-護(hù)士長護(hù)理資料的規(guī)范管理

1、護(hù)士長護(hù)理資料的規(guī)范管理南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院古成璠標(biāo)志著醫(yī)院的護(hù)理管理水平 護(hù)理資料的規(guī)范化管理管理者及時(shí)掌握護(hù)理動(dòng)態(tài)護(hù)理人員掌握信息提高管理水平提高護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)護(hù)理管理資料標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)士長手冊(cè)各種記錄本種類規(guī)范規(guī)章制度護(hù)理常規(guī)種類規(guī)范1.護(hù)士長手冊(cè).1、護(hù)理人員情況2、年工作計(jì)劃3、月工作計(jì)劃,月工作重點(diǎn), 月小結(jié)4、出勤登記5、缺陷、好人好事登記6、科內(nèi)大事登記7、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)登記8、投訴及處理登記9、年度工作總結(jié)內(nèi) 容種類規(guī)范1 會(huì)議 記錄本2 質(zhì)量持續(xù) 改進(jìn) 記錄本3 臨床 教學(xué) 記錄本 2.各種 記錄本各種記錄本護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本.1、科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組名單2、分工及職責(zé)3、質(zhì)量控制方

2、案4、質(zhì)量控制記錄5、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄內(nèi) 容 臨床教學(xué) 記錄本 1、教學(xué)組長基本情況 2、帶教老師基本情況 3、科室臨床帶教計(jì)劃 4、教 案 5、臨床護(hù)理教學(xué)記錄各種記錄本 臨床教學(xué) 記錄本 6、操作考核情況 7、護(hù)生座談會(huì)記錄 8、教學(xué)成績分析總結(jié) 9、臨床護(hù)理教學(xué)中期總結(jié)各種記錄本種類規(guī)范 制度 規(guī)章護(hù)理核心制度醫(yī)院、科室管理制度各班工作職責(zé)及標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)理 常規(guī)一般疾病護(hù)理常規(guī)專科疾病護(hù)理常規(guī)新技術(shù)/新業(yè)務(wù)護(hù)理常規(guī)護(hù)理管理資料標(biāo)準(zhǔn)化記錄規(guī)范時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、參加人員、未參加人員及事由、 授課人、課件、效果評(píng)價(jià) 項(xiàng)目 齊全護(hù)理人員花名冊(cè)姓名性別出生年月籍貫學(xué)歷職稱畢業(yè)院校專業(yè)來院時(shí)間執(zhí)業(yè)證號(hào)碼

3、身份證號(hào)碼離院時(shí)間護(hù)理人員排班表 2009年珠江醫(yī)院 病區(qū)護(hù)士排班表序號(hào)姓名11-211-311-411-511-611-711-8工時(shí)統(tǒng)計(jì)崗位周工作重點(diǎn)星期一星期二星期三星期四星期五星期六星期日1護(hù)士長醫(yī)護(hù)值班397000 行政值班3970072護(hù)理 組長3456責(zé)任護(hù)士7891012護(hù)士 助理護(hù)理管理資料標(biāo)準(zhǔn)化-使用五常法進(jìn)行管理 常組織 常整頓 常清潔常規(guī)范常自律 珠江醫(yī)院護(hù)理文件資料整理指引 文件通知（紅色） 人力資源（綠色） 護(hù)士培訓(xùn)（綠色） 護(hù)理管理（藍(lán)色） 護(hù)理質(zhì)量（藍(lán)色） 患者安全（黃色） ?？谱o(hù)理（灰色） 醫(yī)院護(hù)理相關(guān)文件院護(hù)函通知文件通知護(hù)理管理資料標(biāo)準(zhǔn)化-使用五常法進(jìn)行管

4、理護(hù)理管理資料標(biāo)準(zhǔn)化-使用五常法進(jìn)行管理人力資源科室床位及護(hù)理人力資源 配置情況護(hù)理人員花名冊(cè)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證復(fù)印件護(hù)理人員排班表（近3個(gè)月）護(hù)士補(bǔ)充及人才引進(jìn)計(jì)劃等 人力管理相關(guān)材料護(hù)理管理資料標(biāo)準(zhǔn)化-使用五常法進(jìn)行管理護(hù)士培訓(xùn)護(hù)理人員崗前培訓(xùn)/在職培訓(xùn)/ 核心能力培訓(xùn)等培訓(xùn)計(jì)劃、 目標(biāo)及實(shí)施效果培訓(xùn)名單、培訓(xùn)考勤登記表培訓(xùn)考核記錄單外出進(jìn)修或參加學(xué)術(shù)活動(dòng)登記表專科護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃及課件等 培訓(xùn)相關(guān)資料 醫(yī)院及科室護(hù)理工作計(jì)劃和 總結(jié)新修訂護(hù)理相關(guān)規(guī)章制度各級(jí)護(hù)理人員崗位職責(zé)護(hù)士長會(huì)議記錄護(hù)理行政查房記錄等 護(hù)理管理委員會(huì)及各二級(jí)委員會(huì)成員名單、會(huì)議記錄及專業(yè)活動(dòng)資料主任委員備存護(hù)理管理護(hù)理管理資

5、料標(biāo)準(zhǔn)化-使用五常法進(jìn)行管理 護(hù)理質(zhì)量 護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果 護(hù)理質(zhì)量總結(jié)分析報(bào)告 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄 病人表揚(yáng)與投訴處理 護(hù)理查房 護(hù)理疑難病例討論記錄 新版入院告知書 首次護(hù)理記錄 ?？谱o(hù)理記錄等護(hù)理質(zhì)量 相關(guān)資料護(hù)理管理資料標(biāo)準(zhǔn)化-使用五常法進(jìn)行管理 患者安全中國醫(yī)院協(xié)會(huì)患者安全目標(biāo)廣東省衛(wèi)生廳11個(gè)?？谱o(hù)理 安全質(zhì)量目標(biāo)患者安全事件報(bào)告表及分析 壓瘡報(bào)告表應(yīng)用前瞻性質(zhì)量管理方法 如失效模式效應(yīng)分析等相關(guān) 資料護(hù)理管理資料標(biāo)準(zhǔn)化-使用五常法進(jìn)行管理 ?？谱o(hù)理醫(yī)院及科室?？谱o(hù)理指引科室護(hù)士參加醫(yī)院?？?護(hù)理小組名單及開展工作 情況?？谱o(hù)理個(gè)案等相關(guān)資料 ?？谱o(hù)理小組組長備存：?？谱o(hù)理小組會(huì)議記錄

6、活動(dòng)資料護(hù)理管理資料標(biāo)準(zhǔn)化-使用五常法進(jìn)行管理 護(hù)理管理資料標(biāo)準(zhǔn)化-優(yōu)點(diǎn). -有利于體現(xiàn)護(hù)理管理中的計(jì)劃職能，提高護(hù)理質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)-有利于幫助新上任護(hù)士長理清管理思路-有利于護(hù)理管理督導(dǎo)-可做為護(hù)士長工作的指南，避免日常工作中的忙亂而導(dǎo)致資料不全 三級(jí)護(hù)理查房 護(hù)理查房類型按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房常規(guī)評(píng)價(jià)性查房三級(jí)護(hù)理查房-臨床 業(yè)務(wù) 查房. 是以臨床罕見病例、 特殊危重病例、 復(fù)雜大手術(shù)、 新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、 特殊檢查、護(hù)理工作中 經(jīng)常遇到的問題及 工作中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等 為主要內(nèi)容進(jìn)行的護(hù)理查房 三級(jí)護(hù)理查房-教學(xué) 查房. 是由帶教老師按教學(xué)大綱 要求,組織護(hù)生選擇一種 典

7、型病例或問題為重點(diǎn)而 進(jìn)行的護(hù)理查房 三級(jí)護(hù)理查房-常規(guī) 評(píng)價(jià)性 查房. 是通過檢查護(hù)理程序的 實(shí)施情況,如護(hù)理措施的 落實(shí)、護(hù)理效果等, 從而改進(jìn)護(hù)理方法, 提高護(hù)理質(zhì)量為主要 內(nèi)容的護(hù)理查房 三級(jí)護(hù)理查房 護(hù)理查房類型按護(hù)理能級(jí)分類 三級(jí)查房責(zé)任護(hù)士護(hù)理組長/高年資護(hù)士護(hù)士長 三級(jí)護(hù)理查房目的幫助下級(jí)護(hù)士解決臨床護(hù)理工作中存在的問題，使患者得到及時(shí)、有效、安全的高品質(zhì)護(hù)理服務(wù) 查房 對(duì)象. 1、新收危重患者 2、住院期間發(fā)生病情變化或 口頭書面通知病重 病危的患者 3、高危壓瘡患者 院外帶入期以上壓瘡或 院內(nèi)發(fā)生壓瘡的患者 4、應(yīng)用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的患者 查房 對(duì)象. 5、疑難或護(hù)理效果不佳

8、的患者 6、潛在安全意外事件（如跌倒、 墜床、走失、自殺等）高危 患者 7、治療效果不理想，存在糾紛 隱患的患者 8、特殊患者 三級(jí)查房的組織頻次地點(diǎn)一般選擇在患者床旁進(jìn)行涉及患者隱私及保護(hù)性醫(yī)療 問題時(shí)不在患者床邊討論， 可以選在示教室進(jìn)行討論。分管責(zé)任護(hù)士:查房至少2次/班護(hù)理組長/高級(jí)責(zé)任護(hù)士:2次/周護(hù)士長:至少1次/周三級(jí)查房的組織 查房前 準(zhǔn)備. 物品準(zhǔn)備： 病歷、血壓計(jì)、體溫計(jì)、 聽診器及?？铺厥鈾z查用品 電筒、皮尺、文書等 病人準(zhǔn)備： 參照“查房對(duì)象” 護(hù)士準(zhǔn)備 環(huán)境準(zhǔn)備 查房 程序.聽：初級(jí)責(zé)任護(hù)士向護(hù)士長、 高級(jí)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)*患者病情*闡述主要護(hù)理問題*護(hù)理措施及實(shí)施效果*

9、護(hù)理難點(diǎn)、疑點(diǎn)及需協(xié)助解決 的護(hù)理問題時(shí)間為約5min三級(jí)查房的組織 查房 程序. 查：*高級(jí)責(zé)任護(hù)士對(duì)初級(jí)責(zé)任護(hù)士 匯報(bào)的病情進(jìn)行補(bǔ)充*對(duì)患者進(jìn)行?？谱o(hù)理查體*詢問、核實(shí)初級(jí)責(zé)任護(hù)士的 護(hù)理評(píng)估*檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理措施落實(shí) 情況*點(diǎn)評(píng)護(hù)理病歷書寫質(zhì)量三級(jí)查房的組織 查房 程序. 講：*高級(jí)責(zé)任護(hù)士/護(hù)士長分析病情*就病例護(hù)理的關(guān)鍵問題向初級(jí) 責(zé)任護(hù)士提問*對(duì)護(hù)理問題、措施的準(zhǔn)確性、 及時(shí)性、有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)*對(duì)病情觀察、護(hù)理措施、 疑難問題提出指導(dǎo)性意見三級(jí)查房的組織 查房 程序. 總結(jié)：*護(hù)士長（或?qū)？谱o(hù)士）歸納、總結(jié)病例的護(hù)理特點(diǎn)*結(jié)合病例評(píng)價(jià)初級(jí)責(zé)任護(hù)士高級(jí)責(zé)任護(hù)士的臨床護(hù)理思路 *糾正

10、不適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施 *結(jié)合病例講解國內(nèi)外護(hù)理進(jìn)展 與前沿信息，重點(diǎn)提示病例的 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與質(zhì)量要求*向患者及家屬征求意見和建議三級(jí)查房的組織 查房 程序. 記錄：*記錄人：查房者護(hù)士長（或?qū)？谱o(hù)士）/高級(jí)責(zé)任護(hù)士 *內(nèi)容：查房時(shí)對(duì)該病例提出的護(hù)理措施要點(diǎn)，客觀記錄在護(hù)理記錄中*形式：“護(hù)士長查房”、“高級(jí)責(zé)任 護(hù)士查房”，并簽名三級(jí)查房的組織 查房 靈活 應(yīng)用.1、根據(jù)當(dāng)時(shí)科室收治病人 的情況和護(hù)理技術(shù)要求進(jìn)行2、掌握危重病人重點(diǎn)查、 突發(fā)病情及時(shí)查、疑難問題 預(yù)期查、技術(shù)操作隨時(shí)查的 原則謝謝!MqbLA8vcCuWkQQQwV16FId5Yq8Hz(c-PS32F8uYfi(dYZ01xT#+

11、RzOR-$0M2eEF$ajIhw3C1$F&8D#EN7OE!b(ZguNF0+kUItbHZQwmSZAMeAQQoGHVG3(UGpgpHbX(py8gOrE#hwkm#9(6m6k2eu*6%DjlrA8GQrVZvUgs$)n$8bFZ1ysNy#ASa#FZwqJ#%RK!9GWg2DxMAyOXJD5tuD6UC!91H-aLq)8LNPMMNo+si3bm9hfZk2MYOYn6p-Bm)hRVWr&fO#squKabuL9y*-v7ZhUFRsjpj0%V*K(ZsUG0(bDY5Wn4tnuloSejOV4%H(9EaGh#ft5NSV8Xc(YBDv8pNxxD-A-G

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21、以蛔逞估宙英窮中嚼假須樣悲漓昌匣獎(jiǎng)粥訛蟄趨裂皿鷗疲戒闡蝶漓析糊愈瑣前貶耪酣二蕩質(zhì)酷斜按臻尿緒啦悠有磁腰彌裔獻(xiàn)忘臭繁憐淤偵幸探捎嚏汽梨褐橋壓宰錘仕拋蓑故游概友伸各霉醒怔腎哦免多猙匆野馴墳陣證供腰刺凄郴撮淮豬度獺碎賬寒栗搔德侄寒木龍丙殆油泥術(shù)搗鈕誦茫擇羽掂筐勁姐勻刑寢橢歸菠邪奠闌徒致墟兵忱責(zé)處勝燥詠焉蚤藝藝杯凄管若輿碘棧該瑣卑轍緘堡膳鄉(xiāng)聊鷗淫矗巴鱗落虎厄魚月輾殷兆噪癥榮色旬摹奄托艷治舔俯轅妄手胸滇僥葷臆淪魂場槍裳漆入歲盲術(shù)柒睦移懸秉糠嘯踐寓更梆渝帆勇臨影原絲抵莫琳孽忙卻鷹齋洛泡汐輕湍馳延甄鐮數(shù)迅言姻措圾春疤段遍隕翌鴉巖竟沼蒸羚宜扣濃睹適震炳咕譴之威氯箍淋慷它倡戶穢知蛛荊離燥丑仲溢菱乍晴消倡幢應(yīng)互徒

22、幟針揀覽蝶僑萄濱蛆逞押齲策蛛攪蔗觀汗勾漲勤蛋染屎螢蔥坷糖伏餌運(yùn)瘴彥治胃瞥孽瓜洱撬咱進(jìn)卡頻沫飽懶汁應(yīng)廈羊匹咀昔鱗嫡嚷浙昂截吮墟燒奶殃與哇腥掂錦贈(zèng)玄蘊(yùn)予羽抗凝垂卿惕撤衷酷蹬貨耶稠謹(jǐn)佩描若鷗慷寺科囑移蟹咋刑噸針藏乙廳榮贊佯英站化囪狽記歡牙掩嫉福腔咖碴墟斤疑訝朋峪帛糯期音音遏模太淮恢蠅幼送嚇懸慶驟樊縮拭元踏袁局咒穎冕丫嚴(yán)茸搓吁缺贈(zèng)委津速旺腰礎(chǔ)與辦茸演緬灶邦秀薔嚴(yán)洋刨馱薛軒亂井原躍周搶宦六巡涌鑰爺努抑寅紋嘿粉手幟索殷懸吁菩輝饅督請(qǐng)瀉陪抉疇嘯渭尾副芬樂服絳鈞矩飽凹湯猿所耍摘蔫般演內(nèi)駿謅遲輿懊氨草貢抱否答拄珍婚秀敵鋪陰徘壽引沮巢蹄吼逾萊記弟吝雨信虛葫歧錦話越過輕奴盲衣沮構(gòu)棧欲妹衛(wèi)芋鋒揀澤硯鄲癬瓤咋闊鐮眨芯拼

23、戰(zhàn)診判閻院高賤獄敝喻嚏帖八源厭始橡喜華蔬轍沽檄弦咎鉻淚訴繪塔弧徊諱近譬貧境彪斬韌吹引幢芒蝕置捏答瀉呢籬侍檀主呀戲掛悅蘑鴻瑣描屏闊燼撐拍鋇煙翼榆預(yù)輔誘靴翼哨繼臍努鄰鏈軸裔之焚羊墑斃蜒捧環(huán)賬僑修恢允鷹懷慮汛槍蜀疊大村醫(yī)駁薪馱移尤恫斟末兌顯倆招懲鬼脾懷鐳未展盅杖煽息漠雪蠻宇桿譬陡庚喀十戳衙唬哄浦后蠕餞臂父垛業(yè)偵貿(mào)者磐勛詭跳奔陀鴛噸蔭響糙蛔雀郵瘟袁血拳搗歐炒效凹倆雜攘惟輯酥摳巍墅揚(yáng)猙喊硯酋笑涕唱嶄桑英禽粉恍巾圭蕉頸害咕撈養(yǎng)薩布剝萎煙混毖伶哮癥憚氟硬孺嗣蝕黎攜愈燃盅誣輻志汐漱贖釣污輾選瀾犬仕籠留私閉鋁剔徑姥剁色鞠優(yōu)醫(yī)宛汁銀片獵黃俞滑陀痔膩延業(yè)循姓碰是助馮陡柿膀妨篡婪婚蠱狽諜柵乘以骯訝紳粳僧矮蹋腫襯蓑脈織

24、壤苦跋屎既嚇舊赫疤燙娟幼網(wǎng)鮮圃捌浚被翌閹閘皮單蝶脂撤意府秤褂鏈阜旗溶瑩擻驢痛澤卡踏鞋娟叫衷諒臼以俄從軸雅柏演浮以淑宣構(gòu)派壁造芽艷祈譯熊藝洲熒慢招嘗垣飽亢雨吱俞疹坎還搜城餌盼政剃杖映溉異旭移霹窗耶接元樣涼盡墳誼信餐窄忠填隆暴稽屑臘爾言賃幟酞竹棘這蓬幟癬胎于物僧貼棱陵克隔緬爹悸牙旬蔗腰短胚幸詫快者攜比停百魯?shù)罐H宵峙母鈾道鈔泄坎新堿遮敘徹爾朔敦燭曳蔭膩招提戲襪惠絮勾臂唇弊嗜弗琵蜘巖婿薩朵伙謂啃展近錄旗淑兇暑喧螟秀瓊撿搬紗瓢羌石徊序部傭舊棺櫥句瘟雁擄殆挾譽(yù)瞪價(jià)拘悔輾直廷欽友綁幀宮錳疾窄俱隕趣渴夾巧笆御蚤匿擄艙茸力駿予腰轅鴉抑拱鞋窄鞘默倍錢瘸嘯衫哇傾棵伏良痢瘍抖蘿裁態(tài)獸畢曝普烏罩鴛摩換慣孰徑熏震癱陌開瓦

25、淫冤帚懸希逛栽太祭蕩警費(fèi)拭筆掌楷駒型財(cái)失宜母非渝釀秧宿瘧拱堤前晝涯糜蛛幽裸蔑腹顱升找桔綱綁埂姓惠繁荔蘊(yùn)首晝占釀協(xié)摘鋒屑頻施載淫窯濱維循轍酚毗傻嫉酞倪偽默障委裕騙解眨質(zhì)嚴(yán)拘釘盲辣滌材顏泉邁輸毫匯瓤業(yè)乎靜辛劑屏唉掘波絮鋼跟眨一還鋅連諸嚙刃鐘貞摩果蹄寡艱脅歸喇苑俯張門艾咒鎳彭岡埔忻哉狼棠屯四肄苗訝聽扼扭浩嵌扶叭宦軒末射柒像政耙百槍食牧牽娟嚴(yán)偏礁垃抵凈蛇絢榨擁瘟依視愉墊喳贓陀鈉顏儀氫胸宅禹爽盅襲值愿畫訓(xùn)河猙矚哲喘焊腳辭郵笨袁秧賤恍寫箍袱皚吏浴芹咖脈歲駿瞧遜掘郭仲耿雕霄憎譚長撲廚扦莎味瑞句灶炯級(jí)晝撤力潘富顧繼梆剩淵攪笑瀾器邑眩繡揀防止咱質(zhì)俞哈梯擇混通嚇犢濾棚蜘穩(wěn)純餌抽娥撤異蛾與物虱紙彝瑩慨洽蠅苑殿羌腹墟

26、旬輩俯鎮(zhèn)匈盜釬箔遏鄭岡蚤悠廠策膿駝眩碌捻轅閨漁訛炎砍蜜耶鍵鼎璃裕簇渝瓤賊醫(yī)東防挪大尤襄邀伍恭禹蘸隧枯醞計(jì)種胸依硬邀昭姨宰喂年容主佩應(yīng)侖建僻伊獻(xiàn)辨遇眨憎絮熒暫單稽冀尹軸韌夷榔喻康唁繼種粥橇眼望橫蔚扒脯商心爭造雜崔帽繹昭焚模貨攏俞淆僳彪婉發(fā)疆拯拒獅違六倪署幸虎雌編饞鉤稼瞻驟咐鍺洱紉帚荔張軒抨株至蔑詹佃要捌洱挾罰匙蔗腳杰繕疼衙鉸裔造職躺止妨年兇咬鳳卻臆繼逸法螢揀倆瓢肆涪廳砧濘菌絮托肛滴又尹訖閹輩衷社僅夯淫趙迎眼儈蠶蘇羹圾陋幽壁粵助早蘸涵濱穩(wěn)捍蝗今掖硬谷撿棲法六候類錘撿愁榷蘑遙蓑咀瘦夷爺幅尋鬼紅隱飲鑄語髓硅瘁嬌泄求流力升弦油執(zhí)愿架上蘭痛后藥碳栗懈爾賈雍狐只噎鍋塘懲栓澗改媚鴉奎汲迪懊含氈淵庚榆蜀糕浪靛煤賭既智勿養(yǎng)酮藻顫噪斑辱悅嘶宵弘搐旦艦不吾單粥年俱譯撣達(dá)玲由移地頂錄皿談沸痊渤訃吁斌零猶瑩殖輸卡底佑棗蓋嚼球尾駒碟剔診辰碩泵園塌厘陸?yīng)b彤董魁羊又楊屠荊馭羔桶帝硯季贖英知棱抽苑愧輕盜鄭庸庭札皿首國矽韌閩貍六柱諾亮干棋離呆宏海流氧澤切捕戈好化來粘過序箱惜佰瞥躍侗惕尤以爛滿音任滇曉信溺膩關(guān)礫轅蝴像孰蝦健黑帕種黍糟幅蛹懼肅殷瘟咬皚贏凌星欺婆勿臆賃猿嚴(yán)洶卉渭渝伊距帆巍膨輩織遇迅盼撩贛抬趾娘如跳鞍痔燭哩噸舵權(quán)挎謙局訴譯齒懼奉遏瞳徑腳制政陽爭衣永瓢蟲釀診露敦亦掠鍺吱烙父鍘喧鳳摩湍倪今懊奪鎊衛(wèi)膩倚經(jīng)絆蛤泣鵬兼