[醫(yī)學(xué)]糖尿病課件

1、第二節(jié) 糖尿病藥理教研室糖尿病定義糖尿病是一組由胰島素分泌和(或)作用缺陷引起的慢性代謝性疾病。 發(fā)病與遺傳、自身免疫、感染、肥胖及環(huán)境因素有關(guān)。人群中以2 型糖尿病居多。中國(guó)糖尿病伴發(fā)疾病患病率并發(fā)疾病1型（%）2型（%)總計(jì)（%）高血壓9.134.231.9腦血管1.8 12.612.2心血管4.017.115.9糖尿病足2.65.25.0眼部病變20.535.734.3腎臟病變22.534.733.6神經(jīng)病變44.961.860.3我國(guó)糖尿病慢性并發(fā)癥特點(diǎn)我國(guó)糖尿病慢性并發(fā)癥患病率已達(dá)到相當(dāng)高的水平心血管疾病已經(jīng)成為我國(guó)糖尿病患者發(fā)病率和致死率最高、危害最大的慢性并發(fā)癥腎臟、眼底等糖尿病

2、微血管并發(fā)癥及糖尿病神經(jīng)并發(fā)癥已與發(fā)達(dá)國(guó)家相差無(wú)幾糖尿病分型國(guó)際上將糖尿病分為四大類型：1型(T1DM)、2型(T2DM)、其它特殊類型及妊娠期糖尿病。 臨床特征“三多一少”， 即多尿、多飲、多食和體重或體力下降，久病可導(dǎo)致心、腦血管病變，腎功能衰竭、雙目失明，肢端壞疽等。病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)常發(fā)生急性代謝紊亂，產(chǎn)生糖尿病酮癥酸中毒(DKA)、高滲性昏迷等。 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 無(wú)糖尿病癥狀，不同時(shí)間測(cè)定兩次血糖，均符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一 任意時(shí)間血漿葡萄糖水平 11.1mmol/l(200mg/dl) 或 空腹血漿葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l(126mg/dl) 或 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（O

3、GTT）中，2hPG水平 11.1mmol/l(200mg/dl)2. 糖尿病癥狀+上述標(biāo)準(zhǔn)之一兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致2型糖尿病占糖尿病者中的90%左右中、老年起病，近來(lái)青年人亦開始多見肥胖者多見，常伴血脂紊亂及高血壓多數(shù)起病緩慢，半數(shù)無(wú)任何癥狀，在篩查中發(fā)現(xiàn)發(fā)病初大多數(shù)不需用胰島素治療1型和2型糖尿病的主要鑒別 1型2型起病年齡及其峰值多40歲 6065歲起病方式多急劇，少數(shù)緩起緩慢而隱襲起病時(shí)體重多正?；蛳荻喑鼗蚍逝帧叭嘁簧佟卑Y狀常典型不典型，或無(wú)癥狀急性并發(fā)癥酮癥傾向大，易發(fā)生酮癥酸中毒酮癥傾向小，50歲以上者易發(fā)生非酮癥高滲性昏迷慢性并發(fā)癥 腎病35%40%，主要死因5%

4、10% 心血管病較少70%，主要死因 腦血管病較少較多胰島素及C肽釋放試驗(yàn)低下或缺乏峰值延遲或不足胰島素治療及反應(yīng)依賴外源性胰島素生存，對(duì)胰島素敏感生存不依賴胰島素，應(yīng)用時(shí)對(duì)胰島素抵抗（30%40%）糖尿病的并發(fā)癥1. 急性并發(fā)癥： 糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、 乳酸性酸中毒2. 慢性并發(fā)癥（1）大血管病變 （2）微血管病變 A.糖尿病腎病 B.糖尿病性視網(wǎng)膜病變 （3）糖尿病神經(jīng)病變（4）糖尿病皮膚病變（5）糖尿病足 一般治療原則 早期治療：T1DM診斷成立應(yīng)及早給予胰島素治療，避免或減少酮癥酸中毒的發(fā)生。T2DM應(yīng)在調(diào)整膳食、運(yùn)動(dòng)治療無(wú)效時(shí)及早進(jìn)行藥物治療。長(zhǎng)期治療：目前對(duì)糖尿病尚

5、缺乏針對(duì)病因的有效治療手段。故必須堅(jiān)持長(zhǎng)期治療，治療中不要隨意自動(dòng)停藥，尤其是T1DM隨意停止胰島素治療，有誘發(fā)DKA的危險(xiǎn)。 綜合治療：包括藥物、膳食、運(yùn)動(dòng)及心理治療。藥物治療原則1. 積極控制血糖是藥物治療的根本 理想的控制目標(biāo)為：空腹血漿葡萄糖；非空腹?fàn)顟B(tài)血漿葡萄糖8 mmol/L；糖化血紅蛋白(GHbA1)6.5%。2. 糾正脂肪代謝紊亂 嚴(yán)格控制血壓(130/80mmHg)、抗血小板治療(例如阿司匹林)并要求達(dá)標(biāo)：LDL膽固醇:2.5mmol/L(97mg/dl),HDL膽固醇1.0mmol/L(39mg /dl)甘油三酯:1.5mmol/L(133mg/dl)。3. 治療用藥個(gè)體化

6、 對(duì)糖尿病進(jìn)行藥物治療時(shí)應(yīng)根據(jù)患者性別、年齡、體重、血糖水平、并發(fā)癥、對(duì)藥物的反應(yīng)以及患者對(duì)治療的依從性等制定個(gè)體化用藥方案，以達(dá)安全、有效的目的。糖尿病教育了解DM是終生疾患，治療必須持之以恒；掌握糖尿病的基礎(chǔ)知識(shí)和治療控制的要求；有條件SMBG (自我監(jiān)測(cè)血糖），優(yōu)點(diǎn)是方便，安全；掌握降糖藥注意事項(xiàng)，學(xué)會(huì)胰島素注射技術(shù);掌握飲食和運(yùn)動(dòng)治療的具體措施。 生活方式的干預(yù)-飲食治療飲食治療是所有糖尿病治療的基礎(chǔ)，是糖尿病自然病程中任何階段預(yù)防和控制糖尿病手段中不可缺少的組成部分。不良的飲食習(xí)慣還可導(dǎo)致相關(guān)的心血管危險(xiǎn)因素如高血壓、血脂異常和肥胖的出現(xiàn)和加重 運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)的益處 加強(qiáng)心血管系統(tǒng)的功

7、能和整體感覺(jué)改善胰島素的敏感性改善血壓和血脂 運(yùn)動(dòng)治療的原則 適量、經(jīng)常性和個(gè)體化保持健康為目的的體力活動(dòng)每天至少30分鐘中等強(qiáng)度的活動(dòng)，如慢跑、快走、騎自行車、游泳等 （30-60分鐘的有氧運(yùn)動(dòng)）課堂互動(dòng) 男性患者，68歲，多尿、多飲、乏力5年。5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)多尿、多飲、口干、全身乏力。無(wú)多食及體重降低，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿糖陽(yáng)性，診斷為糖尿病。給予二甲雙胍治療一月后癥狀緩解，即停藥。以后癥狀反復(fù)出現(xiàn)，間斷服藥，三天前上述癥狀加重，查空腹血糖9.6mmol/L,餐后2小時(shí)血糖14mmol/L。問(wèn)：該患者能確診為糖尿病嗎？過(guò)去在診斷和藥物治療方面存在什么問(wèn)題？ 治療藥物的選用1. 藥物的分類、

8、作用及特點(diǎn) 糖尿病的藥物治療包括胰島素和口服降糖藥。胰島素制劑按起效時(shí)間快慢和維持時(shí)間分為短效（速效）、中效、長(zhǎng)效三大類。口服降糖藥物磺脲類(SUs)、雙胍類、葡萄糖苷酶抑制劑、非磺脲類胰島素促泌劑、胰島素增敏劑(噻唑烷二酮類)。SUs類藥物的分類第一代甲苯磺丁脲(D860)等已很少應(yīng)用。第二代有格列本脲(優(yōu)降糖)、格列齊特(達(dá)美康)、格列吡嗪(美吡達(dá))、格列波脲、格列喹酮(糖適平)、格列美脲。第二代中格列苯脲雖降糖效果好，但由于產(chǎn)生低血糖（特別是老年患者），故臨床醫(yī)生現(xiàn)也很少采用雙胍類藥物雙胍類藥物不但有降血糖作用，還可有減輕體重和高胰島素血癥的效果，對(duì)正常人無(wú)明顯降糖作用。包括苯乙雙胍（降

9、糖靈）與二甲雙胍兩種。前者因致乳酸中毒的機(jī)會(huì)較多，目前臨床上已少用。糖苷酶抑制劑阿卡波糖（拜糖平）、伏格列波糖、米格列托等，主要用于降低餐后高血糖；非磺脲類促胰島素分泌劑瑞格列奈（諾和龍）和那格列奈，本類藥物吸收快，瑞格列奈具有模擬胰島素正常生理分泌，恢復(fù)T2DM胰島細(xì)胞胰島素分泌的早相高峰，而不易發(fā)生晚相胰島素分泌過(guò)多造成的高胰島素血癥和發(fā)生低血糖的特點(diǎn)胰島素增敏劑能降低空腹及餐后的血糖及胰島素和C-肽水平、GHbA1C水平也明顯降低。 胰島素增敏劑能降低空腹及餐后的血糖及胰島素和C-肽水平，GHbA1C水平也明顯降低。包括曲格列酮、羅格列酮及吡格列酮。2. 治療藥物的選擇(1) 胰島素治療

10、 T1DM病人應(yīng)無(wú)條件接受胰島素注射治療。T2DM有下列情形者也應(yīng)給予胰島素治療：有酮癥酸中毒、乳酸酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷；各種應(yīng)激、手術(shù)、妊娠、分娩等；對(duì)口服降糖藥有嚴(yán)重不良反應(yīng)不能堅(jiān)持用藥者；經(jīng)飲食、運(yùn)動(dòng)及口服降糖藥（包括聯(lián)合用藥）治療血糖仍控制不良者；合并有視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變、腎病變、下肢壞疽等；合并慢性消耗性疾病、急性心肌梗塞、腦卒中等。用法與用量T1DM一般每日皮下注射3次短效或超短效胰島素，均安排在餐前1530分鐘。通常每日需要量約為。應(yīng)從小劑量開始，為計(jì)算劑量的2/3，分配劑量以早餐前最多，晚餐前次之，午餐前最少，并根據(jù)患者空腹、餐后2小時(shí)或餐前血糖以及睡前血糖水平調(diào)整

11、不同時(shí)間點(diǎn)的劑量。T2DM如需要胰島素治療，可在下午晚餐前加用1次長(zhǎng)效胰島素，或睡前（2223時(shí)）加用中效胰島素皮下注射，可以從小劑量開始，一般68U，以后根據(jù)空腹血糖調(diào)整劑量。值得注意的是胰島素的注射部位對(duì)吸收有影響，故常采取吸收較快的腹壁注射，病情嚴(yán)重者應(yīng)采取靜脈滴注。(2) 口服降糖藥 磺脲類：適用于經(jīng)飲食控制及體育鍛煉23個(gè)月療效不滿意、胰島細(xì)胞功能尚存的輕、中度T2DM患者。 用法：格列本脲5 mg，3次/日；格列吡嗪5 mg，3次/日；格列齊特4080mg，3次/日；格列喹酮30mg，3次/日；格列美脲12mg，1次/日。以上藥物均安排在餐前服用。 雙胍類：適應(yīng)證：2型糖尿病，肥胖

12、和伴高胰島素血癥者，與磺脲類合用有協(xié)同作用，與胰島素聯(lián)合應(yīng)用，可減少胰島素用量。常用：二甲雙胍，3次/日，以后根據(jù)療效調(diào)整劑量，一般1日，最大劑量不超過(guò)2g，本品可餐前即刻服用。 -葡萄糖苷酶抑制劑：適用于輕度至中度T2DM，特別是肥胖者或以餐后血糖升高為主的患者。糖耐量減低的患者長(zhǎng)期服用可減少發(fā)展為T2DM的危險(xiǎn)性。血糖較高，使用磺脲類和（或）雙胍類藥物血糖控制不理想，也可與本類藥物聯(lián)合應(yīng)用。常用：阿卡波糖：起始劑量為25mg，23次/日，以后逐漸增加至50mg/次，必要時(shí)可加至100mg/次，3次/日，一日量不宜超過(guò)300mg。餐前即刻吞服或與第一口主食一起咀嚼服用。 非SU類胰島素促泌劑

13、適應(yīng)證為胰島細(xì)胞尚有一定分泌功能的T2DM患者，特別是餐后胰島素或C肽早相分泌低平，高峰后延，餐后血糖升高明顯、無(wú)急性并發(fā)癥、不合并妊娠、無(wú)嚴(yán)重肝、腎功能不全者。本品可單獨(dú)應(yīng)用，也可與二甲雙胍合用。 種類劑量：瑞格列奈、那格列奈主餐前30分鐘內(nèi)服用，推薦起始劑量為每餐前，已使用過(guò)另一種口服抗糖尿病藥者開始可用1mg，最大單次劑量為4mg。 噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑）適用于以胰島素抵抗為主，伴有高胰島素血癥的T2DM和糖耐量減低的患者。用法：羅格列酮48mg，1次/日；吡格列酮1530mg，1次/日藥物不良反應(yīng)及防治1. 低血糖反應(yīng)常由于胰島素、磺脲類降糖藥用量過(guò)大引起。病人出現(xiàn)饑餓感、出汗、

14、心悸、焦慮、震顫等癥狀，嚴(yán)重者引起昏迷、驚厥及休克，甚至死亡。防治：主要是認(rèn)真監(jiān)測(cè)血糖，逐步調(diào)整胰島素用量并保證定時(shí)定量、飲食規(guī)律就不會(huì)發(fā)生低血糖反應(yīng)。當(dāng)發(fā)生低血糖反應(yīng)較輕時(shí)可攝食糕餅或糖水即可緩解，較重者立即靜注50%葡萄糖液40ml以上，繼以靜滴10%葡萄糖水直至清醒狀態(tài)。胰島素過(guò)敏反應(yīng)見于少數(shù)病人，可表現(xiàn)為局部性或全身性，前者較后者為多。局部過(guò)敏表現(xiàn)為注射部位出現(xiàn)紅斑、丘疹、硬結(jié)，多由于使用不純制劑引起。全身性過(guò)敏反應(yīng)在注射胰島素后立即發(fā)生，出現(xiàn)蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、哮喘、嚴(yán)重者發(fā)生過(guò)敏性休克，甚至死亡，這些反應(yīng)與對(duì)胰島素本身過(guò)敏有關(guān)。 防治：輕者可給予抗組胺類藥物，重者除按過(guò)敏性休克搶救外，應(yīng)立即停用胰島素改用口服藥治療。對(duì)必須使用胰島素治療的患者，應(yīng)采用高純度胰島素制劑、生物合成或半合成的人胰島素，并進(jìn)行脫敏治療3. 水腫 是噻唑烷二酮類藥物主要的不良反應(yīng)。也可因使用胰島素引起。一般在使用胰島素控制高血糖后46日發(fā)生水鈉潴留而出現(xiàn)水腫，常自行緩解而無(wú)需停藥。4. 胃腸道反應(yīng)多由雙胍類、磺脲類、非磺脲類和-葡萄糖苷酶抑制劑所致，主要表現(xiàn)是惡心、嘔吐、食欲減退、腹痛、腹瀉等，一般在餐中服用可減輕。-葡萄糖苷酶抑制劑如阿卡波糖多出