病理8.消化系統(tǒng)疾病-王

1、消化系統(tǒng)疾病Diseases of Digestive System王穎佳杭師大醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)系病理教研室主要內(nèi)容胃炎1病毒性肝炎4消化性潰瘍2胃癌3肝硬化5胃腸疾病肝膽疾病胃 炎胃炎（gastritis）胃炎急性胃炎慢性胃炎急性刺激性胃炎急性出血性胃炎急性腐蝕性胃炎急性感染性胃炎慢性淺表性胃炎慢性萎縮性胃炎慢性肥厚性胃炎疣狀胃炎學(xué)習(xí)目標(biāo)理解：慢性萎縮性胃炎的病理變化；了解：慢性胃炎的病因、慢性淺表性胃炎的病理變化；慢性胃炎 Chronic gastritis胃黏膜的慢性非特異性炎癥病因和發(fā)病機(jī)制 幽門螺桿菌感染 長(zhǎng)期慢性刺激 十二指腸液反流 自身免疫性損傷2005年慢性淺表性胃炎 Chron

2、ic superficial gastritis部位：胃竇部常見(jiàn)眼觀（胃鏡）：黏膜充血、水腫，可伴點(diǎn)狀出血或糜爛鏡下：a.病變位于黏膜淺層，上皮壞死脫落，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等浸潤(rùn)；b.固有腺體保持完整病理變化胃粘膜腫脹濕潤(rùn)感，反光度增強(qiáng)，粘膜皺襞增厚且柔軟，胃小凹明顯慢性淺表性胃炎慢性淺表性胃炎慢性萎縮性胃炎 Chronic atrophic gastritis病因：慢性淺表性胃炎發(fā)展而來(lái)吸煙、酗酒自身免疫性疾病慢性萎縮性胃炎病理變化眼觀（胃鏡）：黏膜皺襞變平或消失，表面呈細(xì)顆粒狀黏膜顏色變淺，呈灰色或灰黃色黏膜下小血管清晰可見(jiàn)正常胃慢性萎縮性胃炎病理變化鏡下：炎癥累及黏膜全層胃黏膜固有腺體萎縮

3、，胃小凹變淺固有膜內(nèi)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)胃黏膜內(nèi)纖維組織增生常出現(xiàn)腺上皮化生現(xiàn)象：腸上皮化生，假幽門腺化生 慢性萎縮性胃炎完全型化生化生上皮有杯狀細(xì)胞和吸收上皮細(xì)胞不完全型化生只有杯狀細(xì)胞病理變化鏡下：腸上皮化生：是指病變區(qū)胃黏膜上皮被腸型腺上皮替代的現(xiàn)象慢性萎縮性胃炎杯狀細(xì)胞吸收細(xì)胞的紋狀緣消化性潰瘍病學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：潰瘍病的病變、結(jié)局及合并癥；理解：潰瘍病的病因和發(fā)病機(jī)制；消化性潰瘍病 Peptic ulcer disease 是以胃或十二指腸黏膜形成慢性潰瘍?yōu)樘卣鞯囊环N常見(jiàn)病 臨床表現(xiàn)為周期性上腹痛、噯氣、返酸等癥狀，反復(fù)發(fā)作 十二指腸潰瘍約70，胃潰瘍約25，兩者并存的復(fù)合性潰瘍約5病因

4、及發(fā)病機(jī)制 幽門螺旋桿菌的感染 黏膜抗消化能力降低 胃液的消化作用 神經(jīng)、內(nèi)分泌功能失調(diào) 遺傳因素消化性潰瘍病胃黏膜屏障破壞胃黏膜屏障和黏液屏障銀染示幽門螺旋桿菌呈黑色彎曲棒狀病理變化眼觀:部位：胃潰瘍多位于胃小彎側(cè)，尤多見(jiàn)于胃竇部潰瘍通常只有一個(gè)圓形或橢圓形，直徑2.0cm邊緣：整齊，狀如刀切底部: 平坦、潔凈深度：可深達(dá)肌層甚至漿膜層周圍：黏膜輕度水腫，皺壁從潰瘍向周圍呈放射狀十二指腸潰瘍與胃潰瘍病變相似，多發(fā)生在十二指腸球部，潰瘍較胃潰瘍小而淺，直徑多1cm消化性潰瘍病十二指腸潰瘍幽門側(cè)賁門側(cè)病理變化鏡下：潰瘍底部由內(nèi)向外可分四層 炎性滲出層 壞死組織層 肉芽組織層 瘢痕層消化性潰瘍病1

5、2341231、炎性滲出層2、壞死組織層3、肉芽組織層壞死組織層肉芽組織層4、瘢痕層增生性動(dòng)脈內(nèi)膜炎創(chuàng)傷性神經(jīng)纖維瘤結(jié)局-愈合消化性潰瘍病并發(fā)癥 出血：是常見(jiàn)的并發(fā)癥，約占1035% 左右，輕者便潛血陽(yáng)性，重者可出現(xiàn)黑便，有時(shí)伴嘔血 穿孔：約見(jiàn)于5%的病人，可引起腹膜炎，十二指腸潰瘍多見(jiàn) 幽門狹窄：約有3%發(fā)生，主要由瘢痕收縮引起 癌變：十二指腸潰瘍一般不惡變，胃潰瘍惡變僅占1%或以下 消化性潰瘍病臨床病理聯(lián)系 周期性上腹疼痛疼痛與胃酸刺激、胃壁平滑肌痙攣有關(guān)，周期性與迷走神經(jīng)功能紊亂有關(guān) 反酸、噯氣與胃幽門括約肌痙攣、胃逆蠕動(dòng)滯留在胃內(nèi)食物發(fā)酵等因素有關(guān)。消化性潰瘍病消化系統(tǒng)常見(jiàn)腫瘤消化系統(tǒng)

6、常見(jiàn)腫瘤食管癌胃癌大腸癌原發(fā)性肝癌學(xué)習(xí)目標(biāo)理解：胃癌的病理變化胃癌 Carcinoma of stomach胃癌是消化道最常見(jiàn)的惡性腫瘤 好發(fā)年齡 40-60歲，男性多見(jiàn) 好發(fā)部位胃竇部，特別是小彎側(cè) 病因飲食和環(huán)境因素亞硝基類化合物幽門螺旋桿菌感染癌前病變：慢性萎縮性胃炎、胃息肉、慢性胃潰瘍世界衛(wèi)生組織下屬國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)發(fā)布報(bào)告：火腿、培根等加工肉類為1級(jí)致癌物紅肉為人類可能致癌物胃癌每天食用50克的培根等加工肉制品會(huì)使患結(jié)腸直腸癌的概率增加18%。病理變化 分早期胃癌與中晚期胃癌早期胃癌 癌組織浸潤(rùn)僅限于黏膜層或黏膜下層，無(wú)論腫塊大小，有否胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 小胃癌：直徑0.61.0cm 微

7、小癌：直徑小于0.5cm 一點(diǎn)癌：胃鏡鉗取活檢確診為癌，但手術(shù)切除標(biāo)本未發(fā)現(xiàn)癌胃癌早期胃癌大體類型：隆起型-腫瘤高于周圍正常胃黏膜厚度2倍以上表淺型-腫瘤較平坦，無(wú)明顯隆起或凹陷凹陷型-癌灶較周圍粘膜明顯凹陷，癌組織不得超過(guò)黏膜下層胃癌中晚期期胃癌指癌組織浸潤(rùn)超過(guò)黏膜下層或浸潤(rùn)胃壁全層的胃癌中晚期胃癌大體類型：息肉型或蕈傘型潰瘍型（惡性潰瘍）浸潤(rùn)型胃癌息肉型潰瘍型浸潤(rùn)型（革囊胃）良、惡性胃潰瘍的眼觀鑒別特征良性（胃潰瘍)惡性（潰瘍型胃癌）外形圓、橢圓不規(guī)則或火山口狀大小 2cm2cm深度較深較淺邊緣平整、不隆起不規(guī)則、隆起底部平坦凹凸不平周圍黏膜皺襞向潰瘍集中皺襞中斷、增粗、呈結(jié)節(jié)狀胃癌良性潰

8、瘍惡性潰瘍胃癌中晚期胃癌組織學(xué)類型： 主要為腺癌，常見(jiàn)類型有管狀腺癌、黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌、未分化癌。胃癌早期胃癌組織學(xué)類型： 以原位癌及高分化管狀腺癌多見(jiàn)，其次為乳頭狀腺癌，最少見(jiàn)者為未分化癌組織學(xué)類型胃腺癌胃黏液腺癌癌組織形成黏液池，其中可見(jiàn)腺體結(jié)構(gòu)及少數(shù)印戒細(xì)胞胃癌的擴(kuò)散直接蔓延淋巴道轉(zhuǎn)移-胃小彎和幽門下淋巴結(jié)血道轉(zhuǎn)移-肝、肺、骨、腦種植性轉(zhuǎn)移-大網(wǎng)膜、卵巢Krukenberg瘤胃癌病毒性肝炎學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：病毒性肝炎的基本病變、臨床病理類型；理解：病毒性肝炎的臨床病理聯(lián)系；了解：病毒性肝炎的病因和傳染途徑；病毒性肝炎 Viral hepatitis 是指由一組肝炎病毒引起的以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞變

9、性、壞死為主要病變的一種常見(jiàn)傳染病。 被世界衛(wèi)生組織（WHO）列為全球第九大引起死亡的疾病。 全世界有數(shù)億人患病，乙肝病毒攜帶者達(dá)3億人以上，我國(guó)約占人口的10%。臨床表現(xiàn)：乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、肝腫大及肝功能損害，部分病人可有黃疸和發(fā)熱。病毒性肝炎 Viral hepatitis已證實(shí)引起病毒性肝炎的肝炎病毒有：甲型（HAV） 乙型（HBV）丙型（HCV） 丁型（HDV）戊型（HEV） 庚型（HGV）最常見(jiàn)：乙肝、丙肝病毒性肝炎病因及發(fā)病機(jī)制傳染途徑： 腸道：HAV、HEV-易爆發(fā)流行 經(jīng)血：輸血、注射等，HBV、HCV、HDV、HGV發(fā)病機(jī)制： 細(xì)胞免疫反應(yīng)引起肝病變 直接損害肝細(xì)胞

10、病毒性肝炎病因及發(fā)病機(jī)制HBV：又稱Dane顆粒 球形病毒顆粒，由外殼和核心構(gòu)成，直徑42nm 基因組：環(huán)狀雙鏈DNA，DNA聚合酶 外殼B型肝炎表面抗原(HBsAg)有抗原性，無(wú)感染性 核心核心抗原(HBcAg)有抗原性，有感染性 e抗原（ HBeAg )病毒活動(dòng)性的標(biāo)志病毒性肝炎乙肝“兩對(duì)半”檢查HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAb大三陽(yáng)小三陽(yáng)乙肝病毒復(fù)制活躍，傳染性強(qiáng)急性感染轉(zhuǎn)向恢復(fù)，或慢性攜帶者，傳染性弱CD8+ 細(xì)胞毒性 T cell通過(guò)破壞細(xì)胞內(nèi)HBV 清除感染肝細(xì)胞損傷臨床病理類型取決于病毒的量和毒力細(xì)胞免疫免疫功能正常病毒量少，毒力弱免疫功能過(guò)強(qiáng)病毒量多，毒力強(qiáng)免

11、疫功能不足免疫缺陷或耐受急性肝炎重型肝炎慢性肝炎病毒攜帶者肝細(xì)胞損傷的機(jī)制：T 細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫反應(yīng)病毒性肝炎各型肝炎病毒及其相應(yīng)肝炎的特點(diǎn) 共同感染（coinfection）指HDV與HBV同時(shí)感染重疊感染（superinfection）指在慢性HBV感染的基礎(chǔ)上重疊感染HDV肝炎病毒型病毒大小、性質(zhì)潛伏期（周）傳染途徑轉(zhuǎn)成慢性肝炎爆發(fā)性肝炎HAV27nm，單鏈RNA26腸道無(wú)0.10.4%HBV43nm，DNA426密切接觸輸血、注射510%70%極少HDV缺陷性RNA47同上共同感染3mm）大小結(jié)節(jié)混合型不全分隔型（早期肝硬化）綜合分類：結(jié)合病因、臨床特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)分為門脈性肝硬化壞死

12、后性肝硬化膽汁性肝硬化肝硬化門脈性肝硬化 Portal cirrhosis病因及發(fā)病機(jī)制病毒型肝炎（乙型、丙型）慢性酒精中毒營(yíng)養(yǎng)不良有毒物質(zhì)的損傷作用門脈性肝硬化 Portal cirrhosis病因及發(fā)病機(jī)制肝細(xì)胞變性壞死病因膠原纖維增生及肝細(xì)胞再生假小葉形成肝硬化貯脂細(xì)胞增生成纖維細(xì)胞網(wǎng)狀纖維支架塌陷膠原化眼觀： 早中期體積正常或略大質(zhì)地稍硬 后期體積縮小，重量減輕，硬度增加，表面及切面見(jiàn)彌漫性分布的小結(jié)節(jié)大小相近，小于1cm，有纖維包繞，可呈黃褐色或黃綠色 門脈性肝硬化病理變化假小葉：廣泛增生的纖維組織分割包繞肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)，形成大小不等、圓形或類圓形的肝細(xì)胞團(tuán)。肝細(xì)胞索排列紊亂，可見(jiàn)肝

13、細(xì)胞變性、壞死及肝細(xì)胞再生。病理變化鏡下：門脈性肝硬化臨床病理聯(lián)系（1）門脈高壓癥原因：竇性阻塞竇前性阻塞竇后性阻塞表現(xiàn)： 脾腫大，脾功能亢進(jìn) 胃腸道淤血、水腫 腹水 側(cè)支循環(huán)形成肝硬化胃腸道淤血腹水形成機(jī)制：門脈高壓血漿膠體滲透壓降低鈉水潴留側(cè)支循環(huán)形成臨床病理聯(lián)系（2）肝功能障礙蛋白合成障礙出血傾向膽色素代謝障礙：黃疸對(duì)激素的滅活作用減弱男：男性乳腺發(fā)育癥女：月經(jīng)失調(diào)、不孕、蜘蛛狀血管痣、肝掌肝性腦?。ǜ位杳裕└斡不握颇行匀橄侔l(fā)育癥蜘蛛痣肝性腦病 相當(dāng)于大結(jié)節(jié)型和大小結(jié)節(jié)混合型肝硬化，是在大片肝壞死基礎(chǔ)上發(fā)生。病因：肝炎病毒感染藥物或化學(xué)毒物中毒壞死后性肝硬化 Postnecrotic

14、cirrhosis病理變化眼觀： 肝臟不對(duì)稱縮小，變硬，表面有較大且大小不等的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)大小相差懸殊，最大結(jié)節(jié)直徑可達(dá)56cm，切面纖維結(jié)締組織間隔寬，且厚薄不均壞死后性肝硬化 Postnecrotic cirrhosis病理變化鏡下：正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，形成假小葉，假小葉形態(tài)大小不一假小葉內(nèi)的肝細(xì)胞有不同程度的變性、壞死和膽色素沉積纖維間隔較寬，厚薄不均，其內(nèi)可見(jiàn)炎細(xì)胞浸潤(rùn)及小膽管增生壞死后性肝硬化原發(fā)性膽汁性肝硬化病理變化鏡下：小葉間和間隔中膽管的破壞，繼發(fā)膽汁淤積、形成上皮細(xì)胞樣肉芽腫，肝細(xì)胞壞死和纖維組織增生，匯管區(qū)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)膽汁性肝硬化 Biliary cirrhosis病理變化眼

15、觀：肝體積增大，表面光滑或呈細(xì)顆粒狀，中等硬度，呈綠色或綠褐色，切面結(jié)節(jié)較小，纖維間隔較細(xì) 膽汁性肝硬化膽汁湖鏡下： 肝細(xì)胞內(nèi)明顯淤膽，胞漿疏松呈網(wǎng)狀，核消失，稱網(wǎng)狀或羽毛狀壞死 毛細(xì)膽管淤膽、膽栓形成 纖維組織增生及小葉改建程度輕，假小葉周圍結(jié)締組織分割包繞不完全繼發(fā)性膽汁性肝硬化小結(jié)慢性淺表性胃炎、慢性萎縮性胃炎的病理變化；消化性潰瘍的病變、結(jié)局及合并癥；胃癌的病理變化；病毒性肝炎基本病理變化、臨床病理類型；肝硬化的概念；門脈性肝硬化與壞死后性肝硬化；單選題關(guān)于十二指腸潰瘍的如下描述哪項(xiàng)有錯(cuò) ( )A.比胃潰瘍淺 B.比胃潰瘍小 C.比胃潰瘍易穿孔 D.比胃潰瘍易癌變 E.比胃潰瘍多見(jiàn)肝硬化時(shí)對(duì)假小葉的描述哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的 ( )A.結(jié)節(jié)內(nèi)中央靜脈基本正常 B.再生的肝細(xì)胞可見(jiàn)雙核細(xì)胞C.可見(jiàn)小膽管增生和假膽管形成 D.結(jié)節(jié)內(nèi)肝細(xì)胞排列紊亂 E.結(jié)節(jié)中的肝細(xì)胞可見(jiàn)變性壞死門脈高壓癥不