臨床細菌室質量控制

1、臨床微生物室質量控制臨床微生物室質量控制內容提要內容提要涉及內容涉及內容室內質控室內質控室間質評室間質評 建立方法及步驟（室內質控）建立方法及步驟（室內質控） 糾控方法糾控方法 范例范例 注意事項注意事項質量管理的層次TQM質量管理質量體系協調質量保證 計劃性/系統(tǒng)性活動 質量控制 操作技術 效力 效率世界級質量細菌室質控工作目的及重要性細菌室質控工作目的及重要性 確認科學先進的試驗方法，使實驗試劑規(guī)范化、確認科學先進的試驗方法，使實驗試劑規(guī)范化、檢測過程標準化、從業(yè)人員資格華，以便更好檢測過程標準化、從業(yè)人員資格華，以便更好的控制結果，減少偏差和錯誤，保證臨床細菌的控制結果，減少偏差和錯誤，

2、保證臨床細菌檢驗技術更好地發(fā)揮檢驗技術更好地發(fā)揮 為臨床微生物工作者提供無法律責任的相關依為臨床微生物工作者提供無法律責任的相關依據，避免承擔不必要的風險據，避免承擔不必要的風險 服務于臨床服務于臨床 耐藥監(jiān)測耐藥監(jiān)測小結：臨床細菌室（實驗室的質量控制和方法標準化小結：臨床細菌室（實驗室的質量控制和方法標準化是一對相互制約的矛盾，實驗室只有建立標準化方法是一對相互制約的矛盾，實驗室只有建立標準化方法學才可能進行質量控制才能獲得好的結果。學才可能進行質量控制才能獲得好的結果。室間質評室間質評室間質評室間質評External Quality Assessment, EQA 也稱為能力實驗，是指多家

3、實驗室分析也稱為能力實驗，是指多家實驗室分析同一標本并由外部獨立機構收集、反饋同一標本并由外部獨立機構收集、反饋實驗室上報結果并評價實驗室檢測能力實驗室上報結果并評價實驗室檢測能力的活動的活動 歷史歷史 必要性必要性 內容及方法內容及方法室間質評室間質評 歷史歷史起源于美國，起源于美國，1966年開始，國內于年開始，國內于1985年衛(wèi)生年衛(wèi)生部臨檢中心正式組織了全國性的細菌學質控工部臨檢中心正式組織了全國性的細菌學質控工作，質控工作使我國臨床細菌室在鑒定和藥敏作，質控工作使我國臨床細菌室在鑒定和藥敏試驗的正確性和標準化方面有了長足的進步，試驗的正確性和標準化方面有了長足的進步，并且逐漸與國際標

4、準接軌。并且逐漸與國際標準接軌。室間質評室間質評 必要性必要性 發(fā)現系統(tǒng)誤差、促進和提高參控試驗室的理論發(fā)現系統(tǒng)誤差、促進和提高參控試驗室的理論水平和技術水平水平和技術水平 室間質控是對室內質控的一種評價室間質控是對室內質控的一種評價 確定重點投入和培訓需求確定重點投入和培訓需求 識別實驗室之間的差別，評價實驗室的檢測能識別實驗室之間的差別，評價實驗室的檢測能力，促進各臨床細菌室間的交流力，促進各臨床細菌室間的交流 有利于操作程序、方法的標準化和診斷試劑的有利于操作程序、方法的標準化和診斷試劑的統(tǒng)一及商品化統(tǒng)一及商品化 增強實驗室用戶的信心 實驗室質量保證的外部監(jiān)督工具室間質評室間質評衛(wèi)生部行

5、業(yè)標準對臨床細菌室室間質評要求： 50質控物為混合樣本 要求操作者根據人口統(tǒng)計資料確定需報告的病原菌 標本中含有細菌范圍廣，包括正常菌群、條件致病菌和致病菌導致室間質評失敗的主要原因 檢測儀器未經校準或有效維護 室內質控失控 試劑質量不穩(wěn)定 實驗人員的能力不能滿足實驗要求 上報結果抄寫錯誤 EQA樣本處理不當 EQA樣本質量存在問題室間質量評價的過程EQA組織者EQA參加實驗室檢測質控樣品準備質控樣品上報結果分析結果反饋報告自我評價與改進室內質控室內質控室內質控室內質控 細菌檢驗人員及其培養(yǎng)教育細菌檢驗人員及其培養(yǎng)教育 儀器設備的功能監(jiān)測儀器設備的功能監(jiān)測 培養(yǎng)基的質量控制培養(yǎng)基的質量控制 試

6、劑、染色液及抗血清的質量控制試劑、染色液及抗血清的質量控制 處理臨床標本的質量控制處理臨床標本的質量控制 質量控制用標準菌株質量控制用標準菌株 抗生素敏感試驗的質量控制抗生素敏感試驗的質量控制細菌檢驗人員及其培養(yǎng)教育細菌檢驗人員及其培養(yǎng)教育培養(yǎng)臨床細菌室工作人員樹立質量控制概念培養(yǎng)臨床細菌室工作人員樹立質量控制概念 什么是細菌檢驗中的什么是細菌檢驗中的質量質量：結果真實顯示標本中：結果真實顯示標本中存在的病原菌及其生化特征和抗藥性存在的病原菌及其生化特征和抗藥性 什么是細菌檢驗中的什么是細菌檢驗中的質量控制質量控制：制定細菌檢驗的：制定細菌檢驗的質量水平，并采取監(jiān)測手段，這一過程稱為質量質量水

7、平，并采取監(jiān)測手段，這一過程稱為質量控制?？刂?。 質量保證質量保證：為達到應有的質量水平而采納的措施：為達到應有的質量水平而采納的措施 質量評價質量評價：用一個客觀的公認的標準來評定一個：用一個客觀的公認的標準來評定一個實驗室或實驗室中某項試驗是否達到標準的過程實驗室或實驗室中某項試驗是否達到標準的過程細菌檢驗人員及其培養(yǎng)教育細菌檢驗人員及其培養(yǎng)教育操作手冊的建立包括以下內容：操作手冊的建立包括以下內容： 規(guī)章制度規(guī)章制度 檢驗項目檢驗項目 細菌鑒定的最低要求及藥敏試驗細菌鑒定的最低要求及藥敏試驗 培養(yǎng)基及其制備培養(yǎng)基及其制備 試劑、染色劑的制備試劑、染色劑的制備 生物安全防護生物安全防護 參

8、考數據及書籍參考數據及書籍 室內及室間質量控制室內及室間質量控制細菌檢驗人員及其培養(yǎng)教育細菌檢驗人員及其培養(yǎng)教育建立嚴格的質控制度 嚴格的QC記錄制度，點圖、表格或文字。如：孵箱溫度、冰箱溫度、培養(yǎng)基質量記錄 室內質控中失控記錄 全民質控意識，不要把質控作為個別人的活動 質控資料妥善保管，至少保存三年實驗室方法標準化 細菌鑒定中方法標準化 有條件的單位，采用標準化自動或半自動的自動化系統(tǒng)，如ATB、VITEK等 標本量少但有條件的單位可采用進口標準化試劑：API、Micro Id，乳膠試劑 用國產試劑作鑒定單位，用相應標準菌株對試劑作批批檢儀器設備的功能監(jiān)測儀器設備的功能監(jiān)測 滅菌器械的效果檢

9、測滅菌器械的效果檢測化學指示劑測試法：無色化學指示劑測試法：無色 黑色黑色 恒溫孵育箱、冰箱恒溫孵育箱、冰箱每天記錄，每天記錄，孵育箱孵育箱35 1 普通冰箱普通冰箱4 2 冰格冰格-5 1 低溫冰箱低溫冰箱-20 5 超低溫冰箱超低溫冰箱-80 10 儀器設備的功能監(jiān)測儀器設備的功能監(jiān)測 二氧化碳培養(yǎng)箱二氧化碳培養(yǎng)箱每天記錄，每天記錄，5% CO2 生物安全柜：生物安全柜：定期年檢定期年檢,濾器濾器3個月校正一次，個月校正一次，合格后使用合格后使用 其它儀器（天平、顯微鏡、加樣器、游標卡尺）其它儀器（天平、顯微鏡、加樣器、游標卡尺）保養(yǎng)、定期維修、正確使用、年檢保養(yǎng)、定期維修、正確使用、年檢

10、培養(yǎng)基的質量控制培養(yǎng)基的質量控制 制備培養(yǎng)基的記錄制備培養(yǎng)基的記錄名稱、配方、數量、滅菌、日期等名稱、配方、數量、滅菌、日期等水質、水質、PH 0.20.2、 培養(yǎng)基的外觀檢查培養(yǎng)基的外觀檢查顏色、透明度顏色、透明度 無菌試驗無菌試驗實驗室方法的標準化-培養(yǎng)基細菌分離 血瓊脂：哥倫比亞瓊脂或胰大豆胨瓊脂、5綿羊血、軟瓊脂或加適量抑制劑有利于肺炎鏈球菌生長 巧克力瓊脂：腦心浸液、5兔血、5mg/100m去甲萬古霉素有利于嗜血桿菌生長 卡它莫拉菌識別：* 可在血瓊脂或巧克力上生長* 灰略黃、干燥但可在鹽水中乳化* 35培養(yǎng)2448h培養(yǎng)基的質量控制培養(yǎng)基的質量控制 培養(yǎng)基的性能監(jiān)測（培養(yǎng)基的性能監(jiān)

11、測（1）外觀、滅菌、PH、平板深度、無菌試驗、硬度試驗培養(yǎng)基的質量控制培養(yǎng)基的質量控制 培養(yǎng)基的性能監(jiān)測（培養(yǎng)基的性能監(jiān)測（2）液體及分離用培養(yǎng)基的質量控制液體及分離用培養(yǎng)基的質量控制培養(yǎng)基質控菌株號碼鑒定標準血瓊脂化膿性鏈球菌ATCC19615生長，-溶血肺炎鏈球菌ATCC6305生長， 溶血金黃色葡萄球菌ATCC25923生長大腸埃希氏菌ATCC25922生長巧克力瓊脂淋病奈瑟氏菌ATCC43069生長腦膜炎奈瑟氏菌ATCC13090生長流感嗜血桿菌ATCC10211生長肺炎鏈球菌ATCC6305生長培養(yǎng)基的質量控制培養(yǎng)基的質量控制培養(yǎng)基質控菌株號碼鑒定標準營養(yǎng)瓊脂金黃色葡萄球菌ATCC2

12、5923生長中國蘭瓊脂大腸埃希氏菌ATCC25922生長，藍色菌落普通變形菌ATCC12453生長，無色菌落SS瓊脂傷寒沙門氏菌ATCC14028生長，無色菌落福氏志賀氏菌ATCC12022生長，無色菌落糞腸球菌ATCC29212生長被抑制大腸埃希氏菌ATCC25922部分被抑制厭氧血瓊脂脆弱擬桿菌ATCC25285生長產氣莢膜梭菌ATCC13124生長，產氣沙保羅瓊脂白色念珠菌ATCC10231生長大腸埃希氏菌ATCC25922部分或完全抑制液體及分離用培養(yǎng)基的質量控制（續(xù)）液體及分離用培養(yǎng)基的質量控制（續(xù)）培養(yǎng)基的質量控制培養(yǎng)基的質量控制例： 血瓊脂：哥倫比亞瓊脂或胰大豆胨瓊脂、5羊血、軟

13、瓊脂或加適量抑制劑有利于肺炎鏈球菌生長 巧克力瓊脂：腦心浸液、5兔血、5mg/100ml去甲萬古霉素有利于嗜血桿菌生長試劑、染色液及抗血清試劑、染色液及抗血清的質量控制的質量控制 試劑的保存方法（溫度、避光）試劑的保存方法（溫度、避光） 染液染液 抗血清的質量控制抗血清的質量控制常用試劑的質量控制試劑試劑陽性質控菌種陽性質控菌種陰性質控菌種陰性質控菌種 監(jiān)控頻度監(jiān)控頻度凝固酶血漿凝固酶血漿金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 每天每天桿菌肽紙片桿菌肽紙片A群鏈球菌群鏈球菌B群鏈球菌群鏈球菌新制者：每新制者：每批，以后每批，以后每周周過氧化氫過氧化氫金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌A

14、群鏈球菌群鏈球菌每天每天氧化酶氧化酶銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌大腸埃希氏菌大腸埃希氏菌 新制者：每新制者：每批批幾項外加試驗的標準化觸酶試驗：3H2O2每三天更換一次血漿凝固酶試驗：混合（5個兔子兔血漿或商品乳膠試劑氧化酶試驗：1鹽酸四甲基對苯胺水溶液浸泡厚濾紙，室溫吹干壓成小紙片，置含干燥劑容器20保存，或買商品制劑內酰胺酶：頭孢硝噻吩(Nitrocefin)為底物，適于測試嗜血桿菌、淋球菌、卡他莫拉菌、腸球菌。配制注意：1、每片含量1014ug/片2、低溫吹干， 20保存3、易失活，測試時應作陰陽性對照處理臨床標本的質量控制處理臨床標本的質量控制 標本的采集和運送標本的采集和運送 直接涂片直

15、接涂片除血標本外的臨床標本特別是痰標本應除血標本外的臨床標本特別是痰標本應做直接涂片做直接涂片 分離培養(yǎng)和鑒定分離培養(yǎng)和鑒定培養(yǎng)基的選擇、培養(yǎng)方法、鑒定程序培養(yǎng)基的選擇、培養(yǎng)方法、鑒定程序處理臨床標本的質量控制處理臨床標本的質量控制 標本的采集和運送采集時間、操作全程無菌、采集樣本量、運送標本及時安全、特殊菌的采集、 直接涂片意義處理臨床標本的質量控制處理臨床標本的質量控制 分離培養(yǎng)和鑒定操作手冊、接種要求、鑒定程序操作手冊：每45年重新編寫一次，開展循診醫(yī)學，不斷淘汰無價值的試驗，增加新的有臨床價值的試驗 注意：鑒定應按照科、屬、種的順序進行鑒定處理臨床標本的質量控制處理臨床標本的質量控制例

16、： 卡它莫拉菌識別：* 可在血瓊脂或巧克力上生長* 灰略黃、干燥但可在鹽水中乳化* 35培養(yǎng)2448h質量控制用標準菌株（前言）質量控制用標準菌株（前言）臨床菌庫建立臨床菌庫組成 參考菌株ATCC：美國典型菌株保存中心NCTC：英國國家典型菌株保存中心 臨床分離菌：實驗中用標準方法鑒定，鑒定值95典型菌株，并經多次傳代，特征衡定的菌株臨床菌庫的用途 科研 質量控制 新藥評價 回顧性試驗質量控制用標準菌株質量控制用標準菌株 用途試劑的質量控制培養(yǎng)基的質量控制抗血清的質量控制染液的質量控制質量控制用標準菌株質量控制用標準菌株 種類 大腸埃希菌ATCC25922 大腸埃希菌ATCC35218 （僅被

17、推薦用于B-內酰胺霉抑制劑復合藥，如含克拉維酸、舒巴坦和三唑巴坦的復合藥的試驗質控。） 銅綠假單胞菌ATCC27853 金黃色葡萄球菌ATCC25923 糞腸球菌ATCC29212 （可用于監(jiān)測M-H瓊脂中藥物抑制劑的水平是否低得可以接受。也可用于高含量氨基糖苷類紙片的質控） 流感嗜血桿菌ATCC49247（HTM時用） 流感嗜血桿菌49766（HTM時用） 淋病奈瑟菌ATCC49226（GC瓊脂時用） 肺炎鏈球菌ATCC49619（M-H羊血瓊脂時用）質量控制用標準菌株質量控制用標準菌株 種類金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌ATCC 29213金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌ATCC 43300糞腸

18、球菌糞腸球菌ATCC 51299鏈球菌鏈球菌ATCC 49629（CAMHB時用）時用）抗生素敏感性試驗的質量控制抗生素敏感性試驗的質量控制 方法學簡介（方法學簡介（紙片擴散法、肉湯和瓊脂紙片擴散法、肉湯和瓊脂稀釋法稀釋法、EtestEtest法、儀器法法、儀器法） 培養(yǎng)基培養(yǎng)基 厚度厚度4mm，是影響，是影響KB法準確性法準確性最重要的因素最重要的因素 抗生素抗生素 培養(yǎng)條件培養(yǎng)條件 判讀判讀抗生素敏感性試驗的質控菌株抗生素敏感性試驗的質控菌株細菌名稱細菌名稱菌號菌號 用途用途金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌ATCC 25923 紙片擴散質控紙片擴散質控金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌ATCC 29

19、213 MIC測定質控測定質控大腸桿菌大腸桿菌ATCC 25922 紙片和紙片和MIC綠膿假單胞菌綠膿假單胞菌ATCC 27853 紙片和紙片和MIC糞腸球菌糞腸球菌ATCC 29212 胸腺嘧啶含量測定胸腺嘧啶含量測定淋病奈瑟菌淋病奈瑟菌ATCC 49226 淋球菌藥敏淋球菌藥敏流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌ATCC 49247 嗜血桿菌藥敏嗜血桿菌藥敏肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌ATCC 700603 ESBL陽性菌陽性菌抗生素敏感性試驗的質控菌株抗生素敏感性試驗的質控菌株菌株名稱菌株名稱ATCC編號編號使用目的使用目的大腸埃希菌大腸埃希菌金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌2592

20、22592327853常規(guī)制片法藥敏試驗常規(guī)制片法藥敏試驗大腸埃希菌大腸埃希菌35218內先胺類內先胺類/ 內先胺類抑內先胺類抑制劑制劑肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌700603ESBL篩選及確及認試驗篩選及確及認試驗金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌29213用于用于MIC測定，測定，不用不用25923。肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌49619鏈球菌屬的藥敏質控鏈球菌屬的藥敏質控糞腸球菌糞腸球菌29212篩選篩選HLAR?；前奉惪咕?。磺胺類抗菌素的藥敏質控，檢測培養(yǎng)素的藥敏質控，檢測培養(yǎng)基中胸腺嘧啶核胸腺嘧啶基中胸腺嘧啶核胸腺嘧啶核苷的含量。核苷的含量。藥敏試驗中存在的問題藥敏試驗中存在的問題 不能及時獲得新的N

21、CCLS標準 紙片儲存不標準，MH瓊脂平皿為4mm厚度未定量。紙片未置20保存?，F用紙片置4 冰箱（一周用量 不會做苛養(yǎng)菌的藥敏肺炎鏈球菌嗜血桿菌淋病奈瑟菌實驗室方法標準化之三藥物敏感試驗中的方法標準化KB法 MH定量，厚度4mm，9cm平皿2325ml 紙片20 保存，4 保存現用紙片一周 菌液濃度0.5麥氏單位濁度 MH瓊脂，用糞腸球菌ATCC49212測拭甲氧芐氨嘧啶或磺胺異惡唑的含量，抑菌環(huán)20mm為合格 推薦MIC測定方法：微量稀釋法、瓊脂稀釋法、Etest方法、自動化儀器幾種特殊細菌的藥敏問題 肺炎鏈球菌：耐青霉素的肺炎鏈球菌或MDR 呼吸道分離菌：1ug/片苯唑西林代替青霉素作藥

22、敏，同時作紅霉素、復方磺胺、四環(huán)素、氯霉素。苯唑西林抑菌環(huán)20mm報告 、青霉素“ S”。19mm作MIC，測青霉素、頭孢噻肟、頭孢曲松的MIC 無菌部位分離菌（CSF血液直接作青、噻肟、曲松和萬古MIC耐甲氧西林葡萄球菌檢測 用苯唑西林代替甲氧西林紙片 凡“ I”菌株作進一步確認，NCCLS推薦，MH瓊脂4Nacl+6ug/ml苯唑西林，配0.5麥氏管菌液，點種。3524h培養(yǎng)，生長報告為MRS，不生長為MSS菌株。凝固酶陰性葡萄球菌需培養(yǎng)48h區(qū)別耐藥性 外源性PBP2a（青霉素結合蛋白引起PBP點突變 高產內酰胺酶 MecA基因測定：PCR方法耐萬古霉素腸球菌測定NCCLS推薦：當萬古霉素紙片法處中介度時，用瓊脂篩選法驗證，BHI瓊脂萬古霉素6ug/ml 點種105106cfu/點菌35 24h生長為VRE。HLAR高水平耐氨基糖甙類藥物120ug/片慶大霉素紙片或300ug/片鏈霉素；抑菌環(huán)10mm，無高水平耐藥，可與青霉素、氨芐協同用藥。抑菌環(huán)10mm，或無抑菌環(huán)，為HLAR，協同無效。自動化儀器的質量控制儀器自帶的質控程序 溫度記錄的監(jiān)測 清潔程度的監(jiān)測 產品維護程序 配套