神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷

1、神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷 一、感覺系統(tǒng)一、感覺系統(tǒng) Sensory system 感覺是各個(gè)感受器接受到的各種形式的感覺是各個(gè)感受器接受到的各種形式的刺激刺激在大腦中的在大腦中的綜合綜合反映反映 ?？煞譃閮纱箢悾??？煞譃閮纱箢悾?. 特殊感覺特殊感覺Special senses ：視覺、聽覺、嗅覺、味覺：視覺、聽覺、嗅覺、味覺 2. 一般感覺一般感覺Somatic senses ： 淺感覺淺感覺Superficil sense :痛覺、溫度覺、觸覺痛覺、溫度覺、觸覺 深感覺深感覺Deep sense : 運(yùn)動(dòng)覺、位置覺、振動(dòng)覺運(yùn)動(dòng)覺、位置覺、振動(dòng)覺 復(fù)合感覺復(fù)合感覺Cort

2、ic sense : 實(shí)體覺、圖形覺、定位覺、實(shí)體覺、圖形覺、定位覺、 重量覺和兩點(diǎn)辨別覺等重量覺和兩點(diǎn)辨別覺等感受器感受器（皮膚、粘膜）（皮膚、粘膜） 周圍神經(jīng)周圍神經(jīng) 一級神經(jīng)元一級神經(jīng)元（后根神經(jīng)節(jié)后根神經(jīng)節(jié)） 后根進(jìn)入脊髓、在背外側(cè)束上升后根進(jìn)入脊髓、在背外側(cè)束上升2-3節(jié)段節(jié)段 二級神經(jīng)元二級神經(jīng)元（脊髓后角脊髓后角） 脊髓前連合交叉脊髓前連合交叉 脊髓丘腦側(cè)（前）束脊髓丘腦側(cè)（前）束 延髓外側(cè)部延髓外側(cè)部 腦橋、中腦背內(nèi)側(cè)部腦橋、中腦背內(nèi)側(cè)部 三級神經(jīng)元三級神經(jīng)元（丘腦腹后外側(cè)核丘腦腹后外側(cè)核） 丘腦皮質(zhì)束丘腦皮質(zhì)束 內(nèi)囊后肢內(nèi)囊后肢 感覺中樞感覺中樞（中央后回、頂葉中央后回、頂葉

3、） （一）（一） 感覺傳導(dǎo)通路感覺傳導(dǎo)通路somatic sensory pathways1、痛覺、溫度覺、粗觸覺（淺感覺）2 2、深感覺、識別性觸覺、深感覺、識別性觸覺 感受器感受器（肌腱、肌肉、關(guān)節(jié)、骨膜）（肌腱、肌肉、關(guān)節(jié)、骨膜） 周圍神經(jīng)周圍神經(jīng) 一級神經(jīng)元一級神經(jīng)元（后根神經(jīng)節(jié)后根神經(jīng)節(jié)） 后根后根 脊髓后束脊髓后束 薄束、楔束薄束、楔束 二級神經(jīng)元二級神經(jīng)元（薄束核、楔束核薄束核、楔束核） （延髓下部）（延髓下部） 丘系交叉丘系交叉 內(nèi)側(cè)丘系內(nèi)側(cè)丘系(延髓中線旁延髓中線旁) 腦橋、中腦內(nèi)側(cè)部腦橋、中腦內(nèi)側(cè)部 三級神經(jīng)元三級神經(jīng)元（丘腦腹后外側(cè)核丘腦腹后外側(cè)核） 丘腦皮質(zhì)束丘腦皮質(zhì)束

4、 內(nèi)囊后肢內(nèi)囊后肢 感覺中樞感覺中樞（頂葉中央后回頂葉中央后回） 1st （四）（四） 感覺障礙的定位診斷感覺障礙的定位診斷 部位 分布 伴隨癥狀 常見疾病 1、末梢型 對稱性四肢遠(yuǎn)端 運(yùn)動(dòng)、植物神經(jīng) 多發(fā)性神經(jīng)病 手套、襪子型 功能障礙2、神經(jīng)干型 條塊狀 運(yùn)動(dòng)障礙 神經(jīng)外傷 3、節(jié)段性 后根型 節(jié)段性、帶狀 神經(jīng)根痛 髓外腫瘤、 后角 節(jié)段性、分離性 脊髓空洞癥 前連合 雙側(cè)對稱節(jié)段性、分離性 脊髓空洞癥錐間盤突出 4、橫貫性 病變部位以下 截癱/四肢癱 脊髓炎、外傷 傳導(dǎo)束型 植物神經(jīng)損壞 脊髓半切綜合征 髓外腫瘤早期5、腦干 交叉性 腦血管疾病 6、對側(cè)偏身型 丘腦 對側(cè)偏身 自發(fā)性疼

5、痛 腦血管疾病 感覺過度 內(nèi)囊 對側(cè)偏身 偏癱、偏盲 腦血管疾病7、皮質(zhì) 對側(cè)單肢 復(fù)合感覺異常 腫瘤二、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)二、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng) motor system 本節(jié)運(yùn)動(dòng)是指骨骼肌在神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)和支配下收縮和 松弛所產(chǎn)生的活動(dòng)。 運(yùn)動(dòng)分類： 1、隨意運(yùn)動(dòng)（自主運(yùn)動(dòng)）：錐體束 2、不隨意運(yùn)動(dòng)（不自主運(yùn)動(dòng)）：錐體外系統(tǒng)、小腦系統(tǒng) 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的組成： 1、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 錐體系統(tǒng) 2、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 脊髓前角細(xì)胞、腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及軸突 3、錐體外系統(tǒng) 4、小腦系統(tǒng)（一）上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（一）上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元upper motor neuron , UMN1、解剖通路、解剖通路： 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元位于大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)（額葉中央前

6、回，Brodmann 4區(qū)）第5層的巨錐體細(xì)胞（Betz貝茨），其軸突形成錐體束（皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦干束)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)代表區(qū)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)代表區(qū)皮質(zhì)（巨錐體細(xì)胞） 皮質(zhì)脊髓束 皮質(zhì)腦干（核）束內(nèi)囊（后肢、膝部） 中腦（大腦腳底中3/5） 、 腦橋（基底部） 、 延髓（錐體） 、 錐體交叉錐體交叉皮質(zhì)脊髓前束 皮質(zhì)脊髓側(cè)束（交叉） 不交叉 脊髓前角細(xì)胞（下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元） 特點(diǎn)： 1）身體各部分在皮質(zhì)的代表區(qū)與人體方向正相反(僅頭面是正的） 2）錐體束與軀體是對側(cè)支配，少部分是供給同側(cè)肢體,如額肌、眼肌、咀嚼肌、頸肌、軀干肌等 3）顱神經(jīng)除(面神經(jīng)）下部、（舌下神經(jīng)核）外， 均為雙側(cè)支配 4) 2、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)

7、元癱瘓的特點(diǎn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的特點(diǎn) 1）肌張力痙攣性增高（折刀樣） 2）腱反射亢進(jìn) 3）出現(xiàn)病理反射 4）無肌萎縮 5）肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常 急性期出現(xiàn)斷聯(lián)休克現(xiàn)象，肌張力降低、 腱反射減退或消失,病理征陰性。 3、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的定位診斷 部位 癱瘓的分布 伴隨癥狀 常見疾病 皮質(zhì) 單癱 癲癇 CVD、腫瘤 內(nèi)囊 偏癱 偏盲、感覺障礙 CVD 腦干 交叉性癱瘓 顱神經(jīng)損害 CVD、腫瘤 中腦 對側(cè)偏癱 weber綜合征 腦橋 對側(cè)偏癱 、 腦橋外側(cè)綜合征 延髓 對側(cè)偏癱 、 延髓 脊髓C1-4 四肢癱 感覺障礙 炎癥、外傷、C5-T1 上肢下、下肢上運(yùn)動(dòng)癱 腫瘤 T2-12 截癱 植物

8、神經(jīng)障礙L1-S2 下肢下 1.三偏綜合征三偏綜合征 2. 交叉性癱瘓交叉性癱瘓 3.Brown-squard綜合征綜合征（二）下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（二）下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元lower motor neuron,LMN1、解剖通路 ：下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元是指脊髓前角細(xì)胞、顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及 其發(fā)出的神經(jīng)軸突。它接受錐體、錐體外和小腦系 統(tǒng)各方的神經(jīng)沖動(dòng)產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)效應(yīng)的最后共同通路。脊髓前角細(xì)胞 特點(diǎn)：1）前角、前根為節(jié)段型支配， 神經(jīng)叢后為周圍神經(jīng)型支配。 前根 2）前角為純運(yùn)動(dòng)，前根多伴有 后根（感覺） 根痛，神經(jīng)叢后為混合性。 3）運(yùn)動(dòng)單位是執(zhí)行運(yùn)動(dòng)功能的 前支 （頸叢C1-4，臂叢C5-T1，腰叢L1-4， 基本單元

9、。 骶叢L5-S4，尾叢S5-C0） 周圍神經(jīng) 運(yùn)動(dòng)終板 肌肉收縮 2、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)癱瘓的特點(diǎn)1）肌張力降低 弛緩性癱瘓 2）腱反射減退/消失3）無病理反射 4）有肌萎縮 5)肌電圖：失神經(jīng)神經(jīng)電位，肌肉靜息時(shí)出現(xiàn)自發(fā)性電活動(dòng)肌肉靜息時(shí)出現(xiàn)自發(fā)性電活動(dòng)：正相尖波、纖顫或束顫電位；：正相尖波、纖顫或束顫電位；傳導(dǎo)速度異常。 3 3、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的定位診斷定位診斷 部位 癱瘓的分布 伴隨癥狀 常見疾病 脊髓前角 節(jié)段型 肌肉萎縮 脊髓前角灰質(zhì)炎 肌萎縮側(cè)束硬化 前根 節(jié)段型 根性疼痛 腫瘤、炎癥 感覺障礙 錐骨病變 神經(jīng)叢 多周圍神經(jīng) 感覺障礙 炎癥、壓迫 植物神經(jīng)障礙 周圍

10、神經(jīng) 神經(jīng)支配區(qū) 感覺障礙 炎癥、營養(yǎng)障礙 植物神經(jīng)障礙4. 上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的鑒別 體征 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓 癱瘓分布 整個(gè)肢體為主 肌群為主 肌張力 增高，呈痙孿性癱瘓 降低，呈弛緩性癱瘓 腱反射 增強(qiáng) 減低或消失 病理反射 有 無 肌萎縮 無或輕度廢用性萎縮 明顯 肌束性顫動(dòng) 無 可有 肌電圖 神經(jīng)傳導(dǎo)正常， 神經(jīng)傳導(dǎo)異常， 失神經(jīng)電位 無 有 4th （三）（三） 錐體外系統(tǒng)錐體外系統(tǒng) 錐體束以外的所有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)束的總稱，包括紋狀體系統(tǒng)紋狀體系統(tǒng)和前庭、前庭、 小腦系統(tǒng)小腦系統(tǒng)。 紋狀體系統(tǒng)的組成：紋狀體紋狀體、紅核、黑質(zhì)、丘腦底核 尾狀核 新紋狀體

11、紋狀體 殼核 豆?fàn)詈?蒼白球 舊紋狀體 錐體外系統(tǒng)為多神經(jīng)元結(jié)構(gòu)。傳導(dǎo)通路復(fù)雜、許多目前尚不清楚。其共同作用是調(diào)節(jié)上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的運(yùn)動(dòng)功能，控制不隨意運(yùn)動(dòng)， 以維持和調(diào)節(jié)身體的姿勢，保障運(yùn)動(dòng)時(shí)必須的肌張力，并在錐體系管理下?lián)?fù)那些半自動(dòng)性的、刻板性的、反射性的運(yùn)動(dòng)（聯(lián)帶動(dòng)作、表情運(yùn)動(dòng)、 防御反應(yīng)、飲食動(dòng)作）。 2.主要通路主要通路 1） 皮質(zhì)皮質(zhì)皮質(zhì)環(huán)路：皮質(zhì)環(huán)路： 大腦皮質(zhì)大腦皮質(zhì) 尾狀核和殼核尾狀核和殼核 蒼白球內(nèi)側(cè)蒼白球內(nèi)側(cè) 丘腦丘腦 大腦皮質(zhì)大腦皮質(zhì) 2）黑質(zhì)紋狀體環(huán)路黑質(zhì)紋狀體環(huán)路: 黑質(zhì)黑質(zhì) 尾狀核尾狀核/殼核殼核 黑質(zhì)黑質(zhì) 3） 紋狀體黑質(zhì)環(huán)路：紋狀體黑質(zhì)環(huán)路： 尾狀核尾狀核/殼

12、核殼核 蒼白球外側(cè)蒼白球外側(cè) 丘腦下核丘腦下核 蒼白球內(nèi)側(cè)蒼白球內(nèi)側(cè) 3.錐體外系病變的臨床癥狀 1) 運(yùn)動(dòng)減少肌張力增高運(yùn)動(dòng)減少肌張力增高(蒼白球、黑質(zhì)病變蒼白球、黑質(zhì)病變) 運(yùn)動(dòng)減少運(yùn)動(dòng)減少 肌張力增高肌張力增高( (強(qiáng)直或齒輪樣強(qiáng)直強(qiáng)直或齒輪樣強(qiáng)直) 震顫震顫 慌張步態(tài)慌張步態(tài) 聲小聲小. 2) 運(yùn)動(dòng)增多肌張力降低運(yùn)動(dòng)增多肌張力降低(尾狀核、殼核病變尾狀核、殼核病變) 舞蹈癥舞蹈癥 手足徐動(dòng)癥手足徐動(dòng)癥 肌張力降低肌張力降低 運(yùn)動(dòng)增多運(yùn)動(dòng)增多 舞蹈樣手足徐動(dòng)癥舞蹈樣手足徐動(dòng)癥 （四）（四） 小腦小腦 1、通路、通路 小腦借小腦腳與大腦小腦借小腦腳與大腦,紅核紅核, 腦橋和脊髓保腦橋和脊髓

13、保持著復(fù)雜的傳出及傳持著復(fù)雜的傳出及傳人聯(lián)系人聯(lián)系 小腦半球與身體是同側(cè)支配關(guān)系，大腦皮質(zhì)和紅核與身體是對側(cè)支配關(guān)系。 2、臨床表現(xiàn) 共濟(jì)失調(diào)AtaxiaAtaxia 肌張力降低肌張力降低hypotonia 1）小腦中線（蚓部）損害：軀干及下肢共濟(jì)失調(diào)2）小腦半球損害：同側(cè)肢體小腦功能障礙3）彌漫性損害： 慢性-軀干和言語共濟(jì)失調(diào) 急性-全小腦功能障礙/ 三、三、 反射反射 Reflex 反射是機(jī)體對刺激的非自主反應(yīng)，也是最簡單、最基本的神經(jīng)活動(dòng)。解剖基礎(chǔ)是反射弧。 各種刺激如痛覺、觸覺、突然牽引肌肉等均可引出； 反應(yīng)：肌肉收縮、肌張力改變、腺體分泌、內(nèi)臟反應(yīng)等； （一）反射類型（一）反射類型

14、1. 淺反射淺反射Superficial reflexes 皮膚粘膜反射皮膚粘膜反射 角膜反射角膜反射 腹壁反射腹壁反射 肛門反射肛門反射 提睪反射提睪反射 2. 深反射深反射Deep tendon reflexes 二頭肌反射二頭肌反射(C5-6),(C5-6), 三頭肌反射三頭肌反射(C7-8)(C7-8) 膝反射膝反射 (L3-4),(L3-4), 踝反射踝反射(S1-2)(S1-2)3. 病理反射病理反射Pathologic reflexes 巴彬斯基巴彬斯基 (Babinski(Babinski sign) sign) 夏道克夏道克 (chaddock sjgn(chaddock s

15、jgn) ) 戈登戈登 (Godden sign)(Godden sign) 歐本海姆歐本海姆 (Oppenheim(Oppenheim sign) sign) （二）反射?。ǘ┓瓷浠eflex arc 感受器傳入神經(jīng)傳入神經(jīng)(感覺神經(jīng))中間神經(jīng)元中間神經(jīng)元(聯(lián)絡(luò)神經(jīng)元）傳出神經(jīng)傳出神經(jīng)(運(yùn)動(dòng)神經(jīng)） 效應(yīng)器效應(yīng)器 （三）（三）淺反射Superficial reflexes 反射反射 檢查方法檢查方法 反應(yīng)反應(yīng) 肌肉肌肉 神經(jīng)神經(jīng) 節(jié)段定位節(jié)段定位角膜反射 輕觸角膜 閉眼瞼 眼輪匝肌 1、 腦橋咽反射 輕觸咽后壁 軟腭上舉、 各咽縮肌 、 延髓 惡性、嘔吐 上腹壁反射上腹壁反射 劃腹上部皮膚

16、 上腹壁收縮 腹橫肌 肋間神經(jīng) 胸7-8中腹壁反射中腹壁反射 劃腹中部皮膚 中腹壁收縮 腹斜肌 肋間神經(jīng) 胸9-10下腹壁反射下腹壁反射 劃腹下部皮膚 下腹壁收縮 腹直肌 肋間神經(jīng) 胸11-12提睪反射提睪反射 刺激股內(nèi)側(cè) 睪丸上舉 提睪肌 生殖股神經(jīng) 腰1-2跖反射 輕劃足底外側(cè) 足趾蹠曲 屈趾肌等 坐骨神經(jīng) 骶1-2肛門反射 刺激肛門附近 肛門外括約 肛門括約肌 肛尾神經(jīng) 骶4-5 肌收縮意義：淺反射減弱或消失見于錐體束病變 （上、下神經(jīng)元癱瘓）及周圍神經(jīng)病變 （四）（四）深反射Deep tendon reflexes 特點(diǎn)： 1）由兩個(gè)神經(jīng)元（感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元）直接聯(lián)接而成 2）錐體束對

17、深反射的反射弧起抑制作用 臨床表現(xiàn)： 1）深反射減退或消失-反射弧中斷、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)癱瘓 周圍神經(jīng)損害、小腦病變、肌肉疾病 2）深反射增強(qiáng)-反射弧未中斷而錐體束受損、 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓 深反射深反射 反射反射 檢查方法檢查方法 反應(yīng)反應(yīng) 肌肉肌肉 神經(jīng)神經(jīng) 節(jié)段定位節(jié)段定位下頜反射 輕叩下頜中部 下頜上舉 嚼肌 3 腦橋肱二頭肌反射肱二頭肌反射 叩擊肱二頭肌肌腱 肘關(guān)節(jié)屈曲 肱二頭肌 肌皮神經(jīng) 頸5-6 肱三頭肌反射肱三頭肌反射 叩擊肱三頭肌肌腱 肘關(guān)節(jié)伸直 肱三頭肌 橈神經(jīng) 頸6-8橈骨膜反射橈骨膜反射 叩擊橈骨莖突 肘關(guān)節(jié)屈曲、 肱二（三）頭肌 正中神經(jīng) 頸5-8 旋前旋前肌 橈神經(jīng)、 手指屈曲 肌皮神經(jīng)膝反射膝反射 叩擊股四頭肌肌腱 膝關(guān)節(jié)伸直 股四頭肌 股神經(jīng) 腰2-4踝反射踝反射 叩擊跟腱 足向蹠面屈曲 腓腸肌 坐骨神經(jīng) 骶1-2 （五）（五）病理反射Pathologic reflexes意義：正常情況下沒有，僅在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害后出現(xiàn)的異 常反射。病理反射是錐體束損害最可靠的指標(biāo)。 種類 反射名稱反射名稱 檢查方法檢查方法 反反 應(yīng)應(yīng)巴彬斯基Babi