腸瘺病人的營養(yǎng)支持和相關(guān)的進(jìn)展

1、腸瘺病人的營養(yǎng)支持和相關(guān)的進(jìn)展腸瘺病人的營養(yǎng)支持腸瘺治療進(jìn)展腸外營養(yǎng)進(jìn)展腸內(nèi)營養(yǎng)進(jìn)展腸瘺的經(jīng)典治療原則腹腔感染腸損傷引流處理各種并發(fā)癥發(fā)展成腸外瘺營養(yǎng)支持等待腹腔粘連松解確定性手術(shù)康復(fù)治療原則：階段性治療并發(fā)癥發(fā)生率死亡率高療程漫長(4至7月)消耗大量人力物力3月后感染出血MOD營養(yǎng)不良后期確定性手術(shù)難度極大基于傳統(tǒng)原則的腸瘺診治進(jìn)展過五關(guān)、斬六將酸堿水電解質(zhì)紊亂局部與全身感染診治出血的防治MOD與多臟器功能支持營養(yǎng)不良與營養(yǎng)支持瘺的處理原則與方法進(jìn)展：診療措施前伸腹腔感染腸損傷引流處理各種并發(fā)癥發(fā)展成腸外瘺營養(yǎng)支持等待腹腔粘連松解確定性手術(shù)康復(fù)通過早期干預(yù)，徹底改變傳統(tǒng)的治療策略阻斷其由損傷

2、發(fā)展至腸外瘺，從根本上減少腸損傷的并發(fā)癥，提高腸損傷治愈率3月科學(xué)地改變了治療策略腹腔感染腸損傷引流處理各種并發(fā)癥，發(fā)展成腸外瘺營養(yǎng)支持等待腹腔粘連松解確定性手術(shù)康復(fù)早期確定性手術(shù)康復(fù)1. 腸外瘺早期確定性手術(shù)3月2.腸外瘺快自行愈合療法腹腔感染腸損傷引流處理各種并發(fā)癥，發(fā)展成腸外瘺營養(yǎng)支持等待腹腔粘連松解確定性手術(shù)康復(fù)快速自行愈合療法康復(fù)3月適應(yīng)對象: 錯(cuò)過手術(shù)時(shí)機(jī)或技術(shù)上無法完成早期確定性手術(shù)的腸外瘺病人早期：引流+生長抑素+TPN減少腸液外溢、控制感染促進(jìn)瘺道形成后期：生長激素+營養(yǎng)支持改善蛋白質(zhì)合成和組織增生促進(jìn)瘺管的縮小與閉合(纖維蛋白膠封堵)快速自行愈合療法要領(lǐng)腸瘺病人的營養(yǎng)支持腸

3、瘺治療進(jìn)展腸外營養(yǎng)進(jìn)展腸內(nèi)營養(yǎng)進(jìn)展難以擺脫的魔戒：導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥腔靜脈穿刺留置導(dǎo)管的致病缺陷機(jī)械并發(fā)癥氣胸血?dú)庑匾盒貙?dǎo)管異位動脈血腫-感染并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)感染（導(dǎo)管敗血癥）外周靜脈營養(yǎng)(PPN)定義：腸外營養(yǎng)液經(jīng)外周靜脈輸注的營養(yǎng)支持方式。不包括經(jīng)外周靜脈置入導(dǎo)管，尖端位于腔靜脈的輸液方式（PICC）。英國臨床營養(yǎng)全國調(diào)查(PPN)傳統(tǒng)認(rèn)為第一篇有關(guān)PPN的文章1986 in NITA腸外營養(yǎng)的需要量在下降NPC在20Kcal/Kg/D左右蛋白質(zhì)在1g/Kg/D左右腸內(nèi)營養(yǎng)部分供能有一定營養(yǎng)儲備營養(yǎng)狀態(tài)健康或肥胖病人給予方式的比較PPN導(dǎo)管的選擇持續(xù)腸外營養(yǎng)支持22G或23G硅膠管、聚亞安酯（p

4、olyurethane）循環(huán)PN18G特氟綸，聚四氟乙烯（Teflon）適應(yīng)對象無水腫的病人短期腸外營養(yǎng)支持的病人（7至10天）外周靜脈良好腸外營養(yǎng)時(shí)間: 7至14天PPN靜脈穿刺要點(diǎn)外周靜脈選擇: 屬支遠(yuǎn)端通暢, 直行清晰由靜脈的最遠(yuǎn)端開始穿刺針5號半頭皮鋼針22G硅膠留置導(dǎo)管PPN護(hù)理要點(diǎn)以靜脈炎防治為重點(diǎn):透明膠布覆蓋穿刺點(diǎn)每2小時(shí)檢查一次穿刺點(diǎn)外周靜脈輪換使用,每24小時(shí)更換局部使用皮質(zhì)激素?PPN普及的背景營養(yǎng)物質(zhì)需要量的估計(jì)日趨合理全合一營養(yǎng)液使用脂肪乳劑參加供能腸內(nèi)營養(yǎng)的廣泛使用與不足營養(yǎng)物質(zhì)需要量的評價(jià)據(jù)HB公式加疾病因子實(shí)際測量REE和RQ,計(jì)算出TEE和底物氧化利率按公斤體

5、重供給營養(yǎng)物質(zhì)供給量的演變：日趨合理低熱卡營養(yǎng)支持代謝支持（Frank B. Cerra)合理營養(yǎng)支持代熱卡營養(yǎng)支持（Jose Felix Patino, Colombia) 腸外營養(yǎng)名稱的改變靜脈高價(jià)營養(yǎng)靜脈高營養(yǎng)靜脈營養(yǎng)全腸外營養(yǎng)(TPN)腸外營養(yǎng)(PN)營養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化NPC蛋白質(zhì)的供給量逐漸減少蛋白質(zhì)危重病人的營養(yǎng)物質(zhì)需要量最好是按實(shí)際測量的能量供給營養(yǎng)底物NPC：20-35kcal/kg/day(105-150kj/kg/d)總熱卡比例：蛋白質(zhì)15-20%糖：40%-50%脂肪：20-40%意義營養(yǎng)物質(zhì)需要量的降低滲透壓的下降PPN的可能全合一：人體必需的營養(yǎng)素水葡萄糖蛋白質(zhì)脂肪

6、維生素電解質(zhì)與微量元素纖維全合一的優(yōu)勢符合人體生理節(jié)氮減少并發(fā)癥：感染：導(dǎo)管感染代謝：高、低血糖和高血脂肝功能損害理論與技術(shù)的進(jìn)步導(dǎo)致腸外營養(yǎng)液的滲透壓下降營養(yǎng)物質(zhì)需要量下降脂肪乳劑供能全合一技術(shù)PPN并發(fā)癥的防治靜脈炎靜脈炎的定義與評分防治手段：土豆皮、激素、肝素導(dǎo)管感染發(fā)生率防治方法營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用原則If the gut function, use the gutIf the gut does not function, use PPN如果腸道有功能,就使用腸道;如果腸道無功能, 使用PPN腸瘺病人的營養(yǎng)支持腸瘺治療進(jìn)展腸外營養(yǎng)進(jìn)展腸內(nèi)營養(yǎng)進(jìn)展腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)際作用有效改善病人營養(yǎng)狀態(tài)防治長

7、期禁食所致的并發(fā)癥淤膽和肝功能損害腸道粘膜萎縮感染凝血機(jī)制障礙腸道粘膜的營養(yǎng)-粘膜營養(yǎng)30%來自動脈血液供應(yīng)70%來自腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)-腔內(nèi)營養(yǎng)組織特異性營養(yǎng)因子-Gln & Diet fiberMarshall JC， Christou NV, Meakins JL: The gastrointestinal tract: the “undrained abscess” of multiple organ failure. Ann. Surg. 218:111,1993胃腸道是沒有引流也無法引流的膿腔，是導(dǎo)致多臟器功能衰竭的主要原因。If the gut function, use the gu

8、t ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有將效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個(gè)重危病人就有救了。腸內(nèi)營養(yǎng)的意義EN在臨床應(yīng)用確有困難重癥胰腺炎胃癱、胃十二指腸外傷（瘺）胰腺外傷（瘺）高位空腸外傷（唇狀瘺）炎性腸梗阻膿毒癥休克糖尿病圍手術(shù)期EN難點(diǎn)之一:運(yùn)動障礙腹部手術(shù)后急性胰腺炎腹腔感染腸瘺放射性腸損傷-EN難點(diǎn)之二:消化功能障礙消化液分泌減少胃液分泌減少,胃液堿化淤膽,胰液分泌減少消化液丟失腸瘺T管引流胰腺炎致胰漏圍手術(shù)期EN

9、支持的難點(diǎn)與對策運(yùn)動功能障礙途徑選擇的困難消化功能障礙配方選擇的困難中心法則如果腸道功能正常就應(yīng)該使用腸道如果有一段腸道功能正常,就利用這一段腸道-給予途徑的藝術(shù)如果腸道有一部分消化功能,就利用這一部分消化功能-腸道營養(yǎng)的配方如果一段腸道有部分功能,也要使用這一段有部分功能的腸道-給予途徑與配方的完美結(jié)合腸道運(yùn)動功能恢復(fù)的順序小腸結(jié)腸胃鼻腸營養(yǎng)可率先開始鼻腸營養(yǎng): 空腸造口困難與風(fēng)險(xiǎn)病情重危手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大腸壁組織炎癥水腫已有營養(yǎng)不良腹腔粘連無法分離空腸造口瘺病人因素營養(yǎng)不良腹腔臟器炎癥水腫造口技術(shù)不規(guī)范造口管無隧道包埋造口管無吊置選用蕈狀管造口造口管脫落進(jìn)展：鼻腸管代替空腸造口胃鏡放置推入法圈套器法活檢鉗法經(jīng)活檢孔放置胃鏡下放置鼻空腸導(dǎo)管的臨床應(yīng)用 中華胃腸外科雜志 2002年第3期X-線輔助放置術(shù)中放置腸瘺病人營養(yǎng)支持的十年演變針對重危病人消化功能障礙選擇預(yù)消化的腸內(nèi)營養(yǎng)液加用膽鹽、胰酶消化液回輸采用EN+PN的聯(lián)合支持方式聚合營養(yǎng)品(polymeric)預(yù)