杜邦安全事故管理概述PPT課件[通用]

1、杜邦安全事故管理概述2022/7/7課前議程介紹歡迎辭緊急疏散警報和通道介紹安全分享課程行政安排和議程學(xué)習(xí)材料介紹人員互相介紹2內(nèi)容杜邦安全原則事故的定義和分類杜邦管理事故的流程事故管理事故報告事故調(diào)查事故行動落實事故分享3內(nèi)容杜邦安全原則事故的定義和分類杜邦管理事故的流程事故管理事故報告事故調(diào)查事故行動落實事故分享所有安全事故都是可以預(yù)防的 員工參與安全活動是關(guān)鍵管理層對安全直接負責(zé) 所有安全隱患都是可以控制的 安全工作是聘用的條件之一 管理層必須參與安全審核（主要是安全觀察與溝通）員工必須接受安全培訓(xùn)發(fā)現(xiàn)的安全隱患必須及時糾正 良好的安全創(chuàng)造良好的業(yè)績工作外的安全和工作中的安全同樣重要 杜

2、邦的安全原則內(nèi)容杜邦安全原則事故的定義和分類杜邦管理事故的流程事故管理事故報告事故調(diào)查事故行動落實事故分享什么是事故？ 事故的定義事故是任何會造成或已造成 以下狀況的事件： 受傷或生病 財產(chǎn)損失 環(huán)境影響 對大眾不良的影響 業(yè)務(wù)的影響報告、應(yīng)急、分析、措施、共享、獎懲事 件事故控制思路隱 患報告、分析、措施、共享、獎懲報告、措施、共享、獎懲2022/7/72022/7/72022/7/72022/7/7傷害劃分1輕傷：標定損失工作日低于105日的失 能傷害2重傷：標定損失工作日等于和超過105日 的失能傷害3死亡：等同于損失工作日超過6000日的 失能傷害一般事故1-2人死亡1-9人重傷（包括

3、急性工業(yè)中毒）100萬元-1000萬元直接經(jīng)濟損失較大事故3-9人死亡10-49人重傷（包括急性工業(yè)中毒）1000萬元-5000萬元直接經(jīng)濟損失重大事故10-29人死亡50-99人重傷（包括急性工業(yè)中毒）5000萬元-1億元直接經(jīng)濟損失特別重大事故30人以上（含30人）死亡100人以上（含100人）重傷1億元以上（含1億元）直接經(jīng)濟損失事故分級杜邦定義的事故一件事情發(fā)生了，這件事情不在我們的計劃之中或者出乎我們的意料之外，并且造成了不希望的后果。或者，盡管沒有造成實際的不良后果，但依據(jù)我們的常識和經(jīng)驗判斷極有可能造成不希望的后果，比如對人員、財產(chǎn)、環(huán)境或業(yè)務(wù)的負面影響。這樣的事情統(tǒng)稱為事故。不

4、安全的行為，員工造成的不安全狀況急救箱事故，未遂事故損工、限工、醫(yī)療輕傷、重傷死亡符合政府定義的事故企業(yè)內(nèi)部定義的事故政府調(diào)查企業(yè)調(diào)查企業(yè)調(diào)查內(nèi)容杜邦安全原則事故的定義和分類杜邦管理事故的流程事故管理事故報告事故調(diào)查事故行動落實事故分享杜邦管理事故的一些作法核心價值技術(shù)和工具事故管理管理原則法律和法規(guī)制度和程序同1.人員傷害與疾病6.交通事故否C類是B類是A類5.運輸事故否C類是B類是A類4.火災(zāi)事故否C類是B類是A類3.環(huán)境事故否C類是B類是A類2.工藝安全事故否簡單診治事故是醫(yī)療診治事故是限工事故是損工事故1.人員傷害/疾病是否需要全面調(diào)查事故分級事故分類杜邦事故管理的流程杜邦總部要求必須

5、要開展全面調(diào)查的事故包括：杜邦和承包商的可記錄傷害和與事件相關(guān)的疾病、A類和B類工藝安全、環(huán)境、火災(zāi)和運輸事故。杜邦事故管理的流程由于知識和能力的局限性，我們只能對發(fā)現(xiàn)的事故進行管理。如何發(fā)現(xiàn)事故就是事故管理的起點討論在公司哪些算事故，哪些不算？為什么？這些事故是如何報告的？事故是如何管理的？對事故的結(jié)果又如何處理的？內(nèi)容杜邦安全原則事故的定義和分類杜邦管理事故的流程事故管理事故報告事故調(diào)查事故行動落實事故分享誰應(yīng)該負責(zé)管理/調(diào)查事故?我們認為，直線管理者應(yīng)負責(zé)所有事故的管理/調(diào)查。 管理層的職責(zé)確保所有的事故都得到報告。建立鼓勵公開的信任和尊重的氛圍。建立體系和程序。溝通進行事故調(diào)查的意義。

6、提供資源和優(yōu)先權(quán)。執(zhí)行跟蹤，避免重復(fù)事件發(fā)生。確認溝通體系的有效性。事故管理最初的反應(yīng)和報告組成調(diào)查小組查找事實確定根本原因找出管理系統(tǒng)需要加強的環(huán)節(jié)建議或者制定整改和預(yù)防措施.記錄并溝通發(fā)現(xiàn)的問題.跟蹤. 統(tǒng)計分析、總結(jié) 事故報告最初的反應(yīng)和報告簡短口頭、書面、時限僅限于已知的事實（日期，時間，地點，發(fā)生的事件）已采取的應(yīng)急行動在有效時間內(nèi)發(fā)出1-5最初反應(yīng)計劃直線管理者的責(zé)任：與緊急反應(yīng)小組協(xié)調(diào)保護事故現(xiàn)場控制后續(xù)可能的連鎖事故匯報事故（初步地）現(xiàn)場人員和周圍群眾的安全是首要考慮的事情！1-6保護事故現(xiàn)場保護現(xiàn)場確認所有人員撤離事故現(xiàn)場，只留下緊急支援人員用膠帶或路障將事故現(xiàn)場隔離 門戶上

7、鎖設(shè)立警示標志設(shè)立保安人員1-8內(nèi)容杜邦安全原則事故的定義和分類杜邦管理事故的流程事故管理事故報告事故調(diào)查事故行動落實事故分享調(diào)查小組選擇小組成員確定職責(zé)確定調(diào)查范圍1-12 選擇小組成員經(jīng)理/主管安全人員工程師專家操作/維護人員員工/員工代表其他人員小組內(nèi)一定要有懂得“根源分析法(RCFA)”的人員 調(diào)查組長的職責(zé) 保證調(diào)查及時、徹底 召集并主持會議 確保小組致力于迅速的完成調(diào)查 保證小組能獲得足夠的資源 確保小組成員的充分參與 與管理層溝通調(diào)查進展狀況 確保報告的完成確定并歸納事實事故發(fā)生過程描述 按時間順序關(guān)于人員傷害、化學(xué)品暴露、財產(chǎn)損失的描述與發(fā)生事故有關(guān)的工藝或設(shè)施的技術(shù)背景信息事

8、故現(xiàn)場的圖紙/地點標準操作程序事故相關(guān)的工藝或設(shè)施的危害分析安全管理程序和保障措施2-2確定并歸納事實進行現(xiàn)場巡查/走訪 了解事故發(fā)生的環(huán)境確定主要的人員、實物和文件證據(jù) 確定由于事故搶救活動給事故現(xiàn)場帶來的改變證人的名單拍照；帶解說的事故現(xiàn)場錄像；事故最初位置圖；針對易被損壞的證據(jù)（如，設(shè)備碎片，輪胎印，地面上的液體）繪制草圖2-4證據(jù)類型現(xiàn)場實物方面的人員方面的操作系統(tǒng)方面的實物方面的證據(jù)現(xiàn)場，損壞的設(shè)備-收存并保護，以確保證據(jù)的完整性證據(jù)可能是固體、液體和氣體天氣工具個人保護用品(PPE)機器設(shè)備化學(xué)品易損耗，不穩(wěn)定的相對穩(wěn)定的員工管理人員承包商供貨商訪客人員方面人員方面證據(jù)任何直接觀察

9、到事故或受事故影響的人或受事故相關(guān)工藝、設(shè)備和系統(tǒng)影響的人-員工，管理人員，承包商，供貨商，客戶.。計劃詢問詢問人地點證人證人的順序話題和問題存檔/信息的記錄培訓(xùn)記錄規(guī)則/程序預(yù)防性維護變更管理危害分析審計/審核溝通 文化運行管理系統(tǒng)2-33歸納事實將意見和事實區(qū)分開來根據(jù)詢問得到的信息，而不是假設(shè)從實物證據(jù)獲得的信息文件記錄方面的信息 2-34進行事故分析，確定引起事故的主要因素氣候設(shè)備判斷速度勞保用品培訓(xùn)照明干擾事實3-2過濾信息3-3建立事件發(fā)生時間表從問詢中得到的信息中選出“確實”的數(shù)據(jù)，依據(jù)時間順序，羅列所有與事故有關(guān)的事件。查找任何非正常的情況，以更進一步的調(diào)查。分析潛在的關(guān)鍵因素

10、，為進一步的調(diào)查提供線索。10:30 am控制室操作員將易燃性的原材料灌入反應(yīng)罐內(nèi)。10:55 am3號反應(yīng)罐達到90%的罐容 (DCS系統(tǒng)顯示)10:59 am控制室內(nèi)3號反應(yīng)罐的高壓報警響起 (DCS)11:00 am伴隨巨大的閃光和原料飛濺，開始發(fā)生劇烈的爆炸。 11:01 am控制室的高壓報警響起 (DCS)11:07 am發(fā)生全廠范圍內(nèi)的電力中斷，泵關(guān)閉。11:12 am催化劑準備區(qū)域的LEL探測器報警。11:14 am控制室指令現(xiàn)場操作員檢查3號反應(yīng)罐，看到破碎的管道上有泄漏。11:17 am熱探測器報警（可假設(shè)是發(fā)生閃火）11:18 am控制室操作員試圖聯(lián)系現(xiàn)場操作員，但是沒有成

11、功。11:19 am工廠消防隊接警（依據(jù)工廠派遣日志）11:25 am工廠消防隊到達事故地點時間列表示例：閃火事故3-445 什么是關(guān)鍵因素？造成事故發(fā)生（或被合理推斷為很可能造成）的情況，盡管其中的聯(lián)系可能不夠直觀這些情況包括實物、人員和操作系統(tǒng)上的因素，都有不完善性或者有改善空間的 。3-646傳統(tǒng)的解決問題的流程你可以怪罪他人么？是的是的還有其他人知道么？你干擾它了么？那就不要干擾它了你保持沉默！你犯錯了你講受到責(zé)罰么？隱藏它沒有問題！設(shè)備是否運行良好？不！是的是的不不是的不不隱藏它3-7相比靠魯莽的猜測行事，關(guān)鍵因素能改進你的目標并使你更靠近問題的解決方法。問題關(guān)鍵因素解決的方法RCF

12、A傳統(tǒng)的問題解決法傳統(tǒng)的問題解決法與事故樹分析法3-8483-9事故樹分析法 的原理失敗性因素通常會涉及實物，人員和系統(tǒng)的方面。失敗性因素，就像雜草，可以通過消除其根源來避免。失敗性因素的根源，就像雜草的根，總是系統(tǒng)的一部分。如果只解決由實物引起的失敗性因素，那可能只是找到了直接的關(guān)鍵性因素。如果處理人員錯誤，那么作用就會表現(xiàn)在“責(zé)備”人員的行為上，當然也可能發(fā)現(xiàn)更直接的關(guān)鍵性因素。如果能解決造成事故發(fā)生的操作系統(tǒng)方面的失敗性因素，那么就極有可能發(fā)現(xiàn)最根本的關(guān)鍵性因素。49為什么？為什么？為什么？WHYWHY為什么？WHYWHYWHY3-13 “為什么”樹（WHY Tree，邏輯樹）之所以叫做

13、 “為什么”樹（“WHY” tree ），是因為通過不斷地問“為什么”，以找到關(guān)鍵因素。當然，也可以問“如何”。50如果踩了剎車，那么車就停下或者用另一種方式進行車為什么會停下？因為踩了剎車。結(jié)果原因汽車停下踩剎車3-14原因和結(jié)果“為什么”樹（WHY Tree）遵循簡單但十分有效的因果分析邏輯:“為什么”樹（WHY Trees）中的因果邏輯應(yīng)用因果邏輯于WHY Tree分析法中，從結(jié)果開始詢問“它為什么發(fā)生？”，進而得到原因。為什么（結(jié)果）因為（原因）要測試所得結(jié)論的合理性，可以套入： 如果（原因）那么（結(jié)果），看是否合理將原因看成是另一個結(jié)果，再次詢問“為什么”，就可以繼續(xù)進行WHY Tr

14、ee的分析3-15523-17典型的 “WHY Tree”對事故的描述（出了什么事）發(fā)現(xiàn)項#1發(fā)現(xiàn)項#2發(fā)現(xiàn)項#3發(fā)現(xiàn)項#4發(fā)現(xiàn)項#X調(diào)查到的事實證據(jù)中間原因中間原因?qū)嵨锏年P(guān)鍵因素中間原因人員的關(guān)鍵因素中間原因假設(shè)或可能的起因假設(shè)或可能的起因假設(shè)導(dǎo)致上面事件發(fā)生為什么？因為并且或者管理系統(tǒng)上的關(guān)鍵因素經(jīng)證明是不正確的分析完一個項后，再分析另一個53燈的故事你是物業(yè)管理的一位技術(shù)員，今天一個顧客- 張先生打電話來說他們剛買的新臺燈不亮。張先生要求你去檢查一下。你帶上可靠的電表來到張先生的家里。你聽張先生說：他聞到一股“古怪的味道”后，舊臺燈突然壞了。張先生就買了新的臺燈來代替舊燈。當時張先生在商

15、店選購新臺燈時，張先生真的很喜歡它。商店在第二天送貨。張先生的一個朋友為張先生家布的線。你注意到：臺燈插在拖線板上。拖線板插在墻上的插座上。臥室里有幾個開關(guān)。插座為3線，220伏的。收音機插在房間里其它的插座上，工作正常。54燈的故事why tree 分析臺燈不亮臺燈通過拖線板連接到電源張先生聞到怪味后，舊臺燈就壞了臺燈接通了電源，但不亮自從商店送來臺燈后，新臺燈就不亮張先生的朋友為她家布的線臺燈的缺陷電線的缺陷沒有電源燈炮的缺陷開關(guān)的缺陷電源線的缺陷壞的燈泡沒有燈泡張先生沒有檢查商店送貨時沒有燈泡商店管理程序缺陷其它的枝其它的枝其它的枝其它的枝在建立WHY Tree時，避免這些常見錯誤：人們

16、傾向于：盲目推斷：“這事和那事有很多類似點，應(yīng)該也用同樣的方法處理。全憑感覺： “我無法證明這一點，但我知道就是那么回事?！彪S意假設(shè)：“這事我以前就遇到過，一定是同樣的原因造成的。”不要使用別人的主觀意見作為客觀事實！源自慣例的想法總是會帶來誤導(dǎo)！56需要問多少次為什么？經(jīng)驗表明：至少需要深入5個層析（也就是5個為什么），才能得到操作系統(tǒng)方面的關(guān)鍵因素為什么為什么為什么為什么為什么關(guān)鍵因素實物方面因素人員方面因素系統(tǒng)方面因素事故影 響什么時候停止問為什么？當找到在操作系統(tǒng)方面的根源性關(guān)鍵因素時或者到達一個你不能通過解決方案控制或影響的層次時工作上的事情，有一部分是你可以直接控制的，還有一部分你

17、可以通過間接控制而施加影響?？刂圃诳煽刂苹蛘呖捎绊懛秶酝獾牟糠挚傆幸恍┦虑?，是無法控制或者影響的。忘記它們，或者讓合適的人去處理。3-393-40要花多少時間完成一份WHY Tree?取決于事故的復(fù)雜性和待分析的觀察項數(shù)量，或者分析涉及的范圍（樹枝的多寡）?？梢钥紤]將“WHY Tree”的各部分割成不同的子項分別分析，以利于發(fā)揮不同成員長處，提高效率。建議一個子項耗時2小時左右。報告完成時，要對各子項之間的聯(lián)系進行求證。不要盲目的追趕進程，那樣會犧牲調(diào)查和最終發(fā)現(xiàn)項或改進項的質(zhì)量。內(nèi)容杜邦安全原則事故的定義和分類杜邦管理事故的流程事故管理事故報告事故調(diào)查事故行動落實事故分享60形成結(jié)論結(jié)論是

18、對事故調(diào)查的分析結(jié)果作出重要推理。它應(yīng)基于事實真相，檢測結(jié)果及各類分析的支持結(jié)論也應(yīng)包括對造成事故的各個關(guān)鍵因素的簡要概括4 -2管理體系操作程序/安全作業(yè)方法人員變更管理技術(shù)變更管理設(shè)備變更管理培訓(xùn)/表現(xiàn)承包商的安全/表現(xiàn)工藝技術(shù)4 -9整改和預(yù)防措施消除危害控制危害增加安全規(guī)則，程序， 培訓(xùn)以保護人員，避免傷害4 -23有效的整改行動考慮危害的影響程度可能性嚴重性成本對組織的影響4 -24醞釀建議方案改正和預(yù)防性措施應(yīng)該針對關(guān)鍵因素并包括：措施的描述執(zhí)行措施的負責(zé)人要求完成的日期4 -25作出建議判斷是否有必要對其它問題提出相應(yīng)建議不必針對所有發(fā)現(xiàn)的問題作出建議避免太多的建議避免過于繁瑣的建議在杜邦所有建議進入系統(tǒng)，自動跟蹤。4 -26內(nèi)容杜邦安全原則事故的定義和分