嚴重感染及感染性休克的血流動力學特點

1、. 嚴重感染與感染性休克的血流動力學特點 嚴重感染和感染性休克時,循環(huán)系統主要表現為體循環(huán)阻力下降同時伴心輸出量正常或增加,肺循環(huán)阻力通常略有升高。體循環(huán)阻力下降被認為是感染性休克的首要血流動力學改變,這種狀態(tài)通常被稱之為高動力型血流動力學狀態(tài)。嚴重感染常導致左右心室的功能受到明顯抑制,可表現為心室射血分數下降,心肌順應性下降。 嚴重感染和感染性休克的血流動力學改變的根底是外周血管收縮舒功能異常,從而導致血流分布異常。在感染性休克發(fā)生的早期,由于血管擴和通透性的改變,可出現循環(huán)系統低容量狀態(tài)。經過容量補充后,血流動力學則表現為高動力狀態(tài)。外周阻力下降、心輸出量正?；蛏?作為循環(huán)高流量和高氧輸

2、送的形成根底成為了感染性休克的主要特點。感染性休克的這種氧輸送正?；蛟龈郀顟B(tài)下的組織缺氧是分布性休克的主要特征,與低容量性休克、心源性休克和梗阻性休克氧輸送減少的特點明顯不同。 嚴重感染時,組織對氧的攝取和利用功能也發(fā)生改變。微循環(huán)的功能改變及組織代功能障礙可以存在于感染過程的始終。炎癥反響導致毛細血管皮系統受損、凝血功能異常、血管通透性增加,使血管容量減少、組織水腫;組織通血微血管密度下降,無血流和連續(xù)血流的微血管比例增加。這些改變直接導致微循環(huán)和組織間的物質交換障礙,在器官功能不全的開展過程中起著關鍵作用。同時,炎癥反響導致的線粒體功能障礙使細胞對氧的利用也明顯受到影響。這些改變的共同作用

3、使組織缺氧及代功能障礙進展性加重,加速了休克的開展。 推薦意見1:感染性休克以血流分布異常為主要血流動力學特點,應注意在整體氧輸送不減少情況下的組織缺氧。(E級)嚴重感染與感染性休克的診斷 嚴重感染和感染性休克通常表現為一個進展性開展的臨床過程。這個過程的不同階段可以表現出不同的特點。為了能夠更早期對嚴重感染和感染性休克進展識別和診斷,人們做了大量的工作,并不斷形成新的共識。 1991年8月美國胸科醫(yī)師學會(ACCP)和重癥醫(yī)學會(SCCM)聯席會議規(guī)定了全身炎癥反響綜合征(SIRS)的明確定義和診斷標準:SIRS是機體對不同的嚴重損傷所產生的全身性炎性反響。這些損傷可以是感染,也可以是非感染

4、性損傷,如嚴重創(chuàng)傷、燒傷,胰腺炎等等。如出現兩種或兩種以上的以下表現,可以認為存在這種反響: 體溫38或36; 心率90次/分; 呼吸頻率20次/分,或PaCO232 mmHg(4.3 kPa); 血白細胞12000/mm3,10%。會議同時指出,由致病微生物所引起的SIRS為全身性感染(sepsis);嚴重感染是指全身性感染伴器官功能不全、組織灌注不良或低血壓。感染性休克可以被認為是嚴重感染的一種特殊類型。 臨床上沿用的診斷感染性休克的標準常包括: 臨床上有明確的感染; 存在SIRS; 收縮壓低于90 mmHg或較原根底值下降的幅度超過40 mmHg至少1小時,或血壓依賴輸液或藥物維持; 有

5、組織灌注不良的表現,如少尿(30 ml/h)超過1小時,或有急性神志障礙。這些指標在今天看來,尚不能完全表達將感染性休克作為臨床過程來認識以及早期診斷的要求。 2001年有關方面的專家對相關的概念進展重新論證,認為雖然這些定義在臨床應用方面存有一定缺陷,但尚無足夠的證據改變1991年所制定的這些定義。臨床上需要更具體的指標(如生物學指標等)對全身性感染的嚴重程度進展更為明確的區(qū)分。會議建議應用PIRO系統,希望其能提供更清晰的、定量化的診斷標準。PIRO系統包括易感性(Predisposition)、感染侵襲(Insult infection)、機體反響(Response)和器官功能不全(Or

6、gan dysfunction)。該系統相應地反映:病人的根底情況、對炎癥反響的基因特征;致病微生物的藥物敏感性和分子生物學特征,感染源的部位、嚴重程度和對治療的反響;機體炎癥反響特點和特異性生物學指標(如降鈣素前體、C反響蛋白、人類白細胞抗原、白介素等)的意義;器官受累的數量、程度及其相應的評分系統。 從對感染過程的認識和對感染性休克的定位,可以看出一些根本概念的轉變。這種轉變正在影響著對感染性休克的診斷和臨床治療的決策。 推薦意見2:應重視嚴重感染和感染性休克是一個進展性開展的臨床過程,對這個過程的認識有助于早期診斷。(E級)嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測的目的與意義 血流動力學的監(jiān)測

7、對嚴重感染與感染性休克的早期診斷、預后的判斷以及治療過程中效果的觀察、方案的反響與調整至關重要,早期合理選擇監(jiān)測指標并正確解讀有助于指導對嚴重感染與感染性休克患者的治療。常規(guī)血流動力學監(jiān)測可以用于根底循環(huán)狀態(tài)、容量復和藥物治療效果的評價,其核心容是組織灌注與氧代狀況,包括全身和局部灌注指標的監(jiān)測。 常規(guī)血流動力學監(jiān)測包括體循環(huán)監(jiān)測參數:心率、血壓、中心靜脈壓(CVP)與心排血量(CO)和體循環(huán)阻力(SVR)等;肺循環(huán)監(jiān)測參數:肺動脈壓(PAP)、肺動脈楔壓(PAWP)和肺循環(huán)阻力(PVR)等;氧動力學與代監(jiān)測參數:氧輸送(DO2)、氧消耗(VO2)等;氧代監(jiān)測參數:血乳酸、脈搏氧飽和度、混合靜

8、脈血氧飽和度(SvO2)或中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)等。 嚴重感染與感染性休克時組織持續(xù)缺氧,傳統臨床監(jiān)測指標如心率、血壓、尿量、神志、毛細血管充盈狀態(tài)、皮膚灌注等往往不能對組織氧合的改變具有敏感的反響。此外,經治療干預后,心率、血壓等臨床指標的變化也可在組織灌注與氧合未改善前趨于穩(wěn)定。因此,監(jiān)測和評估全身灌注指標(DO2、VO2、血乳酸、ScvO2或ScvO2等)以及局部組織灌注指標(胃黏膜pH測定或消化道黏膜PCO2測定等)很有必要。 臨床上,CVP、PAWP和心室舒末容積是常用的反映心臟前負荷參數,體循環(huán)阻力(SVR)為監(jiān)測左心室后負荷的指標,肺循環(huán)阻力(PVR)為監(jiān)測右心室后負荷

9、的指標,每搏輸出量、心室每搏做功指數、射血分數等指標反映了心肌收縮力變化情況。 監(jiān)測CVP對調整右心容量起到了一定指導作用,但在反映左心前負荷方面仍有較大局限性。相比之下,PAWP與左心前負荷的變化更具相關性。但是,CVP和PAWP都是通過壓力代容積方法來反映心臟前負荷,會受到心室順應性的影響。從理論上講,直接監(jiān)測心室舒末容積是最理想的反映心臟前負荷的指標。肺動脈漂浮導管(Swan-Ganz導管)是血流動力學監(jiān)測的有效手段,通過漂浮導管獲取的參數資料可以更好地指導臨床治療。近年來有些研究顯示,肺動脈漂浮導管會增加病人并發(fā)癥,使死亡率升高,但也有隨機、多中心、大規(guī)模、前瞻性臨床研究說明,在危重病

10、治療中肺動脈漂浮導管對病人死亡率、總住院時間、ICU住院時間、器官支持治療時間均無影響,研究者分析認為:醫(yī)務人員對漂浮導管數據的誤解、無效的治療方案、缺乏更全面的知識培訓是肺動脈漂浮導管不能給危重病人帶來益處的主要原因。 綜合評估DO2、V02及兩者的相關性可以實現組織氧動力學優(yōu)化治療,氧攝取率(O2ER)作為評估氧供需平衡的指標,比單純應用DO2和VO2更敏感。正常情況下,DO2改變時,氧攝取率變化,VO2保持不變,即VO2不受DO2影響。但當DO2下降到*一臨界值時,VO2依賴于DO2而變化,O2ER增加也無法滿足組織氧合,于是發(fā)生了無氧代。 另外,O2ER可以作為判斷病人預后的指標。混合

11、靜脈血氧飽和度(SvO2)反映DO2和VO2的平衡,當DO2不能滿足組織氧需要時SvO2下降。嚴重感染與感染性休克時,可因血流分布不均或組織氧利用障礙使SvO2升高,所以SvO2值需要與其他血流動力學指標一起解讀。近期研究認為,監(jiān)測中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)對指導早期復有重要價值。血乳酸作為全身灌注和氧代的重要指標,其升高反映了低灌注情況下無氧代增加。血乳酸水平升高對預測嚴重感染與感染性休克病人預后很有價值,血乳酸去除率比單一血乳酸值更有意義。 臨床上評估局部灌注經常通過評估器官功能來實現,如心肌缺血、尿量減少、血尿素氮和肌酐升高、神志異常、血清轉氨酶、乳酸脫氫酶和膽紅素升高以及凝血酶原

12、時間延長等。嚴重感染與感染性休克病人組織灌注減少,CO2蓄積和去除障礙,消化道CO2力測定與胃黏膜pH值監(jiān)測是臨床評估消化道灌注的方法之一,也是評估危重病人預后的良好指標。舌下二氧化碳圖法測定組織PCO2(PtCO2),因其無創(chuàng)、應用簡單且與胃力計獲得數據密切相關而引起關注。最近出現了床邊直視下監(jiān)測微循環(huán)狀態(tài)的技術,該技術應用正交極化光譜(OPS)成像觀察嚴重感染與感染性休克病人的微循環(huán)變化,包括血管密度下降和未充盈、連續(xù)充盈毛細血管比例升高。這種情況持續(xù)存在與器官衰竭進展和死亡密切相關。 由于技術進步和理論開展,近幾年出現了一些新的無創(chuàng)或微創(chuàng)血流動力學監(jiān)測方法,其中以食道超聲技術、心阻抗血流

13、圖(ICG)、無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測(NICO)、脈波指示劑連續(xù)心排血量(PiCCO)及鋰稀釋法測定心排血量(LiDCO)等技術最具代表性。簡單和相對無創(chuàng)是這幾種方法的優(yōu)點,但仍不能完全替代肺動脈漂浮導管。 推薦意見3:對嚴重感染與感染性休克病人應盡早收入ICU并進展嚴密的血流動力學監(jiān)測。(E級) 推薦意見4:早期合理地選擇監(jiān)測指標并正確解讀有助于指導嚴重感染與感染性休克病人的治療。(E級)常用監(jiān)測指標的選擇與影響因素 臨床表現 嚴重感染和感染性休克具有一系列組織灌注降低的臨床表現,如平均動脈壓(MAP)降低、尿量減少、皮膚溫度降低或花斑、毛細血管再充盈速度減慢和神志改變,這些表現可以作為感染性休克

14、的診斷依據和觀察指標,缺點是不夠敏感,也不能較好地反映組織氧合。 作為治療目標,一般認為尿量必須到達0.5 ml/(kgh)以上。尿量容易受治療措施影響,利尿劑、補液速度和類型、血管活性藥物都可以增加尿量,臨床醫(yī)師在觀察尿量變化時應考慮這些因素。 與收縮壓或舒壓相比,MAP能更好地反響組織灌注水平,故一般將MAP低于6570 mmHg視為組織灌注缺乏,在感染性休克的血流動力學支持中需要將MAP維持在65 mmHg以上。使用血管收縮藥可提高MAP,但此時組織灌注仍有可能缺乏。 推薦意見5:對于嚴重感染和感染性休克病人,應密切觀察組織器官低灌注的臨床表現。(E級) 推薦意見6:對嚴重感染與感染性休

15、克病人應盡早放置動脈導管。(E級) 中心靜脈壓(CVP)和肺動脈楔壓(PAWP) CVP反映右心室舒末壓,PAWP反映左心室舒末壓,兩者均為反映前負荷的壓力指標。一般將CVP在812 mmHg、PAWP在1215 mmHg作為嚴重感染和感染性休克的治療目標。因此,應在嚴重感染診斷確立時就早期留置中心靜脈導管,而應用肺動脈漂浮導管則需結合臨床慎重考慮。 對CVP和PAWP的臨床價值仍存有爭議,如有研究說明CVP不能反響全身組織的缺氧情況,即使在安康志愿者中,CVP和PAWP也與心室充盈程度無必然關聯。除醫(yī)務人員技術原因外,其他因素也會影響CVP和PAWP的測定,如心率、左心室順應性、肺靜脈壓和胸

16、腔壓等。正壓通氣和低于10 mmHg的呼氣末正壓(PEEP)不會影響PAWP,但高于10 mmHg的PEEP會使PAWP明顯升高。動物實驗說明,腹腔高壓或腹腔室間隔綜合征可提高CVP和PAWP,腹壓達20 mmHg以上時尤為顯著。因此,單一CVP和PAWP測量值的價值不大,但在參考基線水平根底上觀察其動態(tài)變化則有一定意義。 推薦意見7:嚴重感染與感染性休克病人應盡早放置中心靜脈導管。(E級) 推薦意見8:CVP 為812 mmHg、PAWP為1215 mmHg可作為嚴重感染和感染性休克的治療目標,但應連續(xù)動態(tài)觀察。(E級) 混合靜脈血氧飽和度(SvO2)和中心靜脈血氧飽和度(ScvO2) Sv

17、O2是嚴重感染和感染性休克復的重要監(jiān)測指標之一。SvO2是混合靜脈血氧飽和度,反映組織器官對氧的攝取狀態(tài)。當機體氧輸送降低或氧需求超過氧輸送時SvO2降低,提示機體無氧代增加。當組織器官氧利用障礙或微血管分流增加時,SvO2升高,盡管此時組織氧需求量仍可能增加。 在嚴重感染和感染性休克早期,全身組織灌注已發(fā)生改變,即使血壓、心率、尿量和CVP仍處于正常圍,也可能出現SvO2降低,提示SvO2能較早反映病情變化。 ScvO2和SvO2有一定相關性,在臨床上更具可操作性,雖然測量的ScvO2值比SvO2值高5%15%,但它們所代表的趨勢一樣,可以反映組織灌注狀態(tài)。 一般情況下,SvO2圍約為60%

18、80%。在嚴重感染和感染性休克病人中,SvO24 mmol/L,病死率達80%,因此乳酸可作為評估疾病嚴重程度及預后的指標之一。 但單純血乳酸水平尚不能充分反映組織氧合狀態(tài),例如合并肝功能不全的病人,血乳酸水平明顯升高。進一步研究顯示,感染性休克復6小時乳酸去除率10%的病人,血管活性藥用量明顯低于去除率低者,且病死率也明顯降低(47.2%對2.7%,P2 mmol/L的持續(xù)時間。更多學者認為,連續(xù)監(jiān)測血乳酸水平,尤其是乳酸去除率對評估疾病預后更有價值。因此,動態(tài)監(jiān)測乳酸水平變化或計算乳酸去除率可能是更好的監(jiān)測方法。 推薦意見10:嚴重感染與感染性休克時應該監(jiān)測動脈血乳酸及乳酸去除率的變化。(

19、C級)組織氧代 嚴重感染與感染性休克時,局部組織灌注及氧代改變往往發(fā)生較早,監(jiān)測局部組織灌注狀態(tài)與傳統的容量、壓力、血氧等指標相比,對于早期診斷、判斷治療效果與預后更為重要。 胃腸道血流低灌注導致黏膜細胞缺血缺氧,H+釋放增加與CO2積聚,消化道黏膜pH值(pHi)是主要反映組織細胞氧合狀況的指標,而PtCO2的監(jiān)測較pHi更為直接、準確。研究顯示,嚴重創(chuàng)傷病人24小時連續(xù)監(jiān)測pHi,pHi7.30組生存率明顯高于pHi7.30組;pHi65 mmHg; 尿量0.5 ml/kg/h;中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)或混合靜脈血氧飽和度(SvO2)70%。假設液體復后CVP達812 mmHg,而

20、ScvO2或SvO2仍未到達70%,需輸注濃縮紅細胞使血細胞比容達30%以上,或輸注多巴酚丁胺到達復目標。 按上述復目標,Rivers等對263例病人進展一項前瞻性隨機對照研究,其中130例承受早期目標指導治療(EGDT),133例承受常規(guī)治療,兩組病人根本條件無差異,EGDT組病死率30.5%,對照組46.5%;在同一時期,EGDT組平均急性生理學與慢性安康狀況評分(APACHE)評清楚顯降低(13.06.3對15.96.4),說明發(fā)生臟器功能不全者少。出院病人中,EGDT組平均住院時間縮短3.8天,EGDT還使突發(fā)心血管事件的比例下降50%(絕對值減少10.7%)。 全身組織乏氧可通過全身

21、炎癥反響綜合征表現、乳酸水平來早期識別,而不一定會有血壓下降。當病人有全身炎癥反響綜合征表現,且血乳酸4 mmol/L,提示嚴重組織乏氧,應承受EGDT。嚴重感染病人單純提高氧輸送可能難以維持氧供和氧需平衡,因此應盡量減少病人氧需求。機械通氣、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛既可減少呼吸作功,又能降低呼吸肌耗氧。承受機械通氣的病人胸腔壓較高,允許CVP到達1215 mmHg,腹壓高的病人也是如此。 液體復并不等同于持續(xù)輸入液體。液體復是指早期容量擴大,并要嚴密監(jiān)測病人的反響。在這個時期,要在短時間輸入大量液體,但同時要嚴密監(jiān)測病人反響以防止發(fā)生肺水腫。 對可疑低血容量病人可先快速補液:30分鐘輸入晶體5001000

22、 ml或膠體300500 ml,并判斷病人對液體復的反響(血壓增高及尿量增多)及耐受性(有無血管容量過負荷的證據),從而決定是否繼續(xù)擴容。 同樣是嚴重感染的病人,其容量缺乏程度卻大有不同,隨著靜脈擴和毛細血管滲漏,大多數病人在最初24小時都需要持續(xù)大量液體復,入量明顯多于出量,此時,不能再以入量/出量比來判斷對液體的需求。 嚴重感染與感染性休克病人液體復時,晶膠體的選擇仍存在很大爭議。目前關于感染性休克液體選擇方面的多項研究顯示,晶體膠體臨床應用對病人預后的影響并沒有差異 。嚴重感染和感染性休克病人選用生理鹽水或白蛋白同樣有效。膠體的滲透壓高于晶體,能更好地維持血管容量。 推薦意見12:對嚴重

23、感染與感染性休克病人應積極實施早期液體復。(B級) 推薦意見13:嚴重感染與感染性休克早期復應到達:CVP為 812 mmHg,平均動脈壓65 mmHg,尿量0.5 ml/kg/h, ScvO2或SvO270%。(B級) 推薦意見14:在嚴重感染與感染性休克早期復過程中,當CVP、平均動脈壓達標,而ScvO2或SvO2仍低于70%,可考慮輸入紅細胞懸液使紅細胞壓積30%和(或)多巴酚丁胺。(B級) 推薦意見15:復液體包括天然膠體、人造膠體和晶體,沒有證據支持哪一種液體復效果更好。(C級) 血管活性藥物和正性肌力藥物 嚴重感染和感染性休克的初始治療應為積極的早期目標指導性液體復,既便在容量復的

24、同時,亦可考慮合并應用血管活性藥物和(或)正性肌力藥物以提高和保持組織器官的灌注壓。必要時還應輔以應用低劑量的糖皮質激素。常用的藥物包括多巴胺、去甲腎上腺素、血管加壓素和多巴酚丁胺。 多巴胺(dopamine) 作為感染性休克治療的一線血管活性藥物,多巴胺兼具多巴胺能與腎上腺素能和受體興奮效應,在不同劑量下表現出不同的受體效應。 小劑量(5 g/kg/min)多巴胺主要作用于多巴胺受體,具有輕度血管擴作用。 中等劑量(510 g/kg/min)以1受體興奮為主,可以增加心肌收縮力及心率,從而增加心肌做功與氧耗。 大劑量多巴胺(1020 g/kg/min)則以1受體興奮為主,出現顯著血管收縮。

25、既往認為,小劑量(4 mmol/L,立即給予液體復(20 ml/kg),如低血壓不能糾正,加用血管活性藥物,維持MAP65 mmHg;持續(xù)低血壓或血乳酸4 mmol/L,液體復使中心靜脈壓(CVP)8 mmHg,中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)70%。 血流動力學監(jiān)測和治療是早期集束化治療中最重要的組成局部,早期集束化治療強調時間緊迫性,盡可能在12 h放置中心靜脈導管,監(jiān)測CVP和ScvO2,開場積極液體復,6 h到達上述目標,并通過監(jiān)測和調整治療維持血流動力學的穩(wěn)定。 在努力實現血流動力學穩(wěn)定的同時,早期集束化治療還包括: 積極的血糖控制; 腎上腺皮質激素應用; 機械通氣病人平臺壓30 cmH2O; 有條件的醫(yī)院可以使用活化蛋白C(APC)。 盡早到達集束化治療目標可明顯改善嚴重感染和感染性休克病人預后。 Rivers的研究顯示,6 h實施并完成早期目標性血