腦疝病人的護(hù)理和臨床表現(xiàn)

1、腦疝病人的護(hù)理和臨床表現(xiàn)1重點(diǎn)內(nèi)容腦疝的概述腦疝的臨床表現(xiàn)腦疝的治療腦疝的病情觀察腦疝病人的急救護(hù)理難點(diǎn)內(nèi)容腦疝的病情觀察腦疝病人的急救護(hù)理考核方法理論考核提問(wèn)腦疝Cerebral Herniation當(dāng)顱腔內(nèi)某一分腔因病變使其壓力比鄰近分腔的壓力高時(shí)，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，從而引起一系列臨床綜合征，稱(chēng)為腦疝。腦疝的命名：根據(jù)疝發(fā)生的部位命名。小腦幕切跡疝大腦鐮下疝枕骨大孔疝引起小腦幕切跡疝的常見(jiàn)病變及誘因顱內(nèi)血腫顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)膿腫顱內(nèi)寄生蟲(chóng)及各種慢性肉芽腫腰穿（應(yīng)高度重視的醫(yī)源性誘因）小腦幕切跡疝病理生理 當(dāng)幕上一側(cè)占位病變不斷增長(zhǎng)引起顱內(nèi)壓增高時(shí)，腦干和患側(cè)大腦半球向?qū)?cè)移位。半球上部

2、由于有大腦鐮限制移位較輕，而半球底部近中線結(jié)構(gòu)如顳葉的鉤回等則移位較明顯，可疝人腳間池，形成小腦幕切跡疝（transtentorial herniation），使患側(cè)的動(dòng)眼神經(jīng)、腦干、后交通動(dòng)脈及大腦后動(dòng)腦受到擠壓和牽拉。動(dòng)眼神經(jīng)損害（種可能）腦干變化1）腦干變形和移位。2）腦干缺血、水腫和出血腦脊液循環(huán)障礙腦疝組織的改變枕葉梗死臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高 意識(shí)障礙瞳孔變化 錐體束征生命體征改變治療維持呼吸道通暢；立即經(jīng)靜脈滴注20%甘露醇溶液250500ml；病變性質(zhì)和部位明確者，立即手術(shù)切降除病變；尚不明確者，盡快檢查確診后手術(shù)或作姑息性減壓術(shù)（顳肌下減壓術(shù)，部分腦葉切除減壓術(shù)）；對(duì)有腦積水的病人

3、，立即穿刺側(cè)腦室作外引流，等病情緩解后再開(kāi)顱切除病變或作腦室-腹腔分流術(shù)。枕骨大孔疝概述： 枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）是 后顱窩占位病變易發(fā)生，幕下壓力高于椎管內(nèi)壓力，小腦扁桃體經(jīng)枕大孔推擠至椎管內(nèi)。枕骨大孔疝病理生理: 延髓受壓 腦脊液循環(huán)障礙 疝腦組織的改變臨床表現(xiàn)枕下疼痛、項(xiàng)強(qiáng)或強(qiáng)迫頭位顱內(nèi)壓增高后組腦神經(jīng)受累生命體征改變 臨床表現(xiàn)與小腦幕切跡疝相比，枕骨大孔疝的特點(diǎn)：生命體征變化出現(xiàn)較早，（R) 瞳孔改變和意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚。治療治療原則與小腦幕切跡疝基本相仿：1.診斷明確者，早手術(shù)2.癥狀明顯及并發(fā)腦積水者，腦室外引流 脫水手術(shù)3.呼吸驟停者，插管腦室外引流 脫水手術(shù)病情觀察 一、意識(shí)

4、判斷 使用昏迷量表“格拉斯哥昏迷分級(jí)（Glasgowcoma scale Gcs）”，Gcs計(jì)分法按睜眼、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)3種反應(yīng)共15項(xiàng)檢查，正常人為15分，8分以下為昏迷，3分為深度昏迷，計(jì)分越低，預(yù)后越差，8分者預(yù)后較好，8分以下者預(yù)后較差，5分者死亡率較高。 Gcs昏迷評(píng)分表 睜眼反應(yīng)計(jì)分 言語(yǔ)反應(yīng)計(jì)分 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分 自動(dòng)睜眼 4 回答正確 5 遵醫(yī)囑活動(dòng) 6 呼喚睜眼 3 回答錯(cuò)誤 4 刺痛定位 5 刺痛睜眼 2 語(yǔ)無(wú)倫次 3 刺痛躲避 4 不能睜眼 1 只能發(fā)音 2 刺痛肢曲 3 不能發(fā)音 1 刺痛肢伸 2 不能活動(dòng) 1言語(yǔ)反應(yīng)：回答正確：能對(duì)答，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向準(zhǔn)確?；卮疱e(cuò)誤：能

5、對(duì)答，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向有錯(cuò)誤。語(yǔ)無(wú)倫次：胡言亂語(yǔ)，不能對(duì)答。只能發(fā)音：能發(fā)出無(wú)法理解的聲音，但無(wú)語(yǔ)言。運(yùn)動(dòng)反應(yīng)：遵囑活動(dòng)：能按指令完成動(dòng)作。刺痛定位：手舉向疼痛部位。刺痛躲避：刺痛時(shí)肢體能回縮。刺痛肢曲：刺痛時(shí)雙上肢呈過(guò)度，異常屈曲（去皮質(zhì)強(qiáng)直）。刺痛肢伸：刺痛時(shí)肢體過(guò)伸（去大腦強(qiáng)直）。不能活動(dòng)：刺痛時(shí)肢體松馳，無(wú)動(dòng)作。1 、小腦幕切跡疝表現(xiàn)為意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，雙側(cè)瞳孔不等大，患側(cè)瞳孔初期短暫縮小，繼而進(jìn)行性散大，對(duì)光反射遲鈍或消失。病變對(duì)側(cè)出現(xiàn)中樞性癱瘓，生命體征嚴(yán)重紊亂，前驅(qū)期病人出現(xiàn)頭痛加劇，嘔吐頻繁，煩躁不安等。2、 枕骨大孔疝通常有急性和慢性?xún)煞N。急性者多突然發(fā)生，或在慢性

6、的基礎(chǔ)上由于某種誘因而急性發(fā)作，如用力排便或腰穿致腦疝程度加重。病人常很快出現(xiàn)潮式呼吸或呼吸停止，雙側(cè)瞳孔縮小，繼之散大，脈搏微弱快速，血壓下降，最終心跳停止，需緊急搶救。慢性病例則表現(xiàn)為顱內(nèi)壓高，枕下部疼痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位，生命體征紊亂不明顯。二、腦疝病人的急救護(hù)理1 對(duì)顱內(nèi)壓增高病人，要準(zhǔn)備好搶救物品，隨時(shí)觀察意識(shí)、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏等的改變，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝，早期治療。一旦發(fā)生腦疝，立即通知醫(yī)生，建立靜脈通路，同時(shí)快速靜脈滴注脫水藥，如20%甘露醇250一500 ml，并配以激素應(yīng)用。有時(shí)可合用速尿以加強(qiáng)脫水作用。遵醫(yī)囑迅速細(xì)致地處理，使腦廟癥狀能獲得緩解，如病變部位和性質(zhì)已明確，應(yīng)

7、立即施行手術(shù)清除病灶，同時(shí)根據(jù)醫(yī)囑立即備皮、備血，做好藥物過(guò)敏試驗(yàn)，準(zhǔn)備術(shù)前和術(shù)中用藥等。二、腦疝病人的急救護(hù)理尚未定位者，協(xié)助醫(yī)生立即進(jìn)行腦血管造影、頭顱CI、或MRI檢查，協(xié)助診斷。對(duì)小腦幕切跡疝，若暫時(shí)不能明確診斷或未查明原因且病變不能手術(shù)者，可行顳肌下去骨瓣減壓術(shù)。對(duì)枕骨大孔疝，除靜脈快速滴注脫水藥外，還應(yīng)立即行額部顱骨鉆孔腦室穿刺，緩慢放出腦脊液，行腦室持續(xù)引流，待腦疝癥狀緩解后，可開(kāi)顱切除病變二、腦疝病人的急救護(hù)理2 除去引起顱內(nèi)壓增高的附加因素:迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧;做好血壓、脈搏、呼吸的監(jiān)測(cè)。血壓過(guò)高或過(guò)低對(duì)

8、患者的病情極為不利，故必須保持正常穩(wěn)定的血壓，從而保證顱內(nèi)血液的灌注;二、腦疝病人的急救護(hù)理保持良好的搶救環(huán)境，解除緊張，使之配合搶救，同時(shí)采取適當(dāng)?shù)陌踩胧?，以保證搶救措施的落實(shí);高體溫、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等因素均可進(jìn)一步促使顱內(nèi)壓升高，也應(yīng)給以重視。二、腦疝病人的急救護(hù)理3 對(duì)呼吸驟停者，在迅速降顱壓的基礎(chǔ)上按腦復(fù)蘇技術(shù)進(jìn)行搶救:保持呼吸道通暢，給予氣管插管，必要時(shí)行氣管切開(kāi);呼吸支持，可行口對(duì)口人工呼吸或應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器或人工呼吸器，加壓給氧;循環(huán)支持:如心跳停止立即行胸外心臟按壓，保持心臟泵血功能;藥物支持:根據(jù)醫(yī)囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等綜合對(duì)癥處理。二、腦疝病人的急救護(hù)理4 昏迷病人要保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰。排痰困難者，可行氣管切開(kāi)，防止二氧化碳蓄積而加重顱內(nèi)壓增高。觀察電解質(zhì)平衡的情況，嚴(yán)格記錄出人液量。患病3d后不能進(jìn)食者可