術中直接電刺激在功能區(qū)病變手術中的應用

1、術中直接電刺激在成果區(qū)病變手術中的應用【摘要】腦成果區(qū)病變手術治療的難點重要會合在術中對腦成果區(qū)難以準確定位。如今，最正確、可信、微創(chuàng)的腦成果區(qū)定位要領是術中直接電刺激，但錯誤的刺激要領和參數設置會導致假陽性和假陰性刺激效果，給成果區(qū)定位帶來必然困擾。本文復習了直接電刺激的有關文獻，對直接電刺激的汗青、根本原理、根本參數及留意事項等舉行綜述，盼望能為臨床進步術中電刺激的應用成果提供根據?！娟P鍵詞】直接電刺激成果區(qū)病變監(jiān)測手術中在成果區(qū)腦內病變手術中，積極切除病變而不產生術后肢體和語言停滯，從而保障病人的保存質量，已成為當前神經外科特殊存眷的題目。這類手術的難點是術中對腦成果區(qū)難以準確定位。如今

2、，最正確、可信的腦成果區(qū)定位要領是術中直接電刺激，接納該要領可及時確定活動、感覺、語言等腦成果的必須部位。但如刺激要領不準確，那么易出現(xiàn)假陽性和假陰性效果1-2。為此，本文通過復習直接電刺激的有關文獻，對直接電刺激的汗青、根本原理、根本參數及留意事項做一綜述，盼望能為臨床進步術中電刺激的應用成果提供根據。1成果區(qū)手術利用直接電刺激的需要性腦成果區(qū)病變手術地區(qū)涉及緊張的“中樞，對一些保存期較長的良性病變或低級別膠質瘤而言，病人術后保存質量是手術成敗的關鍵，不舉行腦成果區(qū)定位，大概造成以下效果：術后神經成果停滯產生率高。在未接納成果區(qū)定位技能前，成果區(qū)病變手術后永世性神經成果停滯的產生率高達15%

3、27.5%3，而接納術中直接電刺激定位腦成果區(qū)后，產生率可低落到6.5%4。病變切除程度低。duffau等4陳訴成果區(qū)病變的次全切除率和全切除率在未接納直接電刺激前別離為37.0%和6.0%，而接納術中電刺激后別離進步到50.8%和25.4%。因此，有需要舉行成果區(qū)定位，而很多因素能對其產生影響，如：成果區(qū)存在變異。由于個別差異及腦腫瘤占位效應造樂成能區(qū)推移和重塑，因此，利用經典的成果區(qū)剖解定位有必然偏向。ueatsu等5以為：活動區(qū)皮質在經典體表定位中心溝2以外的地區(qū)；而gilbert等6創(chuàng)造：腫瘤推移可使成果區(qū)挪動21.3。無創(chuàng)定位要領具有范圍性。比年來出現(xiàn)的影像學要領，如pet、成果ri

4、fri、腦磁圖等使術前定位感覺和活動皮質成為大概。但這些要領對龐大腦成果區(qū)的定位仍不敷正確，如fri定位語言區(qū)的敏捷度為81%，而特異性僅為53%7。且這些要領無法在術中及時監(jiān)測腦成果區(qū)的位置，不克不及舉行腦白質纖維定位，雖能創(chuàng)造與某一成果有關的全部腦皮質區(qū)，但不克不及確定哪些部位是必須保存的部位。接納彌散張量成像dti技能可在術前無創(chuàng)地確定出病人的白質漫衍，但dti所表現(xiàn)的可視化神經纖維并不等同于腦構造內的有髓神經纖維；特殊是在腦構造出現(xiàn)病理改變的環(huán)境下，決不克不及直接將dti示蹤效果作為術前評判神經纖維束成果及術后神經成果預后的惟一根據。與導航交融的dti圖像可作為斷定神經纖維束位置的開端

5、根據，可據此選擇手術入路，但對付術中涉及白質內切開、切除的操縱，仍需應用皮質下電刺激加以確認?？傊?，這些無創(chuàng)的定位要領雖在必然程度上進步了定位程度，但仍不克不及成為成果區(qū)定位的“金要領。如今，最正確、可信的腦成果區(qū)定位要領是術中皮質或皮質下直接電刺激，它可及時確定活動、感覺、語言乃至影象等腦成果的必須部位，可對大腦、腦干、脊髓舉行術中皮質和皮質下成果區(qū)定位。1874年，barthl起首在術中利用電極刺激皮質，出現(xiàn)活動反響時記載下來。1931年，ferster起首在神經外科應用直接電刺激確定腦成果區(qū)；隨后，penfield將其應用于癲(疒間)病灶切除，并在此底子上創(chuàng)立了知名的brdann腦皮質定

6、位模子。jeann將刺激器革新為雙極刺激，大大進步了刺激的精度，今后直接電刺激技能在西方國度得以敏捷推廣6-7。2022年，王偉民等2在海內將直接皮質電刺激技能應用到腦成果區(qū)病變的手術中，隨后，這項技能在海內神經外科敏捷得到推廣8-9。2直接電刺激的根本原理和重要參數2.1根本原理神經元的細胞膜存在靜息電位，內負外正，巨細約-60-100a。當陰極刺激到達必然閾值，即引起na+快速內流，產生全或無行動電位，之后細胞膜電位舉行復位，復位歷程及隨后一小段時間存在不該期和超快樂期。直接電刺激的原理是局部神經元及其傳導束的去極化導致局部構造快樂或按捺，如刺激感覺區(qū)和活動區(qū)布局會造成非常感覺和活動反響快

7、樂性效應，而刺激語言區(qū)和影象區(qū)布局那么造成短暫的成果按捺按捺效應。如今利用的雙極刺激器由于制止了電流局部擴散，使得定位越發(fā)正確，正確度可達5擺布，是如今最抱負的定位要領。直接電刺激是寧靜的，構造學查抄未創(chuàng)造刺激部位有炎癥和其他損傷，病人隨訪也沒有創(chuàng)造顯著的并發(fā)癥。但假設刺激要領不準確，有造成癲(疒間)一連狀態(tài)的大概10。因此，在術中直接電刺激歷程中接納準確的刺激要領和刺激參數顯得分外緊張。2.2重要刺激參數接納雙極神經電刺激器雙極隔斷5，刺激范疇為全部表露地區(qū)皮質及可疑的皮質下地區(qū)，每個部位至少刺激3次。接納雙相方波。由于正弦波會造成刺激歷程中細胞膜產生順應性調治adatin，所需刺激電流增大

8、，造成假陽性效果或誘發(fā)癲(疒間)爆發(fā)。雙相波制止了電流在細胞膜四周疊加而使局部腦脊液中粒子出現(xiàn)電離水解、產熱，從而造成神經細胞損傷。刺激頻率接納60hz，刺激方波時間為1s。一種有用刺激有賴于刺激的強度、頻率及電流變革的速率，刺激頻率太快輕易產熱，太慢那么易造成陰性刺激。皮質刺激電流：按照腦電圖監(jiān)測出現(xiàn)后放電時的刺激巨細確定，先從1a開始，1a遞增，通常至46a；皮質下刺激通常比皮質刺激電流高2a。刺激一連時間：活動和感覺使命約1s，語言和認知使命約4s1-2，4。2.3留意事項最好選擇全麻術中叫醒麻醉。術前不要利用苯巴比妥鈉等平靜催眠藥物，制止病人術中昏睡。叫醒歷程中留意利用保溫毯，制止叫醒

9、后出現(xiàn)寒戰(zhàn)，不克不及共同。制止一連2次陽性刺激，以免誘發(fā)病人術中出現(xiàn)癲(疒間)一連狀態(tài)，或出現(xiàn)一連的假陰性刺激效果。刺激地區(qū)保持枯燥，不克不及有腦脊液或鹽水，因其電阻小于皮質電阻，輕易導致雙極之間產生短路，造成假陰性刺激效果。刺激歷程中必然要嚴密監(jiān)測病人神經成果，以確定陽性刺激效果和早期創(chuàng)造癲(疒間)爆發(fā)。活動區(qū)為對側肢體或面部誘發(fā)出行動需同時記載肌電圖；感覺區(qū)為對側肢體或面部誘發(fā)出脈沖式的非常感覺；語言區(qū)為病人數數或閱讀幻燈片時出現(xiàn)停頓、語言雜亂及其他范例的語言停滯。如病人出現(xiàn)肢體活動乏力、語言非?；虼嬖诟杏X非常，應立即舉行皮質下電刺激，確認是否存在緊張傳導束。術中癲(疒間)一連狀態(tài)的防治：

10、起首應只管防范，如刺激頻率不克不及太快，刺激一連時間不克不及太長，刺激電流不克不及太大，制止一連2次陽性刺激等。術中一旦誘發(fā)出癲(疒間)一連狀態(tài)爆發(fā)，可接納冰鹽水沖洗腦皮質，通?？赏ｎD癲(疒間)爆發(fā)。確定成果區(qū)保存的范疇：通過皮質或皮質下直接電刺激確定的成果區(qū)，均為手術不克不及損傷的部位。通?；顒訁^(qū)和感覺區(qū)只要保存定位的地區(qū)即可，而語言區(qū)那么需保存定位地區(qū)外1的范疇。得到陰性刺激效果后的處置懲罰：taylr等10陳訴，術中出現(xiàn)陰性刺激效果后，病人術后易出現(xiàn)永世性成果停滯。duffau11發(fā)起行大骨瓣開顱，以確保制止陰性效果。我們在理論中創(chuàng)造：出現(xiàn)陰性刺激效果的緣故原由重要是骨瓣小，成果區(qū)在表露

11、范疇以外；別的，由于腦成果區(qū)皮質的重塑等，造成切除腫瘤前刺激不出陽性效果，而腫瘤切除后，在預備擴大切除歷程中，再次刺激?？沙霈F(xiàn)陽性反響。因此，我們發(fā)起可通過以下要領制止陰性刺激：不克不及單純按照體表剖解要領定位中心溝，應結合術前fri效果，開端斷定成果區(qū)皮質的位置，行大骨瓣開顱，只管表露成果區(qū)皮質，確保出現(xiàn)陽性刺激；接納叫醒麻醉要領，出現(xiàn)陰性刺激時，在切除病灶歷程中，病人在完成一系列的活動和語言使命后，如出現(xiàn)略微神經成果停滯，可再次舉行電刺激，確認是否存在成果區(qū)，此時由于腦成果區(qū)皮質的快速重塑，大概會出現(xiàn)陽性效果。由于手術地區(qū)已經靠近成果區(qū)，皮質直接電刺激術后常出現(xiàn)短暫性成果停滯，這大概與術后

12、水腫、血液循環(huán)紊亂及幫助活動區(qū)損傷等有關1，多可規(guī)復?？傊苯与姶碳ぜ寄苁且环N可靠、無創(chuàng)的腦成果區(qū)定位要領，為腦成果區(qū)手術提供了一種新的手術理念。準確公正利用該要領將進步腦成果區(qū)病變的手術質量，同時可為神經科學范疇探究人腦成果提供幫助?！緟⒖嘉墨I】1duffauh,apellel,denvild,etal.usefulnessfintraperativeeletrialsubrtialappingduringsurgeryfrl-gradegliaslatedithinelquentbrainregins:funtinalresultsinanseutiveseriesf103patient

13、sj.jneursurg,2022,98(4):764-778.2王偉民,施沖,李天棟,等.術中全麻叫醒下定位切除腦成果區(qū)病變(附5例陳訴)j.中國微侵襲神經外科雜志,2022,8(6):245-249.3brell,ibanezj,arall,etal.fatrsinflueningsurgialpliatinsfintra-axialbraintuursj.ataneurhir(ien),2000,142(7):739-750.4duffauh,lpes,arthuisf,etal.ntributinfintraperativeeletrialstiulatinsinsurgeryflgr

14、adeglias:aparativestudybeteentseriesithut(1985-1996)andith(1996-2022)funtinalappinginthesaeinstitutinj.jneurlneursurgpsyhiatry,2022,76(6):845-851.5ueatsus,lesserr,fisherrs,etal.trandsensryrtexinhuans:tgraphystudiedithhrnisubduralstiulatinj.neursurgery,1992,31(1):59-72.6gilbertd,dasa,it,etal.spatialintegratinandrtialdynaisj.prnatlaadsiusa,1996,93(2):615-622.7ruxfe,bulanuark,ltterieja,etal.languagefuntinalagnetiresnaneiaginginpreperativeassessentflanguageareas:rrelatinithdiretrtialstiulatinj.neursurgery,2022,52(6):1335-1347.8江濤,陳新忠,謝堅,等.成果區(qū)膠質瘤的術中直接電刺激斷定焦點手術技能j.中國微侵襲神經外科雜志,2022,10(