛苦，被迫采取某種體位。 如：強(qiáng)迫側(cè)臥位、強(qiáng)迫坐位、強(qiáng)迫蹲位、強(qiáng)迫停立位、 輾轉(zhuǎn)體位、角弓反張位：破傷風(fēng)、腦膜炎。二、皮膚顏色、彈性、皮疹皮下出血、蜘蛛痣、水腫皮下結(jié)節(jié)、瘢痕與皮紋、毛發(fā) 三、淋巴結(jié)三、淋巴結(jié)正常正常: :600-700個(gè)，0.10.5cm， 質(zhì)軟，光滑，不易觸及。腫大病因腫大病因: :1.局部腫大 非特異性淋巴結(jié)炎 ： 淋巴結(jié)結(jié)核： 惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：質(zhì)硬，橡皮樣，無壓痛2.全身淋巴結(jié)腫大： 急、慢性淋巴結(jié)炎 傳染性單核細(xì)胞增多癥 淋巴瘤 各種白血病 1. 1. 觸診對全身哪個(gè)部位的檢查更重要

22、觸診對全身哪個(gè)部位的檢查更重要A.A.胸部胸部 B. B.腹部腹部 C. C.皮膚皮膚D.D.神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) E. E.頸部頸部2. 2. 叩擊被少量含氣組織覆蓋的實(shí)質(zhì)臟器時(shí)產(chǎn)生的叩診叩擊被少量含氣組織覆蓋的實(shí)質(zhì)臟器時(shí)產(chǎn)生的叩診音為音為A.A.實(shí)音實(shí)音 B. B.清音清音 C. C.鼓音鼓音 D. D.過清音過清音 E. E.濁音濁音3.3.視診能觀察到全身一般狀態(tài)和許多全身及局部的體視診能觀察到全身一般狀態(tài)和許多全身及局部的體征，下列哪項(xiàng)除外征，下列哪項(xiàng)除外A.A.年齡年齡 B. B.發(fā)育營養(yǎng)發(fā)育營養(yǎng) C. C.肝臟腫大肝臟腫大D.D.表情表情 E. E.體位及步態(tài)體位及步態(tài)思考題思考題4

23、.4.惡病質(zhì)是指惡病質(zhì)是指A.A.病危者病危者 B. B.極度消瘦者極度消瘦者 C. C.被動體位的患者被動體位的患者D.D.高熱昏迷者高熱昏迷者 E. E.典型無力型者典型無力型者5.5.強(qiáng)迫體位見于下列哪種情況強(qiáng)迫體位見于下列哪種情況A.A.疾病早期疾病早期 B. B.意識喪失意識喪失C.C.心肺功能不全心肺功能不全 D. D.極度衰弱極度衰弱E.E.輕癥輕癥6.6.下列哪項(xiàng)不屬于皮膚或粘膜下出血下列哪項(xiàng)不屬于皮膚或粘膜下出血A.A.瘀點(diǎn)瘀點(diǎn) B. B.紫癜紫癜 C. C.蜘蛛痣蜘蛛痣 D. D.瘀斑瘀斑 E. E.血腫血腫7.7.關(guān)于生命征的敘述，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的關(guān)于生命征的敘述，下列哪

24、項(xiàng)是錯(cuò)誤的A.A.生命征是評價(jià)生命活動存在與否及其質(zhì)量的指標(biāo)生命征是評價(jià)生命活動存在與否及其質(zhì)量的指標(biāo)B.B.生命征是屬全身狀態(tài)檢查的內(nèi)容生命征是屬全身狀態(tài)檢查的內(nèi)容C.C.生命征是體格檢查的必檢項(xiàng)目之一，包括體溫、生命征是體格檢查的必檢項(xiàng)目之一，包括體溫、 呼吸、脈搏、血壓、體重呼吸、脈搏、血壓、體重 D. D.生命征測量后應(yīng)準(zhǔn)確記錄在病歷和體溫記錄單上生命征測量后應(yīng)準(zhǔn)確記錄在病歷和體溫記錄單上 E. E.測量生命征能及時(shí)了解病人的病情變化，有利于測量生命征能及時(shí)了解病人的病情變化，有利于對疾病進(jìn)行處理對疾病進(jìn)行處理8.8.下列哪項(xiàng)不屬于意識障礙下列哪項(xiàng)不屬于意識障礙A.A.嗜睡嗜睡 B.B

25、.譫妄譫妄C.C.精神萎靡精神萎靡D.D.昏睡昏睡 E. E.昏迷昏迷n體溫體溫 三種體溫測量方法及正常值（見發(fā)熱）： 記錄：體溫曲線熱型（一日溫差160/90mmHg 低血壓: 80/60mmHg 1 1、皮膚顏色、皮膚顏色: :蒼白蒼白:全身-貧血、休克； 局部-雷諾病、血栓閉塞性脈管炎潮紅潮紅:全身-發(fā)熱、阿托品中毒、猩紅熱 局部-炎癥、日照、醉酒發(fā)苷發(fā)苷: : 皮膚粘膜出現(xiàn)廣泛的青紫色。 包括中心性紫紺；周圍性紫紺；混合性紫紺 黃疸黃疸: :溶血性黃疸，肝細(xì)胞性黃疸，阻塞性黃疸色素沉著色素沉著:全身-Addiso病 肝硬化；局部-妊娠斑 老年斑色素脫失色素脫失:白癜、白斑、白化癥。2

26、2、皮膚彈性、皮膚彈性: : 正常：食指及拇指捏起手背內(nèi)側(cè)或上臂內(nèi)側(cè)的 皮 膚，松手后皮膚能很快平展。減弱：松手后皮膚不能很快平展， 嚴(yán)重脫水、長期消耗性疾病、老年人。 3 3、皮疹：、皮疹： 斑疹:不隆起皮面，只有顏色的改變； -麻疹、斑疹傷寒、環(huán)形紅斑。丘疹: 隆起皮面，且有顏色改變， -藥物疹 麻疹 濕疹斑丘疹：丘診周圍皮膚發(fā)紅。蕁麻疹：略高出皮膚的局限性水腫斑塊， 蒼白或淡紅； -見于變態(tài)反應(yīng)玟瑰疹：淡紅色2-3mm圓形斑疹 -傷寒 副傷寒4 4、出血點(diǎn)與紫癜、出血點(diǎn)與紫癜 （皮膚粘膜下出血 ） 出血點(diǎn)(瘀點(diǎn)）:直徑5mm 血腫：高出皮膚，大片出血 5 5、水腫、水腫: : 病因：心源

27、性、腎源性、肝源性病因：心源性、腎源性、肝源性 分類：凹陷性、非凹陷性分類：凹陷性、非凹陷性 分度分度: : 輕度、中度、重度輕度、中度、重度-伴積液伴積液6 6、濕度與出汗、濕度與出汗: : 多汗、盜汗、冷汗、無汗。多汗、盜汗、冷汗、無汗。定義定義: : 意識障礙是人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能 力出現(xiàn)障礙。臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)：n嗜睡：病理性倦睡，喚醒后可正確回答問題和反應(yīng)；n意識模糊：出現(xiàn)時(shí)間、地點(diǎn)、人物等的定向力障礙；n昏睡：強(qiáng)烈刺激喚醒，答非所問；n譫妄：急性精神運(yùn)動興奮增高為主的癥狀；n昏迷：嚴(yán)重意識障礙，意識喪失，不能喚醒，無自主運(yùn)動。v頭發(fā)和頭皮：v頭顱：大小、形態(tài)大小、形

28、態(tài)v顏面及其器官： 眼眼 耳耳 鼻鼻 口腔口腔眼眉眼眉 耳廓耳廓 外形外形 口唇口唇眼瞼眼瞼 耳道耳道 鼻道鼻道 粘膜粘膜 結(jié)膜結(jié)膜 乳突乳突 鼻中隔鼻中隔 牙齒牙齒 鞏膜鞏膜 鼻竇鼻竇 舌舌 角膜及瞳孔角膜及瞳孔 咽與扁桃體咽與扁桃體 v頸部：血管、氣管、甲狀腺血管、氣管、甲狀腺 第三節(jié) 頭部 （Head Examination) n頭部及器官是檢查者頭部及器官是檢查者最先最先和和最容易最容易見到的部分見到的部分。n除了頭頸部本身疾病的體征可在頭頸部表現(xiàn)出除了頭頸部本身疾病的體征可在頭頸部表現(xiàn)出來外，來外，全身其他系統(tǒng)疾病全身其他系統(tǒng)疾病的體征也可在頭頸部的體征也可在頭頸部表現(xiàn)。表現(xiàn)。第一部

29、分、頭部的體格檢查眼眼鼻鼻耳耳口口腮腺腮腺脫發(fā)的原因脫發(fā)的原因 ：物理與化學(xué)因素物理與化學(xué)因素: 放射治療、化療藥物放射治療、化療藥物等。等。疾病疾病 : 斑禿、傷寒、甲狀腺功能減退斑禿、傷寒、甲狀腺功能減退等等 。（一）頭發(fā)和頭皮（一）頭發(fā)和頭皮v頭發(fā)：頭發(fā)：注意注意禿頭禿頭斑禿斑禿一名21歲的男子，因?yàn)? 年前的頭皮開始變化就診。體檢發(fā)現(xiàn)患者的頭皮出現(xiàn)了腦回樣改變。病人有智力受損，但是沒有出新智力和精神癥狀。頭皮活檢顯示沒有炎癥或腫瘤的變化。此臨床癥狀診斷為皮膚 verticis gyrata。因?yàn)闆]有精神以及不影響他的美容，所以我們沒有給予治療。在 1 年的后續(xù)隨訪，病人的臨床癥狀沒有變

30、化。 在一個(gè)最近爆發(fā)頭虱學(xué)校中，兩個(gè)15歲的女孩出現(xiàn)頭皮瘙癢。通過放大鏡觀察一個(gè)女孩的頭發(fā)顯示在頭發(fā)上存在一個(gè)虱子的幼蟲和一個(gè)空的幼蟲殼附著。二者被診斷為頭虱病(頭虱侵?jǐn)_)。存活的幼蟲是一個(gè)飽滿卵圓形的棕色胚胎,孵化的幼蟲是半透明的的(面板,藍(lán)色線)。相比之下她的同學(xué)的頭發(fā)顯示白色的,形狀奇怪的非晶態(tài)結(jié)構(gòu)，與前者形態(tài)并不一致，,這些角質(zhì)圓柱其實(shí)是頭皮屑。頭皮屑很容易與頭虱混淆，但是通過放大鏡可以直接的將頭屑和頭虱卵進(jìn)行區(qū)分。 列寧斯大林赫魯曉夫勃列日涅夫安德羅波夫契爾年科夫戈?duì)柊蛦谭蛉~利欽頭皮基底細(xì)胞癌頭皮基底細(xì)胞癌v視診：視診：應(yīng)注意大小、外形變化和異?；顒忧闆r。應(yīng)注意大小、外形變化和異?；?/p>

31、動情況。v觸診：觸診：用雙手仔細(xì)觸摸頭顱的每一個(gè)部位，了解用雙手仔細(xì)觸摸頭顱的每一個(gè)部位，了解其外形，有無壓痛和異常隆起。其外形，有無壓痛和異常隆起。 （二）頭顱的檢查v臨床常見頭顱的大小異?；蚧闻R床常見頭顱的大小異?；蚧?腦積水腦積水（三）顏面及器官眼眼鼻鼻腮腺腮腺口口耳耳一名48 歲男子后在接受了腹腔鏡膽囊切除和胰腺手術(shù)后，出現(xiàn)了顏面部的充血?；颊咝g(shù)中全麻的誘導(dǎo)后, 在沒使用局麻藥物的情況下，使用超聲引導(dǎo)在左側(cè)頸內(nèi)靜脈植入中心靜脈導(dǎo)管。但是在插管后的4個(gè)小時(shí)后，患者就出現(xiàn)了顏面部的充血，但是患者沒有出現(xiàn)霍納的綜合征等異常。我們考慮這個(gè)異常可能是由于中心靜脈導(dǎo)管附近的血栓導(dǎo)致靜脈回流受阻

32、所致，這一結(jié)果得到了床邊超聲的證實(shí)。在為患者拔出中心靜脈導(dǎo)管后，患者的充血癥狀迅速消失。 、眼眼檢查包括四部分眼檢查包括四部分：v外眼外眼v眼前節(jié)眼前節(jié)v內(nèi)眼內(nèi)眼v視力功能視力功能頭頸部體格檢查頭頸部體格檢查 外眼檢查 眼眉眼瞼淚器結(jié)膜眼球位置眼壓檢查頭頸部體格檢查頭頸部體格檢查 眼前節(jié)檢查 角膜 前房 虹膜 瞳孔 晶體頭頸部體格檢查頭頸部體格檢查 內(nèi)眼內(nèi)眼:即眼球后部，包括玻璃體和眼即眼球后部，包括玻璃體和眼底，需用檢眼鏡在暗室內(nèi)進(jìn)行。底，需用檢眼鏡在暗室內(nèi)進(jìn)行。 視功能的檢查視功能的檢查:包括視力、視野、色包括視力、視野、色覺和立體視的檢查等。覺和立體視的檢查等。頭頸部體格檢查頭頸部體格檢

33、查v 眼眉正常人眉毛的疏密相同，一般內(nèi)側(cè)與中間部分比正常人眉毛的疏密相同，一般內(nèi)側(cè)與中間部分比較濃密，外側(cè)部分比較稀。較濃密，外側(cè)部分比較稀。外側(cè)外側(cè)1/3眉毛過于稀疏或脫落，見于眉毛過于稀疏或脫落，見于粘液水腫（甲粘液水腫（甲減）、腺垂體功能減退、麻風(fēng)病減）、腺垂體功能減退、麻風(fēng)病等。等。小片眉毛脫落可見于小片眉毛脫落可見于梅毒梅毒。 頭頸部體格檢查頭頸部體格檢查瞼內(nèi)翻：瞼內(nèi)翻： 由于瘢痕形成使瞼緣向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，見于砂眼。由于瘢痕形成使瞼緣向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，見于砂眼。上瞼下垂：上瞼下垂： 雙側(cè)瞼下垂：雙側(cè)瞼下垂：見于見于先天性上瞼下垂、重癥肌無力先天性上瞼下垂、重癥肌無力； 單側(cè)上瞼下垂：單側(cè)上瞼下垂：

34、多為動眼神經(jīng)麻痹所致，見于多為動眼神經(jīng)麻痹所致，見于腦炎、腦腦炎、腦外傷、鼻咽癌外傷、鼻咽癌等。等。 眼瞼閉合障礙：眼瞼閉合障礙： 雙側(cè)眼瞼閉合障礙：雙側(cè)眼瞼閉合障礙：見于見于甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能亢進(jìn)； 單側(cè)眼瞼閉合障礙：單側(cè)眼瞼閉合障礙：見于見于面神經(jīng)麻痹面神經(jīng)麻痹。 眼瞼水腫眼瞼水腫 ： 因眼瞼組織疏松，許多疾病引起水腫都可在因眼瞼組織疏松，許多疾病引起水腫都可在眼瞼表現(xiàn)出來。常見原因有：眼瞼表現(xiàn)出來。常見原因有：腎炎、營養(yǎng)不良、血管神經(jīng)腎炎、營養(yǎng)不良、血管神經(jīng)性水腫性水腫等。等。注意有無注意有無包塊、壓痛、外翻、倒睫包塊、壓痛、外翻、倒睫等。等。v 眼瞼 頭頸部體格檢查頭頸部體格檢查

35、一位鼻咽癌患者一位鼻咽癌患者因動眼神經(jīng)麻痹因動眼神經(jīng)麻痹致致右側(cè)右側(cè)頭頸部體格檢查頭頸部體格檢查 分為三部分 1.瞼結(jié)膜 2.球結(jié)膜 3.穹窿結(jié)膜鞏膜呈不透明，血管極少， 呈瓷白色。鞏膜黃染： *黃疸; *中老年: 在內(nèi)眥部可出現(xiàn) 黃色斑塊，為脂肪沉著， 呈不均勻分布可與黃疸鑒別。 *血液中的其他黃色素增多 如胡蘿卜素等，黃染一般 只出現(xiàn)于角膜周圍。鞏膜與球結(jié)膜鞏膜與球結(jié)膜一名一名18歲的女性因?yàn)槭植款伾秃蜏囟鹊淖兓驮\，同時(shí)患者在十五歲的時(shí)候就開始出現(xiàn)歲的女性因?yàn)槭植款伾秃蜏囟鹊淖兓驮\，同時(shí)患者在十五歲的時(shí)候就開始出現(xiàn)有手部的間歇性震顫。她還自述有非自愿的右手臂運(yùn)動和定向困難。體格檢查

36、發(fā)現(xiàn)她有手部的間歇性震顫。她還自述有非自愿的右手臂運(yùn)動和定向困難。體格檢查發(fā)現(xiàn)她的眼睛存在典型的的眼睛存在典型的K-F環(huán)環(huán)(圖圖A箭頭箭頭)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查顯示右手臂肌張力障礙，她的胳膊。神經(jīng)系統(tǒng)檢查顯示右手臂肌張力障礙，她的胳膊和腿存在靜止性震顫以及輕度的吞咽困難和構(gòu)音障礙。實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)表明血清丙氨酸轉(zhuǎn)和腿存在靜止性震顫以及輕度的吞咽困難和構(gòu)音障礙。實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)表明血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶和氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶和谷氨酰胺酶升高，谷氨酰胺酶升高，,以及低血清血漿銅藍(lán)蛋白以及低血清血漿銅藍(lán)蛋白(0.02克每升克每升;參參考區(qū)間考區(qū)間,0.2至至0.5)和銅和銅(4.1mol每升每升;參考范圍參

37、考范圍,11日至日至22日日)；24小時(shí)的尿銅排泄水平為小時(shí)的尿銅排泄水平為12.8mol；（參考范圍：；（參考范圍：0-1mol）。磁共振成像發(fā)現(xiàn)大膠質(zhì)增生，基底神經(jīng)節(jié)、腦）。磁共振成像發(fā)現(xiàn)大膠質(zhì)增生，基底神經(jīng)節(jié)、腦干萎縮在。患者被確診為威爾遜疾病?；驒z測的結(jié)果為干萎縮在?；颊弑淮_診為威爾遜疾病?；驒z測的結(jié)果為ATP7B雜合子的基因突變。雜合子的基因突變。經(jīng)過經(jīng)過5年的銅螯合治療，患者的年的銅螯合治療，患者的KF環(huán)幾乎完全消失（圖環(huán)幾乎完全消失（圖B），同時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和磁共），同時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和磁共振檢查結(jié)果也相對穩(wěn)定。振檢查結(jié)果也相對穩(wěn)定。 黃疸和人老珠黃的區(qū)別為眼球葡萄膜的最前部分

38、，呈圓盤形，中央有為眼球葡萄膜的最前部分，呈圓盤形，中央有瞳孔。瞳孔。虹膜內(nèi)有虹膜內(nèi)有瞳孔括約肌與擴(kuò)大肌瞳孔括約肌與擴(kuò)大肌，能調(diào)節(jié)瞳孔的，能調(diào)節(jié)瞳孔的大小。大小。正常虹膜紋理呈放射性排列，周邊呈環(huán)狀排列正常虹膜紋理呈放射性排列，周邊呈環(huán)狀排列。紋理模糊或消失：紋理模糊或消失：見于見于炎癥、水腫炎癥、水腫。虹膜形態(tài)異?；蛴辛芽缀缒ば螒B(tài)異?；蛴辛芽祝?見于見于虹膜前粘連、虹膜前粘連、外傷、先天性虹膜缺損外傷、先天性虹膜缺損等。等。 v 虹膜瞳孔是虹膜中央的小孔，正常直徑瞳孔是虹膜中央的小孔，正常直徑34mm或或25mm。瞳孔縮小瞳孔縮小(瞳孔括約肌收縮瞳孔括約肌收縮)，由，由動眼神經(jīng)的副交動眼神經(jīng)

39、的副交感神經(jīng)纖維感神經(jīng)纖維支配；支配； 瞳孔擴(kuò)大瞳孔擴(kuò)大(瞳孔擴(kuò)大肌收縮瞳孔擴(kuò)大肌收縮)，由，由交感神經(jīng)交感神經(jīng)支配。支配。檢查瞳孔時(shí)應(yīng)注意其檢查瞳孔時(shí)應(yīng)注意其形狀、大小，兩側(cè)是否等大形狀、大小，兩側(cè)是否等大、等圓，對光及調(diào)節(jié)反射、等圓，對光及調(diào)節(jié)反射等。等。 v 瞳孔老人環(huán)老人環(huán)正常瞳孔正常瞳孔一個(gè)三歲的男孩，因?yàn)榧毙缘挠覀?cè)瞳孔擴(kuò)大而來我們急診科就診。體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)一個(gè)三歲的男孩，因?yàn)榧毙缘挠覀?cè)瞳孔擴(kuò)大而來我們急診科就診。體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)瞳孔擴(kuò)大，伴有瞳孔對光反射的消失。一個(gè)小時(shí)前，患者在花園中玩耍，突瞳孔擴(kuò)大，伴有瞳孔對光反射的消失。一個(gè)小時(shí)前，患者在花園中玩耍，突然就開始哭泣，他的父母沒有發(fā)現(xiàn)

40、任何外傷的痕跡。仔細(xì)問診我們發(fā)現(xiàn)這個(gè)然就開始哭泣，他的父母沒有發(fā)現(xiàn)任何外傷的痕跡。仔細(xì)問診我們發(fā)現(xiàn)這個(gè)患者在花園中接觸了一種喇叭花，這種喇叭花是名字是天使喇叭。之前這種患者在花園中接觸了一種喇叭花，這種喇叭花是名字是天使喇叭。之前這種話在南美洲生長，但是現(xiàn)在在整個(gè)美國很常見。由于他還有一些生物堿，比話在南美洲生長，但是現(xiàn)在在整個(gè)美國很常見。由于他還有一些生物堿，比如東莨菪堿和阿托品，所以可以導(dǎo)致幻覺、如東莨菪堿和阿托品，所以可以導(dǎo)致幻覺、 熱療、熱療、 抽搐、抽搐、 弛緩性麻痹和死弛緩性麻痹和死亡，這例患者我們考慮與接觸這類植物有關(guān)。由于患者沒有任何其他的不是亡，這例患者我們考慮與接觸這類植物

41、有關(guān)。由于患者沒有任何其他的不是，我們安排他出院，隨訪三天后，癥狀消失。，我們安排他出院，隨訪三天后，癥狀消失。 視力視力 ： 國際標(biāo)準(zhǔn)的國際標(biāo)準(zhǔn)的視力表視力表進(jìn)行檢查進(jìn)行檢查 ，包括遠(yuǎn)距，包括遠(yuǎn)距離視力表（離視力表（5m）和近距離視力表（）和近距離視力表（33cm）。）。視野：視野： 對比檢查法對比檢查法可粗略地測定視野，視野計(jì)可粗略地測定視野，視野計(jì)可作精確測定?？勺骶_測定。雙眼偏盲雙眼偏盲見于視交叉以后的中樞見于視交叉以后的中樞病變，病變，單眼不規(guī)則視野缺損單眼不規(guī)則視野缺損見于視神經(jīng)和視網(wǎng)膜見于視神經(jīng)和視網(wǎng)膜病變。病變。色覺：色覺： 色覺的異常分為色弱和色盲，可以用色覺的異常分為色弱

42、和色盲，可以用色盲色盲表檢查表檢查。立體視：立體視檢查圖立體視：立體視檢查圖或或同視機(jī)同視機(jī)。1、眼球突出眼球突出 雙側(cè)眼球突出：雙側(cè)眼球突出：見于甲狀腺功能亢進(jìn)。見于甲狀腺功能亢進(jìn)。單側(cè)眼球突出：單側(cè)眼球突出：多由于局部炎癥或眶內(nèi)占位性病多由于局部炎癥或眶內(nèi)占位性病變所致，偶見于顱內(nèi)病變變所致，偶見于顱內(nèi)病變。4、眼壓、眼壓 眼壓的檢查：眼壓的檢查：可采用可采用指測法指測法和和眼壓計(jì)測量法眼壓計(jì)測量法。 眼壓增高：眼壓增高：見于顱內(nèi)壓增高、青光眼；見于顱內(nèi)壓增高、青光眼；眼壓降低見：眼壓降低見：于各種原因所致的嚴(yán)重脫水、于各種原因所致的嚴(yán)重脫水、眼球萎縮等。眼球萎縮等。頭頸部體格檢查頭頸部體

43、格檢查 耳是聽覺和平衡器官，分為耳是聽覺和平衡器官，分為外耳、中耳、內(nèi)耳外耳、中耳、內(nèi)耳三部分三部分。 二、耳耳的檢查手法耳的檢查手法鼻外觀鼻外觀 檢查時(shí)應(yīng)注意其形態(tài)、皮膚顏色。檢查時(shí)應(yīng)注意其形態(tài)、皮膚顏色。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡 ：鼻梁皮膚出現(xiàn)紅色斑塊，并向兩側(cè)面鼻梁皮膚出現(xiàn)紅色斑塊，并向兩側(cè)面頰部蔓延呈蝴蝶形頰部蔓延呈蝴蝶形 。鞍鼻鞍鼻 ：鼻骨破壞、鼻梁塌陷，見于鼻骨骨折、鼻骨發(fā)育鼻骨破壞、鼻梁塌陷，見于鼻骨骨折、鼻骨發(fā)育不良或先天性梅毒等。不良或先天性梅毒等。酒渣鼻：酒渣鼻：鼻尖鼻翼部皮膚發(fā)紅變厚，并有毛細(xì)血管擴(kuò)張和鼻尖鼻翼部皮膚發(fā)紅變厚，并有毛細(xì)血管擴(kuò)張和組織肥厚。組織肥厚。蛙

44、鼻：蛙鼻：肥大性或多發(fā)性鼻息肉，鼻腔完全堵塞、鼻翼擴(kuò)大肥大性或多發(fā)性鼻息肉，鼻腔完全堵塞、鼻翼擴(kuò)大、鼻梁寬變平呈蛙狀。、鼻梁寬變平呈蛙狀。鼻翼扇動：鼻翼扇動：即吸氣時(shí)鼻孔開大，呼氣時(shí)鼻孔回縮即吸氣時(shí)鼻孔開大，呼氣時(shí)鼻孔回縮，可見于呼吸困難的高熱病人（大葉性肺炎）、，可見于呼吸困難的高熱病人（大葉性肺炎）、支氣管哮喘及心源性哮喘發(fā)作時(shí)。支氣管哮喘及心源性哮喘發(fā)作時(shí)。 蛙鼻蛙鼻鼻腔鼻腔 ： 檢查時(shí)應(yīng)注意檢查時(shí)應(yīng)注意鼻腔是否鼻腔是否通暢通暢；鼻腔有無鼻腔有無分泌物、出血分泌物、出血等，等，粘膜有無粘膜有無紅腫、糜爛、潰瘍、結(jié)痂、萎縮紅腫、糜爛、潰瘍、結(jié)痂、萎縮等；等；鼻中隔有無鼻中隔有無彎曲彎曲及及

45、穿孔，偏曲穿孔，偏曲明顯產(chǎn)生呼吸障礙，嚴(yán)重的明顯產(chǎn)生呼吸障礙，嚴(yán)重的高位偏曲壓迫鼻甲，引起神經(jīng)性頭痛，也可粘膜出血；高位偏曲壓迫鼻甲，引起神經(jīng)性頭痛，也可粘膜出血；息肉或腫瘤息肉或腫瘤 等。等。鼻息肉鼻息肉鼻咽癌鼻咽癌口的檢查包括口的檢查包括 口唇口唇 口腔粘膜口腔粘膜 牙齒牙齒 牙齦牙齦 舌舌 咽喉咽喉 口腔氣味等口腔氣味等 健康人口唇紅潤光澤。檢查時(shí)注意口唇的顏色、健康人口唇紅潤光澤。檢查時(shí)注意口唇的顏色、有無皰疹、口角糜爛及歪斜。有無皰疹、口角糜爛及歪斜。口唇蒼白：口唇蒼白：見于貧血、虛脫、主動脈關(guān)閉不全等；見于貧血、虛脫、主動脈關(guān)閉不全等；口唇發(fā)紺：口唇發(fā)紺：為血液中還原血紅蛋白增多所

46、致；為血液中還原血紅蛋白增多所致；口唇顏色深紅：口唇顏色深紅：見于發(fā)熱性疾病或一氧化碳中毒；見于發(fā)熱性疾病或一氧化碳中毒；口唇干燥并有皸裂：口唇干燥并有皸裂：見于嚴(yán)重脫水；見于嚴(yán)重脫水；口唇皰疹：口唇皰疹：見于大葉性肺炎、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾等見于大葉性肺炎、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾等；口唇肥厚增大：口唇肥厚增大：見于粘液性水腫及肢端肥大癥等；見于粘液性水腫及肢端肥大癥等；口角糜爛：口角糜爛：見于核黃素缺乏；見于核黃素缺乏；口角歪斜口角歪斜：于面神經(jīng)麻痹。于面神經(jīng)麻痹。54 歲女子，因臉逐漸腫脹的原歲女子，因臉逐漸腫脹的原因來就診。因來就診。(圖中顯示患者臉圖中顯示患者臉部腫脹的不同時(shí)期部腫脹

47、的不同時(shí)期)。病人在。病人在發(fā)病的時(shí)候，沒有氣促或呼發(fā)病的時(shí)候，沒有氣促或呼吸困難，但是有定期的舌頭吸困難，但是有定期的舌頭、喉、和四肢的水腫，這種、喉、和四肢的水腫，這種情況在近情況在近 10 年的事件反復(fù)年的事件反復(fù)，發(fā)生前區(qū)前驅(qū)癥狀或任何，發(fā)生前區(qū)前驅(qū)癥狀或任何明顯的原因，一般持續(xù)從幾明顯的原因，一般持續(xù)從幾小時(shí)到小時(shí)到 3 天，不論是不適攝天，不論是不適攝入抗組胺藥物或糖皮質(zhì)激素入抗組胺藥物或糖皮質(zhì)激素。平時(shí)她沒有服用。平時(shí)她沒有服用ACEI和和ARB的病史。我們診斷患者的病史。我們診斷患者為為III型遺傳性血管性水腫。型遺傳性血管性水腫。主要是由于主要是由于 C1 抑制劑不足抑制劑不

48、足，造成緩激肽的定期積累引，造成緩激肽的定期積累引起。我們給予了患者止血環(huán)起。我們給予了患者止血環(huán)酸維持治療，并囑病人避免酸維持治療，并囑病人避免攝入攝入 ACE I和和ARB。在。在3年年的隨訪中，癥狀沒有太多的的隨訪中，癥狀沒有太多的反復(fù)。反復(fù)。 一個(gè)一個(gè)25歲的男子，因?yàn)闅q的男子，因?yàn)?月來在他的嘴唇正中出現(xiàn)了兩個(gè)無痛潰瘍就診（圖月來在他的嘴唇正中出現(xiàn)了兩個(gè)無痛潰瘍就診（圖A）。體檢發(fā)現(xiàn)患者的潰瘍是一個(gè)圓形的，大小約。體檢發(fā)現(xiàn)患者的潰瘍是一個(gè)圓形的，大小約0.8厘米到厘米到2.4厘米直徑，潰瘍厘米直徑，潰瘍表面清潔、基底部光滑，邊界較硬。病人自述在表面清潔、基底部光滑，邊界較硬。病人自述

49、在1周前在他的軀干和四肢也周前在他的軀干和四肢也出現(xiàn)對稱斑點(diǎn)。通過檢查發(fā)現(xiàn)患者的出現(xiàn)對稱斑點(diǎn)。通過檢查發(fā)現(xiàn)患者的HIV病毒檢查是陰性的。通過詢問病史病毒檢查是陰性的。通過詢問病史，我們得知患者在潰瘍出現(xiàn)之前的兩周，他曾經(jīng)和他的女朋友進(jìn)行過無保護(hù)，我們得知患者在潰瘍出現(xiàn)之前的兩周，他曾經(jīng)和他的女朋友進(jìn)行過無保護(hù)性的性的“口交口交”。體格檢查還發(fā)現(xiàn)在雙側(cè)的下頜淋巴結(jié)無痛性腫大。梅毒抗體。體格檢查還發(fā)現(xiàn)在雙側(cè)的下頜淋巴結(jié)無痛性腫大。梅毒抗體螺旋體測試是陽性的。其效價(jià)為螺旋體測試是陽性的。其效價(jià)為1:32。此外。此外,梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)是強(qiáng)陽梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)是強(qiáng)陽性，梅毒螺旋體抗體吸收試驗(yàn)呈

50、陽性、免疫球蛋白抗體也是呈陽性。病人的性，梅毒螺旋體抗體吸收試驗(yàn)呈陽性、免疫球蛋白抗體也是呈陽性。病人的女朋友的梅毒相關(guān)檢查也是陽性的。我們?yōu)樗麄儼才帕思∪鈨?nèi)的青霉素注射女朋友的梅毒相關(guān)檢查也是陽性的。我們?yōu)樗麄儼才帕思∪鈨?nèi)的青霉素注射，之后，之后4周患者的病變完全消失。周患者的病變完全消失。 正常口腔粘膜正?？谇徽衬?： 光潔呈粉紅色。光潔呈粉紅色。藍(lán)黑色色素沉著斑片藍(lán)黑色色素沉著斑片: 多為腎上腺皮質(zhì)功能減退（多為腎上腺皮質(zhì)功能減退（Addison病）。?。Ｕ衬は鲁鲅c(diǎn)或淤斑粘膜下出血點(diǎn)或淤斑: 出血性疾病或維生素出血性疾病或維生素C缺乏缺乏 麻疹粘膜斑麻疹粘膜斑 （Koplik斑）斑）

51、: 相當(dāng)于第二磨牙的頰粘膜處相當(dāng)于第二磨牙的頰粘膜處出現(xiàn)帽針頭大小白色斑點(diǎn)，周圍有紅暈，對麻疹有早期出現(xiàn)帽針頭大小白色斑點(diǎn)，周圍有紅暈，對麻疹有早期診斷價(jià)值。診斷價(jià)值。粘膜疹粘膜疹 （erathema）: 粘膜充血、腫脹并伴有小出血點(diǎn)粘膜充血、腫脹并伴有小出血點(diǎn)多為對稱性，見于猩紅熱、風(fēng)疹和某些藥物中毒。多為對稱性，見于猩紅熱、風(fēng)疹和某些藥物中毒。粘膜潰瘍粘膜潰瘍: 可見于慢性復(fù)發(fā)性口瘡；可見于慢性復(fù)發(fā)性口瘡；雪口瘡（鵝口瘡）雪口瘡（鵝口瘡）: 見于衰弱病兒或老人，也可見于長期見于衰弱病兒或老人，也可見于長期使用抗生素和抗癌藥者。使用抗生素和抗癌藥者。牙齒疾患應(yīng)按下列格式標(biāo)明所在部位：中切牙中

52、切牙側(cè)切牙側(cè)切牙尖牙尖牙第一前第一前磨牙磨牙第二前第二前磨牙磨牙第一第一磨牙磨牙第二第二磨牙磨牙第三第三磨牙磨牙頭頸部體格檢查頭頸部體格檢查正常牙齦：正常牙齦： 呈粉紅色，質(zhì)堅(jiān)韌且與牙頸緊密貼呈粉紅色，質(zhì)堅(jiān)韌且與牙頸緊密貼合。合。牙齦水腫：牙齦水腫： 見于慢性牙周炎。見于慢性牙周炎。牙齦出血：牙齦出血： 常為口腔內(nèi)局部因素引起，如牙石等常為口腔內(nèi)局部因素引起，如牙石等，也可由全身疾病所致，血液系統(tǒng)疾病等。，也可由全身疾病所致，血液系統(tǒng)疾病等。牙齦溢膿：牙齦溢膿： 見于慢性牙周炎、牙齦瘺管等。見于慢性牙周炎、牙齦瘺管等。鉛線：鉛線： 牙齦的游離緣出現(xiàn)藍(lán)灰色點(diǎn)線，是鉛中牙齦的游離緣出現(xiàn)藍(lán)灰色點(diǎn)線，

53、是鉛中毒的特征。毒的特征。一例女嬰在懷孕第一例女嬰在懷孕第28周的時(shí)候，因子癇而行剖腹產(chǎn)手術(shù)。但是在出生后患兒感染了周的時(shí)候，因子癇而行剖腹產(chǎn)手術(shù)。但是在出生后患兒感染了金黃色葡萄球菌敗血癥，于是接受了光譜抗生素治療?；純涸谥委熤邪l(fā)生了重癥的金黃色葡萄球菌敗血癥，于是接受了光譜抗生素治療?；純涸谥委熤邪l(fā)生了重癥的黃疸，考慮與感染、早產(chǎn)、腸外營養(yǎng)等有關(guān)，其總膽紅素最高水平是黃疸，考慮與感染、早產(chǎn)、腸外營養(yǎng)等有關(guān)，其總膽紅素最高水平是357mol/L。肝膽系統(tǒng)的超聲檢查未見明顯解剖學(xué)異常。經(jīng)過十二周的長時(shí)間治療，患兒恢復(fù)并肝膽系統(tǒng)的超聲檢查未見明顯解剖學(xué)異常。經(jīng)過十二周的長時(shí)間治療，患兒恢復(fù)并出院

54、。出生出院。出生20周后，患兒的母親發(fā)現(xiàn)患兒最先長出的牙齒是綠色的（圖周后，患兒的母親發(fā)現(xiàn)患兒最先長出的牙齒是綠色的（圖A-B）。新）。新生兒出現(xiàn)牙齒變綠多在新生兒膽道閉鎖所致高膽固醇血癥中見到。其他少見的原因生兒出現(xiàn)牙齒變綠多在新生兒膽道閉鎖所致高膽固醇血癥中見到。其他少見的原因包括敗血癥所致膽道淤積和溶血，本例患兒就是其中一例。一部分患兒可在子宮發(fā)包括敗血癥所致膽道淤積和溶血，本例患兒就是其中一例。一部分患兒可在子宮發(fā)育中便出現(xiàn)恒齒的發(fā)育，所以部分患者可以出現(xiàn)二級牙齒的受累。由于失去了隨訪，育中便出現(xiàn)恒齒的發(fā)育，所以部分患者可以出現(xiàn)二級牙齒的受累。由于失去了隨訪，這個(gè)患兒沒有給予相應(yīng)的治療

55、。這個(gè)患兒沒有給予相應(yīng)的治療。 n正常人：正常人：舌質(zhì)淡紅、濕潤、柔軟，活動自如，伸舌舌質(zhì)淡紅、濕潤、柔軟，活動自如，伸舌居中，無震顫，舌苔薄白。居中，無震顫，舌苔薄白。 n檢查時(shí)應(yīng)注意：檢查時(shí)應(yīng)注意：舌質(zhì)、舌苔及舌的活動狀態(tài)舌質(zhì)、舌苔及舌的活動狀態(tài) 。n渴感渴感 ： 機(jī)理不明，見于脫水、大出血、糖尿病等機(jī)理不明，見于脫水、大出血、糖尿病等。n舌痛舌痛 ： 外傷、潰瘍、全身疾病的表現(xiàn)。外傷、潰瘍、全身疾病的表現(xiàn)。n伸舌震顫：伸舌震顫：甲狀腺功能亢進(jìn)病人。甲狀腺功能亢進(jìn)病人。n伸舌偏斜：伸舌偏斜：舌下神經(jīng)麻痹病人。舌下神經(jīng)麻痹病人。n舌腫瘤舌腫瘤n舌體肥大舌體肥大 ：肢端肥大癥和粘液性水腫病人、

56、舌炎肢端肥大癥和粘液性水腫病人、舌炎。一個(gè)一個(gè)45歲的女性患者，因?yàn)闅q的女性患者，因?yàn)?年來舌頭粘膜下出現(xiàn)了一個(gè)提出了無痛腫脹的腫塊年來舌頭粘膜下出現(xiàn)了一個(gè)提出了無痛腫脹的腫塊就診。入院后的體檢發(fā)現(xiàn)腫瘤大小就診。入院后的體檢發(fā)現(xiàn)腫瘤大小2cm左右，位于舌頭的右側(cè)。提示為脂肪左右，位于舌頭的右側(cè)。提示為脂肪瘤（圖瘤（圖A）。之后這個(gè)球形的腫瘤手術(shù)被切除）。之后這個(gè)球形的腫瘤手術(shù)被切除 (圖圖 B)，組織病理學(xué)檢查證實(shí)，組織病理學(xué)檢查證實(shí)了脂肪瘤的診斷。術(shù)后隨訪了脂肪瘤的診斷。術(shù)后隨訪24個(gè)月，患者沒有復(fù)發(fā)的跡象。脂肪瘤是最常見個(gè)月，患者沒有復(fù)發(fā)的跡象。脂肪瘤是最常見的良性腫物之一。在嘴里，口腔粘

57、膜和舌的發(fā)病率交稿。其鑒別診斷包括表的良性腫物之一。在嘴里，口腔粘膜和舌的發(fā)病率交稿。其鑒別診斷包括表皮樣囊腫、皮樣囊腫、 神經(jīng)鞘瘤和淋巴上皮囊腫。神經(jīng)鞘瘤和淋巴上皮囊腫。 n一個(gè)一個(gè)6歲的健康女孩，因?yàn)榻鼩q的健康女孩，因?yàn)榻? 周來發(fā)現(xiàn)舌下病變就診，患者沒有外傷或先天周來發(fā)現(xiàn)舌下病變就診，患者沒有外傷或先天發(fā)育的異常?；颊咦允鲇忻黠@的吞咽不適。體檢發(fā)現(xiàn)在舌頭下有一個(gè)直徑發(fā)育的異常。患者自述有明顯的吞咽不適。體檢發(fā)現(xiàn)在舌頭下有一個(gè)直徑3cm的質(zhì)軟包塊。病變周圍的皮膚沒有顯示異常。患者診斷為舌下腺囊腫并的質(zhì)軟包塊。病變周圍的皮膚沒有顯示異常?；颊咴\斷為舌下腺囊腫并且在全身麻醉下接受了手術(shù)切除。舌

58、下腺囊腫是一種良性病變，是由于黏膜且在全身麻醉下接受了手術(shù)切除。舌下腺囊腫是一種良性病變，是由于黏膜涎腺囊腫或涎腺管的阻塞導(dǎo)致的。在兒童，主要的鑒別診斷包括如淋巴管瘤涎腺囊腫或涎腺管的阻塞導(dǎo)致的。在兒童，主要的鑒別診斷包括如淋巴管瘤、感染性膿腫和軟組織腫瘤的血管畸形。這個(gè)病人，組織病理學(xué)檢查證實(shí)涎、感染性膿腫和軟組織腫瘤的血管畸形。這個(gè)病人，組織病理學(xué)檢查證實(shí)涎腺導(dǎo)管囊腫。經(jīng)過腺導(dǎo)管囊腫。經(jīng)過 1 年的后續(xù)隨訪患者沒有復(fù)發(fā)。年的后續(xù)隨訪患者沒有復(fù)發(fā)。 咽分為三部分鼻咽口咽喉咽咽部檢查一般指口咽部咽部檢查一般指口咽部?？谘饰挥诳谘饰挥谲涬衿矫嬷萝涬衿矫嬷?、會厭上緣的上方，前、會厭上緣的上方，

59、前方直對口腔；軟腭向下方直對口腔；軟腭向下延續(xù)，形成前后兩層粘延續(xù)，形成前后兩層粘膜皺襞，前稱膜皺襞，前稱舌腭弓舌腭弓，后稱后稱咽腭弓咽腭弓。扁桃體位于扁桃體位于舌腭弓和咽舌腭弓和咽腭弓之間的扁桃體窩中腭弓之間的扁桃體窩中。咽腭弓的后方稱。咽腭弓的后方稱咽后咽后壁壁。頭頸部體格檢查頭頸部體格檢查健康人口腔無特殊氣味。健康人口腔無特殊氣味?？诔簦阂蚣膊≡?qū)е驴谇挥刑厥鈿馕丁？诔簦阂蚣膊≡驅(qū)е驴谇挥刑厥鈿馕丁？谇患膊。嚎谇患膊。喝缪例l炎、齲牙、牙周炎可產(chǎn)生臭味；如牙齦炎、齲牙、牙周炎可產(chǎn)生臭味；牙槽膿腫為腥臭味；牙齦出血為血腥味。牙槽膿腫為腥臭味；牙齦出血為血腥味。 非口腔疾病：非口腔疾?。禾?/p>

60、尿病酮癥酸中毒病人可有糖尿病酮癥酸中毒病人可有爛蘋果味爛蘋果味；尿毒癥病人可有；尿毒癥病人可有尿味尿味；肝壞死病人有；肝壞死病人有肝臭味肝臭味；肝；肝膿腫病人可有膿腫病人可有組織壞死的臭味組織壞死的臭味；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的病人能聞到病人能聞到大蒜味大蒜味。 腮腺位置腮腺位置 耳屏、下頜角及顴弓所構(gòu)成的三角區(qū)內(nèi)耳屏、下頜角及顴弓所構(gòu)成的三角區(qū)內(nèi) ，注意有無腫大和壓痛。，注意有無腫大和壓痛。腮腺導(dǎo)管腮腺導(dǎo)管 顴骨下顴骨下1.5cm處，橫過嚼肌表面，開口相處，橫過嚼肌表面，開口相當(dāng)于上頜第二磨牙對側(cè)的粘膜上當(dāng)于上頜第二磨牙對側(cè)的粘膜上 ，注意導(dǎo)管口有無，注意導(dǎo)管口有無分泌物。分泌物。