精神病常見(jiàn)癥狀和判斷療效

1、精神病常見(jiàn)癥狀和判斷療效評(píng)估預(yù)后判斷療效確定診斷防止意外早期發(fā)現(xiàn)了解癥狀的意義如何獲取癥狀診斷精神疾病尚缺乏有效的生物學(xué)指標(biāo)觀其言行，了解內(nèi)心感受癥狀之間的相互聯(lián)系原發(fā)與繼發(fā)動(dòng)態(tài)觀察精神活動(dòng)的三個(gè)組成部分認(rèn)知： 感覺(jué)、知覺(jué)、思維、記憶、注意、智力、自知力、定向力等情感： 內(nèi)心體驗(yàn)和外在表現(xiàn)意志行為： 低級(jí)意志和高級(jí)意志知情意錯(cuò)覺(jué)與幻覺(jué)錯(cuò)覺(jué)：歪曲的知覺(jué)幻覺(jué)：虛幻的知覺(jué)無(wú)中生有幻覺(jué)*幻聽(tīng)幻味幻觸幻嗅幻視幻聽(tīng)機(jī)械性幻聽(tīng)言語(yǔ)性幻聽(tīng)評(píng)論性命令性思維鳴響（思維化聲）檢查言語(yǔ)性幻聽(tīng)時(shí)，應(yīng)詢問(wèn)：幻聽(tīng)的來(lái)源（體內(nèi)還是體外）、說(shuō)話者的性別、人數(shù)、與患者的關(guān)系，聲音的內(nèi)容，出現(xiàn)的頻率，以及患者的內(nèi)心感受等信息。命令

2、性幻聽(tīng)的特點(diǎn) 突然出現(xiàn)常帶有威脅性病人對(duì)其指令絕對(duì)服從建議：最好送病人住院治療妄想一種病理的信念，病與非病的分水嶺妄想的三大特點(diǎn)：歪曲事實(shí)，甚至荒謬離奇堅(jiān)信不移，無(wú)法說(shuō)服個(gè)人獨(dú)有，連最親近的人也無(wú)法理解常見(jiàn)的妄想類型關(guān)系妄想被害妄想夸大妄想影響妄想罪惡妄想嫉妒妄想鐘情妄想疑病妄想內(nèi)心被揭露感被竊妄想自知力對(duì)自己疾病的判斷能力包括三個(gè)層次：認(rèn)識(shí)到自己的癥狀不是客觀事實(shí)是由于精神疾病所至需要治療自知力的臨床意義自知力不是用來(lái)判斷患者言行的“對(duì)”與“錯(cuò)”自知力是病情變化的晴雨表一般精神癥狀消失在前，自知力恢復(fù)在后黑色曲線代表癥狀的嚴(yán)重程度紅色曲線代表自知力喪失的程度“臨床痊愈”的標(biāo)準(zhǔn)精神病癥狀全部消

3、失自知力完全恢復(fù)如何促進(jìn)自知力恢復(fù)？自知力要橫向評(píng)定，要讓病人對(duì)所有癥狀都能客觀認(rèn)識(shí) 自知力要縱向評(píng)定，要對(duì)現(xiàn)在和以往的病情都能認(rèn)識(shí) 幻覺(jué) 妄想 思維障礙 行為紊亂 癥狀病程時(shí)間1時(shí)間2時(shí)間3識(shí)別“假批判”謊稱自己“有病”，以達(dá)到減藥或出院的目的對(duì)策：深入了解內(nèi)心感受觀察其對(duì)治療的態(tài)度反復(fù)追問(wèn)對(duì)精神病性癥狀的理解 猜疑與妄想自知力缺乏與心理抵觸必須要尊重專業(yè)醫(yī)生的判斷多方聽(tīng)取意見(jiàn)第二講精神分裂癥及其他妄想障礙什么“分裂”了？知情意意知情具有思維、情感、行為等多方面的障礙以精神活動(dòng)和環(huán)境之間的不協(xié)調(diào)為特征發(fā)病及轉(zhuǎn)歸多起病于青壯年常緩慢起病首次發(fā)病的臨床治愈率可達(dá)70%部分病人反復(fù)發(fā)作部分病人呈慢

4、性化，可出現(xiàn)精神衰退精神分裂癥的危害患病率高：世界平均水平約1%，中國(guó) 6.55（女男，城市農(nóng)村）住院率最高：占精神科住院患者的2/3復(fù)發(fā)率高：首次發(fā)病治愈后2年之內(nèi)，如果不維持治療，復(fù)發(fā)率高達(dá)80%致殘率高：主要構(gòu)成精神殘疾臨床表現(xiàn)（一）前驅(qū)癥狀個(gè)性改變神經(jīng)衰弱表現(xiàn)異常行為多疑對(duì)身體過(guò)分關(guān)注臨床表現(xiàn)（二）陽(yáng)性癥狀評(píng)論性、命令性幻聽(tīng)，思維化聲(思維鳴響)思維松弛、思維破裂語(yǔ)詞新作、象征性思維內(nèi)心被揭露感異己體驗(yàn)：被控制感，思維云集（強(qiáng)制性思維），思維中斷情感倒錯(cuò)不協(xié)調(diào)的精神運(yùn)動(dòng)性興奮臨床表現(xiàn)（三）陰性癥狀：思維貧乏情感淡漠意志缺乏 正確理解陰性癥狀：既不熟視無(wú)睹，又不草木皆兵臨床表現(xiàn)（四）認(rèn)知

5、功能障礙記憶下降注意力不集中學(xué)習(xí)、工作效率明顯下降，能力減退精細(xì)操作、協(xié)調(diào)性差癥狀演變趨勢(shì) 病程時(shí)間陽(yáng)性癥狀陰性癥狀精神衰退分型 偏執(zhí)型(妄想型)疑（幻覺(jué)妄想為主，患病人數(shù)最多，預(yù)后 較好)青春型亂（思維破裂，行為幼稚，愚蠢）緊張型僵（木僵與興奮交替）單純型懶（起病緩慢，陰性癥狀為主，預(yù)后最差，容易 衰退)未分型(又稱其它型)診斷癥狀標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)月。如果病程不超過(guò)一個(gè)月,診斷“分裂樣精神病”。單純型病程應(yīng)大于兩年。排除標(biāo)準(zhǔn)沉重的帽子：診斷從寬，治療從嚴(yán)治療藥物治療為主的綜合措施全病程治療早期干預(yù)急性期治療維持治療結(jié)局的影響因素 家族史 發(fā)病年齡 精神刺激 起病形式

6、 病前性格 分型 治療 治療是否及時(shí) 對(duì)治療的反應(yīng) 維持治療復(fù)發(fā)次數(shù) 病程長(zhǎng)短家庭和社會(huì)支持* 妄想性障礙又稱為偏執(zhí)性障礙以系統(tǒng)化的妄想為主要特征,可表現(xiàn)為被害,夸大,嫉妒,疑病等起病年齡較晚多有偏執(zhí)人格為基礎(chǔ)社會(huì)功能保持較好,不出現(xiàn)精神衰退難以治愈,多呈慢性化不同診斷下，“偏執(zhí)”的含義偏執(zhí)狀態(tài)即妄想狀態(tài)，非疾病學(xué)診斷，只是一種描述性的過(guò)渡診斷有精神病，暫無(wú)法分類。精神分裂癥偏執(zhí)型診斷精神分裂癥，以幻覺(jué)、妄想為主要表現(xiàn)。偏執(zhí)性障礙這是一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的疾病學(xué)診斷，以系統(tǒng)化的妄想為主要表現(xiàn)，與分裂癥的最大區(qū)別是不出現(xiàn)精神衰退第三講情感性精神障礙（心境障礙）總是心情不好是病，好過(guò)頭了也是??！ 心境障礙

7、以持續(xù)而顯著的情緒低落或高漲為 主要表現(xiàn)，包括抑郁癥和躁狂癥一般為發(fā)作性病程，間歇期完全正常雖有反復(fù)發(fā)作的傾向，但不出現(xiàn)精神衰退抑郁癥情緒低落持續(xù)兩周以上影響生活、工作有反復(fù)發(fā)作傾向全球患病率5-10%，中國(guó)沒(méi)有精確統(tǒng)計(jì)世界衛(wèi)生組織估計(jì)（1996）：中國(guó)90%的抑郁癥患者未得到正規(guī)治療抑郁的基本癥狀“三低”：情緒低落，思維遲緩，意志減退“三無(wú)”： 無(wú)用，無(wú)助，無(wú)望“三自”： 自責(zé)、自罪、自殺伴發(fā)癥狀睡眠障礙：入睡困難、早醒、多夢(mèng)、嗜睡等食欲下降性欲下降體重減輕焦慮：與現(xiàn)實(shí)不符的緊張、恐懼軀體不適感：可涉及各個(gè)臟器精神病性癥狀：罪惡妄想、被害妄想軀體癥狀重或焦慮癥狀重時(shí)可能掩蓋抑郁癥狀抑郁的多種

8、表現(xiàn)形式神經(jīng)衰弱軀體疾病伴發(fā)的抑郁精神分裂癥后抑郁藥源性抑郁心境惡劣(慢性疲勞綜合癥)隱匿性抑郁：反復(fù)多次內(nèi)科檢查、治療無(wú)效者抑郁癥自殺的危險(xiǎn)因素嚴(yán)重的抑郁情緒，頑固而持久的睡眠障礙伴有自罪妄想、嚴(yán)重自責(zé)及緊張激越家庭支持系統(tǒng)差有抑郁和自殺家族史有強(qiáng)烈的自殺觀念，或曾經(jīng)有過(guò)自殺史自殺跡象寫(xiě)遺書(shū)整理舊物突然關(guān)心他人了斷社會(huì)關(guān)系收藏藥品、刀、繩等關(guān)注抑郁癥關(guān)注情緒變化是社會(huì)文明進(jìn)步的標(biāo)志出現(xiàn)持續(xù)的憂愁與煩惱，應(yīng)盡快尋求幫助輕型抑郁時(shí)，可以靠心理疏導(dǎo)、換環(huán)境、運(yùn)動(dòng)等方式調(diào)節(jié)。重度抑郁時(shí)，必須依靠藥物現(xiàn)有的藥物可以安全有效地改善癥狀心理治療對(duì)抑郁癥必不可少了解疾病性質(zhì)，減少心理負(fù)擔(dān)糾正負(fù)性認(rèn)知，建立積

9、極心態(tài)學(xué)會(huì)自我減壓，客觀面對(duì)挫折培養(yǎng)興趣愛(ài)好，為所當(dāng)為躁狂癥“三高”：情感高漲、思維奔逸、意志增強(qiáng)睡眠需要減少夸大妄想食欲增加，性欲亢進(jìn)易激惹精神運(yùn)動(dòng)性興奮病程：持續(xù)一周即可確定診斷 心境障礙的不同表現(xiàn)情感時(shí)間反復(fù)發(fā)作抑郁癥情感時(shí)間情感時(shí)間情感時(shí)間雙相情感障礙雙相快速循環(huán)反復(fù)發(fā)作躁狂癥（罕見(jiàn)）心境障礙的治療（一）抗抑郁藥：新藥層出不窮安全性更高，服用簡(jiǎn)便，價(jià)格更貴起效時(shí)間2周左右維持治療首次發(fā)作：半年-1年反復(fù)發(fā)作：維持時(shí)間更長(zhǎng)心境障礙的治療（二）情感穩(wěn)定劑碳酸鋰、丙戊酸鈉、卡馬西平、妥泰首選抗躁狂藥，尤其適用于雙相障礙作用溫和。治療急性躁狂時(shí)，需合并抗精神病藥副作用輕微，可用于長(zhǎng)期維持治療心

10、境障礙的治療（三）抗精神病藥物 伴精神病性癥狀的抑郁癥選擇具有改善情感癥狀、副作用輕的藥物舒必利、泰爾登、新型抗精神病藥急性躁狂選擇有效控制興奮癥狀的藥物氟哌啶醇、氯丙嗪、氯氮平等心境障礙的治療（四）電休克治療療效肯定，起效快捷安全性好適用于：極度興奮狀態(tài)強(qiáng)烈自殺觀念木僵狀態(tài)病程越短，療效越好缺點(diǎn)：療效維持時(shí)間短，病情易復(fù)發(fā)第四講抗精神病藥物精神藥物抗精神病藥情感穩(wěn)定劑抗焦慮藥(鎮(zhèn)靜催眠藥)抗抑郁藥仨飽倆倒 鹽酸氯丙嗪治療 精神分裂癥醫(yī)院抗精神病藥的適應(yīng)癥治療所有精神病性癥狀，主要是：陽(yáng)性癥狀幻覺(jué)、妄想、思維障礙、行為紊亂等陰性癥狀思維貧乏、情感淡漠、意志缺乏等認(rèn)知功能注意障礙、記憶障礙、執(zhí)行

11、功能對(duì)癥治療，而不是對(duì)病治療 抗精神病藥的分類傳統(tǒng)與新型經(jīng)典與非經(jīng)典第一代與第二代抗精神病藥的副作用（一） 鎮(zhèn)靜作用：依靠讓病人睡覺(jué)來(lái)治療精神??？ 鎮(zhèn)靜作用危害：降低警覺(jué)性，損害認(rèn)知功能，加重陰性癥狀只在必要時(shí)（興奮、不合作、焦慮、自傷、攻擊等)，才應(yīng)用鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)的藥抗精神病藥的副作用（二）錐體外系副作用類帕金森癥：震顫、肌強(qiáng)直：面具臉，頸強(qiáng)直，吞咽困難，四肢強(qiáng)直，碎步等靜坐不能急性肌張力障礙（雙眼上翻、扭轉(zhuǎn)痙攣等）處理：以上三種情況可以用安坦對(duì)抗，靜坐不能多用安定或心得安3. 遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)：常見(jiàn)口周的不自主運(yùn)動(dòng)，多發(fā)生于長(zhǎng)期用藥之后，難以逆轉(zhuǎn)。發(fā)生率：傳統(tǒng)藥 3-5%, 新型藥 1%治

12、療：停用安坦，減藥或換藥，口服或注射非那根，促大腦代謝治療預(yù)防：盡量避免長(zhǎng)期、大劑量使用錐外反應(yīng)強(qiáng)的藥物避免長(zhǎng)期服用安坦抗精神病藥的副作用（三）心血管系統(tǒng)：心率加快、體位性低血壓肝臟損害：轉(zhuǎn)氨酶血液系統(tǒng)：白細(xì)胞內(nèi)分泌系統(tǒng)：泌乳、體重增加、性功能下降、月經(jīng)紊亂、糖尿病過(guò)敏反應(yīng)：皮疹抗膽堿能副作用：口干、便秘、視物模糊、排尿困難等如何看待藥物的副作用天平效應(yīng) 急性期康復(fù)期減少副作用提高療效減少副作用提高療效抗精神病藥物的使用原則 藥量逐漸加量 最低有效劑量 逐漸減量 維持治療 時(shí)間抗精神病藥的使用原則緩慢加減系統(tǒng)治療足量：只要未達(dá)痊愈，又無(wú)嚴(yán)重副作用，就應(yīng)堅(jiān)決加至最高治療量足程：急性期6-8周，慢

13、性期3個(gè)月以上盡可能單一用藥長(zhǎng)期維持治療：劑量與療程因人而異常用的傳統(tǒng)抗精神病藥代表藥 治療特點(diǎn) 劑量(mg/天) 用法(片/天)錐外反應(yīng) 其它不良反應(yīng) 氯丙嗪 陽(yáng)性癥狀 300-600 12-24 中度 過(guò)度鎮(zhèn)靜,心肝損害,口干,便秘 奮乃靜 同上20-50 10-25中度同上較輕 甲硫達(dá)嗪 緊張焦慮 300-600 12-24 輕度 心血管損害 三氟拉嗪 陰性癥狀為主 20-60 4-12 重度 較輕 五氟利多 陽(yáng)性癥狀，唯一的口服長(zhǎng)效藥 20-80/周 1-4/周 重度 較輕 氟哌啶醇興奮躁動(dòng)8-204-10重度較輕舒必利情感癥狀為主600-12006-12重度較輕泰爾登抑郁焦慮200-5008-20輕度鎮(zhèn)靜高抗素陽(yáng)性癥狀20-602-6重度較輕復(fù)康素陰性癥狀20-404-8重度較輕長(zhǎng) 效 針 劑代表藥：氟癸酯，氨棕酯，哈力多等使用方法：急性期1-2周/針，維持期2-4周/針特點(diǎn)：作用持久，使用簡(jiǎn)便，多用于急性期合并用藥或恢復(fù)期維持治療，副作用較輕，但長(zhǎng)期應(yīng)用有蓄積作用。常用的非經(jīng)典抗精神病藥氯氮