循環(huán)系統(tǒng)影像診斷（行業(yè)知識）

1、醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)循環(huán)系統(tǒng)貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院影像學(xué)院張 燕1關(guān)于影像及影像醫(yī)生手-寫 師傅手+腦=專家手+腦+心+現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)=藝術(shù)家技術(shù)成熟=最熟悉你的人請你看片心理成熟=你能為最熟悉的人看片2關(guān)于循環(huán)系統(tǒng)心臟及大血管關(guān)于心臟及大血管3 1、熟悉和掌握循環(huán)系統(tǒng)正常X線、CT及MRI表現(xiàn) 2、熟悉和掌握循環(huán)系統(tǒng)異常X線、了解循環(huán)系統(tǒng)異常CT、MRI表現(xiàn) 3、熟悉和掌握循環(huán)系統(tǒng)常見的影像學(xué)診斷及鑒別診斷循環(huán)系統(tǒng)教學(xué)目的、要求及內(nèi)容4 檢查方法 正常影像學(xué)表現(xiàn) 基本病變 常見疾病5檢 查 方 法一、X線檢查：1、透視：多體位、動態(tài)觀察心臟大血管的形態(tài)輪廓及搏動情況。不作為常規(guī)應(yīng)用。2、攝片：平靜呼吸

2、時屏氣 ；常規(guī)四位攝片： 正位（后前位）：靶片距離2m 右前斜位（第一斜位）：向左旋轉(zhuǎn)4560 ， 食道吞鋇 左前斜位（第二斜位）：向右旋轉(zhuǎn)60 左側(cè)位：食道吞鋇67不同體位心、大血管結(jié)構(gòu)投影示意圖(體位擺位示意圖)8正 位2m9右 前 斜 位10左 前 斜 位11左 側(cè) 位12二、超聲心動圖檢查：（1）實時觀察心臟大血管的形態(tài)結(jié)構(gòu)與搏動，了解心臟舒縮功能和瓣膜活動顯示心血管內(nèi)的血流狀態(tài)。（2）主要分為三種檢查方式： M型超聲：具有良好的時間分辨力 二維超聲：基本檢查方法，具有良好的空間分辨力，能實時顯示心臟各結(jié)構(gòu)的空間位置、連續(xù)關(guān)系 彩色多普勒：對心血管內(nèi)血流方向、速度和狀態(tài)進(jìn)行顯示13 M

3、型超聲心動圖（正常二尖瓣波群）14二維超聲心動圖（正常四腔心切面）RVRALVLA15二維超聲心動圖（室間隔缺損）LVRVLA16彩色多普勒超聲心動圖（室間隔缺損）VSD17彩色多普勒超聲心動圖（室間隔缺損） VSD18彩色多普勒超聲心動圖（房間隔缺損）RVRALALVASD19三、CT檢查： 第三、四代全身CT 平掃：8-10mm無間隔逐層掃描 顯示心臟大血管斷層形態(tài)、鈣化 增強：含造影劑血流顯示內(nèi)腔 螺旋CT（SCT）和多層螺旋CT（MSCT） 一次屏氣（20秒）完成大范圍檢查螺旋CT血管造影（SCTA） 心臟、冠狀動脈、主動脈成像20CT檢查應(yīng)用： 心包疾患（缺如、畸胎瘤、增厚、積液等

4、） 心肌?。ㄈ毖孕募〔　⑻匕l(fā)性心肌病等） 心臟腫瘤（粘液瘤、心肌腫瘤） 先天性心臟病（間隔缺損、瓣膜病變） 大血管疾患（動脈瘤、夾層動脈瘤、肺動脈栓塞等）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病21CT 增強檢查RALALVRVRARVLALV22心包積液（上圖）心包鈣化（下圖）23 正常心臟 房間隔缺損LALVRVRAASD24MSCT 冠狀動脈成像RCALCXLAD25正常冠狀動脈左前降支（LAD）26正常右冠狀動脈（RCA）27右冠狀動脈（RCA）狹窄28右冠狀動脈支架29四、MRI檢查30臨床應(yīng)用 1、主動脈疾患及畸形 2、心臟和心旁腫瘤 3、原發(fā)性心肌病，尤其是肥厚型 4、心包疾患 5、缺血性心臟

5、病 6、先天性心臟病 7、肺血管疾患 8、心臟瓣膜病等31MRI檢查的價值評價 優(yōu)勢： 1、正常和病理解剖形態(tài) 2、多方位成像技術(shù) 3、電影MRI動態(tài)觀察 心室容積 心肌重量 心搏出量 射血分?jǐn)?shù)等計算 4、心臟功能評價 心肌組織標(biāo)識 血流標(biāo)記； 心肌灌注 5、MRA（增強和非增強） 劣勢：檢查時間長;封閉環(huán)境; 磁場對心室肌興奮性的影響;禁忌癥32MRI 白血技術(shù)LALVRAASD33右心房左心房房間隔左心房ASDMRI 黑血技術(shù)34心肌標(biāo)記技術(shù)35右冠狀動脈左冠狀動脈MRI冠脈造影36 五、心血管造影1、 右心造影：適用于：三尖瓣疾病，法洛氏四聯(lián)癥， 肺動脈疾病，腔靜脈梗阻性疾病右心室造影3

6、72、左心造影： 適用于：二尖瓣關(guān)閉不全，主動脈瓣狹窄， 心室間隔缺損，永存房室共道，左心室病變 左心室造影383、主動脈造影 主要適用于了解主動脈本身的病變：主動脈瓣關(guān)閉不全，主動脈與肺動脈或主動脈與右心室的異常通道（PDA等）主動脈造影394、 冠狀動脈造影 主要用于檢查冠狀動脈粥樣硬化病變 左冠狀動脈造影 右冠狀動脈造影40 心臟大血管 正常影像學(xué)表現(xiàn)41解剖 Anatomy正常血流動力學(xué)體循環(huán)systemic circulation途徑：動脈血從左心室主動脈全身動脈毛細(xì)血管網(wǎng)各級靜脈上、下腔靜脈右心房肺循環(huán)pulmonary circulation途徑：右心房（心臟）右心室肺動脈肺部的

7、毛細(xì)血管網(wǎng)肺靜脈左心房（心臟）424344位置： 右 1/3 ；左 2/3組成： 右心緣 上 升主動脈/上腔靜脈 下 右心房/下腔靜脈 左心緣 上 主動脈結(jié) 中 肺動脈段（心腰） 下 左心室遠(yuǎn)達(dá)片后前立位45 遠(yuǎn)達(dá)片后前立位實例升主動脈及上腔靜脈右心房下腔靜脈主動脈結(jié)肺動脈段左心室46組成： 心前緣 升主動脈 肺動脈 右心室 左心室 心后緣 左心房 右心房基本概念： 心前間隙 心后間隙 食管壓跡 45o右前斜位47 45o右前斜位實例右心室左心室左心房右心房48食道壓跡主動脈弓壓跡左主支氣管壓跡左心房壓跡49組成： 心前緣 右心房 右心室 心后緣 左心房 左心室 主動脈全貌 60o左前斜位50

8、 60o左前斜位實例左心房左心室右心房右心室51組成： 心前緣 升主動脈 右心室漏斗部和肺動脈主干 右心室 心后緣 左心房 左心室基本概念： 胸骨后間隙 心后食管前間隙 左側(cè)位52 左側(cè)位右心室左心房左心室53 規(guī)則、有節(jié)律性 心左緣的搏動主要代表左心室的搏動，心右緣的搏動代表右心房的搏動 左心室與肺動脈段的搏動方向相反，兩者的交點稱為相反搏動點，是衡量左、右心室增大的一個重要標(biāo)志搏動54右心房升主動脈上腔靜脈主動脈結(jié)肺動脈段左心室相反搏動點心包脂肪墊左心耳心尖55二、肺血管正常影像組成：肺動脈、毛細(xì)血管、肺靜脈 肺動脈 右下肺動脈寬度小于15mm右下肺動脈56正常肺動脈造影57 肺靜脈 右室

9、肺動脈毛細(xì)血管肺靜脈左房58正常肺靜脈造影59三、影響心臟大血管形態(tài)的生理因素（一）體型：60 心臟增大的測量心胸比率0.5（正常范圍）61（1）橫位心： 矮胖,胸廓寬，膈肌高，心縱軸及水平夾角0.5。45，心胸比值 45 63（3）斜位心： 適中，心呈斜位,心腰平直，介于橫位心和垂直心之間。=45 64（二）呼吸運動和橫膈位置： 深吸氣時膈肌下降，心影變狹長 深呼氣時膈肌上升，心影呈橫位65 一側(cè)膈肌升高或膈疝時 心臟形態(tài)及位置發(fā)生改變666768（二）心臟大血管的基本病變貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院影像學(xué)院張 燕69解剖 Anatomy正常血流動力學(xué)體循環(huán)systemic circulation途徑

10、：動脈血從左心室主動脈全身動脈毛細(xì)血管網(wǎng)各級靜脈上、下腔靜脈右心房肺循環(huán)pulmonary circulation途徑：右心房（心臟）右心室肺動脈肺部的毛細(xì)血管網(wǎng)肺靜脈左心房（心臟）7071心臟大血管的位置異常 心臟大血管移位： 胸肺疾患或胸廓畸形所致 心臟大血管異位： 心臟本身的袢曲、旋轉(zhuǎn)異常，常與其它臟器轉(zhuǎn)位及心內(nèi)畸形并存72左側(cè)局限性肺氣腫時心臟右移一側(cè)性肺不張時心臟右移一側(cè)膈肌升高或膈疝時心臟形態(tài)及位置發(fā)生改變73（一）二尖瓣型：常見于右心增大為主的心臟病 心臟形態(tài)的變化正位片心影呈梨形主動脈結(jié)縮小，肺動脈段突出左或/和右心緣向外膨隆，心尖上翹74房間隔缺損 二尖瓣型（梨形）心臟 風(fēng)心

11、病二尖瓣狹窄75（二）主動脈型：常見于高血壓病和主動脈瓣病變 正位片心影呈靴形 主動脈結(jié)突出，肺動脈段凹陷 左心緣向左下擴展76主動脈型（靴型）心臟高血壓性心臟病77（三）普遍增大型：常見于心肌炎、心包積液、 全心衰竭及嚴(yán)重貧血 心影較對稱 向兩側(cè)增大肺動脈段平直78普大型心臟風(fēng)心病心衰心包積液79再障貧血性心臟病普大型心臟心肌炎80心臟各房室增大心臟增大是心臟疾病的重要征象，包括心肌肥厚和心腔擴張 心肌肥厚：由肺循環(huán)或體循環(huán)的阻力增加 以及心肌的損害所致 心腔擴張：由容量增加引起，主要來自分 流或回流；負(fù)擔(dān)過重或最早受損害的心腔 首先擴張，這一特點有利于病變的診斷 心房的擴大一般無單純的代償

12、性心肌肥厚81心臟各房室增大的共同影像學(xué)表現(xiàn)： 心臟某個房室增大，即在心臟四位片上表現(xiàn)為代表該心房或心室段的延長、突出以及心臟表面標(biāo)志的移位和周圍間隙的縮小。心臟表面標(biāo)志：相反搏動點周圍間隙：心前間隙、心后間隙、心后食管前間隙、主動脈窗82（一）、左心室增大（1）常見原因： 高血壓病 主動脈瓣關(guān)閉不全或狹窄 二尖瓣關(guān)閉不全 動脈導(dǎo)管未閉83（2） 影像學(xué)表現(xiàn) 左心室增大正位：主動脈型心尖向下向左延伸心腰凹陷向心性擴大左前斜位60 時，左心室與脊柱重疊左側(cè)位，心后食道前間隙消失84858687左心室增大 正 位 右前斜位88左心室增大 左前斜位 左側(cè)位89（二）、右心室增大（1）常見原因： 二尖

13、瓣狹窄 慢性肺源性心臟病 肺動脈狹窄 肺動脈高壓 房間隔缺損 法洛氏四聯(lián)癥90右心室增大正位：二尖瓣型 靴型心右心緣下段向右膨突，心尖圓隆上翹肺動脈段膨凸右前斜位，心前緣下段膨隆，心前間隙變窄左前斜位，心室膈段增大，前下緣前凸（2）影像學(xué)表現(xiàn)：91929394右心室增大 正 位 右前斜位95右心室增大 左前斜位 左側(cè)位96（三）、左心房增大（1）常見原因： 二尖瓣病變 左心衰竭 動脈導(dǎo)管未閉 室間隔缺損97左心房增大正位：食管中段受壓向后移位心右緣出現(xiàn)雙房影左心耳形成第三弓影左前斜位，左主支氣管受壓抬高右前斜位，食管中段向后受壓移位（2）影像學(xué)表現(xiàn)：9899100101心底部左心耳右心緣下段為

14、右心房邊緣左心房向右擴大時，邊緣向右凸出與右房邊緣交錯重疊，形成雙弧影雙心房影前后重疊致心底部密度增高左心耳心底部102左房明顯擴大時，食管壓跡加深并向后移位左房極度擴大時，食管壓跡明顯加深并移位103 心后上緣左房段膨隆，左主支氣管受壓抬高心后緣左房段向后方膨隆，食管受壓、向后移位104（四）、右心房增大（1）常見原因： 右心衰竭 房間隔缺損 三尖瓣病變 心房粘液瘤105（2）影像學(xué)表現(xiàn)：（右心房增大）正位 右心緣下段延長, 向右、向上膨隆右前斜位 心后下緣后突壓迫食道 心后間隙變窄或消失左前斜位 心前上緣右心房段向 前膨隆、延長，超過 心前緣長度一半以上， 并與右心室段成角10610710

15、8109（五）、全心增大（1）常見原因： 全心衰竭 心肌病變 心包積液 嚴(yán)重貧血110（2）影像學(xué)表現(xiàn)：正位 心臟橫徑顯著增大 向兩側(cè)對稱性擴大右前斜位 左側(cè)位 左前斜位 支氣管分叉角度增大 心前、后間隙均縮小心臟前后徑增大 心前、后間隙均縮小食管普遍受壓、后移111112 正 位 右前斜位113 左前斜位 左側(cè)位1142 外形異常 115116117118119心肌橋1191202022/7/8121 肺循環(huán)改變 肺循環(huán)由肺動脈、肺毛細(xì)血管和肺靜脈組成。通過肺循環(huán)溝通左右心腔 （一）肺充血 指不同原因所致的肺動脈內(nèi)血流量增多常見于：房、室間隔缺損、PDA、肺靜脈畸形引流、甲亢、貧血等影像學(xué)表

16、現(xiàn)： 肺動脈段膨??；兩側(cè)肺門血管（肺動脈）擴張、增粗，搏動增強，即所謂“肺門舞蹈”；肺動脈分支向外周成比例地增粗，邊緣清楚122123肺充血124 肺瘀血 肺靜脈回流障礙，血液瘀滯于肺內(nèi) 線表現(xiàn)：擴張肺靜脈呈模糊條、網(wǎng)、點影 上肺靜脈擴張，下肺靜脈變細(xì) 肺野透亮度減低 兩肺門影增大模糊。 基本概念：間隔線（Kerley B 線） 125126肺瘀血肺淤血上肺靜脈擴張Kerley B 線127 肺血減少（肺缺血） 基本概念：肺動脈血流量減少 基本病因：右心排血受阻或兼有右向左分流畸形 肺動脈阻力壓力升高 肺動脈分支本身的重度狹窄、阻塞性病變 線表現(xiàn)：肺（動脈）血管紋理變細(xì)、稀疏， 肺靜脈縮小 肺

17、野透亮度增加 肺門動脈正?；蚩s小 128129肺少血130 肺動脈高壓 肺靜脈高壓 肺瘀血 間質(zhì)性肺水腫 肺泡性肺水腫 肺動靜脈高壓 心力衰竭 肺動脈栓塞及肺梗死 其他肺循環(huán)改變131（四）肺水腫 是指肺靜脈和毛細(xì)血管高壓導(dǎo)致毛細(xì)血管和血漿滲透壓之間失去平衡，毛細(xì)血管壁受損，通透性發(fā)生改變，造成的毛細(xì)血管內(nèi)液體大量滲入肺間質(zhì)和肺泡 主要原因： 毛細(xì)血管壓增高常見于肺靜脈回流受阻毛細(xì)血管壁受損的因素： 低血氧、貧血、低血蛋白、菌血癥的毒素和藥物過敏反應(yīng)等。1321.間質(zhì)性肺水腫 多為慢性，是左心衰竭引起肺靜脈和毛細(xì)血管高壓所致，也是肺郁血的進(jìn)一步發(fā)展，常無特殊癥狀 影像學(xué)表現(xiàn)： 肺門模糊、增大、

18、肺紋理模糊、中下肺野有網(wǎng)狀影，肺野透明度明顯下降，肋膈角區(qū)常見Kerley B線，還可于肺野中央?yún)^(qū)見斜向肺門的細(xì)長線條影Kerley A線，胸腔常有少量積液。經(jīng)治療可于短期內(nèi)消退1331342.肺泡性肺水腫 常與間質(zhì)性肺水腫并存,滲出液主要儲存于肺泡內(nèi)。急性者有呼吸困難和大量泡沫痰；慢性者癥狀不明顯。 影像學(xué)表現(xiàn)： 一側(cè)或兩側(cè)肺野有片狀模糊影，以內(nèi)中帶為多見。典型表現(xiàn)呈蝶翼狀，見于尿毒癥和心臟病伴有左心衰竭者。135 充血性心力衰竭，伴肺水腫，心臟普遍增大，肺門呈蝶形陰影，肋膈角積液136肺泡性肺水腫137肺泡性肺水腫蝶 翼 征138（五）肺循環(huán)高壓 由肺血流量增加或肺循環(huán)阻力增加引起的肺循環(huán)

19、壓力升高，稱肺循環(huán)高壓 毛細(xì)血管前肺循環(huán)高壓稱肺動脈高壓 1.高流量性：由肺充血或肺血流量增加引起 2.阻塞性：由肺小血管和毛細(xì)血管痙攣、狹 窄所致肺循環(huán)阻力增高引起 毛細(xì)血管后肺循環(huán)高壓稱肺靜脈高壓后期可繼發(fā)肺動脈高壓139肺動脈高壓 正常肺動脈主干收縮壓為24KPa（1530mmHg ),平均壓4KPa（30mmHg），平均壓2.7KPa(20mmHg)時稱肺動脈高壓。140影像學(xué)表現(xiàn)：（肺動脈高壓） （1）肺動脈段突出； （2）肺門動脈及其大分支擴張，而肺野中外帶分支變細(xì)小，與肺動脈大分支之間有一突然分界-肺門截斷現(xiàn)象（阻塞性）；而從肺門至肺野外帶，肺動脈各級分支均成比例增粗則為高流量性肺動脈高壓 （3）中心肺動脈（主肺動脈和肺門動脈）搏動增強； （4）右心室增大，嚴(yán)重者同時有三尖瓣關(guān)閉不全表現(xiàn)。141142143肺動脈高壓144 1.肺靜脈高壓 是指肺靜脈回流受阻引起的肺靜脈壓力升高，肺靜脈壓超過1.3KPa（10mmHg） 一般超過3.3KPa（25mmHg）時則毛細(xì)血管內(nèi)液體外滲而引起肺水腫145影像學(xué)表現(xiàn)輕者為肺淤血，表現(xiàn) 為肺野透亮度降低，肺門及肺血管紋理模糊，血管紋理特別是上肺野血管紋理增多且上、下肺靜脈比例失調(diào)（上肺靜脈下肺