陶國才復(fù)蘇后低溫思考

1、心肺復(fù)蘇后低溫治療的思考全世界每年約有17,000,000人死于心血管疾病，其中心跳驟停后神經(jīng)功能損害是主要死亡原因。迄今為止心跳驟停后尚缺乏有效的治療手段。腦復(fù)蘇(cerebral resuscitation)綜合療法腦缺血腦完全缺血10-15秒，腦的氧儲備即完全消耗，病人意識消失；20秒后自發(fā)和誘發(fā)腦電活動停止，細(xì)胞膜離子泵功能開始衰竭；1分鐘腦干的活動消失，呼吸幾乎停止，瞳孔散大；45分鐘內(nèi)腦的葡萄糖及糖原儲備和三磷酸腺苷（ATP）即被耗竭。腦代謝腦是周身需氧最多而且最不能耐受缺氧的器官。重量占體重的2%，腦血流量卻占心排出量15%-20%，耗氧量占全身耗氧量的20%-25%以上，葡萄糖

2、消耗占65%。腦復(fù)蘇內(nèi)容主要任務(wù)：防治腦水腫和顱內(nèi)壓升高。適應(yīng)證：參照復(fù)蘇過程中神經(jīng)系統(tǒng)的體征。原則：防止或緩解腦組織腫脹和水腫。主要措施：脫水、降溫、腎上腺皮質(zhì)激素。低溫降低腦耗氧量、減少乳酸聚積、穩(wěn)定生物膜、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，抑制磷酸酶活化，抑制氧自由基和脂質(zhì)過氧化物反應(yīng)、抑制多種內(nèi)源性毒性介質(zhì)釋放等作用。國外：最大保護(hù)時(shí)限3435，13小時(shí)國內(nèi)：主張3034，持續(xù)24小時(shí)以上。不宜認(rèn)為凡是心臟停搏者都必須降溫。心臟停搏未超過34分鐘或病人已呈軟癱狀態(tài)時(shí)，不是低溫的適應(yīng)證。低溫實(shí)施要點(diǎn)重點(diǎn)頭部降溫及早實(shí)施，尤其最初10min內(nèi)。足夠降溫，降溫至聽力恢復(fù)為止?？贵@厥、控制抽搐和寒戰(zhàn)。維持循環(huán)

3、和呼吸功能穩(wěn)定。配合其他治療手段：脫水、高壓氧患者男，14歲，體重31Kg。因“先天性脊柱側(cè)凸癥”擬行“脊柱冊凸矯形術(shù)”。入室心率132次每分，血壓為10065。常規(guī)麻醉誘導(dǎo)（咪達(dá)唑侖1mg、芬太尼0.2mg、丙泊酚50mg、維庫溴銨4mg）插管順利，控制呼吸。手術(shù)于9:50開始，并同時(shí)行控制性降壓，給予烏拉地爾10mg,加深麻醉控制收縮壓在90，舒張壓在55左右。并定期行血?dú)獗O(jiān)測。手術(shù)進(jìn)行至14:00時(shí),心率增加，血壓明顯變化下降至40-6030-38，此時(shí)估計(jì)失血1700ml左右，急拿血制品輸血，但低灌注時(shí)間持續(xù)1小時(shí)，并發(fā)生心跳驟停，行胸外心臟按壓，靜脈腎上腺素1mg,血壓回升，心跳恢復(fù)

4、。帶管送ICU。病人深度昏迷，瞳孔0.6cm，對光反射遲鈍。病例一病例二女性，46歲，因“右側(cè)頸內(nèi)動脈動脈瘤”擬在全麻下行“腦血管介入栓塞術(shù)”。常規(guī)麻醉誘導(dǎo)（芬太尼0.2mg,丙泊酚150mg,維庫溴銨6mg），插管順利。手術(shù)開始后，維庫溴銨2mg靜注，丙泊酚20ml/h和瑞芬太尼20ml/h維持麻醉。2小時(shí)后手術(shù)結(jié)束。病人出現(xiàn)自主呼吸后，靜注阿托品1mg、新斯的明2mg，帶氣管導(dǎo)管自主呼吸空氣，SPO295左右，5分鐘后拔出氣管導(dǎo)管觀察30分鐘后，自主呼吸節(jié)律規(guī)則，呼吸動度好，SPO2始終能維持在95左右，能抬頭堅(jiān)持5秒左右，送病人回監(jiān)護(hù)室。病例二到監(jiān)護(hù)室時(shí)發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白、口唇發(fā)紺，呼之無

5、反應(yīng)，疼痛刺激無反應(yīng)。查體：無自主呼吸，心率約40次/分，脈搏極微弱，血壓測不出，雙瞳孔0.5cm，對光反射及壓眶反射消失。立即予簡易呼吸器輔助呼吸，并行床旁胸外心臟按壓。2分鐘后大動脈搏動不可及，繼續(xù)行胸外心臟按壓，靜推腎上腺素、阿托品、利多卡因，并行氣管插管；氣管插管成功后即予呼吸機(jī)維持呼吸；約10分鐘后心跳恢復(fù)，約140次/分，血壓90/58mmHg。再過15分鐘后患者自主呼吸恢復(fù)，約10次/分，心率128次/分，血壓130/85mmHg，雙瞳孔0.3cm，對光反射消失。1994-2008“低溫”11011篇文獻(xiàn)1994-2008“心肺腦復(fù)蘇”88篇文獻(xiàn)1994-2008“心肺復(fù)蘇”11

6、6篇文獻(xiàn)1990-2009“Cardiac Arrest”67684篇文獻(xiàn)1994-2008“Cardiac Arrest”+“Hypothermia”10531篇文獻(xiàn)2005-2009,僅限于雜志“Cardiac Arrest”+“Hypothermia”1201篇文獻(xiàn)20042009,僅限于雜志“Cardiac Arrest”+“Hypothermia”432篇文獻(xiàn)1994-2009,僅限于雜志“HypothermiaTherapetics”2753篇文獻(xiàn)2005-2009,僅限于雜志“Hypothermia Therapetics”+“Cardiac Arrest”637篇文獻(xiàn)1999-

7、現(xiàn)在僅限于雜志“Hypothermia”+“Neuroprotection”1999-現(xiàn)在僅限于雜志“Hypothermia”+“Neuroprotection”2301篇文獻(xiàn)1999-現(xiàn)在僅限于雜志“Hypothermia”+“Neuroprotection”“Cardiac Arrest”720篇文獻(xiàn)2005-現(xiàn)在僅限于雜志“Hypothermia”+“Neuroprotection”“Cardiac Arrest”390篇文獻(xiàn)1960-1990僅限于雜志“Hypothermia Therapetics ”+“Cardiac Arrest”113篇文獻(xiàn)1991-現(xiàn)在僅限于雜志“Hypoth

8、ermia Therapetics ”+“Cardiac Arrest”1991-現(xiàn)在僅限于雜志“Hypothermia Therapetics ”+“Cardiac Arrest”287篇文獻(xiàn)1960-1990僅限于雜志“Hypothermia Therapetics ”+“Cardiac Arrest”1960-1990僅限于雜志“Hypothermia Therapetics ”+“Cardiac Arrest”73篇文獻(xiàn)1960-1990僅限于雜志“Hypothemia Therapeutics”1960-1990僅限于雜志“Hypothemia Therapeutics”290篇文獻(xiàn)

9、 室顫導(dǎo)致的心跳驟停心肺復(fù)蘇成功后，淺低溫治療有利于神經(jīng)功能恢復(fù)，并減少死亡率。2002；346（8）：549556N Engl J Med 2002；346（8）：557563我們初步觀察結(jié)果表明淺低溫似乎可以改善院外心跳驟停復(fù)蘇后昏迷病人的預(yù)后?；謴?fù)自動循環(huán)后立即降溫體溫降至33持續(xù)18小時(shí)出現(xiàn)橫紋肌溶解、急性腎衰、休克肝、高鈉血癥、心肌梗塞2次電機(jī)械分離但復(fù)蘇成功。第4天睜眼、對刺激有反應(yīng)第12天氣管切開，置入胃管.第21天停呼吸機(jī)，可行走、未發(fā)現(xiàn)明顯神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。62歲，男，院外心跳驟停后28min后恢復(fù)循環(huán)，迅速轉(zhuǎn)為心室停搏，采用機(jī)械心肺復(fù)蘇機(jī)，再次恢復(fù)循環(huán)后呈深昏迷。轉(zhuǎn)入導(dǎo)管室后

10、實(shí)施低溫治療,再次停跳，在人工CPR下顯示左冠狀動脈梗阻，再通后送入ICU行主動脈內(nèi)球囊反搏。低溫24小時(shí)，13天后病人清楚，未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥。低溫組的存活率明顯增高（56% v 36%）不論心跳驟停7min或9min，傷后72h神經(jīng)缺陷評分（NDS）立即降溫組（立即降溫，維持6h）顯著優(yōu)于常規(guī)降溫組（1h后降溫，維持12h）。顱內(nèi)出血（ICH）后實(shí)施顱腦淺低溫顯著降低腦水腫形成，甚至大鼠腦血腫后24h實(shí)施顱腦低溫。其機(jī)制包括：降低血腦屏障破壞、減輕炎癥和氧化損害。J Stroke Cereb Diseases.2008;17(4):187-195結(jié)果顯示硫酸鎂與淺低溫聯(lián)合有神經(jīng)保護(hù)作用，甚至

11、治療被遲誤幾小時(shí)。Brain Reserch. 2008; 258-264體外ECMO治療過程中，低溫治療延續(xù)到6天。兩例病人存活且無神經(jīng)并發(fā)癥。我們認(rèn)為延續(xù)低溫不僅有神經(jīng)保護(hù)，并且可減輕包括肺水腫在內(nèi)的再灌注損傷。2009:379-381Inter J Cardio2009:387-391低溫治療改善神經(jīng)功能預(yù)后。再灌注治療與低溫聯(lián)合不明顯增加出血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。2008:386-392結(jié)論：延續(xù)低溫治療有顯著保護(hù)作用，但不能用水腫減輕解釋。我們相信本研究是開發(fā)將來可大量應(yīng)用于臨床的快速降溫和控制復(fù)溫的可靠的降溫裝置的第一步。2008:5662-5670在動物大腦中動脈阻斷模型中咖啡因和低溫有

12、神經(jīng)保護(hù)作用，研究兩者聯(lián)合應(yīng)用的神經(jīng)保護(hù)作用在急性腦卒中病人實(shí)施低溫同時(shí)使用咖啡因，靜注t-PA是可行的。2009我們先前研究顯示低溫通過抑制NFB酶活性減輕部分腦梗塞的炎癥反應(yīng)同樣，觀察結(jié)果顯示低溫具有全腦梗塞的抗炎作用。與部分腦梗塞不同的是，低溫可引起NFB酶活性和轉(zhuǎn)化降低，但NFB調(diào)節(jié)蛋白不受低溫影響。低溫是唯一被證實(shí)有神經(jīng)保護(hù)臨床效果的方法。為了證實(shí)低溫在分子方面的重要性，本研究采用多通道計(jì)算機(jī)控制系統(tǒng)，監(jiān)測自主行動老鼠的顱腦溫度，探討發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用所必需的時(shí)間治療窗。8周齡SD大鼠大腦中動脈阻塞2h，分別于再灌注后0、2、4、6h實(shí)施缺血后低溫至直2天后處死。由于再灌注后4h內(nèi)實(shí)施

13、低溫保護(hù)效果顯著，表明本模型淺低溫的治療窗為再灌注后4小時(shí)。采用寡核苷酸（microarrays）進(jìn)行低溫有效相關(guān)潛在的多基因表達(dá)分析，包括炎癥基因，如osteopontin,早期生長反應(yīng)-1或巨噬細(xì)胞炎癥蛋白-3a。缺血后淺低溫的神經(jīng)保護(hù)作用明顯與減輕神經(jīng)細(xì)胞炎癥有關(guān)。背景：動物創(chuàng)傷性腦損傷模型證明低溫治療可改善存活率和神經(jīng)病理后果。但有關(guān)小兒嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦外傷后低溫治療能否改善存活率和神經(jīng)病理性后果尚不清楚。方法：多個(gè)國家、多中心將嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦外傷隨機(jī)分為低溫治療組（外傷后8小時(shí)內(nèi)開始降溫至3224小時(shí)）和正常體溫組（37）。6個(gè)月后對小兒大腦功能進(jìn)行評分，主要后果是殘疾、腦死亡或死亡等不良

14、后果的比例。結(jié)果：共225例隨機(jī)分入低溫組（33.11.2）和正常體溫組（36.90.5）,6個(gè)月后不良后果比率分別是31%和22%。死亡數(shù)分別是23(21%)和14(12%)。與正常體溫組相比，低溫組在復(fù)溫時(shí)血壓更低，需要更多的升壓藥。在ICU和住院天數(shù)、其他副作用兩組間無差異。結(jié)論：小兒嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦外傷傷后8小時(shí)內(nèi)開始降溫，持續(xù)24小時(shí)不能改善神經(jīng)病理預(yù)后，可能增加死亡率。一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)實(shí)驗(yàn)沒有證實(shí)淺低溫治療可改善嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦外傷病人的預(yù)后。然而，達(dá)到目標(biāo)溫度的平均時(shí)間超過8h，所有病人進(jìn)行Glasgow昏迷指數(shù)評分顯示大腦病理變化大。因此，低溫對創(chuàng)傷后大腦損傷（TBI），特別是

15、顯著決定著創(chuàng)傷性大腦損傷（TBI）發(fā)病率和死亡率的創(chuàng)傷性軸突損傷（TBI）的治療作用值得進(jìn)一步研究。目前尚缺乏淺低溫對創(chuàng)傷性軸突損傷（TBI）長時(shí)間的有益作用的研究。為此，我們設(shè)計(jì)了TBI體外視神經(jīng)再長模型，成年SD大鼠單側(cè)視神經(jīng)伸展6,7或8mm活塞式位移損傷后3小時(shí)內(nèi)立即實(shí)施低溫可減輕胞核軸突惡化。在軸突大小方面無保護(hù)作用。結(jié)果支持有關(guān)創(chuàng)傷性大腦損傷的低溫治療的暫時(shí)作用有待進(jìn)一步研究。國際復(fù)蘇聯(lián)合會（ILCOR,International Liaison Committee on Resuscitation）低溫治療低溫治療必須是心跳驟停復(fù)蘇后昏迷病人標(biāo)準(zhǔn)治療措施的一部分。兩個(gè)臨床隨機(jī)實(shí)驗(yàn)

16、和一個(gè)Meta分析顯示院外VF心跳驟停心肺復(fù)蘇早期昏迷成年病人在恢復(fù)自主循環(huán)后早期（幾分鐘至幾小時(shí)）降溫有改善作用。四個(gè)回顧性研究報(bào)告院外（out-of-hospital）非VF和所有心律失常驟停病人存活昏迷病人低溫治療有益處。只有淺低溫（mild hypothermia）被證實(shí)在心跳驟停后可以提高存活率。但其治療作用尚缺乏充足的證據(jù)，還沒有建立起理想的誘導(dǎo)技術(shù)（單獨(dú)或聯(lián)合使用），目標(biāo)溫度、治療時(shí)間、復(fù)溫速度等。動物實(shí)驗(yàn)證明心肺復(fù)蘇后及時(shí)或恢復(fù)自主循環(huán)后15分鐘內(nèi)實(shí)施低溫并維持12小時(shí)是有益的。延遲治療超過24小時(shí)后，有關(guān)治療窗知道的就很少了。老鼠動物模型心跳驟停ROSC后立即或1小時(shí)后低溫2

17、4小時(shí)后有神經(jīng)保護(hù)作用。在沙鼠前腦缺血模型中，缺血再灌注分別在1、6、12小時(shí)后低溫持續(xù)48小時(shí)顯示隨實(shí)施低溫時(shí)間延遲神經(jīng)保護(hù)作用的確降低。心跳驟停后低溫（HACA）達(dá)到目標(biāo)溫度的時(shí)間的中位數(shù)是8小時(shí)（626小時(shí)）等在恢復(fù)自主循環(huán)后2小時(shí)中心溫度達(dá)到33.5。很顯然，還需要進(jìn)一步的臨床研究來優(yōu)化低溫治療方法?？偨Y(jié)，動物和臨床證據(jù)強(qiáng)烈支持淺低溫對心跳驟停后綜合征是有效治療措施。院外室顫心跳驟停恢復(fù)自主循環(huán)后昏迷成人必須低溫32至34至少12小時(shí)至24小時(shí)。目前大多數(shù)專家建議低溫至少24小時(shí)。盡管臨床上尚未確定低溫開始的最佳時(shí)機(jī)，目前共識是低溫越快越好。2005 國際心肺復(fù)蘇（CPR）與心血管急救

18、ECC）指南誘導(dǎo)低體溫自發(fā)的可耐受的體溫（允許輕度低體溫33）和主動誘導(dǎo)的低體溫對復(fù)蘇后治療均有作用。2份臨床試驗(yàn)誘導(dǎo)低體溫(ROSC后幾分鐘到數(shù)小時(shí)降溫)表明，能改善復(fù)蘇后昏迷的院外VF的SCA病人的預(yù)后。研究中病人的體溫降到33或32-34 ，維持12-24小時(shí)。心臟驟停后降低體溫的病人包括小部分院內(nèi)心臟驟停病人。另外一份資料表明，院外無脈SCA/心臟停搏成年ROSC恢復(fù)后的昏迷病人，降低體溫能改善代謝終點(diǎn)（乳酸和氧攝?。?。2005 國際心肺復(fù)蘇（CPR）與心血管急救ECC）指南低溫相關(guān)的并發(fā)癥包括：凝血障礙、心律失常，特別是無意地降到靶體溫以下的情況。雖然并不很高，在誘導(dǎo)性低體溫病人中出現(xiàn)肺炎和膿毒血癥的病例。降溫可能增加高血糖。大多數(shù)低體溫的臨床研究用體外低體溫技術(shù)（如降溫毯和反復(fù)使用冰袋），需要幾個(gè)小時(shí)達(dá)到靶體溫。最近的研究表明，體內(nèi)降溫技術(shù)（如冰生理鹽