內(nèi)科學(xué)課件：呼吸系統(tǒng)疾病病人護(hù)理--咳嗽、咯血

1、 呼吸系統(tǒng)疾病病人護(hù)理 nurse of the diseases of respiratory system23Flu symptomAre we ready to meet bird flu challenge?SARS-the mystery illnessPneumonia-how common it is!Pulmonary tuberculosis-old disease Continuing Waging war on lung cancer4甲型H1N1流感病毒5群眾對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病的認(rèn)識(shí) 內(nèi)容要點(diǎn)呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、功能（了解）護(hù)理評(píng)估（了解）呼吸系統(tǒng)常見癥狀體征的護(hù)理（重點(diǎn)掌握）

2、咳嗽、咯痰肺源性呼吸困難咯血大綱重點(diǎn)難點(diǎn) 咳嗽、咳痰的常見護(hù)理診斷/問題及措施肺源性呼吸困難的常見護(hù)理診斷/問題及措施大咯血窒息的搶救（重點(diǎn)掌握）氧療的原則（重點(diǎn)掌握）保持呼吸道通暢（重點(diǎn)掌握）大綱 呼吸系統(tǒng)常見疾病呼吸系統(tǒng)疾病概述肺部感染性疾病慢性阻塞性肺疾病慢性肺源性心臟病呼吸衰竭支氣管哮喘自發(fā)性氣胸胸腔積液肺結(jié)核肺癌COPD+右 心 衰 竭臨床表現(xiàn)慢性支氣管炎肺氣腫COPD肺心病視、觸、叩、聽咳、痰、喘、炎逐漸加重的氣短標(biāo)志性癥狀常見護(hù)理診斷/問題 護(hù)理措施及依據(jù)健康教育/指導(dǎo)預(yù)后概述病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)（癥狀、體征）并發(fā)癥診斷要點(diǎn)（鑒別診斷）治療要點(diǎn)疾 病 理 論 知 識(shí) 結(jié) 構(gòu) 圖

3、護(hù) 理評(píng)價(jià)診斷評(píng)估目標(biāo)措施咽喉氣管 支氣管呼吸道肺通氣、加溫、濕化、凈化 氣體交換 的主要部分鼻腔 解剖、生理、病理要點(diǎn) 呼吸系統(tǒng)解剖及功能的特殊性呼吸系統(tǒng)解剖的特殊性 -開放系統(tǒng)，與體外環(huán)境溝通 -低壓、低阻及高容的器官 -雙重血管供應(yīng) -與全身各器官的血液及淋巴循環(huán)相通呼吸系統(tǒng)防御功能 -物理、化學(xué)、細(xì)胞吞噬及免疫等 影響呼吸系統(tǒng)的主要相關(guān)因素大氣污染和吸煙吸入性變應(yīng)原肺部感染病原學(xué)的變異及耐藥性護(hù) 理評(píng)價(jià)診斷評(píng)估目標(biāo)措施呼吸系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估病史身體評(píng)估實(shí)驗(yàn)室及其他檢查對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)心理狀況社會(huì)支持系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估病史評(píng)估病 史患病及治療經(jīng)過心理社會(huì)資料生活史與家族史患病經(jīng)過診治經(jīng)過既往

4、史目前狀況相關(guān)病史（與疾病相關(guān)）個(gè)人史生活方式吸煙史不良嗜好呼吸系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估身體評(píng)估一般狀態(tài)-全身狀態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)頭、頸部評(píng)估-氣管居中胸部-視、觸、叩、聽腹部及四肢評(píng)估-杵狀指（趾）、肝頸靜脈 回流征呼吸系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估輔助檢查 血液檢查：哮酸、感染白痰液檢查病因、療效、預(yù)后動(dòng)脈血?dú)夥治觯号袛嗤?、換氣狀態(tài)影像學(xué)檢查：部位、性質(zhì)纖維支氣管鏡和胸腔鏡：診斷、治療肺功能檢查：肺功能損害程度和性質(zhì)一般檢查顯微鏡檢查細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)痰液檢查痰液檢查收集法原則：盡可能在抗生素使用（或更換）前進(jìn)行下呼吸道疑普通細(xì)菌： 1ml真菌和寄生： 35ml分歧 桿 菌： 510ml痰液檢查收集法自然咳痰法人工

5、取痰法最常用，留取方法簡便。晨起后用清水漱口數(shù)次，以減少口腔雜菌污染，用力咳出深部第一口痰，留于加蓋無菌容器。 （如是痰培養(yǎng)，則取第二口痰）2小時(shí)內(nèi)送檢盡量避免或減少唾液和鼻咽部分泌物的混入。無痰者可用高滲鹽水（310%）霧化吸入導(dǎo)痰痰液檢查自然咳痰法適當(dāng)體位由下而上扣擊按吸痰法吸痰痰液檢查人工取痰法環(huán)甲膜穿刺氣管吸引纖維支氣管鏡防污染雙套管毛刷痰液檢查人工取痰法防咽部定植菌污染痰標(biāo)本對(duì)肺部感染的病因判斷和藥物選用有重要價(jià)值 呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀及護(hù)理1、咳嗽和咳痰(Cough、expectoration)2、咯血（Hemoptysis)3、呼吸困難（respiratoric Dyspnea）

6、4、胸痛（Chest pain） 呼吸系統(tǒng)常見癥狀-護(hù) 理 要 點(diǎn)基本概念（了解）常見病因（熟悉）護(hù)理評(píng)估（了解）護(hù)理診斷（掌握）目標(biāo)（熟悉）護(hù)理措施及依據(jù)（掌握）評(píng)價(jià)（熟悉）呼吸系統(tǒng)常見癥狀（一） 咳嗽、咳痰 概 念咳嗽(cough)-呼吸系統(tǒng)最常見的癥狀咳嗽感受器受刺激一種呈突然、爆發(fā)性的呼氣運(yùn)動(dòng)，以清除氣道分 泌物。咽喉部、氣管及大氣管內(nèi)過多分泌物、異物本質(zhì)是一種保護(hù)性反射（減弱、頻繁）。咳嗽咯痰概念病因評(píng)估診斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià)刺激炎癥瘀血物理化學(xué)過敏感受器耳、鼻、咽、喉、氣道、胸膜等延髓咳嗽中樞傳出神經(jīng)(喉下、膈、脊)傳入神經(jīng)(迷走、舌咽、三叉)效應(yīng)器咽肌、聲門、膈、其他呼吸肌收縮咳嗽 發(fā)

7、生機(jī)制：咳嗽的動(dòng)作分步肺內(nèi)高壓空氣噴射而出聲門開放、膈肌收縮膈肌和肋間肌收縮，肺內(nèi)壓聲門關(guān)閉短而深吸氣概 念咳嗽咯痰概念病因評(píng)估診斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià)干性咳嗽：咳嗽無痰或痰量甚少濕性咳嗽：伴有咳痰的咳嗽。 咳痰(expectoration)：是借助咳嗽將呼吸道分泌物經(jīng)口腔排出體外的動(dòng)作。 即借助支氣管粘膜上皮纖毛運(yùn)動(dòng)、支氣管平滑肌的收縮及咳嗽反射概 念咳嗽咯痰概念病因評(píng)估診斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià)（1）了解病史、誘因（2）觀察咳嗽、咳痰特點(diǎn) 咳嗽的急緩、性質(zhì)、出現(xiàn)及持續(xù)時(shí)間、音色 痰的色、質(zhì)、量、氣味、異物、是否容易咳出 護(hù)理評(píng)估病史一、病史及治療經(jīng)過咳嗽咯痰概念病因評(píng)估診斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià)感染因素：以病毒和細(xì)菌

8、感染常見 如上感、肺炎、肺結(jié)核、支氣管炎、支擴(kuò)等理化因素：肺Ca壓迫，異物灰塵，各種刺激性 氣體、 粉塵的刺激，過冷過熱的空氣等過敏因素：吸入致敏物，如花粉、油漆等其他：胃食管反流、后鼻部分泌物滴流、藥物 護(hù)理評(píng)估病史咳嗽咯痰概念病因評(píng)估診斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià)引起咳嗽、咳痰常見的病因：0 無咳嗽1 12次短暫咳嗽2 2次以上短暫咳嗽3 頻繁咳嗽,但不影響日?；顒?dòng)4 頻繁咳嗽,影響日?；顒?dòng)5 頻繁咳嗽,不能進(jìn)行日常活動(dòng)無咳嗽僅在清醒或?qū)⒁胨瘯r(shí)咳嗽因咳嗽導(dǎo)致驚醒一次或早醒因咳嗽導(dǎo)致夜間頻繁驚醒夜間大部分時(shí)間嗽嚴(yán)重咳嗽不能入睡咳 咳嗽程度咳嗽癥狀積分標(biāo)準(zhǔn):日間夜間分值（補(bǔ)充）干性咳嗽：咽炎、急性支氣管炎

9、、肺結(jié)核初 期、胸膜炎、早期肺癌等；濕性咳嗽：支擴(kuò)、慢支、肺膿腫、肺炎、空洞型肺結(jié) 核等。 評(píng)估觀察要點(diǎn)性質(zhì)咳嗽咯痰概念病因評(píng)估診斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià)長期慢性咳嗽:多見于慢性咽喉炎、慢支、支擴(kuò)體位性咳嗽：慢支、支擴(kuò) 因痰液流動(dòng)刺激支氣下壁粘膜所致發(fā)作性咳嗽：異物吸入、過敏、百日咳、 氣管受壓等進(jìn)食即咳嗽：食管氣管瘺，且痰中?；煊惺澄?評(píng)估觀察要點(diǎn) 咳嗽與時(shí)間、體位、進(jìn)食的關(guān)系咳嗽咯痰概念病因評(píng)估診斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià)評(píng)估觀察要點(diǎn)咳嗽的音色聲音 嘶?。汉硌?、喉TB、喉返神經(jīng)麻痹等。金屬 音調(diào)：為氣管受壓所致，常見于縱隔 腫瘤，支氣管肺癌,主A瘤等。犬吠樣咳嗽：見于喉狹窄、大氣管受壓等。無力 咳嗽：聲帶麻痹、

10、水腫，喉神經(jīng)麻痹， 極度衰竭等?？人钥┨蹈拍畈∫蛟u(píng)估診斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià)痰量:100ml/24h大為大量痰, 靜置后出現(xiàn)分層： 上層為泡沫，中層為粘液或漿液，下層為膿 液及壞死物質(zhì).性質(zhì)：粘液膿性；漿液性(稀薄)；血性；膿性等氣味：血腥味；腥臭味(綠膿桿菌)；無味；糞臭。 評(píng)估觀察要點(diǎn)痰液性狀咳嗽咯痰概念病因評(píng)估診斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià) 評(píng)估觀察要點(diǎn)痰液顏色病毒無色透明細(xì)菌黃色膿痰綠色綠膿桿菌紅棕色膠凍狀肺炎桿菌灰黑色污染紅色或紅棕色肺癌、肺梗死出血、TB咳嗽咯痰概念病因評(píng)估診斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià)鐵銹色痰-肺炎鏈球菌感染大量黃膿痰-肺膿腫或支擴(kuò)紅棕色膠凍樣痰-肺炎克雷伯菌感染粉紅色泡沫痰-肺水腫咖啡樣痰-肺阿米

11、巴病膿痰有惡臭-厭氧菌感染痰量減少，體溫升高-支氣管引流不暢咳嗽咯痰概念病因評(píng)估診斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià) 評(píng)估觀察要點(diǎn)痰液顏色咳嗽咯痰概念病因評(píng)估診斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià)1.體液不足致痰液粘稠2.無力咳嗽及疾病限制 評(píng)估觀察要點(diǎn)咳出難易度咳嗽咯痰概念病因評(píng)估診斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià)（3）伴隨癥狀 與體位、氣候變化的關(guān)系，有無發(fā)熱、胸痛、 呼吸困難、說話困難、煩躁不安啰音等。 （4）了解治療及相關(guān)檢查情況 用了哪些祛痰、鎮(zhèn)咳藥物。 護(hù)理評(píng)估病史咳嗽咯痰概念病因評(píng)估診斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià)一、病史及治療經(jīng)過咳嗽是否與精神因素有關(guān)有無焦慮、抑郁等不良情緒及其程度是否對(duì)病人的日常生活和睡眠造成影響，如：有無疲乏、失眠、注意力不集中、

12、情緒不穩(wěn)定二、心理-社會(huì)方面 護(hù)理評(píng)估病史咳嗽咯痰概念病因評(píng)估診斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià)吸煙史、職業(yè)史三、生活史與家族史 護(hù)理評(píng)估病史咳嗽咯痰概念病因評(píng)估診斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià)生命體征及意識(shí)狀態(tài)：尤其體溫、呼吸型態(tài)營養(yǎng)狀態(tài)及體位：有無消瘦及營養(yǎng)不良，強(qiáng)迫體位皮膚、粘膜：有無脫水、多汗及發(fā)紺胸部：視、觸、叩、聽 護(hù)理評(píng)估身體評(píng)估咳嗽咯痰概念病因評(píng)估診斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià)痰液：有無致病菌血?dú)夥治?PaO2、PaCO2的變化X線胸片纖維氣管鏡肺功能 護(hù)理評(píng)估輔助檢查咳嗽咯痰概念病因評(píng)估診斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià)清理呼吸道無效有窒息的危險(xiǎn)活動(dòng)無耐力：睡眠形態(tài)紊亂：潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸常見護(hù)理診斷咳嗽咯痰概念病因評(píng)估診斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià)

13、與無效、無力咳嗽、痰液粘稠、胸痛與意識(shí)障礙、無力排痰，呼吸道分泌物增多阻塞呼吸道有關(guān)與長期頻繁咳嗽、營養(yǎng)攝入不足有關(guān)與夜間頻繁咳嗽有關(guān)病人痰液變稀、易于咳出能夠掌握有效咳嗽的方法在護(hù)士指導(dǎo)下能正確運(yùn)用體位引流等方法排出痰液咳嗽咯痰概念病因評(píng)估診斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià)護(hù)理目標(biāo)形成性練習(xí)1.引起金屬音調(diào)的咳嗽是 A縱隔腫瘤 B聲帶炎 C喉炎 D喉結(jié)核 E喉癌2.大量惡臭痰 A肺結(jié)核 B肺癌 C支氣管哮喘 D急性支氣管炎 E肺膿腫形成性練習(xí)3. 咳嗽伴聲音嘶啞常見于 A肺結(jié)核 B聲帶麻痹 C肺炎 D氣管異物 E肺癌護(hù)理措施（及依據(jù)）一般護(hù)理藥物護(hù)理病情觀察對(duì)癥支持其他咳嗽咯痰概念病因評(píng)估診斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià)環(huán)境

14、、避免誘因休息和活動(dòng)體位飲食（三高、補(bǔ)水）心理遵醫(yī)囑給抗炎、止咳、化痰藥物的特殊要求（強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥）觀察藥物療效及副作用生命體征（神志、體溫）癥狀、體征的變化新情況的出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查促進(jìn)有效排痰：（1）深呼吸、有效咳嗽（2）吸入療法（3）胸部叩擊（4）體位引流 (見咯血）（5）機(jī)械吸痰（見習(xí)）正確方法： 坐位或立位 深吸氣，屏氣35秒鐘 身體前傾 縮唇(撅嘴) 盡量呼氣 張口連咳3聲咳嗽咯痰概念病因評(píng)估診斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià)深呼吸和有效咳嗽適用于神志清醒、一般情況良好、能配合的病人增加活動(dòng)度改變身體姿勢緩慢深呼吸或延長呼氣傷口按壓促進(jìn)痰液排出，如濕化等有效咳嗽（effective coughing）

15、有助于有效咳嗽的方法咳嗽咯痰概念病因評(píng)估診斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià)概念：是利用重力作用促進(jìn)呼吸道分泌物流 入氣管、支氣管排出體外。 體位引流（postural drainage）目的：引流氣道分泌物，促進(jìn)氣道通暢， 改善呼吸功能。咳嗽咯痰概念病因評(píng)估診斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià)體位引流（postural drainage）禁忌證 呼吸衰竭有明顯呼吸困難和發(fā)紺者近12周內(nèi)曾有大咯血史嚴(yán)重心血管疾病年老體 弱而不能耐受者。 咳嗽咯痰概念病因評(píng)估診斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià)引流體位體位選擇：取決于分泌物潴流的部位 和病人的耐受程度原則：抬高患部位置，引流支氣管開口向下 有利于潴留的分泌物隨重力作用流入 支氣管和氣管排出。 咳嗽咯痰概

16、念病因評(píng)估診斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià)6164體位引流床65 引流上葉頂前節(jié)段 背靠棉被，稍向后斜坐 引流上葉頂后節(jié)段66 引流上葉前節(jié)段： 病人背部平躺於床上，膝蓋 下放一枕頭，使膝蓋屈曲 引流左上葉后節(jié)段： 將床頭搖高或以棉被枕頭墊高，前胸靠于其上 67 引流右上葉后節(jié)段： 病人稍左側(cè)躺于床上引流左上葉舌節(jié)段之姿勢：床稍搖高，臀部位于最高處，右側(cè)躺，以枕頭墊于左肩及左側(cè)背部68 引流下葉前底節(jié)段： 將床中間搖高 引流下葉后底節(jié)段： 將床中間搖高，腹部在最高處，將雙手放松向前伸張 69 引流下葉上節(jié)段： 俯臥于腹部放一枕頭，將雙 手放松向前伸張 引流右中葉側(cè)節(jié)段及中節(jié)段：臀部抬高，左側(cè)側(cè)躺，以枕頭墊于右

17、肩及右側(cè)背部 70 引流左下葉側(cè)底節(jié)段:臀部抬高，右側(cè) 側(cè)躺，以枕頭墊于右肩及右側(cè)背體位引流時(shí)間根據(jù)病變部位、病情和病人狀況決定具體時(shí)間：13次/天 1520min/次注 意：一般于飯前1h， 飯后或鼻飼后13h進(jìn)行咳嗽咯痰概念病因評(píng)估診斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià)體位引流觀察內(nèi)容評(píng)估病人對(duì)體位引流的耐受程度病人：有無出汗、脈搏細(xì)弱、頭暈、疲勞、面色蒼白等癥狀如HR120次/分，心律失常、高血壓、低血壓、眩暈或發(fā)紺，中止引流。協(xié)助：鼓勵(lì)咳嗽，作腹式深呼吸、輔以胸部叩擊或震蕩咳嗽咯痰概念病因評(píng)估診斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià)體位引流引流后護(hù)理協(xié)助取舒適體位、嗽口引流物的處理觀察引流物情況判斷體位的效果咳嗽咯痰概念病因評(píng)估診

18、斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià) 體位引流方法與注意事項(xiàng)（總）掌握禁忌證引流前勿進(jìn)食結(jié)合其他措施協(xié)助患者取正確體位注意安全：防墜床、防病情變化盡量保持舒適一般于飯前1h飯后或鼻飼后13h進(jìn)行， 1520min/次， 13次/天， 之后漱口，記錄引流痰量及性狀咳嗽咯痰概念病因評(píng)估診斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià) 目的：濕潤氣道黏膜、稀釋痰液適用：痰液黏稠、排痰困難者咳嗽咯痰 濕化和霧化吸入療法什么是最佳濕化 37 44mg/L AH 100 RH 分泌物稀薄,能順利吸引 聽診無干鳴音或大量痰鳴音 圖A：良好的粘液轉(zhuǎn)運(yùn)。當(dāng)給病 人最佳濕度氣體時(shí)，細(xì)菌被粘 液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)迅速的轉(zhuǎn)運(yùn)出 氣道圖B：沒有或粘液轉(zhuǎn)運(yùn)功能不良，缺乏濕度受損的

19、粘液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)。作為細(xì)菌載體的分泌液因纖毛受損和轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)速度減慢，功能受到抑制氣道濕化的重要性 0.45氯化鈉1.25%碳酸氫鈉 滅菌注射用水聯(lián)合用藥生理鹽水濕化液濕化液的選擇注意事項(xiàng)防止窒息避免濕化過度控制濕化溫度防止感染 觀察各種吸入藥物的副作用避免降低吸入氧氣濃度咳嗽咯痰 濕化和霧化吸入療法濕化和霧化吸入療法咳嗽咯痰適應(yīng)證、禁忌證方法：注意事項(xiàng)：操作前準(zhǔn)備 操作時(shí) 操作后護(hù)理咳嗽咯痰胸部叩擊咳嗽咯痰適應(yīng)證：久病體弱、長期臥床、排痰無力者禁忌證：未經(jīng)引流的氣胸、肋骨骨折、有病理性 骨折史、咯血、低血壓及肺水腫等胸部叩擊咳嗽咯痰病人側(cè)臥位或坐位 從肺底自下而上、由外向內(nèi)每一肺葉叩擊13mi

20、n每分鐘120180次叩擊時(shí)發(fā)出空而深的拍擊胸部叩擊方法咳嗽咯痰聽診肺部有無呼吸音異常及干、濕性羅音明確病變部位 胸部叩擊操作前注意事項(xiàng)咳嗽咯痰宜用單層薄布保護(hù)胸廓部位，不宜過厚叩擊時(shí)避開乳房、心臟、骨突部位（如脊椎、肩 胛骨、胸骨）及衣服拉鏈、紐扣等叩擊力量適中，以病人不感疼痛為宜；每次叩擊時(shí)間以515min為宜，應(yīng)安排在餐后2h至餐前30min完成，操作時(shí)應(yīng)密切注意病人的反應(yīng) 操作時(shí)胸部叩擊注意事項(xiàng)咳嗽咯痰病人休息協(xié)助做好口腔護(hù)理，去除痰液氣味詢問病人感受、觀察痰液情況復(fù)查生命體征、肺部呼吸音及羅音變化 操作后胸部叩擊注意事項(xiàng)咳嗽(cough）：是一種呈突然、爆發(fā)性的呼氣運(yùn)動(dòng)，以清除 氣道

21、分泌物?？人钥┨悼忍?expectoration)：是借助咳嗽咳嗽動(dòng)作將呼吸道分泌物從口腔排出體外的動(dòng)作。 課堂小結(jié) 護(hù)理評(píng)估課堂小結(jié)一、病史-咳嗽、咳痰特點(diǎn)二、身體評(píng)估-呼吸情況、誘因三、實(shí)驗(yàn)室檢查-痰液、血?dú)夥治鲎o(hù)理問題（1）清理呼吸道無效（2）有窒息的危險(xiǎn) 咳嗽咯痰護(hù)理措施（及依據(jù)）一般護(hù)理體位、心理支持藥物護(hù)理強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥病情觀察痰液排出、神志對(duì)癥支持促進(jìn)有效排痰 保持呼吸道通暢 窒息搶救護(hù)理 其他課堂小結(jié)咳嗽咯痰 深呼吸和有效咳嗽 濕化呼吸道 胸部叩擊與胸壁震蕩 體位引流 機(jī)械吸痰 咳嗽咯痰促進(jìn)有效排痰課堂小結(jié)思考題一、名詞解釋 1. 體位引流二、簡答題 1.如何有效促進(jìn)患者排痰？咳嗽咯

22、痰形成性練習(xí)1、護(hù)士指導(dǎo)病人留取標(biāo)本時(shí)不正確的是：A 最好清晨留取痰標(biāo)本B 最好是在刷牙后留取痰標(biāo)本C 用力咳出呼吸道深處痰D 要注意防止唾液及上呼吸道分泌物污染E 留取后及時(shí)送檢形成性練習(xí)2、病人女，46歲，咳嗽、咳痰，痰液粘稠，不易咳出，對(duì)此提出的護(hù)理問題是：A 活動(dòng)無耐力B 氣體交換受損C 清理呼吸道無效D 低效性呼吸型態(tài)E 知識(shí)缺乏形成性練習(xí)3、男性，63歲，糖尿病12年，突發(fā)咳嗽，咳黃粘痰，畏寒、高熱，體溫達(dá)39，伴胸痛、氣急、全身乏力和食欲減退。胸片可見右下肺有一圓形透亮區(qū)及液平。護(hù)理措施不正確的是 ：A 指導(dǎo)病人有效咳嗽B 抬高床頭進(jìn)行體位引流C 遵醫(yī)囑給予青霉素靜滴D 胸痛明顯

23、時(shí)病人宜采取右側(cè)臥位E 提供高熱量飲食 （二） 咯血 咯血（hemoptysis）定義: 喉及其以下AW或肺組織的出血，經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔咯出。 咯 血概念病因評(píng)估診斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià)喉口腔與鼻咽部嘔血 喉 咯血與其它部位出血的鑒別咯血與嘔血的鑒別 鑒別項(xiàng)目 咯 血 嘔 血病 因 肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化、急性胃粘膜病變等 出血前癥狀 咽部癢感、胸悶、咳嗽等 上腹部不適、惡心嘔吐等 出血方式 咯出 嘔出血的顏色 鮮紅棕黑色、暗紅色、有時(shí)鮮紅 血內(nèi)混有物泡沫痰 食物殘?jiān)?、胃?酸堿反應(yīng) 堿性 酸性 黑 便 無（咽下血液時(shí)可有） 有，可呈柏油樣便持續(xù)數(shù)日 出血后痰的性狀 痰中

24、帶血 無痰 咯血的評(píng)估病因呼吸系統(tǒng)疾病: TB、支擴(kuò)、肺癌心血管疾?。猴L(fēng)心病、急性肺水腫其它：傳染病、血液病、醫(yī)源性原因咯血情況突發(fā)胸痛及呼吸困難，后出現(xiàn)咯血肺血栓栓塞咯 血概念病因評(píng)估診斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià)-病史咯血的評(píng)估咯血次數(shù)：反復(fù)咯血常見于支擴(kuò)，子宮內(nèi)膜異位 癥，慢性肺膿腫 特發(fā)性咯血見于支氣管肺癌等 咯血規(guī)律：子宮內(nèi)膜異位癥誘因評(píng)估：輸液過快過多-ALHF 劇烈咳嗽-支擴(kuò)，主A瘤，肺淤血 支氣管V曲張等?？?血概念病因評(píng)估診斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià)-病史咯血的評(píng)估咯血量評(píng)估： 痰中帶血 小量咯血：100ml/d 中量咯血：100ml500ml/d 大量咯血：500ml/d或300毫升/次咯血量的多少

25、與病情嚴(yán)重程度不完全一致，而與受損血管的數(shù)量和性質(zhì)有直接關(guān)系。急性LHF時(shí)血液自CAP滲出，咯粉紅色痰；小血管破裂痰中帶血絲、血塊；大量咯血為大血管破裂。 咯 血概念病因評(píng)估診斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià)-病史伴隨癥狀發(fā)熱胸痛嗆咳膿痰皮膚粘膜出血黃疸咯 血概念病因評(píng)估診斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià)咯血的評(píng)估-病史伴隨癥狀：午后低熱、盜汗等TB中毒癥狀-肺TB 其中以浸潤性肺TB和慢性纖維空洞型肺TB多見。長期咳嗽，大量膿痰（伴杵狀指）-支擴(kuò)，肺膿腫。長期咳嗽，咯白痰 -COPD有吸煙史，中年以上，體重下降 肺癌伴肺底羅音，呼吸困難.-LHF咯 血概念病因評(píng)估診斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià)咯血的評(píng)估-病史-咯 血 的 顏 色鮮紅色：肺結(jié)

26、核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫 暗紅色：二尖瓣狹窄、肺梗塞 咯 血概念病因評(píng)估診斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià) 咯血的評(píng)估咯血的評(píng)估并發(fā)癥： 窒息，休克，肺不張，肺部感染。其中窒息和休克是咯血直接致死的主要原因咯 血概念病因評(píng)估診斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià)-病史咯 血概念病因評(píng)估診斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià)二、心理、社會(huì)方面咯血的評(píng)估有無緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應(yīng)特別是慢性病或全身性疾病致反復(fù)咳血者，有無對(duì)治療失去信心，不合作病人及家屬對(duì)疾病和治療的認(rèn)識(shí)程度-病史吸煙史、職業(yè)史三、生活史咯 血咯血的評(píng)估-病史概念病因評(píng)估診斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià)咯血的評(píng)估身體評(píng)估：生命征、精神和意識(shí)狀態(tài)、 周圍循環(huán)狀況輔助檢查：血象、凝血功能 、DSA、肺血

27、管 三維重建咯 血概念病因評(píng)估診斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià)有窒息的危險(xiǎn) 有感染的危險(xiǎn) 潛在并發(fā)癥：休克焦慮：與咯血不止有關(guān)?？謶郑号c咯血不止有關(guān)。常見護(hù)理診斷咯 血概念病因評(píng)估診斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià)與大咯血所致呼吸道血液潴留有關(guān)與支氣管內(nèi)血液儲(chǔ)積有關(guān)與大量咯血所致循環(huán)血量不足有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)通過護(hù)理，病人在咯血期間 （1）能按要求將血輕輕咯出，心情可以放松。（2）未發(fā)生窒息或發(fā)生窒息時(shí)能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn) 并獲得急救。（3）情緒穩(wěn)定，能積極配合治療（4）不發(fā)生感染、休克咯 血概念病因評(píng)估診斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià)保持呼吸道通暢（1）機(jī)械吸痰（2）輕拍背部穩(wěn)定患者的情緒預(yù)防窒息及大咯血 窒息搶救護(hù)理措施（及依據(jù)）一般護(hù)理藥物護(hù)理病情

28、觀察對(duì)癥支持其他 保持口腔清潔、舒適 請(qǐng)思考：當(dāng)患者出現(xiàn)窒息時(shí)，病人應(yīng)取什么體位？咯血時(shí)為何不能屏氣？咯血概念病因評(píng)估診斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià)遵醫(yī)囑給止血、鎮(zhèn)咳鎮(zhèn)靜藥物的特殊要求觀察藥物療效及副作用遵醫(yī)囑予補(bǔ)液、輸血生命體征（神志、體溫）癥狀體征的變化（咯血量）先兆癥狀的出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查環(huán)境休息和活動(dòng)體位（患側(cè)臥位）飲食（溫涼）心理（穩(wěn)定）晨間護(hù)理心理護(hù)理 床旁專人陪護(hù)，勸告病人身心放松、安靜休息休息與活動(dòng) 小量咯血：靜臥休息。 大量咯血：絕對(duì)臥床休息。協(xié)助病人平臥 位或頭低腳高位，頭偏一側(cè)。 咯血護(hù)理措施咯 血概念病因評(píng)估診斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià)體位：大咯血可疑窒息者取頭低腳高位45咯 血概念病因評(píng)估診

29、斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià) 咯血護(hù)理措施護(hù)理措施-飲食咯血概念病因評(píng)估診斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià)大量咯血者：禁食小量咯血者：少量溫涼流質(zhì)、軟質(zhì)飲食保持大便通暢：多飲水，多食富含纖維食物咯血概念病因評(píng)估診斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià)護(hù)理措施-藥物 該藥迅效而顯著 收縮肺小動(dòng)脈和毛細(xì)血管肺血流量 咯血 首選：5-10u +5%GS 50ml 靜推慢，再加10-20u 加入 5%GS 500ml緩慢靜滴維持。垂體后葉素：咯血概念病因評(píng)估診斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià)護(hù)理措施-藥物垂體后葉素副作用：嚴(yán)格控制滴速惡心、便意、心悸、面色蒼白、頭痛、出汗、胸悶、腹痛和血壓升高等過快可引起：咯血概念病因評(píng)估診斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià)護(hù)理措施-藥物垂體后葉素禁止癥：原理

30、：垂體后葉素可引起子宮、腸道平滑肌收縮和 冠狀動(dòng)脈收縮對(duì)高血壓、冠心病、肺心病、心力衰竭和孕婦忌用，過去對(duì)本藥有明顯副反應(yīng)者應(yīng)慎用?？┭拍畈∫蛟u(píng)估診斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià)護(hù)理措施-藥物對(duì)煩躁不安者：可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，如地西泮510mg肌內(nèi)注射，10水合氯醛10 15ml保留灌腸。禁用嗎啡、哌替啶以免引起呼吸抑制。大咯血伴劇烈咳嗽：常用可待因口服或皮下注射。年老體弱、腎功能不全者慎用。鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)靜藥：咯血概念病因評(píng)估診斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià)護(hù)理措施-藥物鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)靜藥：注意觀察呼吸中樞和咳嗽反射受抑制情況以早期發(fā)現(xiàn)因呼吸抑制導(dǎo)致的呼吸衰竭和使血塊不能咯出而發(fā)生窒息。 咯血的危重信號(hào)咳血的先兆：精神倦怠、無力、喉癢

31、、胸悶、 咳嗽、易煩燥、口有腥味咯血概念病因評(píng)估診斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià)窒息的先兆：急欲坐起，咯血不暢胸悶，氣憋，唇甲發(fā)紺，面色蒼白，出冷汗，煩躁、恐慌等。喉部有痰鳴音。 咯血的危重信號(hào)咯血概念病因評(píng)估診斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià)窒息：突然煩燥不安，表情緊張或驚恐，雙手亂動(dòng)或指喉頭，大汗淋漓，唇指發(fā)紺，大小便失禁，甚至意識(shí)喪失，咯血突然減少或中止，繼而出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸音減弱、全身抽搐甚至心跳呼吸停止、咽喉部明顯的痰鳴音隨之心跳停止，血壓、血氧飽和度下降。 咯血的危重信號(hào)咯血概念病因評(píng)估診斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià)極度衰竭無力咳嗽者；急性大咯血；高度緊張的患者：聲門緊閉， 支氣管平滑肌痙攣等。應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳藥抑制咳嗽反射者。 窒息易患者： 保持呼吸道通暢:不能屏氣 備好搶救藥品及物品：吸引器，氣管插管咯血概念病因評(píng)估診斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià)護(hù)理措施-預(yù)