社會(huì)保障學(xué),課件

1、第一節(jié)第一節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)概述醫(yī)療保險(xiǎn)概述v一、醫(yī)療保險(xiǎn)定義和特征一、醫(yī)療保險(xiǎn)定義和特征v社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是指以社會(huì)保險(xiǎn)形式建立的，為公民提供因疾病所需醫(yī)療費(fèi)用資助的一種保險(xiǎn)制度。具體來說，這一保險(xiǎn)是由國家立法，通過強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)原則和方法籌集醫(yī)療保險(xiǎn)資金，當(dāng)個(gè)人因病需要獲得相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，從而保證人們平等的獲得適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)的一種制度。v其含義包括兩個(gè)方面。v其一，它是一種全部或部分增加醫(yī)療保健費(fèi)用的手段。v其二，它解決和保障了提供醫(yī)療服務(wù)的途徑。v醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)保險(xiǎn)體系的重要組成部分，除了具備社會(huì)保險(xiǎn)強(qiáng)制性、互濟(jì)性和普遍性等共同特征外，又由于疾病風(fēng)險(xiǎn)的特征和

2、醫(yī)療保健服務(wù)需求與供給的特殊性，又使得醫(yī)療保險(xiǎn)還具有以下特征。(1)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付形式為實(shí)物補(bǔ)償。(2)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇補(bǔ)償方式為非定額補(bǔ)償。(3)疾病風(fēng)險(xiǎn)具有較強(qiáng)的不可避免性、隨機(jī)性和不可預(yù)知性。(4)醫(yī)療保險(xiǎn)涉及面廣、具有復(fù)雜性。(5)醫(yī)療保險(xiǎn)具有普遍性、短期性和經(jīng)常性的特點(diǎn)。v二、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生二、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生v醫(yī)療保險(xiǎn)制度起源于歐洲。18世紀(jì)至19世紀(jì)，醫(yī)療保險(xiǎn)就以勞動(dòng)者自愿組織的基金會(huì)、互助救濟(jì)組織等形式的民間保險(xiǎn)方式出現(xiàn)。19世紀(jì)末，這種自愿的民間保險(xiǎn)逐步轉(zhuǎn)向社會(huì)保險(xiǎn)。1883年，德國俾斯麥政府頒布疾病社會(huì)保險(xiǎn)法，成為世界上第一個(gè)強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)制度誕生的標(biāo)志。該法規(guī)

3、定：工人和雇主都必須參加疾病保險(xiǎn)，共同繳納保費(fèi)。此后，奧地利、比利時(shí)、英國、法國、荷蘭等歐洲國家都先后建立了醫(yī)療保險(xiǎn)。第二次世界大戰(zhàn)結(jié)束以后，醫(yī)療保險(xiǎn)制度在亞洲、非洲和拉丁美洲等發(fā)展中國家得到了普遍重視，到20世紀(jì)末期，許多國家也先后通過立法建立了醫(yī)療保險(xiǎn)制度。v三、醫(yī)療保險(xiǎn)的原則三、醫(yī)療保險(xiǎn)的原則1風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)原則2保障健康面前“人人平等”原則3醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的規(guī)范化原則4醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資和保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)原則v四、醫(yī)療保險(xiǎn)基金和醫(yī)療保險(xiǎn)給付四、醫(yī)療保險(xiǎn)基金和醫(yī)療保險(xiǎn)給付v1醫(yī)療保險(xiǎn)基金醫(yī)療保險(xiǎn)基金v醫(yī)療保險(xiǎn)基金是根據(jù)國家的有關(guān)法律、法規(guī)和政策的規(guī)定，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過各種渠道籌

4、集的、主要用于支付其投保對(duì)象全部或者部分醫(yī)療費(fèi)用的專項(xiàng)資金。它是社會(huì)保障基金中最重要的組成部分，在整個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)制度中占有重要地位。(1)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源。依據(jù)社會(huì)共同責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的原則，醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)應(yīng)該由被保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人所在的單位和國家共同承擔(dān)。但是由于各國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、社會(huì)狀況等不同，不同國家的保險(xiǎn)費(fèi)用承擔(dān)的主體以及比例也有一定差別。(2)醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的籌資原則。為保證醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)功能的充分發(fā)揮、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)制的順利運(yùn)行，醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)籌資的原則是“以支定收、收支平衡、略有結(jié)余”。與該模式原則相對(duì)應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)模式就是現(xiàn)收現(xiàn)付制。該模式的優(yōu)點(diǎn)是：費(fèi)率調(diào)整靈活，易于操作；同時(shí)可以有效避免貨

5、幣貶值所導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)在一定程度上體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)的共濟(jì)性和福利性。(3)醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的籌資方式。保險(xiǎn)費(fèi)的繳納方式有多種：與工資掛鉤(工薪稅)；與收入掛鉤；按區(qū)域繳納等，常用的是與工資掛鉤。該方式的優(yōu)點(diǎn)為：結(jié)合個(gè)人的工資水平，考慮了個(gè)人的支付能力，保證每個(gè)人都能支付得起醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，保證醫(yī)療社會(huì)基金的持續(xù)性和長久性；有利于保持醫(yī)療社會(huì)保障的水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相協(xié)調(diào)；同時(shí)，通過該方式對(duì)收入再分配也有一定的意義，為促進(jìn)和諧社會(huì)的建設(shè)具有一定的促進(jìn)作用。v2醫(yī)療保險(xiǎn)的給付醫(yī)療保險(xiǎn)的給付v醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的給付是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)保險(xiǎn)者患病就醫(yī)所需要的醫(yī)藥費(fèi)用的支付報(bào)銷的過程。(1)從醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的具體支付方

6、式上來分，可分為按服務(wù)項(xiàng)目支付、按人頭支付、定額付費(fèi)、按病種分類支付、總額預(yù)算制、工資制和以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)制。(2)從醫(yī)療保險(xiǎn)的給付對(duì)象來分，分為支付投保人和直接支付服務(wù)(醫(yī)療結(jié)機(jī)構(gòu))提供者。支付投保人是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)被保險(xiǎn)人就醫(yī)時(shí)所需的費(fèi)用給予全部或部分直接報(bào)銷或補(bǔ)償。直接支付服務(wù)提供者是指被保險(xiǎn)者不直接向醫(yī)療服務(wù)提供者支付醫(yī)療費(fèi)用，而是通過轉(zhuǎn)賬形式由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向醫(yī)療服務(wù)提供者支付醫(yī)療費(fèi)用，該方式較常用。(3)從支付的時(shí)間來看，又可分為預(yù)付制和后付制v預(yù)付制是指在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生之前，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按一定的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)先支付給醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的方式；后付制是醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生后，醫(yī)療保險(xiǎn)

7、機(jī)構(gòu)將實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按一定標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。v五、醫(yī)療保險(xiǎn)的功能和作用五、醫(yī)療保險(xiǎn)的功能和作用v醫(yī)療保險(xiǎn)具有以下基本功能和作用：保證勞動(dòng)者的身心健康，解決勞動(dòng)者的后顧之憂，提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展。增強(qiáng)社會(huì)共濟(jì)能力，使勞動(dòng)者能夠獲得均等的就醫(yī)機(jī)會(huì)。調(diào)節(jié)收入差別，體現(xiàn)社會(huì)公平性。培育勞動(dòng)者自我保健意識(shí)，增強(qiáng)參保勞動(dòng)者的費(fèi)用意識(shí)，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，從而有效地利用衛(wèi)生資源?；馍鐣?huì)風(fēng)險(xiǎn)，均衡用人單位負(fù)擔(dān)，激發(fā)企業(yè)活力，推動(dòng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的持續(xù)發(fā)展。v一、國外醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展模式一、國外醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展模式v根據(jù)各國醫(yī)療服務(wù)提供方式和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用渠道等因素，國外醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要有以下

8、幾種模式。v1社會(huì)保險(xiǎn)模式社會(huì)保險(xiǎn)模式v德國是現(xiàn)代社會(huì)保障制度的發(fā)源地，是世界上第一個(gè)建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家。德國是世界最早實(shí)行強(qiáng)制性社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的國家?！岸?zhàn)”后，德國政府又頒布了一系列法規(guī)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制進(jìn)行調(diào)整完善，使得德國醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)成為一個(gè)完整的體系。v德國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的突出特點(diǎn)是組織多元化，市場競爭機(jī)制強(qiáng)。v在德國，幾乎人人參加義務(wù)醫(yī)療保險(xiǎn)。v德國的這種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度優(yōu)點(diǎn)在于，調(diào)動(dòng)了社會(huì)各方財(cái)力，保證了高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，為不同人群提供了更多選擇，醫(yī)療費(fèi)用上漲的趨勢得到了抑制，做到了社會(huì)收入再分配。v2英國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度英國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度v英國是實(shí)行國民健康保險(xiǎn)制度(

9、NHS)的創(chuàng)始國，是世界上第一個(gè)實(shí)行全民醫(yī)療的國家。與德國的醫(yī)療保險(xiǎn)模式相比，英國模式突出強(qiáng)調(diào)了中央政府的集權(quán)管理，是政府集權(quán)管理模式的代表。英國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金主要來源于政府財(cái)政和地方政府稅收。v英國的NHS體系實(shí)行從中央到地方垂直管理，由中央衛(wèi)生部、大區(qū)和地區(qū)三級(jí)構(gòu)成，逐級(jí)組織醫(yī)療服務(wù)以及分配醫(yī)療資源。英國的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為國立機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員為國家工作人員。v3商業(yè)保險(xiǎn)模式商業(yè)保險(xiǎn)模式v美國衛(wèi)生服務(wù)制度的私立性質(zhì)決定了其商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式。許多醫(yī)療保險(xiǎn)公司都是私營的，有單項(xiàng)保險(xiǎn)和綜合保險(xiǎn)，名目眾多。v這種商業(yè)保險(xiǎn)的特點(diǎn)是：參保自由，靈活多樣。有錢買高檔的，沒錢買低檔的，適合多層次需求。美國這

10、種以自由醫(yī)療保險(xiǎn)為主、按市場法則經(jīng)營的以營利為目的的制度，明顯體現(xiàn)出貧富差距。因?yàn)樗研枰侗５慕】禇l件差、收入低的居民拒之門外，他們既沒有參加醫(yī)療保險(xiǎn)，也得不到其他醫(yī)療補(bǔ)貼，因此這種保險(xiǎn)模式公平性較差。同時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用的上漲導(dǎo)致醫(yī)療普及范圍受限，醫(yī)療質(zhì)量得不到有效保障。v4全民保險(xiǎn)模式全民保險(xiǎn)模式v加拿大自20世紀(jì)60年代開始推行的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，與德國的傳統(tǒng)模式相比要簡化很多。這種全民醫(yī)療保險(xiǎn)的主要特點(diǎn)是：政府直接管理醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，老百姓納稅，政府收稅后撥款給公立醫(yī)院，醫(yī)院直接向居民提供免費(fèi)服務(wù)。具體工作內(nèi)容包括：國家立法、兩級(jí)出資、省級(jí)管理，即各省醫(yī)療保險(xiǎn)資金主要來源于地方稅收和中央

11、政府補(bǔ)貼籌集資金，各省和地區(qū)政府獨(dú)立組織、運(yùn)營省內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。保險(xiǎn)內(nèi)容覆蓋所有必需的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)藥適當(dāng)分離。住院保險(xiǎn)和門診保險(xiǎn)方面，除特殊規(guī)定的項(xiàng)目外，公眾免費(fèi)享受所有基本醫(yī)療保險(xiǎn)。此外，還鼓勵(lì)發(fā)展私營保險(xiǎn)以及商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。凡非政府保險(xiǎn)項(xiàng)目均可由雇主自由出資，其所屬雇員均可免費(fèi)享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目。v不過，加拿大公費(fèi)醫(yī)療系統(tǒng)近年來也面臨著越來越多的問題，聯(lián)邦政府和各級(jí)政府都在努力尋找可能的解決辦法，如提供更多的財(cái)政撥款，讓病人交納一定費(fèi)用，提倡私營醫(yī)院與公費(fèi)醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行競爭，以及進(jìn)行機(jī)構(gòu)改革，提高效率等。v與加拿大以稅收備用金為主的保險(xiǎn)模式不同，英國醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)源主要由國家提供，即政府通

12、過稅收提供免費(fèi)服務(wù)(覆蓋人口的87%)。但由于不能充分保證全體國民享有高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，因此有少部分人群(12%)還擁有一些特殊專科范圍的私人保險(xiǎn)。v5儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)模式儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)模式v新加坡從20世紀(jì)80年代開始實(shí)行全民保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃，職工每月只需儲(chǔ)蓄一小筆錢，即可保證將來患病時(shí)的費(fèi)用。這種儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)模式的特點(diǎn)是：籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金是根據(jù)法律規(guī)定，強(qiáng)制性地把個(gè)人消費(fèi)的一部分以個(gè)人公積金的方式儲(chǔ)蓄轉(zhuǎn)化為保健基金。以個(gè)人責(zé)任為基礎(chǔ)，政府分擔(dān)部分費(fèi)用。國家設(shè)立中央公積金，這部分上繳比率為職工工資總額的40%，雇主和雇員分別繳納18.5%和21.5%。實(shí)施保健雙全計(jì)劃，即大病保險(xiǎn)計(jì)劃。新加坡這種保險(xiǎn)模式是以保健儲(chǔ)

13、蓄為基礎(chǔ)，在強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任的同時(shí)，又發(fā)揮社會(huì)共濟(jì)、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的作用。v6社會(huì)主義醫(yī)療服務(wù)保險(xiǎn)模式社會(huì)主義醫(yī)療服務(wù)保險(xiǎn)模式v社會(huì)主義醫(yī)療服務(wù)保險(xiǎn)模式主要是指前蘇聯(lián)、朝鮮以及前東歐一些社會(huì)主義國家實(shí)行的對(duì)居民全部免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的模式。其主要特點(diǎn)是：衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)主要來源于國家預(yù)算撥款，使全體居民無論收入高低均能享受免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。這種模式在一定的歷史時(shí)期確實(shí)體現(xiàn)了社會(huì)主義制度的優(yōu)越性，但是，隨著各國政治和經(jīng)濟(jì)形勢的變化，尤其是市場經(jīng)濟(jì)的不斷滲透，它所導(dǎo)致的一系列負(fù)面影響日益凸顯，如國家負(fù)擔(dān)加重、衛(wèi)生資源浪費(fèi)加劇、服務(wù)質(zhì)量差等，有的甚至已經(jīng)到了嚴(yán)重制約其衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的地步。因此，各國都面臨著不得不加大改革、謀求新

14、的出路的嚴(yán)峻局勢。v二、外國模式對(duì)我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的借二、外國模式對(duì)我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的借鑒意義鑒意義v1對(duì)個(gè)人賬戶進(jìn)行調(diào)整對(duì)個(gè)人賬戶進(jìn)行調(diào)整v應(yīng)借鑒德、英兩國的作法，強(qiáng)調(diào)突出現(xiàn)收現(xiàn)付制，以提高保障的能力。同時(shí)考慮到我國人口基數(shù)較大、人口老齡化進(jìn)程快、代際壓力與矛盾加大、疾病譜系中老年慢性病比重上升等現(xiàn)實(shí)情況，個(gè)人賬戶仍應(yīng)予以保留。建議以一個(gè)小比例的個(gè)人老年慢性病專項(xiàng)儲(chǔ)備賬戶取代當(dāng)前的個(gè)人賬戶。將醫(yī)療保險(xiǎn)基金的一小部分劃入該個(gè)人老年慢性病專項(xiàng)儲(chǔ)務(wù)賬戶中(例如月收入的2%)，作為專項(xiàng)儲(chǔ)備，該賬戶的資金只有當(dāng)參保職工達(dá)到一定年齡后方可動(dòng)用(例如退休后) 。同時(shí)調(diào)高個(gè)人自付比例，這樣既可以達(dá)到

15、提高費(fèi)用意識(shí)的目的，又可以使個(gè)人為將來自我積累出一筆醫(yī)療資金，從而減輕代際壓力。v2. 組織多元化組織多元化v為了提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的動(dòng)作效率，有必要在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)間引入競爭機(jī)制，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)多元化可以促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)組織之間的競爭，降低保費(fèi)、擴(kuò)大服務(wù)，提高保險(xiǎn)待遇。在這一點(diǎn)上，可以借鑒學(xué)習(xí)德國的經(jīng)驗(yàn)。v3. 醫(yī)療保險(xiǎn)管理以衛(wèi)生部門為主醫(yī)療保險(xiǎn)管理以衛(wèi)生部門為主v國際社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理體制的發(fā)展趨勢，是醫(yī)療保險(xiǎn)逐步從其他社會(huì)保險(xiǎn)中獨(dú)立出來，成為獨(dú)立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。衛(wèi)生部主管模式得到發(fā)展，被越來越多的國家采用。v實(shí)行由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制的主要優(yōu)點(diǎn)在于：有利于衛(wèi)生部實(shí)行行業(yè)管理，統(tǒng)籌規(guī)劃

16、，充分合理利用有限的衛(wèi)生資源；可逐步形成政府衛(wèi)生部指導(dǎo)下的醫(yī)療保險(xiǎn)方和醫(yī)療服務(wù)方提供雙方買賣的格局，有利于現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)市場的發(fā)育與完善；有利于擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范圍，將預(yù)防、保健與治療以及社區(qū)服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)有機(jī)結(jié)合；可為最終實(shí)現(xiàn)全社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和人人平等享受醫(yī)療服務(wù)奠定組織基礎(chǔ)和管理基礎(chǔ)。衛(wèi)生部作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理部門，既可以通過對(duì)醫(yī)院的事前監(jiān)督、事后審核，充分發(fā)揮控制醫(yī)療服務(wù)供方的作用，從而控制醫(yī)療服務(wù)成本；同時(shí)也可以控制需方行為，減少不合理需求，達(dá)到降低醫(yī)療費(fèi)用的目的。v作為現(xiàn)代社會(huì)保障體系的一個(gè)重要組成部分，醫(yī)療保險(xiǎn)在促進(jìn)我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展、保障人民健康以及維護(hù)社會(huì)安定中發(fā)揮著越來越重要的作用。因此

17、，更應(yīng)該研究國外比較成熟的醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展模式，以便能夠?qū)ξ覈?dāng)前正在進(jìn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革產(chǎn)生有益的啟示。v我國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要包括公費(fèi)醫(yī)療，勞保醫(yī)療和農(nóng)村的合作醫(yī)療制度。v一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度v1我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生和發(fā)展我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生和發(fā)展(1)我國的公費(fèi)醫(yī)療制度。公費(fèi)醫(yī)療制度是國家為保障國家工作人員身體健康而實(shí)行的一項(xiàng)社會(huì)保障制度，后來享受對(duì)象擴(kuò)大至國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作人員，革命傷殘軍人，高校學(xué)生。國家通過醫(yī)療衛(wèi)生部門向享受對(duì)象提供制度規(guī)定范圍內(nèi)的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。我國公費(fèi)醫(yī)療制度的發(fā)展過程：v第一階段：公費(fèi)醫(yī)療實(shí)施初期(19521954

18、)。v第二階段：公費(fèi)醫(yī)療制度鞏固時(shí)期(19541965)。v第三階段：公費(fèi)醫(yī)療的維持階段(1966以后)。(2)我國的勞保醫(yī)療制度。我國的勞保醫(yī)療制度是我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的又一個(gè)重要組成部分，它是根據(jù)1951年中華人民共和國勞動(dòng)保險(xiǎn)條例建立起來的，針對(duì)企業(yè)職工實(shí)施的一項(xiàng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。v勞保醫(yī)療的享受對(duì)象主要是企業(yè)職工和企業(yè)職工供養(yǎng)的直系親屬和離退休人員。勞保醫(yī)療的保險(xiǎn)項(xiàng)目和報(bào)銷范圍和公費(fèi)醫(yī)療制度基本相同，但在管理機(jī)制、經(jīng)費(fèi)來源和開支范圍上與公費(fèi)醫(yī)療不同。勞保醫(yī)療屬于職工福利，一般由企業(yè)自行管理。v近些年來，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡和經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌時(shí)期國有企業(yè)傳統(tǒng)體制固有矛盾的顯化，一些經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地

19、區(qū)和困難企業(yè)的職工醫(yī)療保障問題得不到有效的解決，一些地區(qū)和企業(yè)出現(xiàn)了長期拖欠職工醫(yī)療費(fèi)的現(xiàn)象，影響了職工基本的健康保障，甚至由于因病致貧影響了職工的基本生活，損傷了職工勞動(dòng)生產(chǎn)積極性和對(duì)改革的信心、對(duì)政府的信任。v因此，在原有的公費(fèi)勞保醫(yī)療制度已經(jīng)不適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)條件下，要解決職工醫(yī)療問題，必須建立一個(gè)與市場經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，從而從制度上消除因職工醫(yī)療問題可能引發(fā)的社會(huì)矛盾。(3)我國醫(yī)療保險(xiǎn)改革探索階段。自20世紀(jì)80年代以來，我國對(duì)職工醫(yī)療保障制度進(jìn)行了一系列的改革，開始了對(duì)原有公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度的改革。改革基本上可以分為以下三個(gè)階段。v第一階段：對(duì)原有公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度

20、的改革。v第二階段：建立全新的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革試點(diǎn)。v第三階段：新的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立。v2我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀v2006年年末全國參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為15732萬人，比上年末增加1949萬人。其中參保職工11580萬人，參保退休人員4152萬人，分別比上年末增加1558萬人和391萬人。年末參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工人數(shù)為2367萬人。v2006年全年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入1747億元，支出1277億元，分別比上年增長24.3%和18.3%。其中，統(tǒng)籌基金收入1041億元，支出717億元，分別比上年增長27%和16.7%。年末基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)存1

21、752億元，其中統(tǒng)籌基金結(jié)存1077億元，個(gè)人賬戶積累675億元。v第三次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：城市享有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人口比例為30.2%、公費(fèi)醫(yī)療4.0%、勞保醫(yī)療4.6%、購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)占5.6%，沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)占44.8%。v我國城鎮(zhèn)職工的多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系包括：基本醫(yī)療保險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、職工互助保險(xiǎn)和醫(yī)療救助。(1)我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌賬戶與個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式。1991年，國務(wù)院關(guān)于企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的決定中明確提出：“隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，逐步建立起基本醫(yī)療保險(xiǎn)與企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和職工個(gè)人儲(chǔ)蓄性醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合的制度”。從此，我國逐步建立起多

22、層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。v在這種多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)可稱為第一層次，也是最高層次?；踞t(yī)療保險(xiǎn)覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度的完整的總體框架已初步形成，涉及基金建立、籌集、投資、監(jiān)督的方方面面。但是關(guān)于社會(huì)保險(xiǎn)具體內(nèi)容方面的立法層次較低，主要規(guī)定皆出于國務(wù)院的決定和部門文件中。而根據(jù)立法法第8條第8款，涉及國家財(cái)政制度方面應(yīng)制定法律。(2)企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)的法律依據(jù)是1995年國務(wù)院頒布的關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定第8條，“超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決?！必?cái)政部、勞動(dòng)和社會(huì)保障部2002年5月21日頒布的關(guān)于企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問

23、題的通知要求，參加各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的企業(yè)，可自主決定是否建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)可在參加當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，用于對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度支付以外由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行的適當(dāng)補(bǔ)助，減輕參保職工的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分企業(yè)可直接從成本中列支，不再經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門審批。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法應(yīng)與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接。v目前企業(yè)的補(bǔ)充保險(xiǎn)發(fā)展緩慢，這涉及企業(yè)的負(fù)擔(dān)問題。此外，企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)基金的管理與運(yùn)作也是個(gè)問題。(3)我國實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來，保險(xiǎn)公司的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)面臨著巨大的發(fā)展機(jī)遇。首先，在用藥范圍和診療項(xiàng)目

24、上，由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要任務(wù)是保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療需求，加上涉及面廣，其目錄的增減采取十分謹(jǐn)慎的態(tài)度，因而給商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)留下了巨大的發(fā)展空間。其次，基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)支付最高限額的規(guī)定，致使城鎮(zhèn)職工為尋求更高的醫(yī)療保障，必然會(huì)考慮參加商業(yè)保險(xiǎn)。再次，基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要保障的醫(yī)療待遇項(xiàng)目是門診和住院治療。新型的醫(yī)療保障項(xiàng)目，如醫(yī)療護(hù)理、家庭病床等，還有待于機(jī)制較為靈活的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來開發(fā)。最后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人口還有一定的局限性，在許多城市，個(gè)體勞動(dòng)者、自由職業(yè)者還沒有機(jī)會(huì)享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)。v目前國內(nèi)保險(xiǎn)公司經(jīng)營的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種主要有四類：重大疾病保險(xiǎn)；住院醫(yī)療保險(xiǎn)；意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)；補(bǔ)充醫(yī)療保

25、險(xiǎn)。但是我國目前的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的現(xiàn)狀并不容樂觀。由于缺乏明確的市場定位、風(fēng)險(xiǎn)管理難度大，健康醫(yī)療保險(xiǎn)在壽險(xiǎn)公司中總處于從屬地位。(4)職工互助醫(yī)療保險(xiǎn)是在職工及家庭患大病、重病、享受國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)較高的情況時(shí)，給予職工的經(jīng)濟(jì)幫助。職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)金一般都是職工個(gè)人一次性繳納，當(dāng)個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)超過一定數(shù)額時(shí)，可以從職工互助補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金中領(lǐng)取一定費(fèi)用的待遇。我國職工互助醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象主要為中小企業(yè)職工及新的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度取消了原享受半費(fèi)醫(yī)療待遇的職工家屬。(5)關(guān)于醫(yī)療補(bǔ)助的立法步伐還很遲緩。對(duì)無錢看病、治病的人，通常是依靠新聞媒體的宣傳，為他們募集社會(huì)捐款來解

26、決問題，但這只能解決極少部分人的醫(yī)療問題。重要的是應(yīng)從制度設(shè)置建立對(duì)貧困者的醫(yī)療救助辦法，這樣才能有效和長期地解決問題。當(dāng)前在我國，只有少數(shù)地方專門對(duì)醫(yī)療救助進(jìn)行立法，如北京市。v3我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中問題我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中問題(1)經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)分配到基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶上的資金很少，對(duì)門診費(fèi)用支付起不了什么作用，并相應(yīng)削弱了有限的共濟(jì)基金對(duì)住院保險(xiǎn)的保障作用。(2)經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)個(gè)人醫(yī)療賬戶上雖然分配有較多的資金，但很多慢性病患者在門診就醫(yī)仍然不夠用，個(gè)人要自付較多的現(xiàn)金，負(fù)擔(dān)較重。采用的是不管有病無病，年輕年老都要分配一部分資金(盡管比例不同)到個(gè)人賬戶上的分配方法，這種方法使個(gè)人

27、賬戶成為一種人人都享受的福利。無病的人不需要用，真正有病的人不夠用，造成事實(shí)上的不平等，也違反了醫(yī)療保險(xiǎn)的初衷和根本宗旨。(3)如果預(yù)測的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收和基金支付是合理的、準(zhǔn)確的，在管理中卻出現(xiàn)基金結(jié)余過多，這就壓抑了被保險(xiǎn)人的基本醫(yī)療需求，同時(shí)也對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療單位的償付不足，患者和定點(diǎn)醫(yī)療單位都不會(huì)滿意。v如果是測算不準(zhǔn)確，費(fèi)率過高，就應(yīng)該調(diào)低費(fèi)率，并建立起費(fèi)率的正常調(diào)整機(jī)制。基本醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)年收費(fèi)和其他收入形成的基金當(dāng)年不能使用，而留到今后若干年后使用是一種非常不明智的辦法，也是很不經(jīng)濟(jì)、很不合算的。因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用的上漲率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于工資的增長率，更高于綜合物價(jià)上漲率(深圳市每年的醫(yī)療費(fèi)用上漲率

28、至少在15%以上)，今年的1元錢放到兩三年后去支付醫(yī)療費(fèi)用，可能只相當(dāng)于那時(shí)的0.5元錢，10年以后就根本不值錢。(4)由于部分人的個(gè)人賬戶長期積累，資金沉淀下來，既不能用于非醫(yī)療保險(xiǎn)方面的支付，又不能用于投資增值，造成資金的閑置而無法利用，起碼是資金的使用效率很低。從某種意義上說也是資金的浪費(fèi)。(5)由于現(xiàn)行運(yùn)作模式要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶進(jìn)行嚴(yán)格的管理，必須建立龐大的計(jì)算機(jī)實(shí)時(shí)管理系統(tǒng)，管理成本相當(dāng)高。如果改變一種管理方式，不需要建立實(shí)時(shí)系統(tǒng)，節(jié)省下來的錢又可以解決很多人就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用。v二、中國農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)二、中國農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)v1農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展歷程農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展歷程v從20世紀(jì)60年代至

29、今，我國農(nóng)村的合作醫(yī)療走過了一條艱難的歷程。除了少部分經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的富裕農(nóng)村外，大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)合作醫(yī)療開展的實(shí)際效果并不理想，因病致死，因病返貧的問題仍然難以解決。目前，合作醫(yī)療在很多地方陷入低谷，難以重建，這主要是因?yàn)樨?cái)政支持少。v2農(nóng)村醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)現(xiàn)狀農(nóng)村醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)現(xiàn)狀v目前我國農(nóng)村的醫(yī)療保險(xiǎn)，大體上有合作醫(yī)療、醫(yī)療保險(xiǎn)、統(tǒng)籌解決住院費(fèi)及預(yù)防保健合同等多種形式，其中合作醫(yī)療是最普遍的形式。v根據(jù)中共中央、國務(wù)院及省政府關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施意見的有關(guān)精神，農(nóng)民大病統(tǒng)籌工作改稱為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。真正讓農(nóng)民看得起

30、病，看好病，使醫(yī)療服務(wù)真正做到便民、利民、取信于民，促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療工作的健康發(fā)展。以保障農(nóng)民健康為根本宗旨，通過合作醫(yī)療制度共同籌集、合理分配和使用合作醫(yī)療基金，為農(nóng)民提供基本的醫(yī)療預(yù)防保健服務(wù)，滿足農(nóng)民的基本醫(yī)療服務(wù)需求，減少因病致貧，達(dá)到保障和增進(jìn)農(nóng)民健康的目的。v目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)工作正在試點(diǎn)推進(jìn)。當(dāng)前參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人口已達(dá)3.7億，占農(nóng)村人口的42%，從實(shí)際運(yùn)作來看，還算比較平穩(wěn)。 根據(jù)2006年農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃，新型農(nóng)村合作基本醫(yī)療體制2008年將在全國基本推行，2010年實(shí)現(xiàn)基本覆蓋農(nóng)村居民。v3我國農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)所取得的成就我國農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)所取得的成就v從2002年我國實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療后，我國的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度取得了一系列的成就，具體如下。(1)政府職責(zé)基本到位，明確了政府的籌資責(zé)任和管理責(zé)任。(2)農(nóng)民基本醫(yī)療服務(wù)利用得到改善，就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有所減輕。(3)促進(jìn)了農(nóng)村衛(wèi)生的發(fā)展，強(qiáng)化了醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范管理，提高了縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資源利用效率。v4農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題(1)保險(xiǎn)范圍窄，社會(huì)化程度低。(