病毒性肝炎病理研究和措施

1、病毒性肝炎病理研究和措施（viral hepatitis）1、了解肝炎的發(fā)病機(jī)制2、熟悉各型肝炎的傳染源、傳播途徑3、熟悉各型肝炎病毒標(biāo)志物的臨床意義（重點(diǎn)）4、掌握急性肝炎、重型肝炎的臨床表現(xiàn)（重點(diǎn)）5、掌握各型肝炎的治療及預(yù)防（重點(diǎn)）6、掌握病毒性肝炎主要的護(hù)理診斷及護(hù)理措施（難點(diǎn)）學(xué)習(xí)目標(biāo)主要內(nèi)容病原學(xué)和流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)并發(fā)癥與實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與治療要點(diǎn)、隔離措施護(hù)理診斷與措施健康指導(dǎo)與預(yù)后主要內(nèi)容病原學(xué)和流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)并發(fā)癥與實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與治療要點(diǎn)、隔離措施護(hù)理診斷與措施健康指導(dǎo)與預(yù)后病毒性肝炎：是由多種肝炎病毒引起的以肝臟病變?yōu)橹鞯娜硇约膊　ＥR床上以乏力、食欲

2、不振、肝腫大和肝功能異常為其特點(diǎn)，部分病例出現(xiàn)黃疸，無癥狀感染多見。甲、戊型肝炎為急性肝炎。乙、丙、丁型主要為慢性肝炎，且可發(fā)展為肝硬化和肝細(xì)胞癌。病原學(xué)和流行病學(xué)肝炎的類型：病毒性肝炎酒精性肝炎藥物性肝炎自身免疫性肝炎化學(xué)性、中毒性肝炎其他原因所致肝損害病原學(xué)和流行病學(xué)主要肝炎病毒：Hepatitis A Virus （HAV); Hepatitis B Virus (HBV) Hepatitis C Virus (HCV); Hepatitis D Virus (HDV)Hepatitis E Virus ( HEV)庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）TT病毒（TTV）病原學(xué)和流行病學(xué) 我

3、國目前感染率、發(fā)病率最高，危害最大的傳染病總體人群HBV流行率57.63%；HBsAg攜帶率約%，其中10%為慢性肝炎，3%將 發(fā)展為肝炎后肝硬化；每年因肝病死亡約30萬人，其中50%死于原發(fā)性肝癌，后者90%以上緣于病毒性肝炎；病原學(xué)和流行病學(xué)高流行性；復(fù)雜的臨床表現(xiàn)及疾病譜廣；嚴(yán)重病例病死率高；目前尚缺乏特效治療方法；甲、乙型肝炎可用疫苗進(jìn)行預(yù)防接種病原學(xué)和流行病學(xué)（一）甲型肝炎病毒（HAV）病毒分類RNA病毒，2732 nm自愈性疾病48周重型肝炎發(fā)生率 正常3倍 正常3倍(IU/L)膽紅素(mol/L) 正常2倍 正常25倍 正常5倍清蛋白(A)(g/L) 35 32 32電泳球蛋白

4、21 2170 7060 40(PTA,%)膽堿酯酶(CHE, 5400 54004500 4500U/L)*發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)（三） 重型肝炎 臨床表現(xiàn)： 黃疸迅速加深； 明顯出血傾向； 肝萎縮，可有肝臭； 迅速出現(xiàn)腹水，中毒性鼓腸； 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如性格改變、行為異常、意識(shí)障礙等； 肝腎綜合征，尿少、尿閉及氮質(zhì)血癥等發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)（2）分型：三型，以慢性重型肝炎最常見 急性重型肝炎 Fulminant hepatitis起病較急，病后10天內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病、肝臟縮小、肝臭等發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn) 亞急性重型肝炎 Subfulminant hepatitis 急性黃疸型肝炎起病10日以上出現(xiàn)上

5、述癥狀； 精神、神經(jīng)癥狀多出現(xiàn)于疾病的后期； 易發(fā)展為壞死后肝硬化 慢性重型肝炎 表現(xiàn)同亞急性重型肝炎發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)（3）重型肝炎發(fā)生的誘因： 病后未適當(dāng)休息； 合并各種感染； 長期大量嗜酒或在病后嗜酒； 服用對(duì)肝臟有損害的藥物（抗結(jié)核藥）； 合并妊娠發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)（四）瘀膽型肝炎 CHOLESTATIC HEPATITIS 又稱毛細(xì)膽管炎型肝炎，病程可達(dá)2-4個(gè)月或更長時(shí)間 黃疸具有“三分離”的特征： 黃疸深，消化道癥狀輕； ALT升高不明顯； PTA下降不明顯發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn) 黃疸具有“梗阻性”特征： 黃疸加深的同時(shí)，伴皮膚瘙癢、糞便顏色變淺呈白陶土樣、肝大； 血清堿性磷酸酶（A

6、LP）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GT）和膽固醇顯著升高、尿膽紅素、尿膽原明顯減少或消失發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)（五）肝炎后肝硬化 肝功能異常、門脈高壓征腹壁靜脈曲張、男性乳房發(fā)育發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)（六）并發(fā)癥與預(yù)后 甲型與戊型肝炎并發(fā)癥少見； 部分乙型、丙型、丁型肝炎轉(zhuǎn)為慢性肝炎； 慢性乙型肝炎可出現(xiàn)多個(gè)器官損害，也可發(fā)生重型肝炎；肝炎后高膽紅素血癥、肝炎后脂肪肝、門脈性肝硬化、肝硬化者可繼發(fā)肝細(xì)胞癌發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)主要內(nèi)容病原學(xué)和流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)并發(fā)癥與實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與治療要點(diǎn)、隔離措施護(hù)理診斷與措施健康指導(dǎo)與預(yù)后1、血清酶檢測(cè) 以ALT最為常用，重型肝炎由于大量肝細(xì)胞壞死，ALT隨黃疸迅速加深

7、反而下降，出現(xiàn)酶膽分離現(xiàn)象 谷氨酸丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT/GPT）：分布：肝腎心肌肉血清ALT升高程度與肝損傷程度不平行意義：對(duì)判定急、慢性肝炎有一定幫助發(fā)并發(fā)癥與實(shí)驗(yàn)室檢查 2、血清白蛋白檢測(cè) 慢性肝炎和肝硬化時(shí)常表現(xiàn)為血清白蛋白減少，球蛋白升高 3、血清和尿膽色素檢測(cè)發(fā)并發(fā)癥與實(shí)驗(yàn)室檢查 4、凝血酶原時(shí)間（PT）及凝血酶原活動(dòng)度（PTA）檢測(cè) 凝血酶原活動(dòng)度10mIU /ml者,可不進(jìn)行特殊處理；如未接種過乙型肝炎疫苗,或雖接種過乙型肝炎疫苗,但抗-HBs10mIU/ml或抗-HBs水平不詳,應(yīng)立即注射HBIG200400IU,并同時(shí)于不同部位接種一針乙型肝炎疫苗(20ug),于1和6個(gè)月后

8、分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗(各20ug)診斷與治療要點(diǎn)、隔離措施診斷依據(jù):1.流行病學(xué)資料2.臨床表現(xiàn)、體征3.實(shí)驗(yàn)室生化與病原學(xué)檢測(cè)診斷與治療要點(diǎn)、隔離措施治療原則 以足夠的休息、營養(yǎng)為主，輔以適當(dāng)?shù)乃幬铮苊怙嬀?、過勞和損害肝臟的藥物診斷與治療要點(diǎn)、隔離措施1、急性肝炎的治療一般支持療法為主 適當(dāng)?shù)母綦x（甲型肝炎至起病后3周；戊型肝炎至起病后2周）恰當(dāng)?shù)膶?duì)癥治療抗病毒治療：急性無黃疸型丙型肝炎可考慮應(yīng)用干擾素中醫(yī)中藥治療診斷與治療要點(diǎn)、隔離措施2、慢性肝炎的治療 一般支持療法（適當(dāng)休息、合理飲食、心理輔導(dǎo)） 恰當(dāng)?shù)膶?duì)癥治療：“護(hù)肝”藥物不宜應(yīng)用過多，在 有肝臟明顯炎癥活動(dòng)時(shí)宜采用1-

9、2種“護(hù)肝藥” 抗纖維化治療 抗病毒治療診斷與治療要點(diǎn)、隔離措施（1）干擾素（IFN , 復(fù)合干擾素, 聚乙二醇干擾素） 用法：500萬 im qod24 48周500萬 im qdx1530d ，隨后qod24 48周 用藥指征：HBV復(fù)制活躍，ALT升高的慢性乙型肝炎病人 診斷與治療要點(diǎn)、隔離措施禁忌癥： TBIL正常值上限的2倍； 失代償性肝硬化； 有自身免疫性疾??； 有重要器官病變（嚴(yán)重心、腎疾病；神經(jīng)精神異常等） 不良反應(yīng)：較多診斷與治療要點(diǎn)、隔離措施不良反應(yīng)及其處理：流感樣癥候群： 可在睡前注射干擾素，或在注射干擾素同時(shí)服用解熱鎮(zhèn)痛藥一過性骨髓抑制： 外周血白細(xì)胞(中性粒細(xì)胞)和血

10、小板減少精神異常診斷與治療要點(diǎn)、隔離措施（2）核苷(酸)類藥物治療 拉米夫定(lamivudine) 每日口服 100mg 阿德福韋酯(adefovirdipivoxil ) 恩替卡韋(entecavir) m診斷與治療要點(diǎn)、隔離措施 拉米夫定（Lamivudine） 用法：100mg Qd，療程視療效而定 用藥指征：HBV復(fù)制活躍的慢性乙型肝炎病人相對(duì)禁忌癥：有自身免疫性疾?。贿z傳性肝病、骨髓抑制患者；有重要器官病變（嚴(yán)重心、腎疾??；不穩(wěn)定性糖尿病、神經(jīng)精神異常等）；妊娠婦女不良反應(yīng)： 少見，用藥依從性差、過早停藥后復(fù)發(fā)率高，甚至病情加重診斷與治療要點(diǎn)、隔離措施（3）其他抗病毒藥物及中藥治療

11、苦參素(氧化苦參堿) 具有改善肝臟生化指標(biāo)及一定的抗HBV作用中醫(yī)中藥治療慢性乙型肝炎在我國應(yīng)用廣泛診斷與治療要點(diǎn)、隔離措施（二）免疫調(diào)節(jié)治療胸腺肽A1可增強(qiáng)非特異性免疫功能，不良反應(yīng)小，使用安全胸腺素1 （T1）： 1.6mg, im，TIW 24 周胸腺素：100 160mg/d, iv by drip12周診斷與治療要點(diǎn)、隔離措施（三）抗炎保肝治療 甘草酸制劑、水飛薊素類等制劑有不同程度的抗炎、抗氧化、保護(hù)肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器等作用,臨床應(yīng)用這些制劑可改善肝臟生物化學(xué)指標(biāo) 聯(lián)苯雙酯和雙環(huán)醇等也可降低血清氨基轉(zhuǎn)移酶特別是ALT水平診斷與治療要點(diǎn)、隔離措施（四）抗纖維化治療多以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀

12、為主,兼以養(yǎng)血柔肝或滋補(bǔ)肝腎保肝藥：如各種維生素、肌苷等降轉(zhuǎn)氨酶藥：如甘草甜素(強(qiáng)力寧)、垂盆草制劑、 五味子制劑等診斷與治療要點(diǎn)、隔離措施抗病毒藥物的療效判斷 顯效：HBV-DNA陰轉(zhuǎn)、 HBeAg/抗HBe轉(zhuǎn)換、ALT復(fù)常 有效：HBV-DNA陰轉(zhuǎn)、 ALT復(fù)常、無HBeAg/抗HBe轉(zhuǎn)換 無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)者 診斷與治療要點(diǎn)、隔離措施短期療效（End treatment response)：治療中至停藥時(shí)有效長期療效(Sustained response)：停藥后隨訪612月無復(fù)發(fā)者突破（Breakthrough）：用藥過程中復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)（Relapse）：停藥后復(fù)發(fā)診斷與治療要點(diǎn)、隔離措施

13、3、重型肝炎的治療 采取支持、對(duì)癥, 促進(jìn)肝細(xì)胞再生等綜合治療措施（1）支持療法: 高熱量, 充足維生素, 高蛋白,輸血漿、白蛋白和維持水電解質(zhì)平衡（2）并發(fā)癥的防治 診斷與治療要點(diǎn)、隔離措施肝性腦病的治療: 氨中毒的防治: 減少氨的吸收(低蛋白或無蛋白飲食, 口服不吸收的抗生素, 乳果糖,食醋灌腸) 降低血氨: 精氨酸, 鳥氨酸(雅博司) 糾正神經(jīng)遞質(zhì)和氨基酸失衡: 左旋多巴, 支鏈氨基酸 防治腦水腫: 甘露醇, 速尿, 高滲糖等診斷與治療要點(diǎn)、隔離措施出血的防治: 輸新鮮血、 血小板、血漿；消化道出血可用絡(luò)賽克、雷尼替丁、善得定等止血藥物的應(yīng)用腹水的治療: 補(bǔ)充白蛋白, 利尿, 抗感染；不

14、主張快速大量放腹水,但腹水可回收治療診斷與治療要點(diǎn)、隔離措施肝腎綜合征的治療: 擴(kuò)張腎血管，補(bǔ)充血容量，利尿；不用對(duì)腎有損害的藥物，必要時(shí)血液透析治療繼發(fā)感染的防治: 以抗革蘭陰性細(xì)菌感染為主,或根據(jù)藥敏結(jié)果選擇診斷與治療要點(diǎn)、隔離措施主要內(nèi)容病原學(xué)和流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)并發(fā)癥與實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與治療要點(diǎn)、隔離措施護(hù)理診斷與措施健康指導(dǎo)與預(yù)后護(hù)理診斷 疲乏 明顯乏力，與肝細(xì)胞受損有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 體重減輕，與攝入不足和(或)嘔吐有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與皮膚瘙癢有關(guān)知識(shí)缺乏 缺乏病毒性肝炎的防治知識(shí)，與肝炎知識(shí)傳播受限有關(guān)護(hù)理診斷與措施護(hù)理診斷焦慮 煩躁不安，與不了解預(yù)后或

15、病情嚴(yán)重預(yù)后不良有關(guān)； 恐懼 驚恐不安，與病情嚴(yán)重受到死亡威脅有關(guān)急性意識(shí)障礙 性格改變、昏迷，與氨中毒、氨基酸比例失衡、假性神經(jīng)遞質(zhì)形成有關(guān)有感染的危險(xiǎn) 與機(jī)體抵抗力低下有關(guān)護(hù)理診斷與措施護(hù)理診斷 潛在并發(fā)癥： 肝性腦病 與血氨升高有關(guān)； 消化道出血 與凝血因子合成減少、食道及胃底靜脈曲張有關(guān)； 肝腎綜合征 與循環(huán)血量減少有關(guān)護(hù)理診斷與措施護(hù)理措施 一般護(hù)理 隔離與消毒 甲型和戊型肝炎采用消化道隔離；乙型、丙型和丁型肝炎采用血液、體液隔離和接觸隔離 休息與活動(dòng) 休息是治療肝炎的主要措施，囑患者注意臥床休息，減少機(jī)體能量消耗護(hù)理診斷與措施護(hù)理措施 急性、重型、慢性肝炎活動(dòng)期患者早期應(yīng)臥床休息;

16、肝功能正常13月后可恢復(fù)日?；顒?dòng)及工作，但仍應(yīng)避免過勞及重體力勞動(dòng) 慢性肝炎應(yīng)注意勞逸結(jié)合 重型肝炎患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息護(hù)理診斷與措施護(hù)理措施 飲食 急性肝炎患者：早期應(yīng)進(jìn)高熱量、高維生素、低脂、易消化、清淡、適合患者口味的飲食，應(yīng)保證足夠熱量慢性肝炎患者：給以高熱量、高維生素、低脂、高蛋白、軟質(zhì)飲食，既要防止?fàn)I養(yǎng)不足、又要防止?fàn)I養(yǎng)過剩，導(dǎo)致脂肪肝護(hù)理診斷與措施護(hù)理措施gkg為宜 禁酒： 4. 日常衛(wèi)生 護(hù)理診斷與措施護(hù)理措施 心理護(hù)理 病情觀察及并發(fā)癥的護(hù)理 肝性腦病 密切觀察生命體征、意識(shí)改變、肝臭、少尿、出血傾向、瞳孔改變，并及時(shí)記錄出入量 及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除誘因:消化道出血與感染等護(hù)理診斷與

17、措施 遵醫(yī)囑執(zhí)行降血氨措施 及時(shí)糾正支/芳氨基酸比例失衡 遵醫(yī)囑應(yīng)用促進(jìn)肝細(xì)胞再生的藥物 遵醫(yī)囑執(zhí)行降顱內(nèi)壓措施 對(duì)興奮、躁動(dòng)患者，應(yīng)加床檔、約束帶等安全防范措施，預(yù)防患者墜床，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜處理 昏迷者按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理護(hù)理診斷與措施護(hù)理措施 出血的護(hù)理 觀察病情 避免誘因根據(jù)不同出血部位給以相應(yīng)止血措施護(hù)理診斷與措施護(hù)理措施 肝腎綜合征的護(hù)理 病情監(jiān)測(cè) 避免誘因 及時(shí)檢查尿常規(guī)、尿比重、尿鈉、血尿素氮、肌酐及血清鉀、鈉等并了解檢測(cè)結(jié)果 遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑 必要時(shí)行血液透析療法護(hù)理診斷與措施護(hù)理措施 防治繼發(fā)感染 及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染的征象 加強(qiáng)對(duì)感染的預(yù)防 發(fā)生感染時(shí)及時(shí)按醫(yī)囑應(yīng)用抗感染藥物 護(hù)理診

18、斷與措施主要內(nèi)容病原學(xué)和流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)并發(fā)癥與實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與治療要點(diǎn)、隔離措施護(hù)理診斷與措施健康指導(dǎo)與預(yù)后健康教育 1、講解病毒性肝炎的病因及疾病傳播知識(shí)，結(jié)合各型病毒性肝炎的流行病學(xué)特點(diǎn)，宣傳各型病毒性肝炎的預(yù)防2、向病人及家屬宣傳病毒性肝炎的家庭護(hù)理和自我保健知識(shí)3、凡接受輸血、大手術(shù)應(yīng)用血制品的患者，定期檢測(cè)肝功能及肝炎病毒標(biāo)志物健康指導(dǎo)與預(yù)后1、甲型病毒性肝炎主動(dòng)疫苗可注射_，被動(dòng)疫苗可注射_。2、乙型病毒性肝炎主動(dòng)疫苗可注射_，被動(dòng)疫苗可注射_。3 、甲、戊型肝炎以_傳播途徑為主。復(fù)習(xí)思考題4、在肝炎患者中，最能反映病情嚴(yán)重程度的實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)檢查項(xiàng)目是：（ ）谷丙轉(zhuǎn)氨酶B. 谷草轉(zhuǎn)氨酶C. 凝血酶原活動(dòng)度D. 血清膽堿脂酶E. -谷酰轉(zhuǎn)肽酶 復(fù)習(xí)思考題5、血清中HBsAg(+)、HBeAg(+)，說明此患者：( ) A.無傳染性 B.病情較穩(wěn)定 C.具有免疫力D.具較大傳染性6、乙型肝炎患者血清中，不能檢測(cè)到的乙肝病毒標(biāo)記物是：( ) A HBsAg B抗-HBs C HBeAgD HBcAg E抗-HBc 復(fù)習(xí)思考題7、有關(guān)病毒性肝炎的流行病學(xué)表現(xiàn)，哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的：( )A、甲型肝炎可呈食物型或水型暴發(fā)