燒傷外科主治醫(yī)師考試專業(yè)知識章節(jié)考點(diǎn)

1、燒傷外科主治醫(yī)師考試專業(yè)知識章節(jié)考點(diǎn)一、燒傷休克的病理生理改變(一)微循環(huán)的變化燒傷后由于大量體液丟失和血細(xì)胞破壞，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量顯著減少，引起循環(huán)容量降低、動脈血壓下降。此時機(jī)體通過一系列代償機(jī)制調(diào)節(jié)和矯正所發(fā)生的病理變化。包括：通過主動脈弓和頸動脈竇壓力感受器引起血管舒縮中樞加壓反射，交感腎上腺軸興奮導(dǎo)致大量兒茶酚胺釋放以及腎素血管緊張素分泌增加等環(huán)節(jié)，可引起心跳加快、心排出量增加以維持循環(huán)相對穩(wěn)定;又通過選擇性收縮外周和內(nèi)臟的小血管使循環(huán)血量重新分布，保證心、腦等重要器官的有效灌注。由于內(nèi)臟小動、靜脈血管平滑肌及毛細(xì)血管前括約肌受兒茶酚胺等激素的影響發(fā)生強(qiáng)烈收縮，動靜脈間短路開放，結(jié)

2、果外周血管阻力和回心血量均有所增加;毛細(xì)血管前括約肌收縮和后括約肌相對開放有助于組織液回吸收和血容量得到部分補(bǔ)償。但微循環(huán)內(nèi)因前括約肌收縮而致“只出不進(jìn)”，血量減少，組織仍處于低灌注、缺氧狀態(tài)。若能在此時去除病因積極復(fù)蘇，休克常容易得到糾正。因此燒傷病人復(fù)蘇治療應(yīng)及早進(jìn)行。若休克繼續(xù)進(jìn)展，微循環(huán)將進(jìn)一步因動靜脈短路和直捷通道大量開放，使原有的組織灌流不足更加嚴(yán)重，細(xì)胞因嚴(yán)重缺氧處于無氧代謝狀況，并出現(xiàn)能量不足、乳酸類產(chǎn)物蓄積和舒血管的介質(zhì)如組胺、緩激肽等釋放。這些物質(zhì)可直接引起毛細(xì)血管前括約肌舒張，而后括約肌則因?yàn)閷ζ涿舾行缘腿蕴幱谑湛s狀態(tài)。結(jié)果微循環(huán)內(nèi)“只進(jìn)不出”，血液滯留，毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)靜水

3、壓升高、通透性增強(qiáng)致血漿外滲、血液濃縮和血液粘稠度增加，于是又進(jìn)一步降低回心血量，導(dǎo)致心排出量繼續(xù)下降，心、腦器官灌注不足，休克加重而進(jìn)入抑制期。此時微循環(huán)的特點(diǎn)是廣泛擴(kuò)張，臨床上病人表現(xiàn)為血壓進(jìn)行性下降、意識模糊、發(fā)紺和酸中毒。若病情繼續(xù)發(fā)展，便進(jìn)入不可逆性休克。瘀滯在微循環(huán)內(nèi)的粘稠血液在酸性環(huán)境中處于高凝狀態(tài)，紅細(xì)胞和血小板容易發(fā)生聚集并在血管內(nèi)形成微血栓，甚至引起彌散性血管內(nèi)凝血。此時，由于組織缺少血液灌注，細(xì)胞處于嚴(yán)重缺氧和缺乏能量的狀況，細(xì)胞內(nèi)的溶酶體膜破裂，溶酶體內(nèi)多種酸性水解酶溢出，引起細(xì)胞自溶并損害周圍其他的細(xì)胞。最終引起大片組織、整個器官乃至多個器官功能受損。(二)代謝改變1

4、、無氧代謝引起的代謝性酸中毒燒傷病人血液循環(huán)易受到干擾，當(dāng)血循環(huán)供氧不能滿足細(xì)胞對氧的需求時，將發(fā)生無氧糖酵解。缺氧時丙酮酸在胞漿內(nèi)轉(zhuǎn)變成乳酸，因此，隨著細(xì)胞供氧減少，乳酸生成增多，當(dāng)發(fā)展至重度酸中毒pH1ml/h/kg。b、病人安靜，無煩躁不安。c、無明顯口渴。d、脈搏、心跳有力，脈率90mmhg、脈壓20mmhg。f、呼吸平穩(wěn)。如出現(xiàn)血壓低、尿量少、煩躁不安等現(xiàn)象，則應(yīng)加快輸液速度。 膠體包括血漿、全血和右旋酷醉及淀粉衍化物, 能提高血漿膠體滲透壓。應(yīng)首先選擇血漿, 因?yàn)檠獫{既含蛋白又含電解質(zhì),適合糾正血液濃縮。全血輸入時間可推遲,并應(yīng)每天輸適量全血。血液濃縮階段單純輸入紅血球是有害無益的

5、。右旋酪醉能影響凝血機(jī)制, 故24h內(nèi)不宜超過1000ml(6%溶液分子量7 萬)。 廣泛深度燒傷者，常伴有嚴(yán)重的酸中毒和血紅蛋白尿，為糾正酸中毒和避免血紅蛋白降解產(chǎn)物在腎小管的沉積，在輸液成分中增配1.25% 碳酸氫鈉，或用乳酸林格氏液、含糖平衡鹽溶液等。廣泛燒傷病人, 單純用電解質(zhì)溶液生理鹽水治療, 也能糾正循環(huán)容量。但是, 用量過大, 作用不持久, 且可增加休克期的水腫程度。 有額外水分喪失時應(yīng)酌情增加補(bǔ)液量。如果采用熱風(fēng)暴露治療, 24 小時所需水分可達(dá)40005000ml。(三)、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及冬眠療法燒傷的劇烈疼痛, 是對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的強(qiáng)烈刺激, 可引起休克。因此, 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對防止燒

6、傷休克有一定的作用。我們常用的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑為度冷丁、安定與冬眠合劑。冬眠療法具有鎮(zhèn)靜、安眠、降溫作用,可抑制中樞及交感神經(jīng)過度興奮, 改善微循環(huán)括約肌的功能, 降低代謝率, 減少組織耗氧量。因此對嚴(yán)重?zé)齻? 早期可采用冬眠藥物治療, 但必須在補(bǔ)足血容量之后才能應(yīng)用。冬眠I 一號的滇靜作用比W 號強(qiáng), 降溫效果也好, 但對循環(huán)系統(tǒng)的影響也較W 一號大,故臨床常用冬眠W 號。(四)、血紅蛋白尿和肌紅蛋白尿的治療血紅蛋白尿和肌紅蛋白尿多發(fā)生在大面積燒傷和電灼傷而補(bǔ)液治療較遲的病人。具體處理辦法是：加快輸液速度, 增加液體入量, 血紅蛋白尿嚴(yán)重期不給全血。給溶質(zhì)性利尿劑。堿化小便。提高每小時尿的排出量

7、。(五)、少尿或無尿的治療排除機(jī)械原因后, 應(yīng)鑒別少尿或無尿是屬腎前性還是腎后性。如入量不足計算量,應(yīng)給水負(fù)荷試驗(yàn)治療。經(jīng)以上處理后尿量仍不多, 表示因腎臟因素引起, 可采用利尿合劑、 溶質(zhì)性利尿劑。如以上處理仍無效, 可用利尿酸鈉和利尿磺胺( 速尿) , 但應(yīng)注意這兩種利尿劑作用強(qiáng)烈, 在一般少尿情況下不用。(六)、預(yù)防感染治療燒傷患者由于廣泛的皮膚屏障的破壞、大量壞死組織和滲出形成良好的微生物培養(yǎng)基，而且腸粘膜屏障有明顯的應(yīng)激性損害，這些使的燒傷患者易發(fā)生感染性休克。另外，吸入性損傷后，激發(fā)肺部感染的幾率也增高。對于燒傷休克患者來說，預(yù)防感染及其重要。要做到以下幾點(diǎn)：1、 及時積極地糾正休

8、克，維護(hù)機(jī)體的防御功能，保護(hù)腸粘膜的組織屏障。2、 正確處理創(chuàng)面。3、 正確及時選擇抗生素，在感染癥狀控制后，及時停用。4、 糾正水、電解質(zhì)紊亂，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，促進(jìn)腸粘膜屏障修復(fù)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。(七)創(chuàng)面處理治療清創(chuàng): 燒傷為開放性創(chuàng)傷, 必須進(jìn)行早期外科清創(chuàng)。切削痂植皮手術(shù)指征: 早期切( 削) 痂手術(shù)是消除感染病灶和維護(hù)機(jī)體外形功能的關(guān)鍵。小面積功能部位深度燒傷應(yīng)盡早手術(shù), 甚至可急診手術(shù)。大面積深度燒傷可在休克期后手術(shù), 盡量爭取一次手術(shù)完成。休克期手術(shù)應(yīng)從嚴(yán)掌握, 凡不能在2 3 周內(nèi)順利愈合者均可手術(shù)。環(huán)行焦痂減張手術(shù): 環(huán)行焦痂并不僅限于外形, 而在于內(nèi)涵, 即焦痂不一定要環(huán)行,

9、 非環(huán)行卻己產(chǎn)生張力的焦痂也應(yīng)切開減張。減張手術(shù)的切口應(yīng)足夠長,焦痂要切透, 減張要充分, 必要時應(yīng)同時切開深筋膜。切開焦痂時, 筋膜間隙往往還沒來得及腫脹, 常因此估計不足, 失去切開筋膜的機(jī)會, 故特別強(qiáng)調(diào)要嚴(yán)格觀察。有的手指燒傷, 常因減張未達(dá)指端而發(fā)生缺血性壞死【結(jié)語】綜上所述，治療燒傷休克要抓本質(zhì), 清除附加因素。燒傷休克的本質(zhì)是液體從血管內(nèi)外滲而引起血容量減少, 器官血容量灌注不足, 中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧, 臨床表現(xiàn)血壓下降、煩燥不安, 如果不抓本質(zhì)積極輸液治療, 而給升壓藥、鎮(zhèn)靜劑, 勢必掩蓋癥狀, 加重休克。另外, 休克主要由于血容量不足引起, 但有些附加因素, 如呼吸道燒傷不同程

10、度的梗阻造成缺氧, 不必要的搬動傷員引起低血壓,都能導(dǎo)致加重休克。因此, 在抗休克治療時,要及時發(fā)現(xiàn)和清除這些附加因素, 才能使治療效果不斷提高。燒傷休克及其防治燒傷休克的特點(diǎn)1.休克興奮期較長而明顯。這是因?yàn)闊齻蟮捏w液外滲和有效循環(huán)血量的減少是逐漸發(fā)生的。傷員精神興奮，煩躁不安，脈快而有力，血壓可維持正?；蚱?，這是燒傷休克興奮期的表現(xiàn)，要抓緊治療，切勿被暫時的假象所迷惑而忽略休克的診治。2.休克期長。燒傷休克的發(fā)生時間與嚴(yán)重程度與 燒傷面積和燒傷深度有密切關(guān)系。燒傷面積越大，深度面積越廣，休克發(fā)生越早越嚴(yán)重，持續(xù)時間越長。一般為2-3天。這期間血容量不斷變化，因此必須嚴(yán)密觀察病情，及時分

11、析病情，積極堅持抗休克治療。3.有明顯的電解質(zhì)紊亂與血漿滲透壓改變。主要表現(xiàn)為血液濃縮，低鈉血癥，酸中毒或低蛋白血癥。燒傷休克的主要表現(xiàn)1.脈搏(心率)增速：這是由于燒傷后兒茶酚胺分泌增多，使心率加快，嚴(yán)重時可增至130次/分以上，脈搏細(xì)弱，聽診心音遙遠(yuǎn)，第一音減弱。2.尿量減少(一般指成人尿量每小時在20毫升以下)：是燒傷休克的重要且較早的表現(xiàn)，如果腎功能未嚴(yán)重?fù)p害，尿少一般能反映組織血液灌流情況和休克的嚴(yán)重程度。尿少的主要原因是血容量不足，腎血流量減少所致。當(dāng)然尚與抗尿激素和醛固酮增多有關(guān)。如出現(xiàn)無尿，多示收縮壓在10.7kPa以下。3.口渴：為燒傷休克較早的表現(xiàn)。經(jīng)補(bǔ)液治療后，輕度傷員多

12、可解除，而嚴(yán)重傷員則難以消失、可持續(xù)到回收期以后。4.煩躁不安：出現(xiàn)較早，是腦細(xì)胞因血液灌流不良，缺氧的表現(xiàn)。5.惡心嘔吐：出現(xiàn)也較早，如頻繁嘔吐常示休克較重。其原因也是腦缺氧。6.末稍循環(huán)不良：較早的表現(xiàn)是淺靜脈充盈不良。皮膚發(fā)白肢體發(fā)涼。嚴(yán)重時，可出現(xiàn)發(fā)紺和毛細(xì)血管充盈不良。7.血壓和脈壓的變化：燒傷早期，由于代償?shù)?緣故，血管收縮，周圍阻力的增加，血壓往往增高，尤其是舒張壓，故脈壓變小是休克較早的表現(xiàn)。以后代償不全，毛細(xì)血管床擴(kuò)大、血液淤滯、有效循環(huán)血量明顯減少，則收縮壓開始下降。因此收縮壓下降不是燒傷休克的早 期表現(xiàn)。如已下降則提示休克已較嚴(yán)重。在嚴(yán)重?zé)齻麄麊T。如有條件測中心靜脈壓。8

13、.化驗(yàn)檢查：一般根據(jù)臨床表現(xiàn)足可作出燒傷休克的診斷。如條件許可。必要的化驗(yàn)檢查如血漿滲透壓，血細(xì)胞壓積，紅細(xì)胞計數(shù)，血紅蛋白計數(shù)，血紅蛋白等，有助于燒傷休克的早期診斷，亦可作治療參考。燒傷休克的防治燒傷休克的防治原則基本上同一般休克。補(bǔ)液療法為當(dāng)前防治休克的主要措施。1.輸液治療：主要目的是補(bǔ)充血容量不足和糾正電解質(zhì)紊亂。扶持機(jī)體的休償能力使之戰(zhàn)勝休克。在實(shí)施輸液治療時，輸進(jìn)去的液體不能過多，也不能過少。過多則造成組織腫脹，增加機(jī)體負(fù)擔(dān)，增加以后感染機(jī)會，甚至造成肺水腫、腦水腫。過少則達(dá)不到抗休克的，甚至出現(xiàn)急性腎功能衰竭。因此需要正確掌握輸液治療，力求平穩(wěn)過渡休克，同時扶持機(jī)體抵抗力，為傷員

14、以后的治療打下良好的基礎(chǔ)。(1)輸液計算法：全國公式(1970年全國燒傷會議推薦)燒傷后第1個24小時輸液量，為每1%燒傷面積(、度)，每公斤體重給予膠體和電解質(zhì)溶液1.5ml，另加水份2000ml.膠體和電解質(zhì)溶液的比例，一般為0.5：1.0(2：1)，傷情嚴(yán)重者為0.75：0.75(1：1)。輸液速度 液量的1/2在傷后68小時內(nèi)輸入，另1/2在后16小時均勻輸入。燒傷后第2個24小時，電解質(zhì)溶液和膠體液為第1個24小時的一半，水份仍為2000ml.膠體液系血指血漿、全血、右旋糖酐、706代血x等，后兩者的用量不超過1500ml為限制。電解質(zhì)溶液包括平衡鹽溶液、等滲鹽水、等滲鹼性溶液(1.

15、25%碳酸氫鈉液，1.86%乳酸鈉溶液)，電解質(zhì)液與鹼性溶液之比一般為2：1，如有嚴(yán)重血紅蛋白尿或酸中毒時，增加鹼性溶液輸入量，其比例可達(dá)1：1.水份系指5%或多或10%葡萄糖溶液。一般每日為2000ml.如因暴露療法、室內(nèi)溫度高或炎熱季節(jié)，則需增加水份輸入量，以維持每小時尿量50-60ml，補(bǔ)充經(jīng)皮膚、肺的不顯性失水。舉例 燒傷面積50%(0+0 )。體重60kg，第1個24小時輸入量：電解質(zhì)溶液 50601.0=3000ml(其中等滲鹽溶液2000ml，等滲鹼性溶液1000ml)膠體液 50600.5=1500ml基礎(chǔ)水份 2000ml輸入總量 6500ml傷后8小時輸入電解質(zhì)溶液、脫體、

16、水份均勻?yàn)榈?個24小時的一半，共3250ml，以后16小時亦輸入剩下的3250ml.第2個24小時輸入量 電解質(zhì)溶液1500ml，膠體液750ml，水份2000ml，共4250ml.簡化公式 系上述公式的基礎(chǔ)上加以簡化，計算較方便而省略體重，運(yùn)用于青壯年，第1個24小時輸入量=燒傷面積(0+0 )100+1000總量中：電解質(zhì)液(總量-2000)2/3膠體液 (總量-2000)1/3基礎(chǔ)水份 2000ml輸液速度及尿量要求同前一公式。第2個24小時電解質(zhì)液及膠體液輸入量為第一個24小時實(shí)際輸入量的一半，水份仍為2000ml.小兒輸液公式 燒傷后第1個24小時輸液量1.52.0ml/kg.1%

17、、度面積，嬰幼兒為2ml ，膠體與電解質(zhì)液比例以1：1較妥(小兒體重小，要盡量滿足其余血或血漿用量)?；A(chǔ)水份，嬰兒100-140ml /kg/ d，兒童以70-100 ml /kg/ d較合適，維持尿量1ml/ kg小時。度燒傷面積成人1520%以下，小兒510%以下，無嚴(yán)重惡心嘔吐，能口服者，可及早服燒傷飲料。嬰幼兒可吃母奶，大部分不需靜脈輸液。但頭面頸部組織較疏松，燒傷后水腫嚴(yán)重，尤其是小兒要警惕發(fā)生休克，故小兒頭面頸部燒傷面積超過5%時，應(yīng)予輸液等抗休克處理，切勿麻痹大意。燒傷總面積在30%以下者，以靜脈輸液加口服來補(bǔ)液，靜脈輸液中以電解質(zhì)液為主，膠體液可用右旋糖酐 .燒傷面積大度多者

18、，膠體液以全血、血漿為主，部分代以右旋糖酐，由于血漿價格貴，一般先用全血，但滲出多或血液濃縮時，仍應(yīng)選用血漿。成批收容或在戰(zhàn)時，如不能獲得膠體液，可完全輸注電解質(zhì)溶液或平衡鹽溶液，傷后第1個24小時，每1%燒傷面積，每公斤體重補(bǔ)4ml.(2)調(diào)節(jié)輸液的臨床的指標(biāo)：按輸液公式計算的液體量與成分，僅提供一個近似值，供實(shí)施輸液時有所遵循，但實(shí)際執(zhí)行中必須依據(jù)傷員病情特點(diǎn)、年齡、體質(zhì)強(qiáng)弱，開始輸液治療的早晚等，作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，達(dá)到下列臨床監(jiān)測指標(biāo)。尿量保持50-60ml/小時，70%以上燒傷患者，尿量應(yīng)維持在80-100ml/小時;脈搏120次/分以下;血壓：收縮壓在12kPa以上，脈壓差在2.67kPa 以上;紅細(xì)胞51012/L以下，血細(xì)胞壓積50%以下;血清鈉不高于160mmol/L;病員安靜，外周靜脈充盈良好，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)良好，四肢溫暖。在腎功能正常時，尿量是一個很有價值的指標(biāo)。每小時尿量符合要求，表示血容量接近正常。如果尿量少，血壓、脈壓差正常，應(yīng)先輸入晶體液或水份。如尿少，血壓低、脈壓差小，表示血容量不足或已有休克，應(yīng)先輸入膠體液。(3)休克期可能遇到一些問題燒傷后已處于休克狀態(tài)者怎么辦?輸液治療是從燒傷時開始計算24小時的，治療較晚開始輸液時的速度應(yīng)快一些，但不能為完成計算量而在短期內(nèi)輸入過多的液體(可致肺水腫)，應(yīng)觀察尿量、脈搏、血壓等臨床指