臨床思維訓練PPT通用通用課件

1、臨床思維訓練1、職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理2、醫(yī)學科學基礎知識3、溝通技能4、臨床技能5、群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)6、信息管理7、批判性思維和研究恩格斯:離開思維便不能前進一步.希波克拉底: 醫(yī)學家必須同時是哲學家，因為科學的臨床思維可以使疾病獲得及時的正確診斷，錯誤不恰當?shù)呐R床思維則會導致疾病的貽誤或治療的錯誤。 吳階平院士:總結(jié)自己成長過程道路中的轉(zhuǎn)折點是從重視思考到比較善于思考。外科專家吳咸中:“醫(yī)生成才需要學習辯證法，注意研究臨床思維”。外科專家曾憲九:“操作技巧雖然與手術(shù)成功有關(guān)，更重要的成功原因是診斷無誤，手術(shù)適應證準確，手術(shù)方案選擇得當?shù)?，要做到這些，就需要學習正確的思維方法?！?醫(yī)學

2、邏輯的基本概念 邏輯思維:一種臨床思維方法，是臨床醫(yī)學的一個基本方法，一種推理方法，是一個工具，也是一個醫(yī)師的基本功。1819年就有了醫(yī)學邏輯要義一書。美國1940年出版的牛津醫(yī)學第14章“臨床診斷的推理(醫(yī)學邏輯)，便把醫(yī)學邏輯”作為“臨床診斷的推理”的同義詞來使用。 醫(yī)學邏輯思維不但是指醫(yī)學診斷學的思維方式，在治療學、預后學，以及醫(yī)學的心理分析等眾多方面，均是以邏輯思維的思維方式進行分析、推導。我們將之簡單的統(tǒng)稱為臨床思維。 臨床思維定義利用基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學知識對臨床資料進行綜合分析、邏輯推理，從錯綜復雜的線索中找出主要矛盾并加以解決的過程。沒有良好的臨床思維訓練，得不出正確的診斷，就不

3、會有正確的治療。那種問病發(fā)藥、頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳的庸醫(yī)作風不可仿效。豐富的醫(yī)學知識，熟練的臨床技能、正確的思維方法醫(yī)生的基本功。掌握這些方法，可以防止誤診、漏診、提高診斷水平。臨床思維的重要性正確的臨床思維是臨床醫(yī)師長期從事臨床實踐的經(jīng)驗的總結(jié)，是臨床醫(yī)師的基本功.臨床思維是不能用任何儀器替代的。臨床思維的形式、規(guī)律、方法臨床思維形式的實質(zhì)是認識形式 包括：臨床概念 臨床判斷 臨床推理 臨床假說 臨床經(jīng)驗 臨床直覺 臨床想象 臨床靈感 臨床機遇臨床思維的形式、規(guī)律、方法臨床思維規(guī)律主要包括臨床思維的基本過程.思維的特點:抽象思維、形象思維、靈感思維規(guī)律在臨床實踐中的應用. 美國約翰斯霍丹金斯大

4、學內(nèi)科學的原理和實踐一書，對診斷過程作了更為具體的描述第一是收集事實，包括病史。體檢、輔助檢查和病程觀察；第二是分析事實，包括：批評性地客觀評價所收集到的資料；按重要性排列可靠的發(fā)現(xiàn);選擇一個(有時是二個或三個)中心特征;列舉可出現(xiàn)這些中心特征的可能疾病;從中選擇最后的臨床診斷.（a）一個病，能夠最好地解釋所有發(fā)現(xiàn)；（b）幾個病，分別能夠很好地解釋所有發(fā)現(xiàn);（c）將所有陽性與陰性發(fā)現(xiàn)與最后的臨床診斷相印證， 重新加以考察驗證。 在臨床遇到一些急性病患者 結(jié)合以往的經(jīng)驗遵從一定的規(guī)律：先考慮是什么性質(zhì)的疾??？（急性、慢性、惡性、良性）；是什么部位的疾病？解剖部位與系統(tǒng)定位；是什么學科領域的疾?。?/p>

5、是什么疾?。ㄏ到y(tǒng)定位）；疾病的程度如何？（疾病所處的階段與病理類型）如何培養(yǎng)、建立科學的臨床思維,要從幾個不同層次的基礎入手: 拓寬自己的知識面 牢固掌握基礎醫(yī)學知識 收集病史要有技巧 查體要認真而有明確目的 要能全面理解和合理解釋各種檢查 與醫(yī)技人員配合提高對各種檢查的綜合分析能力 收集臨床資料 病史（詳盡完整的病史大約可解決近半數(shù)診斷問題） 體格檢查（全面、有序、重點、規(guī)范、正確） 實驗室檢查與輔助檢查（基本的、必要的，意義、時機、敏感性、特異性、安全性及成本效果分析）臨床思維需要的基本條件 分析、評價、整理資料得出初步診斷分析評價：病史、體格檢查、實驗室和輔助檢查結(jié)果 及治療經(jīng)過的真實性

6、、系統(tǒng)性和完整性。結(jié)合：已學的理論知識和已往的臨床經(jīng)驗 歸納：將可能性較大的幾個疾病排列出來，逐一進行鑒別和排除，即去粗取精，去偽存真，由此及彼，由表及里，總結(jié)主要問題，運用醫(yī)學理論和臨床經(jīng)驗進一步綜合形成印象，就是初步診斷。臨床思維的程序 確立及修正診斷 正確的認識常常不是一次完成的，實踐是檢驗真理的惟一標準。 初步診斷是否正確，需要在以后的實踐中進一步驗證。 疾病是復雜的，表現(xiàn)是多樣的，疾病診斷還會隨著時間的推移而發(fā)生變化，需要在以后臨床實踐中修正和補充。 必要時需查閱資料、病例討論和進一步的檢查或診斷性治療，才能得到最后確診。臨床思維的程序臨床思維的兩大要素臨床實踐：通過各種臨床實踐活動

7、，如病史采集、體格檢查、診療操作等，細致而周密地觀察病情發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，解決問題?？茖W思維：這是對具體的臨床問題比較、推理、判斷的過程，在此基礎上建立疾病的診斷。臨床醫(yī)生得到的資料越翔實，知識越淵博，思維過程就越快捷，越切中要害，越接近實際，也就越能盡早作出正確的診斷。臨床思維的方法1、推理：是醫(yī)生獲得臨床資料或診斷信息之后到形成結(jié)論的中間思維過程。推理有前提與結(jié)論兩個部分。演繹推理：是從共性和普遍性原理出發(fā)，來推論個別事物的認識并導出結(jié)論。歸納推理：從個別和特殊的臨床表現(xiàn)導出一般性或普遍性的推理方法。類比推理：根據(jù)兩個或兩個以上的疾病在臨床表現(xiàn)上有某些相同或相似，但也有不同之處，經(jīng)過比較

8、、鑒別、推論而確定其中之一的推理方法。2、根據(jù)所發(fā)現(xiàn)的診斷線索和信息去尋找更多的診斷依據(jù)。3、根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)去對照疾病的診斷標準和診斷條件。4、經(jīng)驗再現(xiàn)，即根據(jù)醫(yī)生臨床工作的經(jīng)驗來判斷疾病的方法，但必須和其他思維方法結(jié)合應用。臨床思維的方法臨床思維的方法從解剖的觀點，有何結(jié)構(gòu)異常？從生理的觀點，有何功能改變？從病理生理的觀點，提出病理變化和發(fā)病機制的可能性。考慮幾個可能致病的原因?？紤]病情的輕重，勿放過嚴重情況。提出12個特殊的假說。檢驗該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。尋找特殊癥狀體征組合，進行鑒別診斷。縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。提出進一步檢查及處理措施。臨床思維的方法

9、部署任何檢查時還應考慮以下問題：1.哪種項目最合適？正常范圍如何？2.檢查的敏感性、特異性、準確性如何？3.各種疾病中檢查結(jié)果的頻率分布？4.確定診斷的概率是多少？5.檢查對患者的利弊及安全性如何？6.成本效果分析。臨床思維中必須注意的幾個問題 1、現(xiàn)象與本質(zhì)：如病人發(fā)熱，右上胸痛，咯鐵銹痰，右上胸叩濁，語顫增加，可聞及濕鑼音，X-ray示片狀陰影，血常規(guī)示W(wǎng)BC增高是現(xiàn)象，提示感染右肺感染右上肺細菌感染右上肺炎（大葉性肺炎）是本質(zhì)。應透過現(xiàn)象看到本質(zhì)。 2、主要矛盾與次要矛盾：臨床表現(xiàn)復雜，應抓住主要矛盾才能得到正確診斷。主要矛盾有：反映發(fā)病本質(zhì)，威脅生命矛盾，應抓住主要矛盾兼顧次要矛盾。

10、3、局部與整體：局部可影響整體，整體也可以表現(xiàn)在局部。 4、共性與個性：不同疾病可以有相同征象，即共性。這些疾病又有各自特點為個性。典型與不典型：典型是相對，不典型是絕對的。臨床思維中應注意的幾個問題 1、首先考慮常見病與多發(fā)?。喝缬蚁赂雇床∪耸紫瓤紤]闌尾炎，而不是首先考慮回盲部腫瘤。 2、應考慮當?shù)亓餍泻桶l(fā)生的傳染病和地方病。 3、“一元論”：盡量用一個疾病去解釋各種臨床表現(xiàn)。如病人出現(xiàn)咳嗽，咯血，發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大，納差，血尿，可用“結(jié)核病”解釋，而不用“肺炎，肺Ca,上感，腎炎”等多個疾病來解釋。 4.首先考慮器質(zhì)性然后考慮功能性疾病，以免錯失良機，誤診誤治。臨床思維的基本原則5.首先考慮

11、可以治療的疾病。6、實事求是原則：避免片面，主觀，牽強附會地下診斷。 努力尋找診斷和排除診斷的根據(jù)。 7、簡化思維程序原則：當疾病表現(xiàn)多樣，診斷不明，尤其是急診重癥時，應抓住重點、關(guān)鍵的臨床現(xiàn)象，病人才能得到及時恰當?shù)闹委?。臨床思維的基本原則病史資料不完整、不準確觀察不細致或檢查結(jié)果誤差較大先入為主，主觀臆斷醫(yī)學知識不足，缺乏臨床經(jīng)驗表現(xiàn)不典型，診斷條件不具備偽病常見診斷失誤的原因 1、 病因診斷：能明確提出致病的主要因素和闡明本質(zhì)的疾病名稱（內(nèi)因：免疫，遺傳，代謝等， 外因：外傷，感染，中毒，理化，環(huán)境因素等）。 如：風濕性心臟病，結(jié)核性腦膜炎，先天性丙種球蛋白缺乏癥，血友病等。病因診斷對疾

12、病的發(fā)展，轉(zhuǎn)歸，預防和治療有指導意義，因而是最重要的臨床診斷。臨床診斷的種類 2病理解剖診斷：對病變部位，性質(zhì)，組織結(jié)構(gòu)或細胞水平的病變均能提出明確的結(jié)論，如二尖瓣狹窄，肝硬化，胸膜炎，腎小球腎炎等 3病理生理診斷：表明疾病引起的機體功能改變，如心功能不全，肝，腎功能障礙等。 4并發(fā)癥診斷：系原發(fā)疾病的發(fā)展或是在原發(fā)病的基礎上產(chǎn)生和導致肌體臟器的進一步損害。 5伴發(fā)病診斷：系同時存在的，與主要診斷的疾病不相關(guān)的疾病。臨床診斷的種類例如：病因診斷 （分型與分期）： 風濕性心臟病病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全 心臟擴大病理生理診斷（功能診斷）：心功能級 （心衰度）并發(fā)癥： 腦栓塞伴

13、發(fā)癥： 腸蛔蟲臨床診斷的種類臨床綜合診斷 有些疾病一時難以明確診斷，臨床上常以其突出癥狀或體征為主題的“待診”方式來處理，如：發(fā)熱待查（診）腹瀉待查（診），黃疸待查（診），血尿待診等，盡量根據(jù)收集的資料分析綜合，提一些診斷的可能性，按可能性的大小排列，反映診斷的傾向性。如：發(fā)熱待查：傷寒；惡性組織細胞增多癥待排除。臨床思維與循證醫(yī)學的關(guān)系循證醫(yī)學（Evidence-Based Medicine, EBM）Randomized Clinical Trials, RCTs 循證醫(yī)學認為，大樣本隨機對照研究（RCTs）和所有相關(guān)隨機研究評估系統(tǒng)所得出的結(jié)果，是證明某種療法有效性和安全性的最可靠證據(jù)，

14、是所謂的金標準，也即臨床應用的最佳證據(jù)?？煽啃苑旨壸C 據(jù) 來 源評價嚴格設計和實施的多項前瞻性RCT綜合分析結(jié)果（meta分析）或得到明確結(jié)論的大樣本RCT可靠性最高可以作為金標準嚴格設計和實施的前瞻性RCT綜合分析結(jié)果（但樣本量較少）有較高的可靠性建議采用設計良好的前瞻性非隨機對照的研究有一定可靠性可以采用設計良好的研究（非隨機性非前瞻性），如比較和相關(guān)描述及病理研究可靠性較差可供參考個案報告，臨床總結(jié)（非隨機性、非前瞻性），專家、權(quán)威的個人經(jīng)驗可靠性最差僅供參考EBM簡介循證醫(yī)學中證據(jù)的質(zhì)量分級評價臨床研究結(jié)論可靠性的不同級別生物-醫(yī)學模式 生物-心理-社會醫(yī)學模式傳統(tǒng)醫(yī)學（經(jīng)驗醫(yī)學） 循

15、證醫(yī)學現(xiàn)在的醫(yī)生不會看病，依靠臨床經(jīng)驗看病不科學，科學的看病應該是依靠大樣本隨機對照研究和meta分析結(jié)果專家的經(jīng)驗是最差的證據(jù)將循證醫(yī)學簡單化、庸俗化 “循證學”的名詞泛濫，如：“循證護理學”、“循證腫瘤學”、“循證口腔醫(yī)學”、“循證藥學” 當前對EBM的錯誤認識Cochrane協(xié)作網(wǎng)首任主席Sackett(1997): “慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據(jù)，結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，同時考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定出病人的治療措施”經(jīng)驗在臨床實踐中的價值在醫(yī)學發(fā)展過程中，人們進行著各種不同的探索，有成功的經(jīng)驗，也有失敗的教訓，醫(yī)學就是在總結(jié)這些經(jīng)驗教

16、訓的過程中不斷發(fā)展。符合科學規(guī)律的，能夠在醫(yī)學實踐中得到反復驗證的經(jīng)驗，是科學的證據(jù)。不符合科學規(guī)律的，不能夠在醫(yī)學實踐中得到反復驗證的經(jīng)驗，甚至主觀最終被醫(yī)學發(fā)展的主流所拋棄。由此可見，符合認識客觀規(guī)律的“循證”過程是醫(yī)學發(fā)展進步的主流，無論是否提出循證醫(yī)學的思想，“循證”這種樸素自然的過程貫穿醫(yī)學發(fā)展的始終。經(jīng)驗在臨床實踐中的價值醫(yī)學發(fā)展的主流始終是“循證”的經(jīng)驗的科學性以及經(jīng)驗作為證據(jù)的價值不能簡單地與數(shù)據(jù)放在一起評價，經(jīng)驗作為證據(jù)的優(yōu)劣應該有獨立的分級評價體系。 經(jīng)驗在臨床實踐中的價值EBM強調(diào)以最佳證據(jù)進行醫(yī)療決策，證據(jù)的獲得是基于大樣本、多中心、大規(guī)模的臨床試驗。EBM的結(jié)論是群體

17、研究的結(jié)論，在EBM的基礎上制定的指南是理念性的、指導性的，并非適合于每一個特定的病人。臨床群體研究結(jié)果與醫(yī)生的臨床實踐不一致 群體研究結(jié)果只能告訴人們疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過程中具有共性的規(guī)律，無法揭示某一具體病例，某一具體病例所處疾病發(fā)展過程中的某一具體時期，某一具體病例對于某一治療方法、手段的具體反應的特殊規(guī)律。 經(jīng)驗在臨床實踐中的價值具體到某一具體情況，EBM的結(jié)論往往不可能全面，對每個具體病人指明具體治療方法，需要在應用EBM的結(jié)論時，靠經(jīng)驗來補充。如：膽道探查術(shù)后是否可以不放置T管。經(jīng)驗在臨床實踐中的價值SARS等突發(fā)事件外科醫(yī)生的經(jīng)驗，如手技、術(shù)中突然大出血等的處理經(jīng)驗在臨床實踐中的價值醫(yī)學發(fā)展的主流始終是“循證”的；EBM的基礎是證據(jù)，但不排斥經(jīng)驗，經(jīng)驗是很好的證據(jù)；EBM不是萬能的，經(jīng)驗有著不可替代的作用和價值；EBM的結(jié)論是一種理念