[醫(yī)學]糖尿病課件

1、第二節(jié) 糖尿病藥理教研室糖尿病定義糖尿病是一組由胰島素分泌和(或)作用缺陷引起的慢性代謝性疾病。 發(fā)病與遺傳、自身免疫、感染、肥胖及環(huán)境因素有關(guān)。人群中以2 型糖尿病居多。中國糖尿病伴發(fā)疾病患病率并發(fā)疾病1型（%）2型（%)總計（%）高血壓9.134.231.9腦血管1.8 12.612.2心血管4.017.115.9糖尿病足2.65.25.0眼部病變20.535.734.3腎臟病變22.534.733.6神經(jīng)病變44.961.860.3我國糖尿病慢性并發(fā)癥特點我國糖尿病慢性并發(fā)癥患病率已達到相當高的水平心血管疾病已經(jīng)成為我國糖尿病患者發(fā)病率和致死率最高、危害最大的慢性并發(fā)癥腎臟、眼底等糖尿病

2、微血管并發(fā)癥及糖尿病神經(jīng)并發(fā)癥已與發(fā)達國家相差無幾糖尿病分型國際上將糖尿病分為四大類型：1型(T1DM)、2型(T2DM)、其它特殊類型及妊娠期糖尿病。 臨床特征“三多一少”， 即多尿、多飲、多食和體重或體力下降，久病可導致心、腦血管病變，腎功能衰竭、雙目失明，肢端壞疽等。病情嚴重或應(yīng)激時常發(fā)生急性代謝紊亂，產(chǎn)生糖尿病酮癥酸中毒(DKA)、高滲性昏迷等。 糖尿病診斷標準 1. 無糖尿病癥狀，不同時間測定兩次血糖，均符合以下標準之一 任意時間血漿葡萄糖水平 11.1mmol/l(200mg/dl) 或 空腹血漿葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l(126mg/dl) 或 口服葡萄糖耐量試驗（O

3、GTT）中，2hPG水平 11.1mmol/l(200mg/dl)2. 糖尿病癥狀+上述標準之一兒童的糖尿病診斷標準與成人一致2型糖尿病占糖尿病者中的90%左右中、老年起病，近來青年人亦開始多見肥胖者多見，常伴血脂紊亂及高血壓多數(shù)起病緩慢，半數(shù)無任何癥狀，在篩查中發(fā)現(xiàn)發(fā)病初大多數(shù)不需用胰島素治療1型和2型糖尿病的主要鑒別 1型2型起病年齡及其峰值多40歲 6065歲起病方式多急劇，少數(shù)緩起緩慢而隱襲起病時體重多正?；蛳荻喑鼗蚍逝帧叭嘁簧佟卑Y狀常典型不典型，或無癥狀急性并發(fā)癥酮癥傾向大，易發(fā)生酮癥酸中毒酮癥傾向小，50歲以上者易發(fā)生非酮癥高滲性昏迷慢性并發(fā)癥 腎病35%40%，主要死因5%

4、10% 心血管病較少70%，主要死因 腦血管病較少較多胰島素及C肽釋放試驗低下或缺乏峰值延遲或不足胰島素治療及反應(yīng)依賴外源性胰島素生存，對胰島素敏感生存不依賴胰島素，應(yīng)用時對胰島素抵抗（30%40%）糖尿病的并發(fā)癥1. 急性并發(fā)癥： 糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、 乳酸性酸中毒2. 慢性并發(fā)癥（1）大血管病變 （2）微血管病變 A.糖尿病腎病 B.糖尿病性視網(wǎng)膜病變 （3）糖尿病神經(jīng)病變（4）糖尿病皮膚病變（5）糖尿病足 一般治療原則 早期治療：T1DM診斷成立應(yīng)及早給予胰島素治療，避免或減少酮癥酸中毒的發(fā)生。T2DM應(yīng)在調(diào)整膳食、運動治療無效時及早進行藥物治療。長期治療：目前對糖尿病尚

5、缺乏針對病因的有效治療手段。故必須堅持長期治療，治療中不要隨意自動停藥，尤其是T1DM隨意停止胰島素治療，有誘發(fā)DKA的危險。 綜合治療：包括藥物、膳食、運動及心理治療。藥物治療原則1. 積極控制血糖是藥物治療的根本 理想的控制目標為：空腹血漿葡萄糖；非空腹狀態(tài)血漿葡萄糖8 mmol/L；糖化血紅蛋白(GHbA1)6.5%。2. 糾正脂肪代謝紊亂 嚴格控制血壓(130/80mmHg)、抗血小板治療(例如阿司匹林)并要求達標：LDL膽固醇:2.5mmol/L(97mg/dl),HDL膽固醇1.0mmol/L(39mg /dl)甘油三酯:1.5mmol/L(133mg/dl)。3. 治療用藥個體化

6、 對糖尿病進行藥物治療時應(yīng)根據(jù)患者性別、年齡、體重、血糖水平、并發(fā)癥、對藥物的反應(yīng)以及患者對治療的依從性等制定個體化用藥方案，以達安全、有效的目的。糖尿病教育了解DM是終生疾患，治療必須持之以恒；掌握糖尿病的基礎(chǔ)知識和治療控制的要求；有條件SMBG (自我監(jiān)測血糖），優(yōu)點是方便，安全；掌握降糖藥注意事項，學會胰島素注射技術(shù);掌握飲食和運動治療的具體措施。 生活方式的干預-飲食治療飲食治療是所有糖尿病治療的基礎(chǔ)，是糖尿病自然病程中任何階段預防和控制糖尿病手段中不可缺少的組成部分。不良的飲食習慣還可導致相關(guān)的心血管危險因素如高血壓、血脂異常和肥胖的出現(xiàn)和加重 運動治療運動的益處 加強心血管系統(tǒng)的功

7、能和整體感覺改善胰島素的敏感性改善血壓和血脂 運動治療的原則 適量、經(jīng)常性和個體化保持健康為目的的體力活動每天至少30分鐘中等強度的活動，如慢跑、快走、騎自行車、游泳等 （30-60分鐘的有氧運動）課堂互動 男性患者，68歲，多尿、多飲、乏力5年。5年前無明顯誘因出現(xiàn)多尿、多飲、口干、全身乏力。無多食及體重降低，在當?shù)蒯t(yī)院查尿糖陽性，診斷為糖尿病。給予二甲雙胍治療一月后癥狀緩解，即停藥。以后癥狀反復出現(xiàn)，間斷服藥，三天前上述癥狀加重，查空腹血糖9.6mmol/L,餐后2小時血糖14mmol/L。問：該患者能確診為糖尿病嗎？過去在診斷和藥物治療方面存在什么問題？ 治療藥物的選用1. 藥物的分類、

8、作用及特點 糖尿病的藥物治療包括胰島素和口服降糖藥。胰島素制劑按起效時間快慢和維持時間分為短效（速效）、中效、長效三大類?？诜堤撬幬锘请孱?SUs)、雙胍類、葡萄糖苷酶抑制劑、非磺脲類胰島素促泌劑、胰島素增敏劑(噻唑烷二酮類)。SUs類藥物的分類第一代甲苯磺丁脲(D860)等已很少應(yīng)用。第二代有格列本脲(優(yōu)降糖)、格列齊特(達美康)、格列吡嗪(美吡達)、格列波脲、格列喹酮(糖適平)、格列美脲。第二代中格列苯脲雖降糖效果好，但由于產(chǎn)生低血糖（特別是老年患者），故臨床醫(yī)生現(xiàn)也很少采用雙胍類藥物雙胍類藥物不但有降血糖作用，還可有減輕體重和高胰島素血癥的效果，對正常人無明顯降糖作用。包括苯乙雙胍（降

9、糖靈）與二甲雙胍兩種。前者因致乳酸中毒的機會較多，目前臨床上已少用。糖苷酶抑制劑阿卡波糖（拜糖平）、伏格列波糖、米格列托等，主要用于降低餐后高血糖；非磺脲類促胰島素分泌劑瑞格列奈（諾和龍）和那格列奈，本類藥物吸收快，瑞格列奈具有模擬胰島素正常生理分泌，恢復T2DM胰島細胞胰島素分泌的早相高峰，而不易發(fā)生晚相胰島素分泌過多造成的高胰島素血癥和發(fā)生低血糖的特點胰島素增敏劑能降低空腹及餐后的血糖及胰島素和C-肽水平、GHbA1C水平也明顯降低。 胰島素增敏劑能降低空腹及餐后的血糖及胰島素和C-肽水平，GHbA1C水平也明顯降低。包括曲格列酮、羅格列酮及吡格列酮。2. 治療藥物的選擇(1) 胰島素治療

10、 T1DM病人應(yīng)無條件接受胰島素注射治療。T2DM有下列情形者也應(yīng)給予胰島素治療：有酮癥酸中毒、乳酸酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷；各種應(yīng)激、手術(shù)、妊娠、分娩等；對口服降糖藥有嚴重不良反應(yīng)不能堅持用藥者；經(jīng)飲食、運動及口服降糖藥（包括聯(lián)合用藥）治療血糖仍控制不良者；合并有視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變、腎病變、下肢壞疽等；合并慢性消耗性疾病、急性心肌梗塞、腦卒中等。用法與用量T1DM一般每日皮下注射3次短效或超短效胰島素，均安排在餐前1530分鐘。通常每日需要量約為。應(yīng)從小劑量開始，為計算劑量的2/3，分配劑量以早餐前最多，晚餐前次之，午餐前最少，并根據(jù)患者空腹、餐后2小時或餐前血糖以及睡前血糖水平調(diào)整

11、不同時間點的劑量。T2DM如需要胰島素治療，可在下午晚餐前加用1次長效胰島素，或睡前（2223時）加用中效胰島素皮下注射，可以從小劑量開始，一般68U，以后根據(jù)空腹血糖調(diào)整劑量。值得注意的是胰島素的注射部位對吸收有影響，故常采取吸收較快的腹壁注射，病情嚴重者應(yīng)采取靜脈滴注。(2) 口服降糖藥 磺脲類：適用于經(jīng)飲食控制及體育鍛煉23個月療效不滿意、胰島細胞功能尚存的輕、中度T2DM患者。 用法：格列本脲5 mg，3次/日；格列吡嗪5 mg，3次/日；格列齊特4080mg，3次/日；格列喹酮30mg，3次/日；格列美脲12mg，1次/日。以上藥物均安排在餐前服用。 雙胍類：適應(yīng)證：2型糖尿病，肥胖

12、和伴高胰島素血癥者，與磺脲類合用有協(xié)同作用，與胰島素聯(lián)合應(yīng)用，可減少胰島素用量。常用：二甲雙胍，3次/日，以后根據(jù)療效調(diào)整劑量，一般1日，最大劑量不超過2g，本品可餐前即刻服用。 -葡萄糖苷酶抑制劑：適用于輕度至中度T2DM，特別是肥胖者或以餐后血糖升高為主的患者。糖耐量減低的患者長期服用可減少發(fā)展為T2DM的危險性。血糖較高，使用磺脲類和（或）雙胍類藥物血糖控制不理想，也可與本類藥物聯(lián)合應(yīng)用。常用：阿卡波糖：起始劑量為25mg，23次/日，以后逐漸增加至50mg/次，必要時可加至100mg/次，3次/日，一日量不宜超過300mg。餐前即刻吞服或與第一口主食一起咀嚼服用。 非SU類胰島素促泌劑

13、適應(yīng)證為胰島細胞尚有一定分泌功能的T2DM患者，特別是餐后胰島素或C肽早相分泌低平，高峰后延，餐后血糖升高明顯、無急性并發(fā)癥、不合并妊娠、無嚴重肝、腎功能不全者。本品可單獨應(yīng)用，也可與二甲雙胍合用。 種類劑量：瑞格列奈、那格列奈主餐前30分鐘內(nèi)服用，推薦起始劑量為每餐前，已使用過另一種口服抗糖尿病藥者開始可用1mg，最大單次劑量為4mg。 噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑）適用于以胰島素抵抗為主，伴有高胰島素血癥的T2DM和糖耐量減低的患者。用法：羅格列酮48mg，1次/日；吡格列酮1530mg，1次/日藥物不良反應(yīng)及防治1. 低血糖反應(yīng)常由于胰島素、磺脲類降糖藥用量過大引起。病人出現(xiàn)饑餓感、出汗、

14、心悸、焦慮、震顫等癥狀，嚴重者引起昏迷、驚厥及休克，甚至死亡。防治：主要是認真監(jiān)測血糖，逐步調(diào)整胰島素用量并保證定時定量、飲食規(guī)律就不會發(fā)生低血糖反應(yīng)。當發(fā)生低血糖反應(yīng)較輕時可攝食糕餅或糖水即可緩解，較重者立即靜注50%葡萄糖液40ml以上，繼以靜滴10%葡萄糖水直至清醒狀態(tài)。胰島素過敏反應(yīng)見于少數(shù)病人，可表現(xiàn)為局部性或全身性，前者較后者為多。局部過敏表現(xiàn)為注射部位出現(xiàn)紅斑、丘疹、硬結(jié)，多由于使用不純制劑引起。全身性過敏反應(yīng)在注射胰島素后立即發(fā)生，出現(xiàn)蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、哮喘、嚴重者發(fā)生過敏性休克，甚至死亡，這些反應(yīng)與對胰島素本身過敏有關(guān)。 防治：輕者可給予抗組胺類藥物，重者除按過敏性休克搶救外，應(yīng)立即停用胰島素改用口服藥治療。對必須使用胰島素治療的患者，應(yīng)采用高純度胰島素制劑、生物合成或半合成的人胰島素，并進行脫敏治療3. 水腫 是噻唑烷二酮類藥物主要的不良反應(yīng)。也可因使用胰島素引起。一般在使用胰島素控制高血糖后46日發(fā)生水鈉潴留而出現(xiàn)水腫，常自行緩解而無需停藥。4. 胃腸道反應(yīng)多由雙胍類、磺脲類、非磺脲類和-葡萄糖苷酶抑制劑所致，主要表現(xiàn)是惡心、嘔吐、食欲減退、腹痛、腹瀉等，一般在餐中服用可減輕。-葡萄糖苷酶抑制劑如阿卡波糖多出