最新醫(yī)院規(guī)章制度匯編（門診管理-血液凈化管理）

1、最新醫(yī)院規(guī)章制度匯編（門診管理-血液凈化管理）2021年8月目錄TOC o 1-3 h u HYPERLINK l _Toc9172 血液凈化科管理 PAGEREF _Toc9172 h 2 HYPERLINK l _Toc14485 血液凈化科工作制度 PAGEREF _Toc14485 h 2 HYPERLINK l _Toc18644 血液凈化科質(zhì)量控制制度 PAGEREF _Toc18644 h 3 HYPERLINK l _Toc6084 血液凈化科感染管理制度 PAGEREF _Toc6084 h 4 HYPERLINK l _Toc10845 透析器復(fù)用清洗消毒滅菌操作流程 PA

2、GEREF _Toc10845 h 7 HYPERLINK l _Toc14597 血液凈化科水處理間的維護(hù)制度 PAGEREF _Toc14597 h 7 HYPERLINK l _Toc11170 血液凈化科設(shè)備維修保養(yǎng)制度 PAGEREF _Toc11170 h 8血液凈化科管理血液凈化科工作制度一、以“患者至上”為宗旨，熱忱為患者服務(wù)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。二、堅(jiān)持崗位責(zé)任制，醫(yī)師、護(hù)士、技師不得擅自脫崗、串崗，如果有事要離開，須向有關(guān)人員請假并告知去向。三、建立質(zhì)量安全管理小組，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量控制，定期分析質(zhì)量問題，及時(shí)提出整改意見，實(shí)施反饋控制，有效地預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生。四、醫(yī)

3、師要嚴(yán)格掌握血液透析治療的適應(yīng)癥、禁忌癥，積極收治病人，組織血液透析治療的實(shí)施和對危重病人的搶救。 五、病歷質(zhì)量嚴(yán)格把關(guān)，加強(qiáng)病歷等醫(yī)療護(hù)理文書的書寫和保管制度，不得偽造、隱匿、銷毀。強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的倫理道德觀念，保護(hù)患者的隱私權(quán)，不便告知患者病情，需由患者家屬簽字時(shí)，必須有患者的指定授權(quán)委托書和簽字。 六、嚴(yán)格查對制度，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑要三查七對，護(hù)士完成當(dāng)日工作后須認(rèn)真復(fù)查，并做好次日的工作準(zhǔn)備，發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)報(bào)告。分兩班（或三班）透析時(shí)，各班護(hù)士須做好交接班制度。七、定期檢查急救器材、藥品，保證搶救工作正常進(jìn)行。八、工作時(shí)須嚴(yán)格執(zhí)行無菌制度，避免交叉感染；上、下機(jī)要嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行。九、加強(qiáng)

4、學(xué)術(shù)交流，開展科研工作，不斷提高專業(yè)水平，對新技術(shù)的開展應(yīng)做到有指證、有把握、有準(zhǔn)備。十、下班前仔細(xì)檢查機(jī)器及水電開關(guān)，確保安全。血液凈化科質(zhì)量控制制度一、血液透析室應(yīng)提高對質(zhì)量管理重要性的認(rèn)識，學(xué)習(xí)和了解國內(nèi)外先進(jìn)的透析質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)。二、組建包括血液透析室主任、護(hù)士長、醫(yī)師、護(hù)士、工程師、護(hù)理人員參加的質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組，并進(jìn)行有效地分工和合作。三、制定各種質(zhì)控表格，包括患者異動(dòng)情況、透析不適反應(yīng)登記、透析慢性并發(fā)癥登記、患者定期透析療效指標(biāo)記錄、患者滿意度調(diào)查等。四、定期召開質(zhì)控小組成員會(huì)議，總結(jié)成績，分析存在的問題，提出解決辦法。五、在質(zhì)量管理中，要體現(xiàn)以人為本的精神，不斷改進(jìn)服務(wù)，為患者創(chuàng)造

5、安全、舒適、高效、個(gè)體化的透析服務(wù)。六、在質(zhì)量管理中，應(yīng)調(diào)動(dòng)患者參與質(zhì)量管理的積極性，經(jīng)常走訪患者，了解他們對血液透析科進(jìn)一步改進(jìn)工作的建議。血液凈化科感染管理制度一、布局血液凈化室布局合理，保持室內(nèi)清潔、干燥、通風(fēng)、安靜，設(shè)有普通患者血液透析區(qū)、隔離患者血液透析間。治療室、水處理室、復(fù)用室、儲(chǔ)存室；辦公室、更衣室、待診室等分開設(shè)置。二、人員管理1醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入血液凈化科應(yīng)著清潔工作服和工作鞋，戴帽子、口罩；2嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范；3嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，并按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，落實(shí)個(gè)人防護(hù)措施；4患者應(yīng)著清潔鞋進(jìn)入血液透析室，非患者必須用品不得帶入血液透析室內(nèi)；5在進(jìn)行首次透析治療前及

6、透析治療后每半年對患者進(jìn)行經(jīng)血液傳播疾病相關(guān)標(biāo)志物的檢查；6加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員消毒滅菌知識和醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，提高個(gè)人防護(hù)和醫(yī)院感染控制意識；7每年對工作人員進(jìn)行HBV、HCV、HIV等經(jīng)血液傳播疾病相關(guān)標(biāo)志物的檢查和免疫注射。三、工作質(zhì)量1.對血透患者常規(guī)透析前應(yīng)檢測肝炎病毒；透析期間應(yīng)定期（每六個(gè)月）對透析患者復(fù)查肝炎病毒、檢測肝功能(ALT/AST)，加強(qiáng)對肝炎病毒陽性透析患者的管理。對HBV、HCV陽性者的血透應(yīng)與一般血液透析室分開或有嚴(yán)格的隔離措施，防止交叉感染。對透析患者表面抗原和抗體均陰性者注射乙肝疫苗。2.加強(qiáng)工作人員自我防護(hù)，工作人員定期查體，表面抗原和抗體均陰性者注射乙肝疫苗。

7、3.工作人員有接觸血液可能時(shí)應(yīng)戴手套、勤洗手，尤其在病人上、下機(jī)時(shí)工作人員應(yīng)更換手套；抽血、靜脈穿刺、處理血標(biāo)本、清洗消毒透析機(jī)時(shí)，工作人員應(yīng)戴手套和口罩；處理廢物時(shí)應(yīng)戴手套。必要時(shí)使用圍裙、口罩和眼罩等。4.工作人員進(jìn)入和離開透析室以及接觸患者前后要嚴(yán)格認(rèn)真的洗手，操作時(shí)穿隔離衣、戴帽子、口罩、手套，每操作一個(gè)病人應(yīng)更換一次手套。5.避免透析病人之間共用物品應(yīng)一次性使用。體溫計(jì)應(yīng)專人專用?；颊卟荒茉谘钢委熓覂?nèi)進(jìn)食。6.在透析中心內(nèi)應(yīng)避免口與物品接觸，避免手與眼、鼻腔、口腔接觸。被血液污染的儀器、用品應(yīng)及時(shí)清洗、消毒。溢出物應(yīng)立即用消毒液（如0.5%次氯酸鈉）浸泡，并用一次性抹布擦凈。血透中

8、心儀器和可重復(fù)使用的設(shè)備應(yīng)常規(guī)清洗、消毒。7.每次透析后用500mg/l的“84”消毒液擦拭機(jī)器，嚴(yán)格監(jiān)測，連續(xù)透析病人時(shí)，必須經(jīng)消毒后進(jìn)行：（1）透析用一次性醫(yī)療物品，認(rèn)真執(zhí)行一次性醫(yī)療物品的使用規(guī)定，使用前檢查物品的有效期及外包裝的完整性，用后經(jīng)消毒處理裝入黃色垃圾袋，集中處理。（2）嚴(yán)格控制透析用水各環(huán)節(jié)的污染，輸水管道、水箱用0.3%過氧乙酸消毒，水處理系統(tǒng)用5%甲醛消毒，每季度1次。（3）每月做空氣培養(yǎng)一次，并有反饋記錄。（4）每月對入、出透析器的透析液、反滲水進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，有問題時(shí)增加檢測點(diǎn)，查找原因，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，每季度進(jìn)行內(nèi)毒素檢測；（5）嚴(yán)格執(zhí)行一人一單一枕一被制度。各室設(shè)

9、有專用拖布與抹布，保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。（6）不斷加強(qiáng)透析患者肝炎病毒感染的預(yù)防、管理，進(jìn)一步做好透析登記工作，確保登記結(jié)果的完整性和準(zhǔn)確性，加強(qiáng)對透析患者管理，提高透析質(zhì)量。（7）一次性透析器管理嚴(yán)禁重復(fù)使用，可重復(fù)使用的透析器按照血液透析器復(fù)用操作規(guī)范合理復(fù)用，急診病人專機(jī)透析，急診透析患者使用一次性透析器。透析器復(fù)用清洗消毒滅菌操作流程凡要求可復(fù)用的血路管及透析器應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作流程：一、透析結(jié)束后的血路管和透析器放入筒內(nèi)，用反滲水沒過并放入“84”原液100ml，浸泡20分鐘；二、血路管和透析器分別與復(fù)用機(jī)上相應(yīng)管道相連接；三、透析器動(dòng)脈端朝下，用反滲水（RO）沖洗，水壓控制在1.01.5K

10、g/cm2之間，持續(xù)自動(dòng)正反交替沖洗15分鐘；四、透析器自動(dòng)灌注0.3%過氧乙酸，血路管灌注1%氫氧化鈉，放置12小時(shí)；五、把血路管、透析器再分別接到復(fù)用機(jī)上沖洗20分鐘，并檢查有無破膜及血容量下降（一般血容量下降20%應(yīng)丟棄）；六、自動(dòng)灌注0.3%過氧乙酸消毒液，存放（室溫25以下）6小時(shí)備用。七、如室內(nèi)溫度高于25時(shí)，應(yīng)24小時(shí)后重新灌注0.3%過氧乙酸消毒液。八、過氧乙酸消毒液應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配。血液凈化科水處理間的維護(hù)制度一、水機(jī)房專人，負(fù)責(zé)每天觀察反滲水的電導(dǎo)度指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)有異常升高的情況應(yīng)及時(shí)通知工程師更換反滲膜。 二、每日檢查鹽桶內(nèi)的鹽量，發(fā)現(xiàn)不足，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。三、每天觀察各個(gè)罐體上的自動(dòng)頭的時(shí)間，如果不準(zhǔn)及時(shí)調(diào)校。注意停電通知，避免造成透析過程中沙濾罐、炭濾罐、軟化罐等再生反洗，使透析治療中斷。四、每月進(jìn)行一次細(xì)菌培養(yǎng)：包括反滲水、透析液等。五、夏季每3個(gè)月、冬季每6個(gè)月進(jìn)行反滲透系統(tǒng)及反滲水管路消毒。六、定期更換水處理系統(tǒng)中的各個(gè)濾器。七、水機(jī)房室溫控制在1525。八、定期打掃水機(jī)房，清潔水機(jī)表面，保持整潔，不可堆放雜物。九、觀察并定期記錄每個(gè)儀表數(shù)字，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)聯(lián)系工程師。十、定期進(jìn)行軟水硬度測定和氯含量測定。血液凈化科設(shè)備維修保養(yǎng)制度一、每日巡視透析機(jī)的工作情