腹部損傷廣東藥學(xué)院附屬第二醫(yī)院

1、腹 部 損 傷諸葛晉廣東藥學(xué)院附屬第二醫(yī)院 分 類 腹 部 損 傷開放性損傷：穿 透 傷：腹膜破損 非穿透傷：無腹膜破損閉合性損傷注 醫(yī)源性損傷：各種穿刺、內(nèi)鏡、灌腸、刮宮和腹部 手術(shù)所致病 因開放性損傷：常為銳器傷或火器傷，如刀刺、槍彈、彈片。 常見受損器官：肝、小腸、胃、結(jié)腸、大血管。閉合性損傷：常為鈍性暴力，如墜落、碰 撞、沖擊、擠壓。 常見受損器官：脾、腎、小腸、肝、腸系膜。臨 床 表 現(xiàn)腹壁損傷：局限性腹壁腫脹、疼痛和壓痛。實質(zhì)器官損傷：主要病理變化為腹腔內(nèi)或腹膜后出血，臨床以有效循環(huán)血量不足表現(xiàn)為主，如面色蒼白、脈率加快、血壓不穩(wěn)等?？涨黄鞴贀p傷：主要病理變化為腹膜炎，臨床以腹膜刺

2、激征表現(xiàn)為主，如壓痛、反跳痛和肌緊張。診 斷開放性損傷的診斷診斷重點：判斷是否為穿透傷。注意事項穿透傷的入口或出口可能不在腹部腹壁切線傷雖未穿透腹膜，但不排除內(nèi)臟損傷可能穿透傷的入出口與傷道不一定呈直線傷口大小與傷情嚴重程度不一定成正比診 斷閉合性損傷的診斷要點有無內(nèi)臟器官損傷什么臟器受到損傷是否有多發(fā)性損傷診斷遇有困難時：采取其它輔助檢查；嚴密觀察病情變化；必要時剖腹探查腹部閉合性損傷的診斷診斷步驟詳細了解病史：受傷時間、地點、致傷條件、傷情及其變化；必要時向目擊者詢問。生命體征觀察：特別要注意有無休克征象。全面而有重點的查體：以腹部系統(tǒng)查體為主，同時要注意腹部以外部位有無損傷。必要的化驗：

3、血常規(guī)、尿常規(guī)和血、尿淀粉酶等。腹部閉合性損傷的診斷腹內(nèi)器官損傷的判斷：有下列情況之一者早期出現(xiàn)休克征象者持續(xù)甚至進行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐明顯腹膜刺激征氣腹表現(xiàn)腹部出現(xiàn)移動性濁音便血、嘔血或尿血直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動感或指套染血腹部閉合性損傷的診斷什么臟器受到損傷：首先確定哪類臟器受損，然后考慮具體臟器。有助于術(shù)前準備、切口選擇和術(shù)后處理。 以下征象有助于判斷： 惡心嘔吐、便血、氣腹:胃腸道損傷排尿困難、血尿、外陰牽涉痛:泌尿系損傷膈面腹膜刺激表現(xiàn)：肝、脾下位肋骨骨折：肝、脾骨盆骨折:直腸、膀胱、尿道腹部閉合性損傷的診斷是否有多發(fā)性損傷：診治中的全局觀點有助于避免漏診。以下是多發(fā)性損傷

4、的幾種形式，應(yīng)提高警惕腹內(nèi)某一器官有多處破裂腹內(nèi)一個以上器官受到損傷除腹部損傷外，尚有腹部以外的合并傷腹部以外損傷累及腹內(nèi)器官診斷困難時的處理診斷困難時的處理方法輔助檢查的應(yīng)用：包括腹腔穿刺和腹腔灌洗術(shù)；X線、B超、CT等影像學(xué)檢查；必要時行選擇性血管造影嚴密觀察病情變化剖腹探查診斷困難時的處理診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)目的：有助于判斷腹腔內(nèi)臟器官有無損傷和哪一類器官損傷觀察內(nèi)容：抽到液體后觀察其性狀，推斷受損器官種類；必要時行顯微鏡和涂片檢查禁忌：嚴重腹內(nèi)脹氣、大月份妊娠、腹腔內(nèi)廣泛粘連和躁動不能合作者診斷困難時的處理X線檢查：常用胸片及平臥位腹平片胃或腸管破裂腹腔游離積氣（如膈下）腹膜后

5、十二指腸或結(jié)直腸穿孔腹膜后積氣肝破裂右膈升高、肝正常外形消失、右下胸肋骨骨折脾破裂胃右移、橫結(jié)腸下移、胃大彎有鋸齒形壓跡診斷困難時的處理B超檢查：主要用于診斷肝、脾、胰、腎的損傷CT檢查：用于實質(zhì)器官損傷及其范圍程度的估計選擇性血管造影：對實質(zhì)性臟器破裂有幫助，但僅用于上述檢查未能確診者MRCP：主要用于膽道損傷診斷性腹腔鏡檢查：用于臨床難以確診病例急性胃穿孔。左葉肝前方可見氣體強回聲，后方伴多重反射（箭頭）胃腸道破裂穿孔，在肝周可見游離氣體包繞肝臟（箭頭）診斷困難時的處理進行嚴密觀察 觀察內(nèi)容：每1530分鐘測定一次脈率、呼吸和血壓每30分鐘檢查一次腹部體征每3060分鐘測定一次紅細胞數(shù)、H

6、b和Hct必要時重復(fù)進行診斷性腹腔穿刺或灌洗術(shù)診斷困難時的處理進行嚴密觀察 觀察期間的處理:積極補充血容量，并防治休克注射廣譜抗生素以預(yù)防或治療可能存在的腹腔感染胃腸減壓：疑有空腔器官破裂或明顯腹脹時診斷困難時的處理進行嚴密觀察 觀察期間的“三不”不隨便搬動患者不注射止痛劑不給飲食診斷困難時的處理剖腹探查指征腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大腸蠕動音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹全身情況有惡化趨勢膈下有游離氣體表現(xiàn)紅細胞計數(shù)進行性下降診斷困難時的處理剖腹探查指征血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降腹腔穿刺抽出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物胃腸出血積極救治休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化腹部損傷的處理原

7、則穿透性開放損傷和閉合性腹內(nèi)損傷多需手術(shù)如腹部以外另有伴發(fā)損傷，應(yīng)全面權(quán)衡輕重緩急，首先處理對生命威脅最大的損傷麻醉：氣管插管全身麻醉切口正中切口適用于大多數(shù)情況腹部有開放損傷時，不可通過擴大傷口去探查腹腔腹部損傷的處理腹腔探查有腹腔內(nèi)出血時，開腹后立即吸出積血，清除血凝塊，迅速查明出血來源腹腔內(nèi)沒有大出血時，應(yīng)對腹腔臟器進行系統(tǒng)、有序的探查探查順序：肝、脾、膈肌胃前壁、十二指腸球部、空腸、回腸、大腸及系膜胃后壁、胰腺十二指腸二、三、四段腹部損傷的處理術(shù)中處理原則先處理出血性損傷，后處理穿破性 損傷對于穿破性損傷，先處理污染重的損傷，后處理污染輕的損傷腹部損傷的處理下列情況需放置引流肝、膽、胰

8、、十二指腸及結(jié)腸損傷者；空腔臟器修補縫合后有可能發(fā)生溢漏者；有較大裸露創(chuàng)面繼續(xù)滲出者局部已形成膿腫者脾破裂分類中央型破裂：破損在脾實質(zhì)深部被膜下破裂：破損在脾實質(zhì)周邊部分真性破裂：臨床上85屬于此類，破損累及被膜，破裂部位多見于脾上極和膈面 脾臟中央型破裂脾臟被膜下破裂脾臟真性破裂脾被膜下血腫脾損傷級分級法級：脾被膜下破裂或被膜及實質(zhì)輕度損傷，術(shù)中見脾裂傷長度5.0，深度1.0厘米級：脾裂傷長度5.0，深度1.0厘米，但脾門未累及，或脾段血管受累級：脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受累級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受累 （第六屆全國脾外科學(xué)術(shù)研討會 2000年 天津）脾破裂脾破裂

9、處理原則：搶救生命第一 ，保脾第二 非手術(shù)處理適應(yīng)證：無休克或容易糾正的一過性休克影像學(xué)檢查證實脾裂傷比較局限、表淺無其它腹腔臟器合并傷脾破裂手術(shù)指征：觀察中發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血（48小時內(nèi)需輸血1200ml）合并有其它器官損傷手術(shù)方式：保脾手術(shù)脾全切手術(shù)：脾中心破裂、脾門撕裂或有大量失活組織；高齡；多發(fā)傷嚴重者；病理脾脾移植：小兒可將脾組織切成薄片或小塊埋入大網(wǎng)膜囊內(nèi)行自體移植肝破裂吳孟超肝外傷分級法級：裂傷深1cm級：裂傷深1-3cm，含周圍型穿透傷級：裂傷深3cm ，含中央型穿透傷級：肝葉離斷，損毀，含巨大中央型血腫級：肝門或肝內(nèi)大血管或下腔靜脈損傷肝包膜下血腫肝完全破裂：肝表面不平整，包膜回聲

10、線中斷肝實質(zhì)內(nèi)血腫肝破裂手術(shù)治療基本要求：徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏和建立通暢引流處理原則：肝火器傷和累及空腔器官的非火器傷都應(yīng)手術(shù)治療刺傷和鈍器傷主要根據(jù)傷員的全身情況決定治療方案肝破裂手術(shù)方法肝單純縫合：適用于裂口不深、出血不多、創(chuàng)緣較整齊者肝動脈結(jié)扎：適用于裂口內(nèi)有不易控制的動脈性出血肝葉或肝段切除：適用于大塊肝組織破損，特別是粉碎性肝破裂者紗布塊填塞法：適用于裂口較深或肝組織已有大塊缺損而止血不滿意、又無條件進行大手術(shù)者胰腺損傷特點發(fā)病率低：12早期易漏診常并發(fā)胰漏或胰瘺死亡率較高：20胰腺損傷手術(shù)治療手術(shù)目的：止血、合理切除胰腺、控制胰腺外分泌及處理合并傷及充分引流手術(shù)方法被膜

11、完整的胰腺損傷：局部引流胰體部分破裂而主胰管未斷：褥式縫合修補胰頸、體、尾部嚴重挫裂傷或橫斷傷：胰腺近端縫合、遠端切除胰腺頭部嚴重挫裂或斷裂：主胰管吻合術(shù)或結(jié)扎近端主胰管、縫閉近端腺體、遠端與空腸吻合胃損傷臨床特點損傷未波及胃壁全層，可無明顯癥狀損傷致胃壁全層破裂，可出現(xiàn)腹部劇痛和腹膜刺激征肝濁音界消失，膈下游離氣體胃管引流出血性物胃損傷手術(shù)治療手術(shù)探查要徹底：應(yīng)包括后壁的探查邊緣整齊的裂口：止血后直接縫合邊緣有挫傷或失活組織者：修整后縫合廣泛損傷者：胃部分切除十二指腸損傷臨床特點損傷發(fā)生在腹腔內(nèi)部分：明顯的腹膜炎體征損傷發(fā)生在腹膜后部分：診斷較困難，下述情況可為診斷提供線索右上腹或腰部持續(xù)性

12、疼痛并進行性加重，向右肩及右睪丸放射右上腹及右腰固定壓痛腹部體征輕微而全身情況不斷惡化有時可有血性嘔吐物出現(xiàn)十二指腸損傷臨床特點損傷發(fā)生在腹膜后部分：診斷較困難，下述情況可為診斷提供線索血清淀粉酶升高腹平片可見腰大肌輪廓模糊，有時可見腹膜后呈花斑狀改變并逐漸擴展胃管注入水溶性碘劑可見外溢CT示右腎前間隙氣泡更加清晰直腸指檢有時可在骶前觸及捻發(fā)感十二指腸損傷手術(shù)方式單純修補術(shù)帶蒂腸片修補術(shù)損傷腸斷切除吻合術(shù)十二指腸憩室化胰頭十二指腸切除術(shù)漿膜切開血腫清除術(shù)小腸破裂診斷明顯的腹膜炎體征部分病人有氣腹表現(xiàn)治療確診后立即手術(shù)治療手術(shù)注意事項：手術(shù)時要對整個小腸和系膜進行系統(tǒng)細致的探查，系膜血腫即使不大

13、也應(yīng)切開檢查小腸破裂手術(shù)方式以簡單修補為主以下情況行部分小腸切除吻合術(shù)裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴重小段腸管有多處破裂腸管大部分或完全斷裂腸管嚴重碾挫、血運障礙腸壁內(nèi)或系膜緣有大血腫腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)結(jié)腸破裂特點結(jié)腸壁薄、血液供應(yīng)差、組織愈合能力差結(jié)腸內(nèi)容物液體成分少，含菌量大，腹膜炎出現(xiàn)晚而嚴重處理原則少數(shù)裂口小、腹腔污染輕、全身情況良好的病人可考慮一期修補或一期切除吻合（限于右半結(jié)腸）大部分病人采取腸造口術(shù)或腸外置術(shù)，34月后關(guān)閉瘺口直腸破裂直腸上段破裂臨床表現(xiàn)與結(jié)腸破裂基本相同手術(shù)以剖腹修補為主；腹腔、盆腔污染嚴重者加作乙狀結(jié)腸轉(zhuǎn)流性造口直腸下段破裂臨床表現(xiàn)不表現(xiàn)為腹膜炎，

14、易引起嚴重的直腸周圍感染手術(shù)時應(yīng)充分引流直腸周圍間隙，加作乙狀結(jié)腸造口術(shù)腹膜后血腫臨床表現(xiàn)Grey Turner征內(nèi)出血征象、腰背痛和腸麻痹伴尿路損傷者常有血尿血腫進入盆腔可有里急后重，直腸指診觸及骶前區(qū)伴有波動感的隆起腹膜后血腫治療積極防治休克和感染剖腹探查中需探查血腫的情況后腹膜破損者后腹膜無破損，但血腫范圍有擴展時后腹膜無破損，但血腫位置位于兩側(cè)腰大肌外緣、膈腳和骶岬之間探查時盡力找到并控制出血點；無法控制則用紗布填塞損傷控制在腹部損傷中的應(yīng)用1993年，Rotondo在對腹部嚴重性創(chuàng)傷研究的基礎(chǔ)上，提出了損傷控制（damage control, DC）的理念。損傷控制性處理是指以暫時的或簡單的方式，不進一步增加過多損傷來控制腹部創(chuàng)傷，如出血和腹腔的污染等，使之不再進一步發(fā)展，從而有利于復(fù)蘇和后期確定性手術(shù)的進